{"id":337241,"date":"2018-10-01T02:00:00","date_gmt":"2018-10-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/enfoques-psicoterapeuticos-de-los-trastornos-de-ansiedad\/"},"modified":"2018-10-01T02:00:00","modified_gmt":"2018-10-01T00:00:00","slug":"enfoques-psicoterapeuticos-de-los-trastornos-de-ansiedad","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/enfoques-psicoterapeuticos-de-los-trastornos-de-ansiedad\/","title":{"rendered":"Enfoques psicoterap\u00e9uticos de los trastornos de ansiedad"},"content":{"rendered":"

Los trastornos de ansiedad pueden tratarse bien con terapia cognitivo-conductual o psicoterapia psicodin\u00e1mica. La confrontaci\u00f3n con las situaciones temidas es el elemento central de las distintas formas de terapia.<\/strong><\/p>\n

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Los trastornos de ansiedad se encuentran entre las enfermedades mentales m\u00e1s comunes. Alrededor del 15-20% de las personas sufren un trastorno de ansiedad en alg\u00fan momento de su vida. En la pr\u00e1ctica general, m\u00e1s del 10% de los pacientes est\u00e1n afectados. Menos del 50% de los casos se diagnostican (preguntas de cribado en el recuadro)<\/strong> y s\u00f3lo una peque\u00f1a proporci\u00f3n recibe tratamiento. Por el contrario, los trastornos de ansiedad suelen tratarse bien y con eficacia, sobre todo cuando se diagnostican a tiempo.<\/p>\n

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\nLa psicoterapia es un elemento central en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Los resultados de la investigaci\u00f3n en psicoterapia indican que el tratamiento espec\u00edfico del trastorno conduce a mejores resultados que la terapia no espec\u00edfica [1]. Es probable que la combinaci\u00f3n con farmacoterapia antidepresiva, que tiene un efecto ansiol\u00edtico, sea \u00fatil en muchos casos. Mientras tanto, se han desarrollado, manualizado y probado emp\u00edricamente diversos enfoques psicoterap\u00e9uticos espec\u00edficos para cada trastorno. Resulta sorprendente que los enfoques espec\u00edficos de las distintas escuelas terap\u00e9uticas tengan procedimientos similares, con la confrontaci\u00f3n con la situaci\u00f3n que provoca ansiedad como elemento central com\u00fan [2]. La eficacia de este m\u00e9todo no s\u00f3lo fue reconocida por los conductistas, sino ya en 1919 por Sigmund Freud [3]. En este art\u00edculo se presentan los tres trastornos de ansiedad m\u00e1s importantes seg\u00fan la CIE-10 (Tab. 1)<\/strong> y sus opciones de tratamiento psicoterap\u00e9utico.<\/p>\n

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Trastorno de p\u00e1nico y agorafobia<\/h2>\n

En el trastorno de p\u00e1nico (CIE-10: F 41.0), los afectados sufren ataques de ansiedad repentinos y violentos con s\u00edntomas f\u00edsicos de miedo (coraz\u00f3n acelerado, sudoraci\u00f3n, temblores, dificultad para respirar, etc.) combinados con el temor a perder el control, “volverse loco” o desmayarse, o morir. En el trastorno de p\u00e1nico puro sin agorafobia, los ataques de p\u00e1nico se producen de forma repentina y sin causa. Sin embargo, el trastorno de p\u00e1nico suele ir asociado a la agorafobia (CIE-10: F 40.0). La agorafobia, a su vez, puede darse con o sin ataques de p\u00e1nico. En la agorafobia con trastorno de p\u00e1nico, a los ataques de p\u00e1nico descritos se une el miedo a los lugares de los que ser\u00eda dif\u00edcil escapar o a los que ser\u00eda dif\u00edcil acceder para obtener ayuda en caso de ataque de p\u00e1nico. En el curso de esto, se produce un c\u00edrculo vicioso, consistente en un comportamiento de evitaci\u00f3n y miedo al miedo.<\/p>\n

Terapia cognitivo-conductual:<\/strong> Se supone que los ataques de p\u00e1nico est\u00e1n causados por una interpretaci\u00f3n err\u00f3nea de s\u00edntomas f\u00edsicos b\u00e1sicamente inofensivos. Por lo tanto, los pacientes deben aprender a interpretar y clasificar adecuadamente las se\u00f1ales f\u00edsicas y a reaccionar ante ellas en consecuencia. Adem\u00e1s de proporcionar informaci\u00f3n sobre el trastorno (psicoeducaci\u00f3n) basada en modelos psicofisiol\u00f3gicos (por ejemplo, el “modelo del c\u00edrculo vicioso de la ansiedad” o el “modelo del estr\u00e9s” para explicar el papel de la alteraci\u00f3n del umbral de percepci\u00f3n de los s\u00edntomas f\u00edsicos en la ansiedad constante), se utilizan procedimientos de relajaci\u00f3n, entrenamiento en gesti\u00f3n del estr\u00e9s y exposici\u00f3n. Adem\u00e1s, la reestructuraci\u00f3n de los pensamientos que provocan ansiedad desempe\u00f1a un papel importante.<\/p>\n

La exposici\u00f3n se distingue entre exposici\u00f3n interoceptiva y exposici\u00f3n in vivo. En la exposici\u00f3n interoceptiva, por ejemplo, la actividad f\u00edsica aumenta la frecuencia cardiaca o la hiperventilaci\u00f3n produce mareos. Es crucial que el paciente experimente que los s\u00edntomas corporales resultantes son inofensivos y pueden ser influenciados y regulados a la baja de forma independiente. Esto deber\u00eda conducir a una extinci\u00f3n de la respuesta de miedo condicionada. Si existe agorafobia, las exposiciones se llevan a cabo in vivo, en las que los pacientes se enfrentan directamente a la situaci\u00f3n inductora del miedo tras una preparaci\u00f3n cognitiva. Esto puede adoptar la forma de inundaci\u00f3n, en la que el paciente se enfrenta a situaciones altamente ansi\u00f3genas desde el principio, o de exposici\u00f3n gradual, en la que el paciente empieza con enfrentamientos comparativamente suaves y la intensidad va aumentando gradualmente [4].<\/p>\n

Psicoterapia<\/strong> psicodin\u00e1mica: En los \u00faltimos a\u00f1os tambi\u00e9n se han desarrollado enfoques de tratamiento manualizados en terapia psicodin\u00e1mica, como la psicoterapia psicodin\u00e1mica centrada en el p\u00e1nico (PFPP) para el tratamiento del trastorno de p\u00e1nico y la agorafobia [5]. La teor\u00eda psicodin\u00e1mica asociada postula que los s\u00edntomas de p\u00e1nico tienen un significado emocional espec\u00edfico relacionado con conflictos intraps\u00edquicos e interpersonales. Seg\u00fan esta teor\u00eda, los s\u00edntomas de ansiedad contin\u00faan hasta que el paciente puede tolerar el significado del p\u00e1nico y los conflictos asociados.<\/p>\n

El PFPP se divide en tres fases: La primera fase se dedica a la exploraci\u00f3n activa de las circunstancias que precedieron a la aparici\u00f3n del trastorno de p\u00e1nico, los pensamientos y sentimientos del paciente durante los ataques de p\u00e1nico y el significado (inconsciente) de los s\u00edntomas. En la segunda fase, se intenta recoger los temas emocionalmente significativos que intervienen en la g\u00e9nesis de los episodios de p\u00e1nico y analizar sus conexiones psicodin\u00e1micas, como los conflictos del paciente relacionados con la separaci\u00f3n o la expresi\u00f3n de la ira. Dado que las expectativas conflictivas del paciente tambi\u00e9n se manifiestan en la relaci\u00f3n con el terapeuta, trabajar los patrones disfuncionales en la transferencia es de especial importancia. Esto ayuda al paciente a darse cuenta de que el miedo a una cat\u00e1strofe emergente es la expresi\u00f3n de un conflicto interior que tiene sus ra\u00edces en relaciones anteriores y formativas y no refleja la realidad actual. El objetivo de esta fase del tratamiento es reducir la vulnerabilidad a los ataques de p\u00e1nico haciendo que el paciente sea consciente del estilo emocional e interaccional inconsciente que los caracteriza. En la tercera fase del tratamiento, es importante centrarse en el final del tratamiento en el tiempo, ya que los pacientes con trastornos de p\u00e1nico suelen tener dificultades considerables con la separaci\u00f3n y la independencia. Revivir y trabajar estos conflictos en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica permite al paciente poner en palabras y comprender las fantas\u00edas implicadas, haciendo que las separaciones provoquen menos ansiedad.<\/p>\n

Trastorno de ansiedad generalizada<\/h2>\n

Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (CIE-10: F 41.1) padecen ansiedad y preocupaci\u00f3n excesivas relacionadas con circunstancias vitales generales o espec\u00edficas. La aparici\u00f3n de esta ansiedad, en contraste con el trastorno de p\u00e1nico, no es situacionalmente circunscrita o convulsiva, sino que est\u00e1 presente en intensidad variable casi constantemente. Por ejemplo, los pacientes est\u00e1n atormentados por la preocupaci\u00f3n constante de que algo malo les pueda ocurrir, por ejemplo, que les ocurran accidentes o que caigan enfermos. A menudo los pacientes tambi\u00e9n se preocupan por su preocupaci\u00f3n permanente, y estas “meta-preocupaciones” pueden ser muy angustiosas. La tensi\u00f3n permanente provoca nerviosismo, trastornos de la concentraci\u00f3n y del sue\u00f1o, as\u00ed como s\u00edntomas f\u00edsicos como temblores, tensi\u00f3n muscular, sudoraci\u00f3n, somnolencia, palpitaciones, mareos, problemas digestivos o diarrea.<\/p>\n

Terapia cognitivo-conductual: <\/strong>Al igual que en los dem\u00e1s trastornos de ansiedad, en el tratamiento con terapia cognitivo-conductual del trastorno de ansiedad generalizada se utilizan varios elementos [6]: Adem\u00e1s de la transferencia de informaci\u00f3n general, se llevan a cabo in-sensu-exposiciones a los desastres personales temidos y a las preocupaciones relacionadas (“confrontaciones de preocupaciones”). En los enfrentamientos in vivo, todo se reduce a la eliminaci\u00f3n de los comportamientos de seguridad inadecuados. Esto puede consistir, por ejemplo, en no llamar a los propios hijos con excesiva frecuencia cuando se queda fuera por la noche. Para los pacientes, se trata de aprender a tolerar en lugar de evitar las experiencias temerosas. La parte de terapia cognitiva implica reevaluar las suposiciones poco realistas sobre los beneficios e inconvenientes de la preocupaci\u00f3n, as\u00ed como desarrollar una evaluaci\u00f3n realista de la probabilidad de que los problemas puedan tener consecuencias negativas. Para ello, tambi\u00e9n se llevan a cabo experimentos de comportamiento con el fin de probar sistem\u00e1ticamente los miedos que se contrarrestan con comportamientos de seguridad en cuanto a su contenido de realidad. Tambi\u00e9n se utilizan t\u00e9cnicas de regulaci\u00f3n de las emociones como las t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n y la atenci\u00f3n plena.<\/p>\n

Psicoterapia psicodin\u00e1mica: <\/strong>Los manuales de tratamiento psicodin\u00e1mico para pacientes con trastorno de ansiedad generalizada se basan en la terapia de apoyo-expresiva (TSE) desarrollada por Luborsky [7], que incluye intervenciones tanto de apoyo como expresivas. La atenci\u00f3n se centra en las cuestiones conflictivas de la relaci\u00f3n central del paciente (ZBKT). Se refiere a patrones conflictivos de experiencia y comportamiento que se repiten en diferentes relaciones del paciente. Se supone que los s\u00edntomas psicol\u00f3gicos se basan en un conflicto que se repite en diversas relaciones. En el tratamiento, se vuelve a hacer especial hincapi\u00e9 en el desarrollo de la relaci\u00f3n terap\u00e9utica. Se supone que el patr\u00f3n de relaci\u00f3n central tambi\u00e9n se manifiesta en esta relaci\u00f3n, lo que facilita un reconocimiento com\u00fan del patr\u00f3n [8]. En cuanto al contenido, el tratamiento se centra as\u00ed en los conflictos interpersonales repetitivos: en las relaciones actuales, en la transferencia al terapeuta y en las relaciones anteriores durante la infancia y la adolescencia.<\/p>\n

Fobia social  <\/h2>\n

La fobia social (CIE-10: F 40.1) o trastorno de ansiedad social seg\u00fan el DSM-5 es uno de los trastornos de ansiedad m\u00e1s comunes. Las personas afectadas temen las situaciones en las que son el centro de atenci\u00f3n (por ejemplo, hablar en p\u00fablico). Temen comportarse de forma vergonzosa o torpe y ser juzgados negativamente por los dem\u00e1s. Esto suele conducir a un comportamiento de evitaci\u00f3n, que puede perpetuar el trastorno.<\/p>\n

Terapia cog<\/strong> nitivo-conductual: La psicoeducaci\u00f3n en el marco de la terapia cognitivo-conductual permite comprender la conexi\u00f3n entre las ideas poco realistas sobre las normas sociales, el aumento de la tensi\u00f3n, los pensamientos disfuncionales, el enfoque interno de la atenci\u00f3n y el comportamiento de evitaci\u00f3n. En el contexto de la reestructuraci\u00f3n cognitiva, las autoevaluaciones negativas exageradas se comparan con la realidad. Partiendo de la base de que la fobia social est\u00e1 causada por d\u00e9ficits en la capacidad de comunicaci\u00f3n e interacci\u00f3n, se recurre al entrenamiento en habilidades sociales. Por ejemplo, el paciente debe pronunciar un discurso en un juego de rol delante de otros participantes del grupo, con comentarios en v\u00eddeo si es necesario. Adem\u00e1s, se utilizan ejercicios de exposici\u00f3n o experimentos de comportamiento. Por ejemplo, el paciente debe exponerse conscientemente a una situaci\u00f3n subjetivamente especialmente embarazosa en p\u00fablico y observar la reacci\u00f3n de los que le rodean [9]. De este modo, se examinan las consecuencias temidas en relaci\u00f3n con su amenaza real y se reducen los comportamientos disfuncionales de seguridad.<\/p>\n

Psicoterapia psicodin\u00e1mica:<\/strong> El establecimiento de una relaci\u00f3n de aceptaci\u00f3n y apoyo con el terapeuta es fundamental, ya que proporciona una base segura para que el paciente pueda llevar a cabo conductas exploratorias y de autoexposici\u00f3n. Aqu\u00ed tambi\u00e9n se anima al paciente a enfrentarse activamente a situaciones sociales que le provoquen ansiedad y a comentar sus experiencias con el terapeuta. Esto tiene en cuenta las limitaciones sociales del paciente debidas a la falta de experiencia en las interacciones sociales. Mediante la actitud de apoyo del terapeuta, pueden corregirse las experiencias pasadas del paciente de haber sido avergonzado en sus relaciones con figuras de apego importantes. As\u00ed, la relaci\u00f3n con el terapeuta contribuye a mejorar la regulaci\u00f3n de la autoestima y el control de los impulsos. El tratamiento se centra en la verg\u00fcenza como afecto rector, confronta al paciente con sus autoexigencias excesivas y explora las expectativas impl\u00edcitas depositadas en \u00e9l por sus cuidadores anteriores [10].<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

En la psicoterapia de los trastornos de ansiedad, la confrontaci\u00f3n con la situaci\u00f3n que provoca la ansiedad es el elemento central com\u00fan del tratamiento en todas las escuelas. Se ha demostrado emp\u00edricamente que la terapia cognitivo-conductual es la m\u00e1s eficaz. Las psicoterapias psicodin\u00e1micas son de especial importancia cuando la terapia conductual es ineficaz (o cuando el paciente tiene una preferencia correspondiente) o en caso de trastornos de personalidad com\u00f3rbidos.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los trastornos mentales m\u00e1s comunes.<\/li>\n
  • Desde el punto de vista psicoterap\u00e9utico, existen diferentes opciones de tratamiento espec\u00edficas, emp\u00edricamente bien probadas, como la terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia psicodin\u00e1mica.<\/li>\n
  • Afrontar las situaciones temidas y evitadas es el elemento central com\u00fan de las distintas formas de terapia.<\/li>\n
  • El comportamiento de evitaci\u00f3n provoca un deterioro significativo de la persona afectada, as\u00ed como el mantenimiento del trastorno de ansiedad.<\/li>\n
  • Si la respuesta a la psicoterapia es insuficiente, pueden considerarse opciones farmacoterap\u00e9uticas adicionales.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Bandelow B, et al.: Directriz alemana S3 Tratamiento de los trastornos de ansiedad. Estado 2014.<\/li>\n
    2. Benecke C, Staats H: Psicoan\u00e1lisis de los trastornos de ansiedad. Modelos y terapias. Stuttgart: Kohlhammer 2017.<\/li>\n
    3. Freud S: Caminos de la terapia psicoanal\u00edtica. En ibid: Obras de los a\u00f1os 1917-1920 (Serie: Obras Completas, Vol. XII). Fr\u00e1ncfort del Meno: Fischer 1999: 181-194.<\/li>\n
    4. Schneider S, Margraf J: Agorafobia y trastorno de p\u00e1nico. G\u00f6ttingen: Hogrefe 1989.<\/li>\n
    5. Milrod BL, et al: Manual de psicoterapia psicodin\u00e1mica centrada en el p\u00e1nico. Washington, DC: American Psychiatric Press 1997.<\/li>\n
    6. Becker E, Margraf J: Trastorno de ansiedad generalizada. Weinheim: Beltz 2002.<\/li>\n
    7. Luborsky L: Introducci\u00f3n a la psicoterapia anal\u00edtica. Un libro de texto. G\u00f6ttingen: Vandenhoeck und Rupprecht 1995.<\/li>\n
    8. Crits-Christoph P, et al: Terapia psicodin\u00e1mica breve de apoyo-expresiva para el trastorno de ansiedad generalizada. En Barber JP, Crits-Christoph P, ed: Terapias din\u00e1micas para los trastornos psiqui\u00e1tricos (Eje I). Nueva York: BasicBooks 1995.<\/li>\n
    9. Stangier U, Heidenreich T, Peitz M: Fobias sociales. Un manual de tratamiento de terapia conductual congnitiva. Weinheim: Beltz 2003.<\/li>\n
    10. Leichsenring F, Beutel M, Leibing E: Terapia focal psicoanal\u00edtica de la fobia social. Psicoterapeuta 2008; 53(3): 185-197.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(9): 19-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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