{"id":337061,"date":"2018-11-08T01:00:00","date_gmt":"2018-11-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/enfoques-psicoterapeuticos\/"},"modified":"2018-11-08T01:00:00","modified_gmt":"2018-11-08T00:00:00","slug":"enfoques-psicoterapeuticos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/enfoques-psicoterapeuticos\/","title":{"rendered":"Enfoques psicoterap\u00e9uticos"},"content":{"rendered":"

Dado que la obesidad es, entre otras cosas, psicol\u00f3gica, las intervenciones psicol\u00f3gicas desempe\u00f1an un papel importante en el tratamiento de la obesidad. Los objetivos son mejorar el control de los impulsos, la regulaci\u00f3n de las emociones y el tratamiento de los factores estresantes cr\u00f3nicos como factores desencadenantes.<\/strong><\/p>\n

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La obesidad es una enfermedad compleja y multifactorial. Los factores ambientales, gen\u00e9ticos, pero tambi\u00e9n psicol\u00f3gicos y sociales desempe\u00f1an un papel importante. Adem\u00e1s de la nutrici\u00f3n y el ejercicio, hay que tener en cuenta la percepci\u00f3n corporal y el bienestar emocional de los pacientes. Los enfoques terap\u00e9uticos que s\u00f3lo cubren un \u00e1rea parcial no suelen hacer justicia a la complejidad de la obesidad [1]. Por eso hoy hablamos de “modificaci\u00f3n del estilo de vida” como concepto terap\u00e9utico de elecci\u00f3n.<\/p>\n

No es infrecuente que los pacientes padezcan comorbilidades psicol\u00f3gicas que, o bien promovieron el desarrollo de la obesidad, o bien se desarrollaron en el curso del aumento de peso del paciente y pueden contribuir a la obesidad. Los trastornos alimentarios tambi\u00e9n son frecuentes. El concepto de cambio de estilo de vida no se limita a los pacientes no quir\u00fargicos, sino que puede y debe exigirse incluso en los pacientes bari\u00e1tricos en el postoperatorio para evitar un aumento de peso por encima de los niveles fisiol\u00f3gicos. Se dispone de datos sobre el curso a largo plazo del aumento de peso repetido tras la terapia bari\u00e1trica a nivel internacional y europeo, pero sorprendentemente se discuten poco: Fisiol\u00f3gico es una recuperaci\u00f3n de peso del 10-20% del punto de peso m\u00e1s bajo (peso nadir) despu\u00e9s de la cirug\u00eda [2]. Esto significa que una recuperaci\u00f3n de 8,5-17 kg es normal cuando un paciente de 160 cm de estatura con un peso inicial de 120 kg alcanza un peso de 85 kg tras la cirug\u00eda. Sin embargo, observamos un aumento de peso significativamente mayor en uno de cada cinco pacientes (Adimed,  n=3256; periodo medio de observaci\u00f3n: 10 a\u00f1os). El doctor Renward Hauser, especialista en nutrici\u00f3n cl\u00ednica y cirug\u00eda bari\u00e1trica, analiza a 632 personas que se sometieron a cirug\u00eda entre 1995 y 2018. De ellos, 269 pacientes (44,5%) han sufrido hasta ahora un rebote de +10 a m\u00e1x. +20% del peso nadir; 116 de estos 269 pacientes (19,2% de todos los operados) sufrieron un fracaso de la intervenci\u00f3n, es decir, una recuperaci\u00f3n superior al 20%.<\/p>\n

Un componente importante del cambio de estilo de vida es la modificaci\u00f3n del comportamiento. La observaci\u00f3n del comportamiento y la conversi\u00f3n se entrenan y posteriormente se repiten y ampl\u00edan. La mayor\u00eda de las veces, entran en juego otros componentes b\u00e1sicos de la terapia conductual. Adem\u00e1s de cambiar las situaciones desencadenantes, se identifican los factores emocionales, mentales y f\u00edsicos que influyen en el comportamiento alimentario y se derivan estrategias alternativas. A continuaci\u00f3n se practican con los pacientes en la vida cotidiana. Las intervenciones est\u00e1ndar tambi\u00e9n incluyen la prevenci\u00f3n de reca\u00eddas y el establecimiento de objetivos conductuales a largo plazo.<\/p>\n

La regulaci\u00f3n disfuncional de las emociones como base<\/h2>\n

En el d\u00eda a d\u00eda de la consulta, los pacientes se\u00f1alan a menudo que tienden a “frustrarse comiendo”. Ya en tal afirmaci\u00f3n se hace patente la complejidad real de la obesidad. Los cimientos suelen ponerse en la infancia: \u00bfSe consolaba a menudo con comida (especialmente dulces) cuando estaba triste de ni\u00f1o? \u00bfCompensaban los padres la falta de atenci\u00f3n proporcion\u00e1ndoles comida? En esos casos, el amor y el afecto se expresaban y actuaban a menudo a trav\u00e9s de la comida. La carencia se contrarresta con la sensaci\u00f3n de recompensa que se obtiene al comer [3]. Estos patrones de experiencia son formativos para el resto del curso vital.<\/p>\n

Comer conduce a la estimulaci\u00f3n del centro de recompensa en el sistema mesol\u00edmbico con la correspondiente liberaci\u00f3n de endorfinas y dopamina, especialmente con los alimentos grasos y azucarados. De este modo, se forman r\u00e1pidamente patrones de recuerdo en la memoria y se vinculan adicionalmente a las experiencias de amor, afecto y consuelo antes mencionadas. Cuanto m\u00e1s frecuentemente se utilicen estas v\u00edas de memoria, m\u00e1s importantes ser\u00e1n. Al mismo tiempo, suministrar el mismo “relajante” una y otra vez conduce a un embotamiento de los receptores del centro de recompensa, por lo que cada vez se necesita m\u00e1s. Como el c\u00f3rtex prefrontal tambi\u00e9n se inhibe con m\u00e1s fuerza en la reacci\u00f3n de estr\u00e9s, el organismo pierde el control consciente; el cerebro entra en “modo autom\u00e1tico” para tomar el relajante. En relaci\u00f3n con la comida como medio de regulaci\u00f3n de las emociones, esto significa que hay que ingerir cada vez m\u00e1s alimentos para conseguir el efecto de relajaci\u00f3n y que este reflejo no puede controlarse al mismo tiempo. Los estudios sobre la alimentaci\u00f3n adictiva muestran que alrededor del 11% de las personas con peso normal tienen un comportamiento alimentario adictivo, mientras que \u00e9ste es el caso de alrededor del 25% de las personas con sobrepeso [4].<\/p>\n

Datos recientes tambi\u00e9n sugieren que los impulsos alimentarios desencadenados principalmente por las emociones tambi\u00e9n pueden ser una consecuencia de las experiencias de dieta, en el sentido de que el organismo reacciona con estr\u00e9s e impulsividad en la conducta alimentaria en un estado de d\u00e9ficit cal\u00f3rico. Asimismo, un cambio en el eje pituitario-adrenal, o el tiempo de reacci\u00f3n de la liberaci\u00f3n de cortisol, parece predecir el comportamiento alimentario emocional [5,6]. Los resultados correspondientes proceden de la investigaci\u00f3n sobre el estr\u00e9s cr\u00f3nico, donde se explora una conexi\u00f3n entre la biograf\u00eda, la situaci\u00f3n ambiental\/vital, las reacciones fisiol\u00f3gicas de estr\u00e9s y los comportamientos subsiguientes debidos a la reacci\u00f3n de estr\u00e9s (modelo de “carga alost\u00e1tica”) [7]. Aplicado a la psicoterapia, esto significa mejorar las habilidades de los pacientes para controlar sus impulsos y regular sus emociones. Al mismo tiempo, sin embargo, los pacientes deben aprender a soportar la tensi\u00f3n que surge cuando el est\u00edmulo de recompensa est\u00e1 ausente y a ser capaces de cambiar las circunstancias desencadenantes de los impulsos alimentarios, especialmente tambi\u00e9n los factores estresantes cr\u00f3nicos.<\/p>\n

Trastornos alimentarios en la obesidad<\/h2>\n

El trastorno por atrac\u00f3n (TAC) (CIE-10: F50.9) es un trastorno com\u00fan asociado a la obesidad. Por ejemplo, los estudios demuestran que en los programas conservadores de p\u00e9rdida de peso, hasta el 30% de los participantes cumplen los criterios del BED [8]. La mayor\u00eda de las veces, se trata de atracones de comida regulares, en los que los afectados ingieren muchas m\u00e1s calor\u00edas de lo habitual en un breve periodo de tiempo (unos 30 minutos). Este comportamiento alimentario va acompa\u00f1ado de una sensaci\u00f3n de p\u00e9rdida de control. Adem\u00e1s, los atracones se han relacionado recientemente con una secreci\u00f3n alterada de cortisol. Sin embargo, no es infrecuente que la p\u00e9rdida de control adopte la forma de picoteo o pastoreo. Lo que se quiere decir es que los afectados s\u00f3lo buscan peque\u00f1os tentempi\u00e9s, pero repetidamente durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo. Se trata de un fen\u00f3meno observado con frecuencia, especialmente en pacientes posbari\u00e1tricos [9]. Del mismo modo, en los pacientes posbari\u00e1tricos, especialmente si la figura y las preocupaciones por el peso ya estaban por encima de la media antes de la operaci\u00f3n, debe prestarse atenci\u00f3n al desarrollo de patrones de conducta y pensamiento anor\u00e9xicos.<\/p>\n

Comorbilidades psiqui\u00e1trico-psicol\u00f3gicas<\/h2>\n

La obesidad se asocia a tasas m\u00e1s elevadas de s\u00edntomas de depresi\u00f3n y ansiedad. Por ejemplo, los datos muestran que las personas obesas, independientemente de su sexo, presentan tasas m\u00e1s elevadas de depresi\u00f3n mayor, trastorno bipolar, trastorno de p\u00e1nico y agorafobia [10]. Los datos de EE.UU. muestran adem\u00e1s que la depresividad predice la obesidad. Por otro lado, existen pruebas de que el aumento de la depresividad en las personas obesas contribuye a una peor salud general. Mientras tanto, tambi\u00e9n se habla de un subtipo at\u00edpico de trastorno depresivo, en el que el apetito y el hambre no parecen reducirse, sino aumentar. Esto tambi\u00e9n puede tener el efecto de aumentar la alimentaci\u00f3n emocional, haciendo que los pacientes con este subtipo de trastorno depresivo sean m\u00e1s propensos a desarrollar un aumento de peso. Por lo tanto, los pacientes obesos que busquen un tratamiento para el peso deber\u00edan, al menos, someterse a un cribado para detectar s\u00edntomas de ansiedad y depresi\u00f3n, ya que \u00e9stos pueden influir en el proceso de peso y, por lo tanto, tambi\u00e9n deben tratarse.<\/p>\n

La intervenci\u00f3n sobre el sobrepeso en pacientes psiqui\u00e1tricos (por ejemplo, depresi\u00f3n mayor cr\u00f3nica, trastornos esquizoafectivos, esquizofrenia) puede lograr un \u00e9xito a largo plazo en t\u00e9rminos de peso. Los pacientes con enfermedades psiqui\u00e1tricas cr\u00f3nicas deben ser tratados en un entorno multiprofesional. En particular, la duraci\u00f3n de las intervenciones relacionadas con el peso parece ser un factor importante. Los datos anteriores muestran que las intervenciones que duran menos de seis meses tuvieron poco o ning\u00fan efecto sobre el peso, mientras que las intervenciones que duran m\u00e1s de doce meses s\u00ed produjeron una p\u00e9rdida de peso a largo plazo [11].<\/p>\n

Esto tambi\u00e9n se corresponde con nuestra experiencia; el \u00e9xito de las intervenciones psicoterap\u00e9uticas se establece al cabo de seis meses, en combinaci\u00f3n con la terapia nutricional, la terapia de ejercicio, la terapia conductual y tambi\u00e9n el apoyo farmacol\u00f3gico. Aqu\u00ed podemos conseguir una p\u00e9rdida de peso media del 16,2% respecto al peso inicial si el paciente ha controlado estos seis meses, como muestra una evaluaci\u00f3n de la base de datos (n=8252) del Centro de Obesidad y Medicina Metab\u00f3lica (ZAS) Winterthur GmbH [12].<\/p>\n

Enfoques de tratamiento psicoterap\u00e9utico<\/h2>\n

En el \u00e1mbito de los cambios generales del estilo de vida en la obesidad, son adecuados diversos m\u00e9todos orientados a la terapia conductual (recuadro)<\/strong>. Los conceptos de la terapia conductual tambi\u00e9n muestran buenos resultados en el BED. El objetivo principal en el tratamiento del BED es reducir los atracones. S\u00f3lo en un segundo paso se aborda la reducci\u00f3n de peso real [13].  Los m\u00e9todos utilizados incluyen protocolos de autoobservaci\u00f3n, estrategias de control de los impulsos y reestructuraci\u00f3n cognitiva de los pensamientos disfuncionales sobre la dieta, la figura y el peso. En lo que respecta a la regulaci\u00f3n disfuncional de las emociones, no parece haber diferencia entre que los pacientes reciban una formaci\u00f3n espec\u00edfica sobre regulaci\u00f3n de las emociones o que sean atendidos en el marco de un programa com\u00fan de cambio de estilo de vida con elementos de psicolog\u00eda conductual [14].  <\/p>\n

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Sin embargo, la capacidad de percibir el cuerpo parece desempe\u00f1ar un papel importante en ello. Tambi\u00e9n en consonancia con lo anterior, es importante se\u00f1alar que los padres deben participar en el tratamiento de los ni\u00f1os con sobrepeso. Esto se debe a que el comportamiento alimentario se transmite de padres a hijos.<\/p>\n

Sin embargo, dado que la obesidad es una enfermedad psicosocio-som\u00e1tica compleja, los procedimientos anteriores no son suficientes para algunos pacientes. Al acceder a los comportamientos alimentarios, los pacientes toman conciencia poco a poco de las estructuras motivacionales subyacentes que controlan los comportamientos correspondientes. Por eso, la situaci\u00f3n ponderal suele tender a empeorar cuando se inicia un tratamiento contra el sobrepeso. Psicoterap\u00e9uticamente, se habla de una actualizaci\u00f3n del problema [14]. En este punto, el trabajo orientado a la clarificaci\u00f3n debe realizarse con los pacientes sobre todo de forma individual. De este modo, se ayuda a los pacientes a reconocer a\u00fan mejor sus estructuras motivacionales y a abordar los conflictos intraps\u00edquicos (esquemas conflictivos que promueven una satisfacci\u00f3n insuficiente de las necesidades psicol\u00f3gicas). As\u00ed pues, los pacientes tienen que aprender a abrirse a nuevas formas de satisfacer las necesidades psicol\u00f3gicas y a aceptar las experiencias biogr\u00e1ficas.<\/p>\n

En conclusi\u00f3n, puede decirse que las intervenciones psicol\u00f3gicas son un componente importante del tratamiento de la obesidad. Esto se aplica no s\u00f3lo a la terapia, sino tambi\u00e9n al diagn\u00f3stico. Al aumentar la complejidad de la obesidad, as\u00ed como el problema del paciente, debe consultarse a un psicoterapeuta. En algunos casos, es incluso un componente indispensable para el \u00e9xito del tratamiento de la obesidad.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Adem\u00e1s de mejorar el control de los impulsos y las habilidades de regulaci\u00f3n de las emociones, el tratamiento de los factores estresantes cr\u00f3nicos como factores desencadenantes es uno de los objetivos psicoterap\u00e9uticos. La ingesta de alimentos para reducir la tensi\u00f3n a corto plazo es un patr\u00f3n de comportamiento com\u00fan en la obesidad.<\/li>\n
  • Los trastornos alimentarios son frecuentes en los pacientes obesos y tambi\u00e9n deben tratarse en psicoterapia, especialmente en los pacientes bari\u00e1tricos. Los trastornos de ansiedad y depresi\u00f3n com\u00f3rbidos, que tambi\u00e9n son frecuentes en la obesidad, deben aclararse en el contexto de un cribado.<\/li>\n
  • Un procedimiento orientado a la clarificaci\u00f3n en un entorno individual ha demostrado su eficacia para trabajar las estructuras de los motivos, los objetivos conflictivos y la actualizaci\u00f3n de los problemas.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Shaw K, O’Rourke P, Del Mar C, et al: Intervenciones psicol\u00f3gicas para el sobrepeso o la obesidad. Cochrane Database Syst Rev 2005; 18: CD003818.<\/li>\n
    2. Adams TD, et al: Peso y resultados metab\u00f3licos 12 a\u00f1os despu\u00e9s del bypass g\u00e1strico. N Engl J Med 2017; 377: 1143-1155.<\/li>\n
    3. van Strien T: Causas de la alimentaci\u00f3n emocional y tratamientos emparejados de la obesidad. Informes actuales sobre la diabetes 2018; 18: 35.<\/li>\n
    4. Pursey KM, Stanwell P, Gearhardt AN, et al: La prevalencia de la adicci\u00f3n a la comida evaluada por la escala de adicci\u00f3n a la comida de Yale: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Nutrients 2014; 6: 4552-4590.<\/li>\n
    5. Van Strien T, Roelofs K, de Weerth C: Reactividad del cortisol y alimentaci\u00f3n emocional inducida por la angustia. Psiconeuroendocrinolog\u00eda 2013; 38: 677-684.<\/li>\n
    6. Tryon MS, DeCant R, Laugero KD: Tener su pastel y com\u00e9rselo tambi\u00e9n. El h\u00e1bito de la comida reconfortante puede vincular la exposici\u00f3n cr\u00f3nica al estr\u00e9s social y la hipersensibilidad al cortisol inducida por el estr\u00e9s agudo. Physiol Behav 2013; 114-115: 32-37.<\/li>\n
    7. Seeman TE, Singer BH, Rowe JW, et al: Precio de la adaptaci\u00f3n. La carga alost\u00e1tica y sus consecuencias para la salud: estudios MacArthur sobre el envejecimiento con \u00e9xito. Arch Intern Med 1997; 157: 2259-2268.<\/li>\n
    8. Spitzer RL, Yanovski S, Wadden T, et al: Trastorno por atrac\u00f3n: su validaci\u00f3n posterior en un estudio multisitio. Int J Eat Disord 1993; 2: 137-153.<\/li>\n
    9. Colles SL, Dixon JB, O’Brien PE: Pastoreo y p\u00e9rdida de control relacionada con la alimentaci\u00f3n: Dos factores de alto riesgo tras la cirug\u00eda bari\u00e1trica. Obesidad 2008; 16: 615-622.<\/li>\n
    10. Simon GE, von Korff M, Saunders K, et al: Asociaci\u00f3n entre obesidad y trastornos psiqui\u00e1tricos en la poblaci\u00f3n adulta estadounidense. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 824-830.<\/li>\n
    11. Naslund JA, Whiteman KL, McHugo GJ, et al: Intervenciones en el estilo de vida para la p\u00e9rdida de peso entre adultos obesos y con sobrepeso con enfermedades mentales graves: Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Psiquiatr\u00eda Gen Hosp 2017; 47: 83-102.<\/li>\n
    12. ZAS Winterthur GmbH. Centro de Obesidad y Medicina Metab\u00f3lica ZAS, www.adimed.ch.<\/li>\n
    13. Munsch S: Atracones: terapia cognitivo-conductual para los atracones. Weinheim: Beltz, 2003.  <\/li>\n
    14. Pjanic I, M\u00fcller R, Laimer M, et al: Evaluaci\u00f3n de un programa multiprofesional no quir\u00fargico de tratamiento de la obesidad: \u00bfqu\u00e9 par\u00e1metros indicaron cambios en el estilo de vida y p\u00e9rdida de peso? Revista de Trastornos Alimentarios 2017; 5: 14.<\/li>\n
    15. Grawe K: Terapia psicol\u00f3gica, 2\u00aa edici\u00f3n. G\u00f6ttingen: Hogrefe, 2000.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(10): 30-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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