{"id":337131,"date":"2018-12-01T01:00:00","date_gmt":"2018-12-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratar-con-el-escurridizo\/"},"modified":"2018-12-01T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-01T00:00:00","slug":"tratar-con-el-escurridizo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratar-con-el-escurridizo\/","title":{"rendered":"Tratar con el escurridizo"},"content":{"rendered":"

Los trastornos disociativos se caracterizan por un aspecto fuertemente heterog\u00e9neo. \u00bfCu\u00e1les son las herramientas de diagn\u00f3stico? \u00bfC\u00f3mo vive la gente su enfermedad? \u00bfY qu\u00e9 hay que tener en cuenta en el tratamiento de los trastornos disociativos?<\/strong><\/p>\n

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“Como un globo de mercurio, se escapa de las manos” – la met\u00e1fora de Ilza Veith sobre la histeria sigue siendo v\u00e1lida hoy en d\u00eda [1]; lo “escurridizo” tambi\u00e9n se refleja en la diversidad conceptual. El antiguo t\u00e9rmino “histeria” ha sido sustituido y el polifac\u00e9tico cuadro cl\u00ednico est\u00e1 ahora normalizado internacionalmente en la CIE-10 bajo el ep\u00edgrafe “trastornos disociativos”. No obstante, se siguen utilizando diferentes t\u00e9rminos: Los neur\u00f3logos hablan de “trastornos funcionales”, los m\u00e9dicos generalistas de “trastornos psic\u00f3genos” o “no org\u00e1nicos”, la literatura anglosajona de “trastornos somatomorfos”. En la investigaci\u00f3n neurocient\u00edfica se utiliza habitualmente el t\u00e9rmino “trastornos neurol\u00f3gicos funcionales”. Tambi\u00e9n se sigue utilizando ocasionalmente el t\u00e9rmino psicoanal\u00edtico “trastorno de conversi\u00f3n” o “neurosis de conversi\u00f3n”.<\/p>\n

Una clasificaci\u00f3n moderna podr\u00eda ayudar, por ejemplo, una divisi\u00f3n de los trastornos disociativos en sus tres manifestaciones, somatoforme, psicoforme y disociaci\u00f3n estructural. Estos \u00faltimos incluir\u00edan la personalidad m\u00faltiple, as\u00ed como los “estados del yo” tras una traumatizaci\u00f3n grave. En la actualidad, parece prevalecer una clasificaci\u00f3n basada en los s\u00edntomas, que favorece una visi\u00f3n fraccionada, es decir, dividida en diferentes especialidades m\u00e9dicas.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 son los trastornos disociativos?<\/h2>\n

Cualquiera que se ocupe de este antiguo -las primeras descripciones pueden encontrarse en papiros egipcios ya en el segundo milenio a.C.- y, sin embargo, siempre nuevo cuadro cl\u00ednico, se topa con una fascinaci\u00f3n: \u00bfc\u00f3mo se produce una “transferencia” de la experiencia psicol\u00f3gica a los s\u00edntomas f\u00edsicos? \u00bfO se aplica una realidad hol\u00edstica que se manifiesta en esta formaci\u00f3n de s\u00edntomas?<\/p>\n

Seg\u00fan la CIE-10 (F44.0-9), hay problemas con la integraci\u00f3n de los recuerdos, la conciencia de la identidad, la sensaci\u00f3n inmediata y el control de los movimientos corporales. Para el diagn\u00f3stico se requiere la exclusi\u00f3n de una causa org\u00e1nica y la evidencia de una causa psicol\u00f3gica de los s\u00edntomas. Adem\u00e1s, existen caracter\u00edsticas cl\u00ednicas. Si no se cumple ninguno de estos tres criterios, no debe hacerse el diagn\u00f3stico. Si no hay pruebas de una causalidad psicol\u00f3gica, el diagn\u00f3stico es s\u00f3lo provisional y la b\u00fasqueda de los aspectos f\u00edsicos y psicol\u00f3gicos debe continuar. Las manifestaciones van desde la amnesia o el estupor hasta los trastornos del movimiento o las convulsiones. Una historia cl\u00ednica cuidadosa y un examen cl\u00ednico detallado son importantes para hacer un diagn\u00f3stico. Este \u00faltimo se concentra en el esclarecimiento minucioso de una posible causa org\u00e1nica o de signos de una g\u00e9nesis disociativa. Entre ellas se incluyen las discrepancias en la gravedad de la afectaci\u00f3n (dependiente de la observaci\u00f3n) o el signo de Hoover, en el que la inervaci\u00f3n se detecta mediante pruebas indirectas, as\u00ed como otras caracter\u00edsticas cl\u00ednicas como una presentaci\u00f3n de los s\u00edntomas que se corresponde con las percepciones de la persona afectada pero no con la realidad neuroanat\u00f3mica. En el recuadro se describen dos casos pr\u00e1cticos que muestran la complejidad de la enfermedad.<\/p>\n

Los datos sobre la frecuencia de los trastornos disociativos son inciertos. Los estudios muestran una prevalencia entre el 1,4-4,6% y una proporci\u00f3n de sexos de 1(m):3(w). La enfermedad suele comenzar en la tercera d\u00e9cada de la vida y su curso puede ser cr\u00f3nico o epis\u00f3dico. El grado de consciencia de los s\u00edntomas parece fluctuar. El cirujano ingl\u00e9s James Paget escribi\u00f3 en 1873: “Ella dice, como hacen todos esos pacientes, ‘no puedo’, parece, ‘no quiero’, pero es ‘no puedo querer'” (citado de [2]).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial incluye enfermedades som\u00e1ticas y, entre otras, im\u00e1genes como la simulaci\u00f3n y el s\u00edndrome de Munchausen.<\/p>\n

Autoexperiencia<\/h2>\n

Los afectados suelen informar poco sobre su experiencia subjetiva durante el desarrollo de sus s\u00edntomas. Sin embargo, las descripciones de autores elocuentes durante su propia sintomatolog\u00eda disociativa ofrecen una valiosa impresi\u00f3n. En su autodescripci\u00f3n “A Leg To Stand On” (1984), el neur\u00f3logo y escritor Oliver Sacks describe un trastorno disociativo del que no era consciente desde la perspectiva subjetiva: “Lo que ahora se estaba volviendo espantosamente, incluso escabrosamente, claro era que lo que hab\u00eda ocurrido no era s\u00f3lo local, perif\u00e9rico, superficial […] Esto era radical, central, fundamental. Lo que al principio no parec\u00eda m\u00e1s que una rotura local, perif\u00e9rica […] se mostraba ahora bajo una luz diferente, y bastante terrible, como un colapso de la memoria, del pensamiento, de la voluntad, no s\u00f3lo una lesi\u00f3n en mi m\u00fasculo, sino una lesi\u00f3n en m\u00ed” (citado de [2]).<\/p>\n

La escritora Siri Hustvedt resumi\u00f3 su experiencia de un temblor disociativo en el ensayo “La mujer temblorosa o una historia de mis nervios”. Comienza su autodescripci\u00f3n con una cita de Emily Dickenson: “Sent\u00ed una escisi\u00f3n en mi Mente – Como si mi Cerebro se hubiera partido – Intent\u00e9 encajarlo – Costura a Costura – Pero no pude hacerlo encajar”. Tambi\u00e9n informa en un art\u00edculo t\u00e9cnico [3].<\/p>\n

Im\u00e1genes<\/h2>\n

Hasta el cambio de milenio, la tecnolog\u00eda y la metodolog\u00eda a\u00fan no estaban plenamente desarrolladas y el editorial de la revista Brain afirmaba acertadamente en 2001: “Los hallazgos de estos pocos estudios son intrigantes m\u00e1s que concluyentes” [4]. Sin embargo, desde hace algunos a\u00f1os se han producido avances relevantes. Una comparaci\u00f3n de las im\u00e1genes en los trastornos disociativos del movimiento con la paresia inducida por hipnosis mostr\u00f3 una hiperactividad del c\u00f3rtex prefrontal ventromedial (CPMPV) en los trastornos disociativos pero no en la hipnosis [5]. El VMPFC proporciona acceso a la autorrepresentaci\u00f3n e integra el contenido de la memoria con la relevancia afectiva. Los autores del estudio concluyen: “Los d\u00e9ficits de conversi\u00f3n […] podr\u00edan promover ciertos patrones de comportamiento en respuesta a estados emocionales autorrelevantes”. Este correlato en imagen es coherente con la experiencia cl\u00ednica. En la actualidad, varios grupos de investigaci\u00f3n trabajan en el tema, entre ellos en el Inselspital de Berna.<\/p>\n

Gen\u00e9tica y epigen\u00e9tica<\/h2>\n

Un estudio de gemelos publicado en 1998 con 177 parejas de gemelos monocig\u00f3ticos y 152 dicig\u00f3ticos concluy\u00f3 en relaci\u00f3n con los factores gen\u00e9ticos y los trastornos disociativos: “Se encontraron correlaciones gen\u00e9ticas significativas […] entre las escalas DES y la desregulaci\u00f3n cognitiva, la labilidad afectiva y la suspicacia del DAPP-BQ, lo que sugiere que los factores gen\u00e9ticos que subyacen a aspectos particulares del trastorno de la personalidad tambi\u00e9n influyen en la capacidad disociativa” [6].<\/p>\n

Los nuevos descubrimientos se deben a la epigen\u00e9tica. As\u00ed, los cambios en la expresi\u00f3n g\u00e9nica parecen producirse a trav\u00e9s de la metilaci\u00f3n y la desmetilaci\u00f3n. En el campo de la respuesta al estr\u00e9s, la metilaci\u00f3n en el alelo FKBP5 parece ser particularmente relevante y tambi\u00e9n importante para los efectos intergeneracionales [7]. Gracias a la investigaci\u00f3n epigen\u00e9tica, cada vez se comprende mejor la compleja interacci\u00f3n de los factores ambientales y la gen\u00e9tica.<\/p>\n

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Modelo de vulnerabilidad-estr\u00e9s, modelos psicodin\u00e1micos, nuevos conceptos<\/h2>\n

El modelo de vulnerabilidad-estr\u00e9s postulaba una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica con mayor sugestionabilidad y experiencias traum\u00e1ticas tempranas como etiolog\u00eda de los trastornos disociativos. Los conceptos psicoanal\u00edticos m\u00e1s antiguos consideraban la disociaci\u00f3n como un mecanismo de defensa en caso de impulsos conflictivos. En el proceso, la funci\u00f3n integradora del yo se anular\u00eda y los contenidos subjetivamente insoportables se neutralizar\u00edan escindi\u00e9ndolos.<\/p>\n

Los conceptos psicodin\u00e1micos actuales se basan menos en los conflictos inconscientes y m\u00e1s en la desregulaci\u00f3n emocional en el \u00e1rea de la autopercepci\u00f3n y la autoexpresi\u00f3n [8].<\/p>\n

En una revisi\u00f3n reciente, los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos funcionales se interpretan como formas de reacciones afectivas complejas al estr\u00e9s relacionadas con un comportamiento emocional aprendido y una capacidad reducida para percibir los propios procesos emocionales internos [9].<\/p>\n

Tratamiento<\/h2>\n

Hoy en d\u00eda, el tratamiento psicoterap\u00e9utico suele combinarse con la terapia sintom\u00e1tica, y la fisioterapia desempe\u00f1a un papel importante en los trastornos disociativos del movimiento. Tambi\u00e9n se utilizan t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n. Las medidas sugestivas suelen ser eficaces. En nuestro propio trabajo sobre la exposici\u00f3n a factores estresantes durante el desarrollo infantil (con pares emparejados y un investigador ciego a la g\u00e9nesis de las crisis), no encontramos diferencias entre los que sufr\u00edan crisis disociativas epil\u00e9pticas y los que no. Ambos grupos estaban muy cargados a este respecto. Sin embargo, la infusi\u00f3n de placebo hab\u00eda dado lugar a la ausencia de convulsiones en la mayor\u00eda de las personas con convulsiones disociativas, incluso en el seguimiento seis meses despu\u00e9s [10].<\/p>\n

Los enfrentamientos prematuros conllevan el riesgo de interrupci\u00f3n del tratamiento y de “salto de m\u00e9dico”. Es importante explicar los resultados de los ex\u00e1menes de forma tranquilizadora y no desvalorizadora, junto con la indicaci\u00f3n de un buen pron\u00f3stico.<\/p>\n

El tratamiento psicoterap\u00e9utico ofrece la posibilidad de profundizar en la (auto)toma de conciencia y la integraci\u00f3n de los aspectos emocionalmente estresantes. Lo ideal es un proceso de maduraci\u00f3n personal con integraci\u00f3n de las partes disociadas. La base de la terapia es la relaci\u00f3n terap\u00e9utica, por lo que se dise\u00f1a un espacio terap\u00e9utico en la primera fase del tratamiento. Una actitud abierta y sin prejuicios y la consideraci\u00f3n de las necesidades psicol\u00f3gicas b\u00e1sicas, como la protecci\u00f3n de la autoestima, son esenciales. En esta primera fase, es importante la escucha atenta, con identificaci\u00f3n de s\u00edntomas tambi\u00e9n en el contexto emocional e interactivo. En el tratamiento posterior, el desarrollo de los s\u00edntomas se comprende y aclara con mayor profundidad. Esto incluye la conciencia corporal, las emociones y las relaciones actuales. La narraci\u00f3n de la vida interior se entiende sobre el trasfondo de la vida real. A veces pueden recordarse y hablarse por primera vez experiencias traum\u00e1ticas que est\u00e1n emocionalmente presentes en el presente. En la fase final predominan la estabilidad y la integraci\u00f3n.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n terap\u00e9utica es metodol\u00f3gicamente dif\u00edcil en este cuadro heterog\u00e9neo con gran variabilidad interindividual. Los metaan\u00e1lisis son escasos, pero demuestran la eficacia [11].
\nLa terapia farmacol\u00f3gica no est\u00e1 indicada, excepto en casos de comorbilidad marcada con trastorno de ansiedad o depresi\u00f3n. Por lo dem\u00e1s, los posibles efectos adversos no se ven compensados por ning\u00fan beneficio demostrado. La experiencia de la autoeficacia puede verse obstaculizada por la atribuci\u00f3n (err\u00f3nea) a la medicaci\u00f3n y al tratamiento m\u00e9dico. Adem\u00e1s, el distanciamiento emocional inducido puede dificultar la actualizaci\u00f3n y posterior soluci\u00f3n del problema (Tabla 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Conclusi\u00f3n personal<\/h2>\n

En mis primeros meses como joven residente en un servicio de neurolog\u00eda, un m\u00e9dico jefe utiliz\u00f3 la palabra “histeroepilepsia” para describir las convulsiones de un hombre joven y algo menos inteligente. Se refer\u00eda a la aparici\u00f3n de crisis epil\u00e9pticas y psic\u00f3genas. Pero mientras para \u00e9l el caso parec\u00eda resuelto con este diagn\u00f3stico, para m\u00ed empezaban las preguntas: \u00bfPor qu\u00e9? \u00bfY c\u00f3mo podemos ayudarle? Hoy, despu\u00e9s de casi 30 a\u00f1os y muchos acompa\u00f1amientos de afectados, sigo sin poder dar una respuesta afirmativa v\u00e1lida para todos. Pero se me permiti\u00f3 aprender mucho, cada encuentro y cada historia de vida eran \u00fanicos. Hoy soy de la opini\u00f3n de que los trastornos disociativos s\u00f3lo pueden comprenderse superando el pensamiento dual.<\/p>\n

En el trato con los pacientes afectados, me parece esencial explorar respetuosa y atentamente su historia personal, su historia vital exterior e interior, y “escuchar” no s\u00f3lo lo que se cuenta, sino tambi\u00e9n las omisiones. Para una relaci\u00f3n terap\u00e9utica de confianza, es necesaria la protecci\u00f3n fiable de la autoestima del paciente. Debe sentir que su autopercepci\u00f3n corporal, as\u00ed como toda su persona, es aceptada no de forma sentenciosa sino con una atenci\u00f3n incondicional. S\u00f3lo as\u00ed pueden revelarse los poderosos sentimientos de impotencia, de estar a merced de los dem\u00e1s, de verg\u00fcenza o de miedo existencial. De este modo, el poder transformador de estos sentimientos en el olvido, pero tambi\u00e9n en el recuerdo, vuelve a ser accesible. Recordar, combinado con la autoaceptaci\u00f3n y el conocimiento del pasado, permite tener una imagen m\u00e1s completa de uno mismo. Estar conectado con las propias heridas y necesidades facilita el pleno reconocimiento de las necesidades de los dem\u00e1s. Esta toma de conciencia, si tiene \u00e9xito, es la base de una nueva libertad (no s\u00f3lo sintom\u00e1tica).<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Los trastornos disociativos se clasifican en la CIE-10 en el cap\u00edtulo F44. Sin embargo, la terminolog\u00eda heterog\u00e9nea entre las disciplinas m\u00e9dicas con t\u00e9rminos como “trastornos funcionales”, “trastornos psic\u00f3genos”, en el mundo anglosaj\u00f3n “trastornos somatomorfos”, y las diversas manifestaciones dificultan una visi\u00f3n uniforme y una buena cooperaci\u00f3n entre la investigaci\u00f3n y la cl\u00ednica.<\/li>\n
  • Las directrices diagn\u00f3sticas exigen la exclusi\u00f3n de una causa org\u00e1nica, caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y pruebas de una causa psicol\u00f3gica de los s\u00edntomas.<\/li>\n
  • Los descubrimientos actuales de la psicodin\u00e1mica, el diagn\u00f3stico por imagen y la epigen\u00e9tica se complementan y est\u00e1n evolucionando hacia una comprensi\u00f3n m\u00e1s profunda y hol\u00edstica.<\/li>\n
  • La terapia incluye un enfoque sintom\u00e1tico con fisioterapia para los trastornos disociativos del movimiento y psicoterapia. Esta \u00faltima ofrece la posibilidad de integraci\u00f3n, autoaceptaci\u00f3n y transformaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Veith I: Histeria. La historia de una enfermedad. Chicago: Universidad de Chicago, 1965.<\/li>\n
    2. Stone J, Perthen J, Carson AJ: Revisi\u00f3n. “A Leg to Stand On” de Oliver Sacks: un relato autobiogr\u00e1fico \u00fanico sobre la par\u00e1lisis funcional. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83(9): 864-867.<\/li>\n
    3. Hustvedt S: Llor\u00e9 durante cuatro a\u00f1os y cuando dej\u00e9 de hacerlo me qued\u00e9 ciega. Neurophysiol Clin 2014; 44(4): 305-313.<\/li>\n
    4. Ron M: Explicar lo inexplicable: comprender la histeria. Cerebro 2001; 124(6): 1065-1066.<\/li>\n
    5. Vuilleumier P: Circuitos cerebrales implicados en la par\u00e1lisis psic\u00f3gena en los trastornos de conversi\u00f3n y la hipnosis. Neurophysiol Clin 2014; 44(4): 323-337.<\/li>\n
    6. Jang KL, et al: Estudio en gemelos de la experiencia disociativa. J Nerv Ment Dis 1998; 186(6): 345-351.<\/li>\n
    7. Klengel T et al: La desmetilaci\u00f3n del ADN FKBP5 alelo-espec\u00edfica media las interacciones gen-trauma infantil. Nature Neuroscience 2013; 16(1): 33-41.<\/li>\n
    8. Sattel H, et al: Psicoterapia interpersonal psicodin\u00e1mica breve para pacientes con trastornos multisomatomorfos: ensayo controlado aleatorizado. Br J Psychiatry 2012; 200(1): 60-67.<\/li>\n
    9. Sojka P, et al: Procesamiento de la emoci\u00f3n en el trastorno neurol\u00f3gico funcional. Front Psychiatry 2018; 9: 479.<\/li>\n
    10. Berkhoff M, et al: Antecedentes evolutivos y resultados en pacientes con crisis no epil\u00e9pticas frente a epil\u00e9pticas: Un estudio controlado. Epilepsia 1998; 39(5): 463-469.<\/li>\n
    11. Koelen J. et al: Eficacia de la psicoterapia para el trastorno somatomorfo grave: metaan\u00e1lisis. Br J Psychiatry 2014; 204(1): 12-19.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2018; 16(6): 24-27.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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