{"id":337132,"date":"2018-11-27T01:00:00","date_gmt":"2018-11-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamiento-quirurgico-de-la-obesidad-morbida-una-actualizacion\/"},"modified":"2018-11-27T01:00:00","modified_gmt":"2018-11-27T00:00:00","slug":"tratamiento-quirurgico-de-la-obesidad-morbida-una-actualizacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-quirurgico-de-la-obesidad-morbida-una-actualizacion\/","title":{"rendered":"Tratamiento quir\u00fargico de la obesidad m\u00f3rbida: una actualizaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

La cirug\u00eda metab\u00f3lica es una opci\u00f3n terap\u00e9utica prometedora para el tratamiento de la obesidad m\u00f3rbida. Esto se debe a que existe un alto nivel de pruebas de que es m\u00e1s eficaz que la terapia conservadora en la diabetes mellitus tipo 2 mal controlada y con un IMC incluso inferior a 35 kg\/m2<\/sup>.<\/strong><\/p>\n

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Cuando se desarrollaron las primeras cirug\u00edas gastrointestinales hace m\u00e1s de sesenta a\u00f1os con el fin de tratar la obesidad m\u00f3rbida, el objetivo principal era reducir el peso. Sin embargo, relativamente pronto qued\u00f3 claro que estas operaciones tambi\u00e9n mejoraban las comorbilidades asociadas a la obesidad, la esperanza y la calidad de vida, lo que tambi\u00e9n repercut\u00eda a largo plazo en los costes sanitarios. Hace m\u00e1s de veinte a\u00f1os, ya exist\u00edan varios informes sobre altas tasas de remisi\u00f3n de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) tras un bypass g\u00e1strico. A esto le siguieron datos en animales, pero tambi\u00e9n en humanos, sobre los mecanismos subyacentes al efecto independiente del peso de los m\u00e9todos quir\u00fargicos bari\u00e1tricos sobre el control gluc\u00e9mico y el metabolismo lip\u00eddico [1]. Esto dio lugar al t\u00e9rmino “cirug\u00eda metab\u00f3lica”. En 2015, expertos internacionales en endocrinolog\u00eda, cirug\u00eda, gastroenterolog\u00eda y miembros de la comunidad investigadora se reunieron en Londres en la segunda Cumbre de Cirug\u00eda de la Diabetes (DSS II) para evaluar las pruebas disponibles hasta ese momento sobre el \u00e9xito de la cirug\u00eda metab\u00f3lica en comparaci\u00f3n con la terapia m\u00e9dica convencional en el tratamiento de la DMT2. Por un lado, formularon recomendaciones para el tratamiento quir\u00fargico de la DMT2 en la obesidad m\u00f3rbida, pero por otro  tambi\u00e9n proporcion\u00f3 una evaluaci\u00f3n de las opciones de tratamiento para los pacientes diab\u00e9ticos con un IMC <35 kg\/m2<\/sup> (Tab. 1)<\/strong>. Estas directrices DSS II fueron objeto de un n\u00famero entero de una revista que hasta entonces hab\u00eda sido muy cr\u00edtica con la cirug\u00eda [2]. Desde entonces, las recomendaciones han sido ratificadas por m\u00e1s de cincuenta y cinco sociedades profesionales internacionales.<\/p>\n

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\u00bfQu\u00e9 operaci\u00f3n para qu\u00e9 paciente?<\/h2>\n

Las medidas terap\u00e9uticas conservadoras para el tratamiento de la obesidad m\u00f3rbida rara vez tienen \u00e9xito a largo plazo (<4%) [3]. Por el contrario, la cirug\u00eda con efecto permanente tiene un \u00e9xito del 90% [4,5]. Evaluar preoperatoriamente qu\u00e9 paciente necesita qu\u00e9 tipo de cirug\u00eda no es tarea f\u00e1cil. Procedimientos quir\u00fargicos puramente restrictivos, como cirug\u00eda de banda g\u00e1strica, s\u00f3lo conducen a una p\u00e9rdida de peso suficiente y a una reducci\u00f3n de las comorbilidades en alrededor del 10% a largo plazo, ya que apenas muestran efectos metab\u00f3licos independientes de la p\u00e9rdida de peso [6]. El bypass g\u00e1strico en Y de Roux proximal sigue siendo el patr\u00f3n oro (Fig. 1) <\/strong>. Adem\u00e1s de su efecto restrictivo, este procedimiento tambi\u00e9n tiene un fuerte efecto metab\u00f3lico. S\u00f3lo tiene un efecto malabsortivo como efecto secundario indeseable sobre los micronutrientes (vitaminas y oligoelementos), pero no sobre los macronutrientes, es decir, las calor\u00edas. Como no se extirpa ning\u00fan tejido, la operaci\u00f3n es potencialmente reversible. Hoy en d\u00eda, se realiza casi exclusivamente por v\u00eda laparosc\u00f3pica. En los centros experimentados se producen complicaciones relevantes en <1% de los casos. Temporalmente, la t\u00e9cnica laparosc\u00f3pica provoc\u00f3 un aumento de una complicaci\u00f3n tard\u00eda cl\u00e1sica, las hernias internas, una dislocaci\u00f3n de los segmentos de intestino delgado entre los huecos mesent\u00e9ricos. Desde que estos huecos se cierran durante el procedimiento inicial, la tasa de hernias internas se ha reducido significativamente. Cl\u00ednicamente, se manifiestan como dolor abdominal postprandial, m\u00e1s raramente como abdomen agudo con \u00edleo. Otras complicaciones tard\u00edas son las quejas por dumping. Ocasionalmente, pueden producirse vertidos tard\u00edos refractarios a la terapia, que en casos extremos (raros) conducen a la necesidad de revertir el procedimiento. Incluso con una sustituci\u00f3n constante de vitaminas y oligoelementos durante toda la vida, pueden aparecer s\u00edntomas de carencia con todas las intervenciones de reducci\u00f3n de peso. Por ello, se recomienda a los pacientes que se sometan a revisiones peri\u00f3dicas y que tomen suplementos adicionales si es necesario. La obesidad m\u00f3rbida es una enfermedad cr\u00f3nica que puede reaparecer en forma de aumento de peso secundario y recurrencia de comorbilidades. En aproximadamente el 5% de los pacientes se realiza una intervenci\u00f3n de seguimiento tras una nueva evaluaci\u00f3n interdisciplinar.<\/p>\n

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La cirug\u00eda de derivaci\u00f3n biliopancre\u00e1tica (DBP) (Fig. 2<\/strong> ) tiene un efecto restrictivo, malabsortivo y metab\u00f3lico y es probablemente el m\u00e9todo de tratamiento m\u00e1s eficaz en la actualidad en t\u00e9rminos de p\u00e9rdida de peso y tasa de remisi\u00f3n de la DMT2 (aprox. 95%). Sin embargo, el precio es bastante alto, con un aumento significativo de la frecuencia de las deposiciones, flatulencias malolientes y carencias tanto de micro como de macronutrientes. Por lo tanto, esta operaci\u00f3n s\u00f3lo est\u00e1 en discusi\u00f3n si un peso corporal muy elevado y\/o morbilidades secundarias graves no responden a las operaciones primarias m\u00e1s sencillas. En pacientes con un IMC extremadamente alto, esta operaci\u00f3n es dif\u00edcil de realizar por laparoscopia en un solo paso. Por este motivo, se desarroll\u00f3 un concepto en dos fases consistente en una gastrectom\u00eda tub\u00e1rica primaria (Fig. 3)<\/strong> y un bypass g\u00e1strico o DBP 1-2 a\u00f1os despu\u00e9s. Sin embargo, despu\u00e9s de que los pacientes fueran capaces de perder peso con \u00e9xito s\u00f3lo con la gastrectom\u00eda tub\u00e1rica, ya que este m\u00e9todo mostr\u00f3 efectos metab\u00f3licos similares al bypass g\u00e1strico [7\u20139], el procedimiento se ha hecho cada vez m\u00e1s popular como \u00fanica intervenci\u00f3n primaria. Ya se realiza con m\u00e1s frecuencia que el bypass g\u00e1strico en Francia, Alemania, Oriente Medio y Estados Unidos.<\/p>\n

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En un estudio multic\u00e9ntrico suizo aleatorizado, pudimos comparar los resultados a cinco a\u00f1os de estos dos m\u00e9todos quir\u00fargicos (gastrectom\u00eda tubular y bypass g\u00e1strico). De este modo, la p\u00e9rdida de peso no fue significativamente diferente, con un 61,5% de p\u00e9rdida de peso excesiva con la gastrectom\u00eda tubular y un 68% con el bypass g\u00e1strico. Las tasas de remisi\u00f3n de la DMT2 fueron del 60% en ambos >, pero la dislipidemia y la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico se trataron con m\u00e1s \u00e9xito con el bypass. La calidad de vida mejor\u00f3 de forma id\u00e9ntica en ambas cirug\u00edas, y la tasa de reoperaci\u00f3n no fue significativamente diferente [10].<\/p>\n

Otros procedimientos (bypass g\u00e1strico Omega Loop, procedimientos transg\u00e1stricos endosc\u00f3picos, etc.) a\u00fan no han aportado pruebas cient\u00edficas de su eficacia y seguridad, por lo que de momento no deben utilizarse fuera de los estudios realizados en Suiza.<\/p>\n

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Varios factores influyen en la elecci\u00f3n de la intervenci\u00f3n adecuada para cada paciente. As\u00ed, el grado de sobrepeso, la distribuci\u00f3n de la grasa, la edad, el sexo, el tipo y la gravedad de las comorbilidades, el comportamiento alimentario, los h\u00e1bitos intestinales, el metabolismo (tasa metab\u00f3lica basal, quema de carbohidratos y grasas), posiblemente los factores gen\u00e9ticos, la comprensi\u00f3n de los cambios diet\u00e9ticos y la fiabilidad esperada en cuanto a la asistencia a los ex\u00e1menes de seguimiento, as\u00ed como los deseos del paciente, son importantes en el proceso de selecci\u00f3n. Tras la evaluaci\u00f3n interdisciplinar, debe seleccionarse junto con el paciente la intervenci\u00f3n \u00f3ptima para \u00e9l, sabiendo que no es posible un pron\u00f3stico exacto para el caso individual. El bypass g\u00e1strico est\u00e1 especialmente indicado en pacientes con una gran hernia de hiato, reflujo grave, DMT2 y dislipidemia. Los buenos candidatos para la gastrectom\u00eda tubular son los pacientes muy motivados con un IMC extremadamente alto en un concepto de dos fases, los pacientes con adherencias m\u00faltiples tras una cirug\u00eda previa o hernias cicatriciales grandes y, posiblemente, los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria cr\u00f3nica.<\/p>\n

Novedades en Suiza<\/h2>\n

Antes de que la cirug\u00eda bari\u00e1trica se convirtiera en una prestaci\u00f3n obligatoria reconocida en Suiza, el Consejo Federal, a trav\u00e9s de la Oficina Federal de Salud P\u00fablica, encarg\u00f3 a la Sociedad Suiza interdisciplinar para el Estudio de la Obesidad M\u00f3rbida y los Trastornos Metab\u00f3licos (SMOB) que formulara directrices para el tratamiento de la obesidad m\u00f3rbida. Cuando las directrices entraron en vigor en febrero de 2011, la cirug\u00eda bari\u00e1trica se reconoci\u00f3 como un servicio obligatorio para los pacientes con IMC >35 kg\/m2 tras una terapia conservadora sin \u00e9xito durante un total de dos a\u00f1os (un a\u00f1o para IMC >50 kg\/m2<\/sup> ). Adem\u00e1s, se definieron criterios de calidad relativos a la selecci\u00f3n, la preparaci\u00f3n, el tratamiento y el postratamiento y se desarrollaron criterios sobre qui\u00e9n est\u00e1 autorizado a realizar qu\u00e9 operaciones. Se definieron centros primarios para las intervenciones m\u00e1s sencillas y centros secundarios para las intervenciones m\u00e1s complejas (www.smob.ch). Las directrices se han revisado varias veces. A principios de este a\u00f1o tambi\u00e9n se puso en marcha el tratamiento de adolescentes en colaboraci\u00f3n con la Sociedad de Pediatr\u00eda. Es precisamente este grupo de pacientes el que debe seleccionarse y atenderse con el mayor cuidado.<\/p>\n

Tras la introducci\u00f3n de la cirug\u00eda bari\u00e1trica en Suiza, el Consejo M\u00e9dico Suizo llev\u00f3 a cabo una “Evaluaci\u00f3n de Tecnolog\u00edas Sanitarias” que se public\u00f3 a finales de 2016. El objetivo de este informe de HTA era evaluar la eficacia, la seguridad, la rentabilidad y el impacto presupuestario, as\u00ed como los efectos legales y \u00e9ticos de la cirug\u00eda bari\u00e1trica en comparaci\u00f3n con los tratamientos conservadores. Esto demostr\u00f3 una ventaja estad\u00edsticamente significativa de la cirug\u00eda sobre el tratamiento conservador en t\u00e9rminos de p\u00e9rdida de peso, funci\u00f3n corporal, reducci\u00f3n de la HbA1c y remisi\u00f3n de la DMT2, y mejora de la hipertensi\u00f3n y la dislipidemia. Adem\u00e1s, se consider\u00f3 que la cirug\u00eda era m\u00e1s rentable en comparaci\u00f3n con el tratamiento convencional. Tambi\u00e9n se observ\u00f3 que la Ley del Seguro de Enfermedad tiende a favorecer los tratamientos conservadores, lo que no est\u00e1 justificado seg\u00fan el informe de la Junta M\u00e9dica Suiza [11].<\/p>\n

Tras un aumento inicial, el n\u00famero de operaciones se ha estabilizado en unas 5.000 al a\u00f1o en toda Suiza (75% de bypass g\u00e1strico, 20% de operaciones de manga g\u00e1strica y unas pocas operaciones de banda g\u00e1strica y DBP). Esta cifra representa menos del 4% de los 140 000 pacientes que cumplir\u00edan los requisitos para someterse a una cirug\u00eda bari\u00e1trica seg\u00fan los criterios.<\/p>\n

Junto con la Sociedad Suiza de Endocrinolog\u00eda y Diabetolog\u00eda, la SMOB est\u00e1 actualmente en proceso de hacer accesible la cirug\u00eda metab\u00f3lica a los pacientes con DMT2 poco ajustable y un IMC de 30-35 kg\/m2<\/sup>, como ya es posible en Inglaterra, India, Israel y Espa\u00f1a. Esto se debe a que el IMC es menos decisivo como criterio que el estado metab\u00f3lico. La Conferencia de Directores de Sanidad tambi\u00e9n pretende regular la cirug\u00eda bari\u00e1trica compleja en el marco de la medicina altamente especializada. La cirug\u00eda bari\u00e1trica en Suiza se caracteriza por una calidad muy alta. La morbilidad precoz es de unos pocos por ciento, la mortalidad inferior al 1\u2030. Afortunadamente, la tasa de seguimiento en nuestro pa\u00eds es muy alta en comparaci\u00f3n internacional. Esto no s\u00f3lo es importante para el paciente individual en t\u00e9rminos de \u00e9xito del tratamiento de la enfermedad cr\u00f3nica de la obesidad, sino tambi\u00e9n para el centro tratante, que puede optimizar continuamente su estrategia de tratamiento analizando sus propios resultados.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La cirug\u00eda bari\u00e1trica tiene muchos efectos metab\u00f3licos independientes del peso, por lo que se denomina “cirug\u00eda metab\u00f3lica”.<\/li>\n
  • El objetivo de la cirug\u00eda metab\u00f3lica, adem\u00e1s de la p\u00e9rdida de peso, es mejorar o incluso remediar las comorbilidades, prolongar la esperanza de vida y mejorar la calidad de vida, lo que contribuye a la rentabilidad.<\/li>\n
  • Existen pruebas fehacientes de que la cirug\u00eda metab\u00f3lica es m\u00e1s eficaz que la terapia conservadora para la diabetes mellitus tipo 2 mal controlada y el IMC tambi\u00e9n <35 kg\/m2<\/sup>.<\/li>\n
  • En Suiza, la cirug\u00eda metab\u00f3lica est\u00e1 regulada por las directrices de la SMOB. El tratamiento de los pacientes debe ser siempre interdisciplinar.<\/li>\n
  • Cada a\u00f1o se realizan unas 5.000 operaciones en toda Suiza, con una tasa de morbilidad baja y un \u00edndice de seguimiento muy elevado en comparaci\u00f3n con otros pa\u00edses.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Batterham RL, Cummings DE: Mecanismos de mejora de la diabetes tras la cirug\u00eda bari\u00e1trica\/metab\u00f3lica. Diabetes Care 2016; 39: 893-901.<\/li>\n
    2. Rubino F, et al: Cirug\u00eda metab\u00f3lica en el algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2: declaraci\u00f3n conjunta de las organizaciones internacionales de diabetes. Diabetes Care 2016; 39: 861-877.<\/li>\n
    3. Sj\u00f6str\u00f6m L, et al: Estilo de vida, diabetes y factores de riesgo cardiovascular 10 a\u00f1os despu\u00e9s de la cirug\u00eda bari\u00e1trica. N Engl J Med 2004; 351: 2683-2693.<\/li>\n
    4. Adams TD, et al: Peso y resultados metab\u00f3licos 12 a\u00f1os despu\u00e9s del bypass g\u00e1strico. N Engl J Med 2017; 377: 1143-1155.<\/li>\n
    5. Sj\u00f6str\u00f6m L, et al: Cirug\u00eda bari\u00e1trica y eventos cardiovasculares a largo plazo. JAMA 2012; 307: 56-65.<\/li>\n
    6. Vinzens F, et al: Resultados a largo plazo de la banda g\u00e1strica ajustable por laparoscopia (LAGB): resultados de un estudio suizo unic\u00e9ntrico de 405 pacientes con hasta 18 a\u00f1os de seguimiento. Surg Obes Relat Dis 2017; 13: 1313-1319.<\/li>\n
    7. Peterli R, et al: Mejora del metabolismo de la glucosa tras la cirug\u00eda bari\u00e1trica: comparaci\u00f3n del bypass g\u00e1strico en Y de Roux laparosc\u00f3pico y la gastrectom\u00eda en manga laparosc\u00f3pica: un ensayo prospectivo aleatorizado. Ann Surg 2009; 250: 234-241.<\/li>\n
    8. Peterli R, et al: Cambios metab\u00f3licos y hormonales tras el bypass g\u00e1strico en Y de Roux laparosc\u00f3pico y la gastrectom\u00eda en manga: un ensayo prospectivo aleatorizado. Obes Surg 2012; 22: 740-748.<\/li>\n
    9. W\u00f6lnerhanssen B, et al.: Efectos de la p\u00e9rdida de peso tras la cirug\u00eda bari\u00e1trica sobre las adipocinas y los par\u00e1metros metab\u00f3licos: comparaci\u00f3n del bypass g\u00e1strico en Y de Roux laparosc\u00f3pico y la gastrectom\u00eda en manga laparosc\u00f3pica. Un ensayo prospectivo aleatorizado. Surg Obes Relat Dis 2011; 7: 561-568.<\/li>\n
    10. Peterli R, et al: Efecto de la gastrectom\u00eda en manga laparosc\u00f3pica frente al bypass g\u00e1strico en Y de Roux laparosc\u00f3pico sobre la p\u00e9rdida de peso en pacientes con obesidad m\u00f3rbida: el ensayo cl\u00ednico aleatorizado SM-BOSS. JAMA 2018; 319: 255-265.<\/li>\n
    11. Junta M\u00e9dica Suiza: Cirug\u00eda bari\u00e1trica frente a tratamiento conservador para la obesidad y el sobrepeso. Evaluaci\u00f3n. Informe final 16 de junio de 2016.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(10): 26-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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