{"id":337133,"date":"2018-10-28T02:00:00","date_gmt":"2018-10-28T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-alegria-de-un-hombre-es-la-tristeza-de-otro\/"},"modified":"2018-10-28T02:00:00","modified_gmt":"2018-10-28T01:00:00","slug":"la-alegria-de-un-hombre-es-la-tristeza-de-otro","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-alegria-de-un-hombre-es-la-tristeza-de-otro\/","title":{"rendered":"La alegr\u00eda de un hombre es la tristeza de otro"},"content":{"rendered":"

La disfunci\u00f3n er\u00e9ctil puede ser muy limitante. Lo mismo se aplica a lo contrario: si una erecci\u00f3n persiste permanentemente, puede llegar a ser realmente peligrosa. \u00bfQu\u00e9 hacer cuando el tejido er\u00e9ctil no se comporta como deber\u00eda? \u00bfY cu\u00e1l es el beneficio de la sustituci\u00f3n de testosterona en la vejez?<\/strong><\/p>\n

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\u00bfC\u00f3mo es la pr\u00e1ctica de la androlog\u00eda en los \u00faltimos 15 a\u00f1os? “Las opciones tem\u00e1ticas para una conferencia incluir\u00edan la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil (DE), la curvatura del pene, el priapismo, la eyaculaci\u00f3n precoz o el hipogonadismo”, afirma el doctor Ian Eardley, del Teaching Hospital Trust, Urolog\u00eda, Leeds (Reino Unido). “Mientras tanto, hemos aprendido, por ejemplo, que la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil puede (normalmente) tratarse bien con inhibidores orales de la PDE5, pero que el cuadro cardiovascular general del paciente afectado no debe olvidarse en el proceso rutinario. Adem\u00e1s, aument\u00f3 el diagn\u00f3stico y la concienciaci\u00f3n sobre el problema de la deficiencia de testosterona. Se introdujeron nuevas terapias m\u00e9dicas para la eyaculaci\u00f3n precoz y la enfermedad de Peyronie, pero su aceptaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica internacional fue limitada. Adem\u00e1s, en 2018 volvieron a salir muchas directrices nuevas”.<\/p>\n

Disfunci\u00f3n er\u00e9ctil tras la prostatectom\u00eda<\/h2>\n

Entre otras cosas, hay una frase en las nuevas directrices americanas (AUA) sobre la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil [1] que cuestiona la pr\u00e1ctica de algunos ur\u00f3logos o proveedores de atenci\u00f3n primaria (que hacen el seguimiento de los pacientes): El uso precoz de inhibidores de la PDE5 tras la prostatectom\u00eda radical o la radioterapia probablemente no mejore la capacidad de tener una erecci\u00f3n espont\u00e1nea; esto debe comunicarse a los pacientes (nivel de evidencia C). En principio, una contradicci\u00f3n con el estudio italiano de 1997, con el que se inici\u00f3 el cap\u00edtulo de la llamada “rehabilitaci\u00f3n del pene”: En aquel momento, se pudo demostrar que la funci\u00f3n er\u00e9ctil espont\u00e1nea de 30 hombres operados mejoraba significativamente con inyecciones intracavernosas de alprostadil tres veces por semana en comparaci\u00f3n con ninguna intervenci\u00f3n a largo plazo [2]. La idea subyacente, que se impondr\u00eda en la pr\u00e1ctica de muchos m\u00e9dicos en los a\u00f1os siguientes, era preventiva: la oxigenaci\u00f3n precoz y repetida del tejido erectog\u00e9nico reduce la fibrosis inducida por la hipoxia (Fig. 1) <\/strong>[3]. Por ejemplo, se aconsej\u00f3 a los pacientes que tomaran un inhibidor de la PDE5 tres o cuatro veces por semana (o incluso todas las noches) a intervalos diarios durante aproximadamente un mes tras la prostatectom\u00eda radical. En una encuesta realizada en 2011 a unos 600 miembros de la AUA, el 86% afirm\u00f3 utilizar alguna forma de rehabilitaci\u00f3n peneana, y algo m\u00e1s de la mitad la pon\u00eda a disposici\u00f3n (indiferenciada) de todos sus pacientes. Los inhibidores de la PDE5 eran, con diferencia, la primera opci\u00f3n. Estudios como el realizado por Padma-Nathan y sus colegas en 2008 [4] pueden haber influido en la percepci\u00f3n de los inhibidores de la PDE5 como f\u00e1rmacos preventivos. Aunque las tasas de respuesta global fueron bajas y, por tanto, tuvieron que interrumpirse antes de tiempo, el estudio hall\u00f3 una clara ventaja del sildenafilo sobre el placebo (27% frente a 4%) en las erecciones espont\u00e1neas despu\u00e9s de casi un a\u00f1o.<\/p>\n

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Ahora bien, lo cierto es que el primer estudio mencionado es f\u00e1cil de criticar debido a su tama\u00f1o limitado y al hecho de que el estado er\u00e9ctil preoperatorio no desempe\u00f1\u00f3 ning\u00fan papel. La funci\u00f3n er\u00e9ctil espont\u00e1nea no se objetiv\u00f3 en los pacientes, es decir, no se estandariz\u00f3 ni se midi\u00f3. validados, han sido determinados. Y aunque en los a\u00f1os siguientes qued\u00f3 claro que los inhibidores de la PDE5 eran eficaces y seguros en el tratamiento de la <\/em>disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, su uso en la prevenci\u00f3n<\/em> (es decir, para la inducci\u00f3n a largo plazo de erecciones espont\u00e1neas<\/em> incluso despu\u00e9s de finalizar la terapia) se puso cada vez m\u00e1s en duda. Adem\u00e1s del estudio de 2008 mencionado anteriormente, hab\u00eda otro de 2013 sobre el sildenafilo [5], as\u00ed como uno sobre el vardenafilo (2008) [6] y el tadalafilo (2014) [7], dos de los cuales, por cierto, fueron realizados por el mismo autor que el estudio de mediados de los noventa. Todos ellos fallaron claramente en su objetivo primario de rehabilitaci\u00f3n al final de la terapia, pero fueron capaces de demostrar superioridad sobre el placebo durante<\/em> la fase de ingesta, en definitiva el enfoque terap\u00e9utico (m\u00e1s que el preventivo). Para ello, probablemente sea suficiente un uso del f\u00e1rmaco seg\u00fan las necesidades <\/em>. Est\u00e1 claro que aproximadamente un tercio de todas las personas que se han sometido a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica son capaces de volver a tener erecciones espont\u00e1neas al cabo de un buen a\u00f1o. En este periodo, aproximadamente la mitad de los pacientes responden de nuevo a los inhibidores de la PDE5.<\/p>\n

En la actualidad, las pruebas sobre la rehabilitaci\u00f3n del pene, tanto para el alprostadil intracavernoso e intrauretral como para las t\u00e9cnicas de vac\u00edo\/vibraci\u00f3n, proceden de estudios peque\u00f1os y problem\u00e1ticos sin beneficios claramente demostrados, mientras que las pruebas sobre los inhibidores de la PDE5 parecen, como m\u00ednimo, contradictorias, ya que la gran mayor\u00eda tampoco demuestra beneficios en este caso. “Por lo tanto, la cautela de las nuevas Directrices es apropiada en este momento”, explic\u00f3 el ponente. “Lo mismo puede decirse de una nueva t\u00e9cnica que se est\u00e1 investigando en urgencias, denominada terapia con ondas de choque extracorp\u00f3reas de baja intensidad (Li-SWT)”. En las directrices europeas (EAU) y estadounidenses (AUA), el procedimiento a\u00fan se considera experimental y no pueden hacerse recomendaciones claras (como mucho, indicaciones d\u00e9biles para su uso en la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil org\u00e1nica leve o en ausencia de respuesta a los inhibidores de la PDE5). No obstante, la investigaci\u00f3n en el campo de la “terapia de ondas de choque extracorp\u00f3reas de baja intensidad” es actualmente m\u00e1s intensa que en otras \u00e1reas de la terapia de urgencias.<\/p>\n

La Li-SWT apareci\u00f3 por primera vez en el escenario profesional en 2010, cuando surgieron indicios de una terapia eficaz, incluso de una posible cura de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil mediante este procedimiento. En comparaci\u00f3n con el uso para c\u00e1lculos renales, la energ\u00eda empleada para ello es de nuevo significativamente menor y se sit\u00faa en el rango de 0,09 mJ\/mm2<\/sup>. Hoy en d\u00eda, existen numerosas formas resp. Estudiar protocolos de Li-SWT, que van desde diferentes dispositivos (dispositivos de ondas de choque lineales o focalizadas), a diferente n\u00famero y tipo de ondas de choque por sesi\u00f3n, a diferentes frecuencias de sesiones por semana. Hasta ahora, los estudios han sido de calidad variable y en algunos casos han suscitado la sospecha de sesgo, por lo que las pruebas -incluidos los metan\u00e1lisis correspondientes [8], que mostraron un beneficio bastante claro- se siguen considerando de forma bastante cr\u00edtica [9]. El presunto mecanismo detr\u00e1s de esto: Se supone que las ondas dirigidas al tejido er\u00e9ctil estimulan la neoangiog\u00e9nesis y, en \u00faltima instancia, restauran la funci\u00f3n er\u00e9ctil a largo plazo. Si todo esto no resulta ser un “falso bombo publicitario”, se tratar\u00eda en realidad de la primera cura potencial para la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil.<\/p>\n

Priapismo<\/h2>\n

Lo que a unos les falta, a otros les sobra: Seg\u00fan las nuevas directrices de la EAU, la erecci\u00f3n permanente (dolorosa) del pene, denominada priapismo, puede tratarse con una pr\u00f3tesis de pene tras un m\u00ednimo de 36 horas de existencia o el fracaso de las dem\u00e1s medidas. Si el priapismo con isquemia persiste hasta doce horas, el edema trabecular sigue siendo m\u00ednimo, pero con el aumento de la duraci\u00f3n se encuentran da\u00f1os endoteliales tempranos y edema intersticial. Los defectos en el endotelio se agrandan progresivamente con m\u00e1s de 24 horas de erecci\u00f3n hasta que finalmente alcanzan su punto \u00e1lgido al cabo de unos dos d\u00edas con necrosis y transformaci\u00f3n del m\u00fasculo liso y fibrosis del sistema trabecular. La congesti\u00f3n persistente altera la sangre (an\u00e1lisis de gases en sangre): El contenido de di\u00f3xido de carbono aumenta, al tiempo que disminuyen el contenido de ox\u00edgeno y el valor del pH.<\/p>\n

Por lo tanto, la terapia consiste en eliminar lo antes posible la sangre congestionada y sin ox\u00edgeno del tejido er\u00e9ctil. El tratamiento conservador se realiza inicialmente con anestesia local y con una aspiraci\u00f3n de la sangre cavernosa (punci\u00f3n del cuerpo cavernoso); a continuaci\u00f3n es posible la irrigaci\u00f3n cavernosa con soluci\u00f3n salina-heparina. Las terapias intracavernosas incluyen la inyecci\u00f3n de agonistas adrenoceptores como la fenilefrina (Firstline) y, por \u00faltimo, opciones quir\u00fargicas como la derivaci\u00f3n o la pr\u00f3tesis de pene. Los resultados de la derivaci\u00f3n, es decir, las conexiones arteriovenosas creadas quir\u00fargicamente (cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso), var\u00edan en funci\u00f3n de la duraci\u00f3n de la existencia: cuanto m\u00e1s tiempo exista el priapismo isqu\u00e9mico, m\u00e1s dif\u00edcil ser\u00e1 resolverlo con una derivaci\u00f3n y m\u00e1s frecuente ser\u00e1 despu\u00e9s una disfunci\u00f3n er\u00e9ctil grave a largo plazo. As\u00ed pues, a partir del umbral cr\u00edtico de m\u00e1s de 36 horas de priapismo, puede considerarse la colocaci\u00f3n de una pr\u00f3tesis de pene seg\u00fan las directrices europeas, que mostraron retrospectivamente un mejor resultado (es decir, mejor satisfacci\u00f3n del paciente, menor tasa de revisi\u00f3n y menor reducci\u00f3n subjetiva del pene), siempre que se colocara pronto (mediana de 7 d\u00edas) [10]. Lo mismo se aplica si han fracasado otros enfoques terap\u00e9uticos. A pesar de la recomendaci\u00f3n, es poco probable que cambie la pr\u00e1ctica actual en Suiza: Las pr\u00f3tesis de pene no son reembolsables en este pa\u00eds.<\/p>\n

Deficiencia de testosterona<\/h2>\n

Aunque las directrices de la AUA dejan claro que los niveles bajos de testosterona son un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y que los pacientes con deficiencia de testosterona deben ser informados en consecuencia (nivel de evidencia B), consideran que la base de pruebas actual es insuficiente para postular definitivamente efectos positivos o negativos del tratamiento con testosterona sobre la tasa de acontecimientos cardiovasculares. Por lo tanto, no se pod\u00eda aconsejar al paciente en un sentido o en otro. La EAU hace una declaraci\u00f3n similar, pero se centra en los acontecimientos cardiovasculares adversos graves (MACE), que no se han demostrado de forma concluyente con la sustituci\u00f3n de testosterona dentro del rango fisiol\u00f3gico normal (1a). En los hombres con hipogonadismo, la terapia con testosterona ha demostrado un efecto positivo sobre el riesgo cardiovascular (1b). Ambas directrices coinciden en el diagn\u00f3stico de una deficiencia de testosterona; se debe disponer de un m\u00ednimo de dos pruebas de una muestra matinal con indicaciones bioqu\u00edmicas de una deficiencia (AUA: testosterona total <10,4 nmol\/l, EAU: b\u00e1sicamente <12,1 nmol\/l “anormal”; en la zona gris inferior de 8-12 nmol\/l, sin embargo, medir la testosterona libre) y los s\u00edntomas correspondientes.<\/p>\n

Una cosa es cierta: la testosterona disminuye a lo largo de la vida de un hombre. Una buena quinta parte de los hombres mayores de 60 a\u00f1os tienen niveles totales de testosterona por debajo del rango de un hombre joven sano. Es probable que dicho defecto se localice a nivel del eje hipot\u00e1lamo-hipofisario, y tambi\u00e9n influyen enfermedades cr\u00f3nicas como la obesidad, la diabetes de tipo 2, la hipertensi\u00f3n o la hiperlipidemia. Aunque la gran mayor\u00eda de los estudios demuestran que un nivel bajo de testosterona est\u00e1 asociado a un mayor riesgo cardiovascular, la pregunta crucial sigue en pie: \u00bfSon los bajos niveles end\u00f3genos de testosterona realmente responsables en parte del mencionado aumento del riesgo, o es el descenso en la vejez y las enfermedades cr\u00f3nicas una mera respuesta adaptativa del organismo a otra causa (es decir, en \u00faltima instancia, un marcador)? Que esto \u00faltimo es cierto, que es un biomarcador independiente del riesgo cardiovascular, como en la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, est\u00e1 muy claro al observar las pruebas. Sin embargo, no se ha establecido de forma concluyente si la deficiencia de testosterona es realmente una causa de enfermedad\/mortalidad cardiovascular.<\/p>\n

Puede parecer extra\u00f1o que, adem\u00e1s de algunos estudios retrospectivos que mostraron un claro beneficio de la terapia con testosterona sobre la mortalidad por cualquier causa, tambi\u00e9n existan estudios prospectivos y retrospectivos que encontraron exactamente lo contrario, es decir, un aumento (a veces significativo) del riesgo cardiovascular. En 2016, la FDA hizo referencia a numerosas limitaciones de estos estudios que no permit\u00edan llegar a una conclusi\u00f3n definitiva. Los metaan\u00e1lisis tampoco llegan a una conclusi\u00f3n clara, mientras uno ve el riesgo aumentado en un 54% (OR 1,54), el otro lo contradice (OR 1,01) [11,12] – los nuevos estudios tienden de nuevo en una direcci\u00f3n positiva [13\u201315].<\/p>\n

En vista de la confusa situaci\u00f3n de los estudios, se puede afirmar lo siguiente:<\/p>\n

    \n
  • Las pruebas de que la testosterona baja es un biomarcador de mayor riesgo cardiaco son buenas.<\/li>\n
  • Existen pruebas contradictorias sobre el riesgo de intervenci\u00f3n en hombres mayores con deficiencia de testosterona.<\/li>\n<\/ul>\n

    La terapia con testosterona en hombres mayores sin antecedentes de enfermedad cardiovascular no parece ser un problema hasta ahora, dice Eardley de su propia pr\u00e1ctica. Para todos los dem\u00e1s, el diagn\u00f3stico debe ser cuidadosamente considerado, bien educado y cuidadosamente supervisado, y se debe apuntar a una posici\u00f3n intermedia en los niveles normales de testosterona.<\/p>\n

    Fuente: 74\u00aa Reuni\u00f3n Anual de la Sociedad Suiza de Urolog\u00eda, 5-7 de septiembre de 2018, Lausana<\/em><\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

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    1. Burnett AL, et al: Disfunci\u00f3n er\u00e9ctil: Directriz de la AUA. Revista de Urolog\u00eda 2018; 200(3): 633-641.<\/li>\n
    2. Montorsi F, et al: Recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n er\u00e9ctil espont\u00e1nea tras la prostatectom\u00eda radical retrop\u00fabica con preservaci\u00f3n del nervio con y sin inyecciones intracavernosas tempranas de alprostadil: resultados de un ensayo prospectivo aleatorizado. J Urol 1997 Oct; 158(4): 1408-1410.<\/li>\n
    3. Hatzimouratidis K, et al: Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 en la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil posprostatectom\u00eda: un an\u00e1lisis cr\u00edtico de los fundamentos cient\u00edficos b\u00e1sicos y la aplicaci\u00f3n cl\u00ednica. Eur Urol 2009 Feb; 55(2): 334-347.<\/li>\n
    4. Padma-Nathan H, et al: Estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo del citrato de sildenafilo postoperatorio nocturno para la prevenci\u00f3n de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil tras la prostatectom\u00eda radical bilateral con preservaci\u00f3n de nervios. Int J Impot Res 2008 sep-oct; 20(5): 479-486.<\/li>\n
    5. Pavlovich CP, et al: Sildenafilo nocturno frente a sildenafilo a demanda para la rehabilitaci\u00f3n del pene tras una prostatectom\u00eda radical m\u00ednimamente invasiva con preservaci\u00f3n de los nervios: resultados de un ensayo aleatorizado doble ciego con placebo. BJU Int 2013 oct; 112(6): 844-851.<\/li>\n
    6. Montorsi F, et al: Efecto del vardenafilo nocturno frente al vardenafilo a demanda en la recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n er\u00e9ctil en hombres tras una prostatectom\u00eda radical bilateral con preservaci\u00f3n de nervios. Eur Urol 2008 Oct; 54(4): 924-931.<\/li>\n
    7. Montorsi F, et al: Efectos del tratamiento con tadalafilo en la recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n er\u00e9ctil tras una prostatectom\u00eda radical bilateral con preservaci\u00f3n de los nervios: un estudio aleatorizado controlado con placebo (REACTT). Eur Urol 2014 Mar; 65(3): 587-596.<\/li>\n
    8. Lu Z, et al: El tratamiento con ondas de choque extracorp\u00f3reas de baja intensidad mejora la funci\u00f3n er\u00e9ctil: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Eur Urol 2017 Feb; 71(2): 223-233.<\/li>\n
    9. Fode M, et al: Tratamiento con ondas de choque de baja intensidad para la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil: \u00bfson las pruebas suficientemente s\u00f3lidas? Nat Rev Urol 2017 Oct; 14(10): 593-606.<\/li>\n
    10. Zacharakis E, et al: Inserci\u00f3n de pr\u00f3tesis de pene en pacientes con priapismo isqu\u00e9mico refractario: implantaci\u00f3n precoz frente a tard\u00eda. BJU Int 2014 oct; 114(4): 576-581.<\/li>\n
    11. Xu L, et al: Terapia con testosterona y eventos cardiovasculares entre los hombres: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de ensayos aleatorios controlados con placebo. BMC Med 2013 abr 18; 11: 108.<\/li>\n
    12. Corona G, et al: Riesgo cardiovascular asociado a los medicamentos potenciadores de la testosterona: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Expert Opin Drug Saf 2014 oct; 13(10): 1327-1351.<\/li>\n
    13. Sharma R, et al: La normalizaci\u00f3n del nivel de testosterona se asocia con una menor incidencia de infarto de miocardio y mortalidad en los hombres. Eur Heart J 2015 Oct 21; 36(40): 2706-2715.<\/li>\n
    14. Anderson JL, et al: Impacto de la terapia de sustituci\u00f3n de testosterona en el infarto de miocardio, el ictus y la muerte en hombres con bajas concentraciones de testosterona en un sistema integrado de atenci\u00f3n sanitaria. Am J Cardiol 2016 Mar 1; 117(5): 794-799.<\/li>\n
    15. Maggi M, et al: El tratamiento con testosterona no se asocia a un mayor riesgo de acontecimientos cardiovasculares adversos: resultados del Registro de Hipogonadismo en Hombres (RHYME). Int J Clin Pract 2016 Oct; 70(10): 843-852.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(10): 34-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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