{"id":337177,"date":"2018-10-25T02:00:00","date_gmt":"2018-10-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cuando-y-como-se-lleva-a-cabo-la-terapia-quirurgica-de-la-pavk\/"},"modified":"2018-10-25T02:00:00","modified_gmt":"2018-10-25T00:00:00","slug":"cuando-y-como-se-lleva-a-cabo-la-terapia-quirurgica-de-la-pavk","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-y-como-se-lleva-a-cabo-la-terapia-quirurgica-de-la-pavk\/","title":{"rendered":"\u00bfCu\u00e1ndo y c\u00f3mo se lleva a cabo la terapia quir\u00fargica de la PAVK?"},"content":{"rendered":"

Las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas utilizadas para tratar la enfermedad arterial perif\u00e9rica (EAP) son la tromboendarterectom\u00eda y el injerto de bypass. \u00bfQu\u00e9 procedimiento se utiliza cu\u00e1ndo, c\u00f3mo se desarrolla la operaci\u00f3n y qu\u00e9 hay que tener en cuenta?<\/strong><\/p>\n

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La enfermedad arterial perif\u00e9rica (EAP) es una enfermedad sist\u00e9mica que provoca una remodelaci\u00f3n estructural y funcional de los vasos arteriales [1]. Esto provoca una reducci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo, que puede ser asintom\u00e1tica durante mucho tiempo o manifestarse con s\u00edntomas como claudicaci\u00f3n intermitente, dolor isqu\u00e9mico en reposo o gangrena. El correlato fisiopatol\u00f3gico de la PAVD es la aterosclerosis, una inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica de la pared vascular en la que se deposita subendotelialmente una placa formada por l\u00edpidos, c\u00e9lulas musculares lisas y macr\u00f3fagos. En el curso posterior, esta placa puede provocar la estenosis de la luz vascular o inducir la formaci\u00f3n local de trombos a trav\u00e9s de la rotura [2].<\/p>\n

Al tratarse de una enfermedad sist\u00e9mica, la PAVD suele asociarse a la enfermedad arterial coronaria (EAC) y a la enfermedad cerebrovascular oclusiva (ECV). Un \u00edndice tobillo-brazo (ITB) reducido se asocia a una mayor mortalidad cardiovascular [3]. Seg\u00fan los informes, la prevalencia de la PAVD es del 7-15% [4,5]. El abuso de nicotina, la diabetes mellitus, la hipertensi\u00f3n arterial y la hipercolesterolemia son los factores de riesgo m\u00e1s relevantes [6].<\/p>\n

La clasificaci\u00f3n seg\u00fan Fontaine ha demostrado su utilidad en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Bas\u00e1ndose en los s\u00edntomas y en las mediciones del ABI y la oscilograf\u00eda, se distinguen cuatro estadios. Los estadios I (asintom\u00e1tico, estado tras revascularizaci\u00f3n intervencionista o quir\u00fargica) y II (claudicaci\u00f3n intermitente) son situaciones no cr\u00edticas. En cambio, en los estadios III (dolor en reposo) y IV (gangrena) existe un trastorno cr\u00edtico de la perfusi\u00f3n que puede provocar la p\u00e9rdida de la extremidad si no se trata.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

En la anamnesis, se pregunta por la distancia caminada sin dolor y por cualquier factor de riesgo y concomitante. Adem\u00e1s, se pregunta por el tipo, la localizaci\u00f3n y la hora del dolor (\u00bfdolor de reposo nocturno?). El examen cl\u00ednico incluye el estado del pulso ipsi y contralateral, la funci\u00f3n sensoriomotora, el color de la piel y las lesiones (acrales). El ITB, la medici\u00f3n de la presi\u00f3n de oclusi\u00f3n y la oscilograf\u00eda pueden utilizarse, por un lado, para confirmar la sospecha diagn\u00f3stica y, por otro, para clasificar un trastorno de la perfusi\u00f3n cr\u00edtico y no cr\u00edtico. Por \u00faltimo, la ecograf\u00eda d\u00faplex permite una localizaci\u00f3n precisa de la estenosis y su evaluaci\u00f3n en t\u00e9rminos de extensi\u00f3n y grado. La angiograf\u00eda complementaria se utiliza para confirmar los hallazgos del d\u00faplex y para evaluar los vasos de entrada y salida con vistas a una reparaci\u00f3n con cat\u00e9ter o quir\u00fargica.<\/p>\n

\u00bfRehabilitaci\u00f3n endovascular o quir\u00fargica?<\/h2>\n

En la fase no cr\u00edtica, la terapia consiste en modificar el perfil de riesgo (abandono de la nicotina, control de la diabetes), terapia farmacol\u00f3gica en el sentido del “mejor tratamiento m\u00e9dico” (inhibici\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria y estabilizaci\u00f3n de la placa) y entrenamiento supervisado de la marcha. La decisi\u00f3n de un tratamiento quir\u00fargico o endovascular depende de los s\u00edntomas, la localizaci\u00f3n anat\u00f3mica, la extensi\u00f3n de la lesi\u00f3n y el estado general del paciente. En los pacientes asintom\u00e1ticos o que s\u00f3lo presentan s\u00edntomas leves de claudicaci\u00f3n, no debe realizarse ninguna intervenci\u00f3n invasiva. La intervenci\u00f3n percut\u00e1nea o quir\u00fargica est\u00e1 indicada para:<\/p>\n

    \n
  • S\u00edntomas de claudicaci\u00f3n con reducci\u00f3n significativa de la calidad de vida,<\/li>\n
  • isquemia cr\u00edtica con p\u00e9rdida inminente de extremidades,<\/li>\n
  • Revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica previa y nueva estenosis y\/u oclusi\u00f3n en la zona operada y en los vasos de entrada y salida.<\/li>\n<\/ul>\n

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    La decisi\u00f3n terap\u00e9utica debe tomarse en un debate interdisciplinar entre las disciplinas tratantes de angiolog\u00eda, radiolog\u00eda intervencionista y cirug\u00eda vascular. La base para la toma de decisiones es la clasificaci\u00f3n TASC [7]. Como “regla general”, las lesiones de tipo A y B deben repararse principalmente por v\u00eda endovascular y las de tipo C y D principalmente por v\u00eda quir\u00fargica (Fig. 1) <\/strong>. Otros criterios son la edad y las comorbilidades del paciente y la presencia de una vena de buena calidad para el bypass. La tabla 1<\/strong> resume el procedimiento recomendado en las directrices de la ESC.<\/p>\n

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     <\/p>\n

    En las estenosis sintom\u00e1ticas aisladas de la bifurcaci\u00f3n femoral, que a menudo se presentan como s\u00edntomas de claudicaci\u00f3n, la terapia endovascular tiene poco valor, ya que el resultado es significativamente mejor tras la reparaci\u00f3n quir\u00fargica. En presencia de enfermedad oclusiva il\u00edaca adicional, se realiza un procedimiento h\u00edbrido para reparar abiertamente la bifurcaci\u00f3n femoral y la recanalizaci\u00f3n endovascular retr\u00f3grada del eje il\u00edaco.<\/p>\n

    La tromboendarterectom\u00eda y el injerto de bypass, o una combinaci\u00f3n de ambos, son los procedimientos quir\u00fargicos utilizados para tratar la PAVD.<\/p>\n

    Tromboendarterectom\u00eda (TEA)<\/h2>\n

    La localizaci\u00f3n t\u00edpica es la bifurcaci\u00f3n femoral. Tanto la arteria femoral com\u00fan (AFC) como las ramas de la femoral profunda (APF) y la femoral superficial (AFS) se ven afectadas con frecuencia. Tras un abordaje longitudinal ligeramente curvado, se prepara el eje vascular con movilizaci\u00f3n del paquete ganglionar en direcci\u00f3n medial. La AFC se abre longitudinalmente y la incisi\u00f3n se pasa a la AFP si es necesario. En la endarterectom\u00eda que se realiza a continuaci\u00f3n, la placa ateroscler\u00f3tica se despega de modo que s\u00f3lo queda la adventicia como pared del vaso. Un escal\u00f3n de \u00edntima-media en desarrollo distal se fija mediante sutura para evitar la disecci\u00f3n tras la liberaci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo. El cierre de la arteriotom\u00eda longitudinal se realiza con la inserci\u00f3n de un parche para evitar la estenosis mediante una sutura directa. Si es necesaria una TEA de las salidas APF y AFS, puede realizarse una transposici\u00f3n de la horquilla femoral  si la anatom\u00eda es favorable. En la misma sesi\u00f3n, las estenosis hemodin\u00e1micamente relevantes de los vasos de entrada y salida se reparan por v\u00eda retr\u00f3grada (eje il\u00edaco) o anter\u00f3grada (eje femoropopl\u00edteo) a trav\u00e9s del abordaje inguinal mediante ATP o endopr\u00f3tesis.<\/p>\n

    Operaci\u00f3n de derivaci\u00f3n<\/h2>\n

    La cirug\u00eda de bypass se reserva, con pocas excepciones, a los pacientes con PAVD en estadio III y IV y es el tratamiento de elecci\u00f3n para las oclusiones femoropopl\u00edteas e infrageniculares de largo recorrido. Los siguientes pasos forman parte de la realizaci\u00f3n de una operaci\u00f3n de derivaci\u00f3n:<\/p>\n

    Im\u00e1genes preoperatorias: <\/strong>Debe disponerse de una angiograf\u00eda (convencional, TC o RM) para evaluar los vasos de entrada y salida y planificar la anastomosis proximal y distal. La localizaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan de la anastomosis proximal del bypass femoropopl\u00edteo es la AFC. Si la anastomosis es distal al tronco tibiofibular, se utiliza la mejor conexi\u00f3n “de pie”. Esto significa utilizar las im\u00e1genes preoperatorias para decidir qu\u00e9 arteria de la parte inferior de la pierna se extiende hasta el pie sin estenosis u oclusi\u00f3n relevantes. En consecuencia, se realiza un abordaje medial o lateral en la parte inferior de la pierna.<\/p>\n

    Planificaci\u00f3n del material de bypass: <\/strong>El conducto de elecci\u00f3n es la vena safena mayor aut\u00f3loga ipsilateral (VSM). Si su calibre es demasiado bajo o ya se ha utilizado para otro procedimiento, pueden utilizarse como alternativas la VSM contralateral, la vena safena (VSP) o las venas del brazo. Si es necesario, pueden combinarse varios segmentos venosos para formar un bypass compuesto. En caso de derivaci\u00f3n femoropopl\u00edtea con conexi\u00f3n supragenicular al segmento P1, se recomienda el uso de una pr\u00f3tesis en ausencia de VSM [10]. Si la pr\u00f3tesis es el \u00fanico material de derivaci\u00f3n posible y la conexi\u00f3n es infragenicular, debe interponerse un segmento corto de vena a modo de parche o manguito en la zona de la anastomosis distal para mejorar la tasa de apertura [11] (Fig. 2 <\/strong>y 3)<\/strong>.<\/p>\n

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    Recogida de la vena:<\/strong> Preoperatoriamente, se marca sonogr\u00e1ficamente el curso de la vena. Si el VSM es ipsilateral, la incisi\u00f3n para la extracci\u00f3n de la vena tambi\u00e9n se utiliza para acceder al segmento popl\u00edteo supra o infragenicular para la anastomosis.<\/p>\n

    “Invertido” frente a “No invertido”: <\/strong>Si se decide utilizar la vena “invertida”, el segmento extra\u00eddo se gira y la apertura de la v\u00e1lvula tiene lugar ahora en la direcci\u00f3n del flujo arterial. La ventaja en este caso es que no es necesario resecar las v\u00e1lvulas venosas. El inconveniente, sin embargo, es que el extremo distal m\u00e1s estrecho de la vena se anastomosa proximalmente a la arteria de gran calibre y viceversa.<\/p>\n

    Si se opta por un bypass “sin inversi\u00f3n”, las v\u00e1lvulas se valvulotomizan tras la extracci\u00f3n de las venas. Esto puede hacerse angiosc\u00f3picamente para evaluar simult\u00e1neamente la vena endoluminalmente (acumulaci\u00f3n de trombos, esclerosis de la pared).<\/p>\n

    Existe una situaci\u00f3n especial con la derivaci\u00f3n in situ. Aqu\u00ed el VSM se deja en su duplicaci\u00f3n fascial y las ramas laterales marcadas preoperatoriamente se ligan a trav\u00e9s de peque\u00f1as incisiones. Los extremos proximal y distal de la vena se movilizan lo suficiente para la conexi\u00f3n arterial. Tambi\u00e9n en este caso es necesaria una valvulotom\u00eda.<\/p>\n

    No existe una preferencia clara en la literatura por ninguna de las t\u00e9cnicas descritas. En nuestro hospital, el bypass suele realizarse con una t\u00e9cnica “sin inversi\u00f3n” tras una valvulotom\u00eda previa controlada angiosc\u00f3picamente a lo largo del eje del vaso.<\/p>\n

    Recorrido <\/strong>del bypass: <\/strong>Se distingue entre el recorrido del bypass anat\u00f3mico (ortot\u00f3pico) y el extraanat\u00f3mico. El bypass femoropopl\u00edteo debe, si es posible, situarse ortot\u00f3picamente en el curso del eje del vaso nativo. Es importante evitar la torsi\u00f3n o el retorcimiento de la vena dirigida distalmente. Los bypass extraanat\u00f3micos suelen discurrir por v\u00eda subcut\u00e1nea y alejados del eje real del vaso. Ejemplos de ello son el bypass axilofemoral o el bypass cruzado para procesos de oclusi\u00f3n aortoil\u00edaca. Suele tratarse de pacientes con un alto riesgo perioperatorio, una situaci\u00f3n infecciosa no saneada en el curso del eje vascular o m\u00faltiples operaciones previas.<\/p>\n

    Anastomosis:<\/strong> Normalmente, las anastomosis proximal y distal se crean en una configuraci\u00f3n de extremo a extremo (E\/S). Aqu\u00ed, el extremo de la vena se cose en la arteria que se ha arteriotomizado longitudinalmente. La ventaja es que se sigue manteniendo la perfusi\u00f3n anter\u00f3grada y retr\u00f3grada de las colaterales proximales y distales.<\/p>\n

    Control del bypass: <\/strong>El control intraoperatorio del bypass se lleva a cabo, por un lado, con el dispositivo Doppler y, por otro, angiogr\u00e1ficamente para evaluar las anastomosis, as\u00ed como el curso del bypass y la situaci\u00f3n del escurrimiento en la parte inferior de la pierna. La angiograf\u00eda no es est\u00e1ndar en todas las cl\u00ednicas (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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    Control<\/strong> postoperatorio: El control postoperatorio del bypass se realiza mediante ecograf\u00eda d\u00faplex a los tres, seis y doce meses, anualmente si la funci\u00f3n del bypass es buena. Con respecto a la inhibici\u00f3n plaquetaria y la anticoagulaci\u00f3n oral tras el bypass, existen diferentes enfoques de tratamiento. El estudio holand\u00e9s BOA demostr\u00f3 que no exist\u00edan diferencias significativas entre Aspirina\u00ae<\/sup> y Marcoumar\u00ae<\/sup> en la tasa de derivaci\u00f3n infrarrenal. Sin embargo, en un an\u00e1lisis de subgrupos, los pacientes con un conducto venoso mostraron una mejor tasa de apertura bajo anticoagulaci\u00f3n oral, mientras que los pacientes con bypass prot\u00e9sico tuvieron un mejor resultado bajo terapia antiplaquetaria [12].<\/p>\n

    En nuestra cl\u00ednica, los pacientes con una conexi\u00f3n de bypass distal hasta el tronco tibiofibular incluido suelen recibir Aspirina\u00ae<\/sup>, a menos que ya exista anticoagulaci\u00f3n oral debido a otra indicaci\u00f3n. Cuando se crea un bypass venoso con una conexi\u00f3n distal crural o pedal, se anticoagula a los pacientes por v\u00eda oral. Todos los pacientes con bypass prot\u00e9sico reciben Aspirina\u00ae<\/sup> o Plavix\u00ae<\/sup>, si es necesario, adem\u00e1s de la anticoagulaci\u00f3n preexistente.<\/p>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
      \n
    • La PAVD se asocia a menudo con la CHD y la CVI. La disminuci\u00f3n del ITB se asocia a un aumento de la mortalidad cardiovascular.<\/li>\n
    • Mientras que los estadios I y II representan una situaci\u00f3n circulatoria no cr\u00edtica, los estadios III y IV pueden conducir a la p\u00e9rdida de la extremidad si no se tratan.<\/li>\n
    • La realizaci\u00f3n de un tratamiento endovascular primario o quir\u00fargico primario depende de la localizaci\u00f3n y extensi\u00f3n de la lesi\u00f3n, el estado general, el riesgo perioperatorio, la esperanza de vida del paciente y la presencia de una vena de buena calidad (dispositivo de derivaci\u00f3n).<\/li>\n
    • Las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas para tratar la PAVD incluyen la tromboendarterectom\u00eda (TEA) y el injerto de bypass en casos de oclusi\u00f3n de segmento largo y perfusi\u00f3n cr\u00edtica. Si es necesario, se combinan los dos procedimientos. Si es necesario, la revascularizaci\u00f3n con cat\u00e9ter de los vasos de entrada y salida se realiza en la misma sesi\u00f3n.<\/li>\n
    • Los pacientes con bypass venoso crural o pedal deben recibir anticoagulaci\u00f3n oral en el postoperatorio, y los pacientes con bypass prot\u00e9sico deben recibir terapia antiplaquetaria simple o doble.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Donnelly R, Powell J: Epidemiolog\u00eda y gesti\u00f3n de los factores de riesgo de la enfermedad arterial perif\u00e9rica. En: Cirug\u00eda vascular y endovascular, 5\u00aa edici\u00f3n. Edimburgo: Saunders Elsevier, 2014: 1-15.<\/li>\n
      2. Owens C: Aterosclerosis. En: Cirug\u00eda vascular de Rutherford, volumen 1, 8\u00aa edici\u00f3n. Filadelfia: Saunders Elsevier 2014: 66-77.<\/li>\n
      3. McKenna M, Wolfson S, Kuller L: La relaci\u00f3n entre la presi\u00f3n arterial del tobillo y la del brazo como predictor independiente de la mortalidad. Aterosclerosis 1991; 87: 119-128.<\/li>\n
      4. Fowkes F, et al: Estudio arterial de Edimburgo: Prevalencia de la enfermedad arterial perif\u00e9rica asintom\u00e1tica y sintom\u00e1tica en la poblaci\u00f3n general. Int J Epidemiol 1991; 20: 384-392.<\/li>\n
      5. Newman AB, et al: \u00cdndice tobillo-brazo como marcador de aterosclerosis en el Estudio de Salud Cardiovascular. Grupo de Investigaci\u00f3n Colaborativa del Estudio Cardiovascular del Coraz\u00f3n (CHS). Circulation 1993; 88: 837-845.<\/li>\n
      6. Bhatt DL, et al: Prevalencia internacional, reconocimiento y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes ambulatorios con aterotrombosis. JAMA 2006; 295: 180-189.<\/li>\n
      7. Norgren L, et al: Consenso intersocietario para el tratamiento de la enfermedad arterial perif\u00e9rica (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45: 5-67.<\/li>\n
      8. Aboyans V, et al: 2017 ECS Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, en colaboraci\u00f3n con la Sociedad Europea de Cirug\u00eda Vascular (ESVS). Revista Europea del Coraz\u00f3n 2018; 39: 763-816.<\/li>\n
      9. Adam AJ, et al: Bypass frente a angioplastia en la isquemia grave de la pierna (BASIL): ensayo controlado aleatorizado multic\u00e9ntrico. Lancet 2005; 366: 1925-1934.<\/li>\n
      10. Klinkert P, et al: Vena safena frente a PTFE para el bypass femoropopl\u00edteo por encima de la rodilla. Una revisi\u00f3n de la literatura. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 357-362.<\/li>\n
      11. Griffiths GD, et al: Ensayo cl\u00ednico aleatorizado del manguito de interposici\u00f3n venosa anastom\u00f3tica distal en el injerto de bypass infrainguinal de politetrafluoroetileno. Br J Surg 2004; 91: 560-562.<\/li>\n
      12. Ensayo BOA holand\u00e9s: Eficacia de los anticoagulantes orales en comparaci\u00f3n con la aspirina tras la cirug\u00eda de bypass infrainguinal (The Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin Study): un ensayo aleatorizado. Lancet 2000; 355: 346-351.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        CARDIOVASC 2018; 17(5): 22-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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