{"id":337204,"date":"2018-12-05T01:00:00","date_gmt":"2018-12-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/espectro-patogeno-y-nuevos-retos-terapeuticos\/"},"modified":"2018-12-05T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-05T00:00:00","slug":"espectro-patogeno-y-nuevos-retos-terapeuticos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/espectro-patogeno-y-nuevos-retos-terapeuticos\/","title":{"rendered":"Espectro pat\u00f3geno y nuevos retos terap\u00e9uticos"},"content":{"rendered":"

La incidencia de las enfermedades clamidiales y gonoc\u00f3cicas en Suiza est\u00e1 aumentando. Al mismo tiempo, los gonococos multirresistentes y el M. genitalium dificultan la terapia antibi\u00f3tica. Se necesitan nuevas estrategias para prevenir la propagaci\u00f3n de estos pat\u00f3genos.<\/strong><\/p>\n

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La uretritis es la enfermedad de transmisi\u00f3n sexual m\u00e1s com\u00fan en los hombres. Representa una inflamaci\u00f3n de la uretra con un aumento de los leucocitos en el exudado uretral. Aunque pueden existir causas infecciosas y no infecciosas (Tab. 1),<\/strong> en la mayor\u00eda de los casos est\u00e1 causada por agentes pat\u00f3genos de transmisi\u00f3n sexual. Debido a la alta incidencia y a las posibles complicaciones de la infecci\u00f3n por pat\u00f3genos uretr\u00edticos en pacientes y parejas sexuales, el tratamiento de la enfermedad tiene una alta prioridad en la atenci\u00f3n sanitaria p\u00fablica. Adem\u00e1s de tratar los s\u00edntomas, los objetivos del tratamiento son evitar complicaciones y reducir la transmisi\u00f3n de coinfecciones (como el VIH). La identificaci\u00f3n y el tratamiento de las personas de contacto, as\u00ed como las medidas educativas con motivaci\u00f3n para un comportamiento adaptado, tienen en \u00faltima instancia una importancia epidemiol\u00f3gica adicional.<\/p>\n

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Clasificaci\u00f3n y s\u00edntomas<\/h2>\n

La clasificaci\u00f3n de la uretritis en formas gonorreicas y no gonorreicas se basa en la tradicional tinci\u00f3n de Gram de la secreci\u00f3n uretral en busca de diplococos gramnegativos. Los s\u00edntomas t\u00edpicos son la secreci\u00f3n, t\u00edpicamente purulenta en la uretritis gonorreica (Fig. 1),<\/strong> mucoide en la uretritis no gonorreica. Otros s\u00edntomas posibles son disuria, ardor o picor uretral e irritaci\u00f3n del meato uretral, a veces con balanitis acompa\u00f1ante. Sin embargo, la uretritis suele ser asintom\u00e1tica [4]. La uretritis debe distinguirse de una infecci\u00f3n del tracto urinario o de una prostatitis, que deben considerarse como diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n

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Espectro pat\u00f3geno<\/h2>\n

Los pat\u00f3genos m\u00e1s comunes son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y micoplasma, especialmente Mycoplasma genitalium (M. genitalium). La incidencia de las infecciones por clamidia y la gonorrea ha aumentado considerablemente en Suiza en los \u00faltimos a\u00f1os. Entre los micoplasmas, la importancia pat\u00f3gena de M. genitalium es la mejor establecida. Cabe se\u00f1alar que la dificultad de una erradicaci\u00f3n completa y un problema de resistencia creciente complican la terapia de los micoplasmas. En la actualidad, los autores de las directrices brit\u00e1nicas para el tratamiento de las infecciones por M. genitalium se han pronunciado en contra del cribado de individuos asintom\u00e1ticos, ya que es m\u00e1s probable que esto cause da\u00f1os a nivel poblacional [5]. Hasta ahora, se ha prestado muy poca atenci\u00f3n a la importancia de los pat\u00f3genos de la vaginosis bacteriana como causa de uretritis. Tras el coito oral, es m\u00e1s frecuente que aparezcan g\u00e9rmenes respiratorios como Haemophilus spp. y pat\u00f3genos virales como el herpes simple y los adenovirus (a menudo con conjuntivitis acompa\u00f1ante). En los viajeros que regresan de zonas end\u00e9micas, tambi\u00e9n puede ser \u00fatil la b\u00fasqueda de Trichomonas vaginalis.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

La evaluaci\u00f3n de los s\u00edntomas uretr\u00edticos incluye la historia cl\u00ednica, el examen cl\u00ednico, la preparaci\u00f3n de una muestra directa complementada con pruebas de laboratorio para detectar pat\u00f3genos uretr\u00edticos. Adem\u00e1s, suele ser apropiado realizar pruebas ampliadas de detecci\u00f3n de enfermedades de transmisi\u00f3n sexual como el VIH y la s\u00edfilis. La historia sexual (en el idioma de la paciente) debe explorar las pr\u00e1cticas sexuales, las medidas de protecci\u00f3n, el n\u00famero de parejas y la orientaci\u00f3n sexual para hacer una evaluaci\u00f3n diferenciada del riesgo y poder asesorar a la paciente de forma espec\u00edfica. Cl\u00ednicamente, adem\u00e1s de una evaluaci\u00f3n del fl\u00faor, se busca una linfadenopat\u00eda inguinal as\u00ed como cualquier ulceraci\u00f3n. El diagn\u00f3stico incluye, siempre que sea posible, una preparaci\u00f3n directa, en el var\u00f3n mediante frotis a partir de la uretra, en la mujer a partir del canal cervical [6].<\/p>\n

La morfolog\u00eda del frotis ayuda a distinguir la uretritis gonorreica de la no gonorreica sobre la base de los diplococos intracelulares t\u00edpicos, as\u00ed como de una g\u00e9nesis v\u00edrica con predominio de c\u00e9lulas mononucleares. La sensibilidad y especificidad de otros m\u00e9todos de diagn\u00f3stico son inferiores al frotis uretral. Si no se dispone de microscopio, la uretritis puede diagnosticarse por la presencia de secreci\u00f3n mucopurulenta, una prueba de esterasa leucocitaria positiva en el examen de orina del primer chorro o si hay estr\u00edas en la orina del primer chorro (tambi\u00e9n es posible fisiol\u00f3gicamente) [6].<\/p>\n

Los hisopos uretrales o la orina del primer chorro se someten adem\u00e1s a pruebas de detecci\u00f3n de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y, en pacientes sintom\u00e1ticos, tambi\u00e9n de M. genitalium mediante amplificaci\u00f3n g\u00e9nica. Siempre debe intentarse un examen bacteriol\u00f3gico del frotis mediante cultivo, ya que \u00e9ste sirve para examinar el perfil de resistencia de los gonococos y buscar otros pat\u00f3genos bacterianos. Si est\u00e1 disponible, tambi\u00e9n debe buscarse la resistencia a los macr\u00f3lidos cuando se identifique M. genitalium, utilizando la reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa para analizar los genes de resistencia conocidos. En las pacientes, el examen del frotis vaginal para la amplificaci\u00f3n g\u00e9nica es superior al de la orina inicial para el diagn\u00f3stico de la gonorrea o la infecci\u00f3n por clamidia.<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

En pacientes con uretritis confirmada, se recomienda el tratamiento concurrente tanto de gonococos como de clamidias, a menos que ya se disponga de los resultados de la prueba de amplificaci\u00f3n gen\u00e9tica para limitar la terapia al pat\u00f3geno espec\u00edfico. Las recomendaciones de tratamiento para la uretritis gonorreica y no gonorreica sin complicaciones, adaptadas seg\u00fan las directrices actuales, se resumen en la tabla 2<\/strong>. Para la gonorrea, la norma es la terapia combinada antimicrobiana dual. El enfoque de la terapia combinada pretende ofrecer una mayor garant\u00eda de erradicaci\u00f3n, de modo que posiblemente pueda evitarse la propagaci\u00f3n de gonococos resistentes. En la uretritis no gonorreica, la terapia con doxiciclina se dirige a una infecci\u00f3n por clamidia; en este caso no se conoce un problema de resistencia. Sin embargo, si existe una infecci\u00f3n por M. genitalium, s\u00f3lo el 30% se trata con doxiciclina, y la terapia no conduce al desarrollo de resistencias [7].<\/p>\n

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La terapia con azitromicina 1 g (dosis \u00fanica) debe evitarse si es posible debido al riesgo de inducir resistencia a los macr\u00f3lidos en M. genitalium. La azitromicina no es una terapia fiable, especialmente para la coinfecci\u00f3n rectal asintom\u00e1tica com\u00fan por clamidia. Si se detecta M. genitalium, debe administrarse azitromicina durante varios d\u00edas, por ejemplo 500 mg el d\u00eda 1 seguido de 250 mg diarios durante otros 4 d\u00edas. As\u00ed se consigue una mejor erradicaci\u00f3n que con la dosis \u00fanica [7], por lo que hay menos desarrollo de resistencia [8]. Al utilizar moxifloxacino, debe tenerse en cuenta la posible hepatotoxicidad.<\/p>\n

La identificaci\u00f3n y la terapia de las parejas sexuales es obviamente de gran importancia para la pareja afectada, para el paciente para prevenir la reinfecci\u00f3n y epidemiol\u00f3gicamente, sobre todo teniendo en cuenta el creciente problema de la resistencia. Como pauta, deben aclararse y tratarse las parejas sexuales de los \u00faltimos 60 d\u00edas. La recomendaci\u00f3n de abstinencia sexual se aplica durante al menos una semana o hasta que finalice el examen [1].<\/p>\n

En el caso de los gonococos, el \u00e9xito de la terapia se comprueba al cabo de dos semanas como m\u00ednimo [9], y en el caso de los micoplasmas al cabo de tres semanas como m\u00ednimo, o mejor al cabo de cinco semanas [7]. S\u00f3lo se recomienda un control de la terapia para la clamidia durante el embarazo o tras la terapia de segunda l\u00ednea cuatro semanas despu\u00e9s de la terapia [10]. Sin embargo, la reinfecci\u00f3n por clamidia debe buscarse al cabo de tres meses.<\/p>\n

Medidas para contener el desarrollo de resistencias en gonococos y M. genitalium<\/h2>\n

En los gonococos y el M. genitalium se est\u00e1n detectando en todo el mundo casos de amplia resistencia a los antibi\u00f3ticos de uso com\u00fan, cuya propagaci\u00f3n se teme. En los \u00faltimos a\u00f1os, se ha observado una reducci\u00f3n de la susceptibilidad de los gonococos a la ceftriaxona en Suiza [13].  En 2018, se han identificado un total de tres casos de infecciones gonoc\u00f3cicas resistentes tanto a la ceftriaxona como a la azitromicina en Inglaterra y Australia [14]. En el caso de M. genitalium, la resistencia a los macr\u00f3lidos es frecuente en los pa\u00edses en los que se utiliza la terapia de primera l\u00ednea con azitromicina. La resistencia a la moxifloxacina est\u00e1 presente en <10% en Europa, y es mucho m\u00e1s com\u00fan en Asia. Debido a la situaci\u00f3n de resistencia, se teme que las infecciones por M. genitalium dejen pronto de ser tratables.<\/p>\n

Las medidas para combatir la resistencia en los gonococos incluyen la extracci\u00f3n consecuente de un cultivo y, en el caso de M. genitalium, la b\u00fasqueda de genes de resistencia mediante amplificaci\u00f3n g\u00e9nica si es posible, para utilizar una terapia adaptada a la determinaci\u00f3n de la resistencia. Dependiendo del pat\u00f3geno, tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta las infecciones far\u00edngeas y anales concomitantes, a menudo asintom\u00e1ticas, que deben buscarse y tratarse cada vez m\u00e1s. El uso de azitromicina 1 g dosis \u00fanica debe evitarse si es posible, e incluso su uso en la terapia combinada de la gonorrea es controvertido. La aplicaci\u00f3n de un control terap\u00e9utico, la terapia de pareja y las medidas preventivas relativas al comportamiento sexual son medidas adicionales para evitar la propagaci\u00f3n de pat\u00f3genos resistentes.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La incidencia de las enfermedades clamidiales y gonoc\u00f3cicas en Suiza est\u00e1 aumentando.<\/li>\n
  • Al mismo tiempo, en todo el mundo, tambi\u00e9n en la regi\u00f3n europea, en el<\/li>\n
  • En los \u00faltimos a\u00f1os, se han encontrado gonococos y M. genitalium multirresistentes que ya no pueden tratarse con los antibi\u00f3ticos utilizados habitualmente.<\/li>\n
  • Est\u00e1n indicadas nuevas estrategias para prevenir la propagaci\u00f3n de estos pat\u00f3genos.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

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    1. Lautenschlager S: Uretritis no gonorreica: espectro de pat\u00f3genos y tratamiento. Revista de Urolog\u00eda y Uroginecolog\u00eda 2014; 21 (1) (n\u00famero para Suiza): 17-20.<\/li>\n
    2. Moi H, Blee K, Horner PJ: Tratamiento de la uretritis no gonoc\u00f3cica. BMC Infect Dis 2015;15: 294.<\/li>\n
    3. Bachmann LH, et al: Avances en la comprensi\u00f3n y el tratamiento de la uretritis masculina. Clin Infect Dis 2015; 61(Suppl 8): 763-769.<\/li>\n
    4. K\u00e4lin U, Lauper U, Lautenschlager S: Uretritis. Espectro pat\u00f3geno, esclarecimiento y terapia – Parte 2. Schweiz Med Forum 2009; 9: 121-124.<\/li>\n
    5. Soni S, et al: 2018 BASHH UK national guideline for the management of infection with Mycoplasma genitalium, borrador, descargar de www.bashhguidelines.org\/media\/1182\/bashh-mgen-guideline-2018_draft-for-consultation.pdf, \u00faltimo acceso 16.11.2018.<\/li>\n
    6. Horner P, et al: Directriz europea de 2016 sobre el tratamiento de la uretritis no gonoc\u00f3cica. Revista Internacional de ETS y SIDA 2016; 27: 928-937.<\/li>\n
    7. Jensen JS, Cusini M, Gomberg M, Moi H: Directriz europea de 2016 sobre las infecciones por Mycoplasma genitalium. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1650-1656.<\/li>\n
    8. Lau A, et al: La eficacia de la azitromicina para el tratamiento del Mycoplasma genitalium genital: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y un metaan\u00e1lisis. Clin Infect Dis 2015; 61: 1389-1399.<\/li>\n
    9. Bignell C, Unemo M: Directriz europea 2012 sobre el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la gonorrea en adultos. Int J STD AIDS 2013; 24: 85-92.<\/li>\n
    10. Lanjouw E, et al: Directriz europea 2015 sobre el tratamiento de las infecciones por Chlamydia trachomatis. Int J ETS SIDA 2016; 27: 333-348.<\/li>\n
    11. Toutos Trellu L, et al: Gonorrea: nuevas recomendaciones sobre diagn\u00f3stico y tratamiento. Schweiz Med Forum 2014; 14(20): 407-409.<\/li>\n
    12. Horner P, et al.: Directriz europea de 2016 sobre el tratamiento de la uretritis no gonoc\u00f3cica. Revista Internacional de ETS y SIDA 2016; 27(11): 928-937.<\/li>\n
    13. Kovari H, et al.: Disminuci\u00f3n de la sensibilidad de los aislados de Neisseria gonorrhoeae de Suiza a la cefixima y la ceftriaxona: datos de sensibilidad a los antimicrobianos desde 1990 y 2000 hasta 2012 BMC Infectious Diseases 2013; 13: 603.<\/li>\n
    14. European Centre for Disease Prevention and Control: Rapid Risk Assessment: Extensively drug-resistant (XDR) Neisseria gonorrhoeae in the United Kingdom and Australia, Fecha de publicaci\u00f3n 7 de mayo de 2018, www.ecdc.europa.eu, \u00faltimo acceso 07.11.2018.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2018; 28(6): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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