{"id":337156,"date":"2018-10-27T02:00:00","date_gmt":"2018-10-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/carcinoma-de-prostata-y-de-mama-el-futuro-pertenece-a-las-terapias-combinadas\/"},"modified":"2018-10-27T02:00:00","modified_gmt":"2018-10-27T00:00:00","slug":"carcinoma-de-prostata-y-de-mama-el-futuro-pertenece-a-las-terapias-combinadas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/carcinoma-de-prostata-y-de-mama-el-futuro-pertenece-a-las-terapias-combinadas\/","title":{"rendered":"Carcinoma de pr\u00f3stata y de mama: el futuro pertenece a las terapias combinadas"},"content":{"rendered":"

Las opciones de tratamiento suelen ser limitadas tanto para el carcinoma de pr\u00f3stata como para el de mama. La b\u00fasqueda de nuevos f\u00e1rmacos eficaces y terapias combinadas es, por tanto, el principal objetivo de los estudios actuales.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Para el carcinoma de pr\u00f3stata metast\u00e1sico precoz pero a\u00fan hormonosensible (abreviado: mHSPC), la terapia de privaci\u00f3n de andr\u00f3genos (ADT) se consideraba el \u00fanico est\u00e1ndar m\u00e9dico paliativo en las \u00faltimas d\u00e9cadas. De hecho, la TAD precoz y profunda, con la que el hombre alcanza el nivel de castraci\u00f3n de testosterona actualmente \u226420 ng\/dl en el primer a\u00f1o de tratamiento, es eficaz a largo plazo y evita la progresi\u00f3n a un CaP refractario a las hormonas hasta diez a\u00f1os [1]. Sin embargo, estudios recientes muestran que los pacientes sin quimioterapia en esta fase tumoral temprana del mHSPC se benefician a\u00fan m\u00e1s de una combinaci\u00f3n de ADT m\u00e1s quimioterapia con docetaxel [2,3].<\/p>\n

La actual directriz S3 recomienda la ADT combinada m\u00e1s docetaxel<\/h2>\n

Los resultados del estudio CHAARTED [2] y del ensayo STAMPEDE [3] son tan convincentes que la directriz S3 “Carcinoma de pr\u00f3stata” de la Sociedad Alemana de Urolog\u00eda (DGU), actualmente en vigor, recomienda que “los pacientes en buen estado general (ECOG 0-1) con carcinoma de pr\u00f3stata hormonosensible metast\u00e1sico (M1) reciban adem\u00e1s privaci\u00f3n androg\u00e9nica”. (DGU) recomienda que “a los pacientes en buen estado general (ECOG 0-1) con carcinoma de pr\u00f3stata metast\u00e1sico (M1), hormonosensible, se les ofrezca quimioterapia con docetaxel o terapia antihormonal suplementaria con abiraterona (m\u00e1s prednisona\/prednisolona) adem\u00e1s de la privaci\u00f3n de andr\u00f3genos” [4].<\/p>\n

CHAARTED y STAMPEDE: La situaci\u00f3n de los datos<\/h2>\n

La combinaci\u00f3n de ADT y docetaxel demostr\u00f3 ser visiblemente superior al tratamiento paliativo con ADT sola para el mHSPC (M1) en el ensayo CHAARTED [2]. En combinaci\u00f3n con docetaxel, la supervivencia global de los pacientes con CaP tratados aument\u00f3 otros 13,6 meses [2].<\/p>\n

El ensayo STAMPEDE, que es un estudio multibrazo que compara continuamente la influencia de todos los reg\u00edmenes de tratamiento disponibles en la actualidad, mostr\u00f3 resultados comparables [3]. En el brazo del estudio que comparaba docetaxel m\u00e1s ADT con el tratamiento est\u00e1ndar en ese momento (ADT), los investigadores hallaron una prolongaci\u00f3n de la mediana de supervivencia global de unos diez meses en pacientes con mHSPC [3].<\/p>\n

\u00bfExisten alternativas comparativamente eficaces a la quimioterapia?<\/h2>\n

Un problema a\u00fan importante en el tratamiento del carcinoma de pr\u00f3stata son los pacientes de “alto riesgo\/alto volumen” que portan una carga tumoral muy elevada o metastatizan muy pronto. \u00bfQu\u00e9 se puede ofrecer a estos hombres si fracasa el docetaxel m\u00e1s ADT y hay progresi\u00f3n bioqu\u00edmica (aumento del PSA bajo ADT)? En la situaci\u00f3n de “alto riesgo\/alto volumen”, podr\u00eda utilizarse abiraterona. Esto favorece la terapia antihormonal y, por tanto, reduce adicionalmente el nivel de PSA.<\/p>\n

La abiraterona tiene una eficacia comparable a la del docetaxel en la supervivencia global de los pacientes. Por lo tanto, tambi\u00e9n est\u00e1 aprobado en la terapia de primera l\u00ednea para el mHSPC y se recomienda en la directriz a la par que el docetaxel [4]. Sin embargo, es importante (paralelamente a la administraci\u00f3n de abiraterona) administrar a los pacientes prednisona protectora. La raz\u00f3n de ello: La abiraterona aumenta el riesgo de hipertensi\u00f3n y especialmente de hipopotasemia.<\/p>\n

Nueva terapia combinada con inhibici\u00f3n de CDK4\/6 en el c\u00e1ncer de mama<\/h2>\n

Al igual que en el caso del c\u00e1ncer masculino, en los \u00faltimos meses y a\u00f1os se ha avanzado mucho en el tratamiento del carcinoma de mama. La terapia endocrina sigue siendo el tratamiento est\u00e1ndar para el c\u00e1ncer de mama avanzado con receptores positivos. Sin embargo, la resistencia hormonal que se desarrolla en el tumor con el paso del tiempo plantea a los m\u00e9dicos un problema que no puede resolverse satisfactoriamente para todas las pacientes debido a las limitadas opciones terap\u00e9uticas disponibles hasta la fecha.<\/p>\n

Sin embargo, desde hace algunos a\u00f1os existen dos inhibidores de la CDK4\/6 denominados “monodirigidos”, el palbociclib y el ribociclib, que, en combinaci\u00f3n con la terapia endocrina, han configurado claramente el tratamiento de primera y segunda l\u00ednea del carcinoma de mama avanzado y\/o metast\u00e1sico. El abemaciclib, otro inhibidor de la CDK4\/6, est\u00e1 aprobado en toda Europa (no en Suiza) desde el 1 de octubre de 2018. Sin embargo, como inhibidor “multiobjetivo”, tiene un espectro de actividad m\u00e1s amplio contra varias quinasas.<\/p>\n

\u00bfPor qu\u00e9 son necesarios los inhibidores CDK4\/6 en el c\u00e1ncer de mama?<\/h2>\n

La resistencia hormonal en el c\u00e1ncer de mama sigue siendo uno de los mayores problemas terap\u00e9uticos. Puede que ya est\u00e9 presente de forma primaria o que se produzca una resistencia hormonal secundaria en el curso de un mayor desarrollo de la enfermedad y met\u00e1stasis bajo terapia antihormonal. Adem\u00e1s, es posible que las c\u00e9lulas tumorales sigan v\u00edas de se\u00f1alizaci\u00f3n alternativas y tambi\u00e9n que las abandonen de nuevo cuando se ejerce una presi\u00f3n de selecci\u00f3n mediante un r\u00e9gimen de tratamiento. Estas resistencias se remontan entonces a los cambios m\u00e1s diversos, por ejemplo:<\/p>\n

    \n
  • Mutaciones de los receptores hormonales,<\/li>\n
  • empalme alternativo ER\u03b1,<\/li>\n
  • P\u00e9rdida total del receptor de estr\u00f3genos (RE),<\/li>\n
  • Alteraciones en la regulaci\u00f3n del ciclo celular y<\/li>\n
  • cambiar a rutas de se\u00f1al alternativas.<\/li>\n<\/ul>\n

    Si la terapia antihormonal y los enfoques alternativos como la inhibici\u00f3n de mTOR fracasaban, muy a menudo se llegaba al final de las opciones terap\u00e9uticas sin quimioterapia antes del descubrimiento de los inhibidores de CDK4\/6. Sin embargo, con los nuevos inhibidores CDK4\/6, existe otra opci\u00f3n de tratamiento muy eficaz y probada para el c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico.<\/p>\n

    Inhibidores CDK4\/6 en terapia de primera l\u00ednea<\/h2>\n

    En los tres ensayos pivotales, PALOMA-2 (palbociclib) [5], MONARCH-3 (abemaciclib) [6] y MONALEESA-2 (ribociclib) [7], la supervivencia libre de progresi\u00f3n fue significativamente mejor en la combinaci\u00f3n con inhibici\u00f3n de CDK4\/6 que en el brazo de placebo m\u00e1s est\u00e1ndar. Por t\u00e9rmino medio, la SLP oscil\u00f3 entre 9,3 y 13,5 meses, dependiendo del ensayo y del agente, en comparaci\u00f3n con la terapia endocrina m\u00e1s placebo [5\u20137]. La respuesta global relativa fue superior al 50%. Adem\u00e1s, las tres terapias combinadas fueron eficaces en todos los subgrupos estudiados.<\/p>\n

    Pueden producirse efectos secundarios, pero \u00e9stos no afectan a la calidad de vida a largo plazo. Se han descrito casos de neutropenia -m\u00e1s raramente neutropenia febril-, elevaci\u00f3n de las enzimas hep\u00e1ticas, diarrea y prolongaci\u00f3n del tiempo QTc >480 ms en funci\u00f3n de la sustancia administrada [5\u20137].<\/p>\n

    Inhibici\u00f3n de CDK4\/6 en el tratamiento de segunda l\u00ednea<\/h2>\n

    Los ensayos pivotales (PALOMA-3 [8], MONARCH-2 [9], MONALEESA-3 [10]) tambi\u00e9n mostraron una mejora significativa de la SLP en el contexto de segunda l\u00ednea para los inhibidores de CDK4\/6 palbociclib, abemaciclib y ribociclib en comparaci\u00f3n con la terapia endocrina sola. La SLP en segunda l\u00ednea oscil\u00f3 entre 4,9 y 7,7 meses, dependiendo del compuesto utilizado [8\u201310].<\/p>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n

    mHSPC<\/strong><\/p>\n

      \n
    • Debido al convincente aumento de la supervivencia global en hasta 13,6 meses, seis ciclos de docetaxel en combinaci\u00f3n con<\/li>\n
    • Se recomienda la TAD como terapia est\u00e1ndar para los pacientes elegibles para quimioterapia con CPSPm.<\/li>\n
    • Los pacientes de “alto riesgo\/alto volumen”, por otro lado, podr\u00edan beneficiarse m\u00e1s de la abiraterona, que es comparativamente muy eficaz.<\/li>\n<\/ul>\n

      Carcinoma de mama<\/strong><\/p>\n

        \n
      • La terapia endocrina sigue siendo el tratamiento est\u00e1ndar para el c\u00e1ncer de mama avanzado. La met\u00e1stasis y la resistencia hormonal siguen siendo una situaci\u00f3n terap\u00e9utica dif\u00edcil.<\/li>\n
      • Sin embargo, con los nuevos inhibidores CDK4\/6, ahora existe una opci\u00f3n terap\u00e9utica combinada eficaz en el c\u00e1ncer de mama de primera y segunda l\u00ednea.<\/li>\n
      • Esta combinaci\u00f3n terap\u00e9utica merece la pena para los pacientes, cuya supervivencia libre de progresi\u00f3n aumenta en 9,3-13,5 meses en primera l\u00ednea y en 4,9-7,7 meses en segunda l\u00ednea.<\/li>\n<\/ul>\n

        \nFuentes: Congreso de la DGHO, del 28 de septiembre al 2 de octubre de 2018, Viena (A)<\/em><\/p>\n

         <\/p>\n

        Literatura:<\/p>\n

          \n
        1. Klotz L, et al: La testosterona nadir en el primer a\u00f1o de terapia de privaci\u00f3n de andr\u00f3genos (TDA) predice el tiempo hasta la progresi\u00f3n resistente a la castraci\u00f3n: un an\u00e1lisis secundario del ensayo PR-7 de TDA intermitente frente a continua. J Clin Oncol 2015; 33: 1151-1156.<\/li>\n
        2. Sweeney CJ, et al: Terapia quimiohormonal en el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico sensible a las hormonas. N Engl J Med 2015; 373: 737-746.<\/li>\n
        3. James ND, et al: Adici\u00f3n de docetaxel, \u00e1cido zoledr\u00f3nico o ambos a la terapia hormonal de primera l\u00ednea a largo plazo en el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (STAMPEDE): resultados de supervivencia de un ensayo controlado aleatorio adaptativo, multibrazo, multietapa y en plataforma. Lancet 2016; 387: 1163-1177.<\/li>\n
        4. Gu\u00eda interdisciplinar de calidad S3 para la detecci\u00f3n precoz, el diagn\u00f3stico y la terapia de los diferentes estadios del carcinoma de pr\u00f3stata. Versi\u00f3n corta 5.0. 2018 Abril; n\u00famero de registro AWMF 043\/022OL.<\/li>\n
        5. Finn RS, et al: PALOMA-2: Resultados primarios de un ensayo de fase III de palbociclib (P) con letrozol (L) en comparaci\u00f3n con letrozol solo en mujeres posmenop\u00e1usicas con c\u00e1ncer de mama avanzado ER+\/HER2- (ABC). J Clin Oncol 2016; 34(15): 507-507.<\/li>\n
        6. Goetz MP, et al: MONARCH 3: Abemaciclib como terapia inicial para el c\u00e1ncer de mama avanzado. J Clin Oncol 2017; 35(32): 3638-3646.<\/li>\n
        7. Hortobagyi GN, et al: Ribociclib como terapia de primera l\u00ednea para el c\u00e1ncer de mama avanzado HR-positivo. N Engl J Med 2016; 375: 1738-1748.<\/li>\n
        8. Cristofanilli M, et al: Fulvestrant m\u00e1s palbociclib frente a fulvestrant m\u00e1s placebo para el tratamiento del c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico con receptores hormonales positivos y HER2 negativo que ha progresado con la terapia endocrina previa (PALOMA-3): an\u00e1lisis final del ensayo controlado aleatorizado multic\u00e9ntrico, doble ciego, de fase 3. Lancet Oncol 2016; 17(4): 425-439.<\/li>\n
        9. Sledge GW, et al: MONARCH 2: Abemaciclib en combinaci\u00f3n con fulvestrant en mujeres con c\u00e1ncer de mama avanzado HR+\/HER2- que hab\u00edan progresado mientras recib\u00edan terapia endocrina. J Clin Oncol 2017; 35(25): 2875-2884.<\/li>\n
        10. Slamon DJ, et al: Estudio aleatorizado de fase III de ribociclib y fulvestrant en c\u00e1ncer de mama avanzado con receptores hormonales positivos y receptor del factor de crecimiento epid\u00e9rmico humano 2 negativo: MONALEESA-3. J Clin Oncol 2018; 36(24): 2465-2472.<\/li>\n<\/ol>\n

          \nInFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2018; 6(5): 43-44.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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