{"id":337268,"date":"2018-09-22T02:00:00","date_gmt":"2018-09-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estado-de-las-recomendaciones-sobre-fertilidad-y-medicacion\/"},"modified":"2018-09-22T02:00:00","modified_gmt":"2018-09-22T00:00:00","slug":"estado-de-las-recomendaciones-sobre-fertilidad-y-medicacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estado-de-las-recomendaciones-sobre-fertilidad-y-medicacion\/","title":{"rendered":"Estado de las recomendaciones sobre fertilidad y medicaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

La esclerosis m\u00faltiple (EM) no tiene efectos negativos sobre la fertilidad, el embarazo, el desarrollo fetal y el parto. Despu\u00e9s del parto hay un 30% m\u00e1s de riesgo de reca\u00edda, aunque esto depende de la tasa de reca\u00edda antes del embarazo. Durante el embarazo, la tasa de reca\u00eddas tiende a reducirse. Las terapias inmunomoduladoras e inmunosupresoras est\u00e1n contraindicadas durante el embarazo y la lactancia y deben suspenderse.<\/strong><\/p>\n

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La esclerosis m\u00faltiple (EM) es la enfermedad neurol\u00f3gica m\u00e1s com\u00fan en la edad adulta joven (suele aparecer entre los 20 y los 30 a\u00f1os) con el riesgo potencial de discapacidad futura. M\u00e1s de dos millones de personas en todo el mundo padecen EM, y las mujeres tienen entre tres y cuatro veces m\u00e1s probabilidades de verse afectadas que los hombres. Por lo tanto, la cuesti\u00f3n del deseo de tener hijos y del embarazo en relaci\u00f3n con su EM desempe\u00f1a un papel central para las pacientes con EM. Los puntos de vista hist\u00f3ricos que desaconsejaban el embarazo o incluso el aborto, pero tambi\u00e9n una educaci\u00f3n insuficiente, han hecho que hasta no hace mucho las pacientes con esclerosis m\u00faltiple decidieran no quedarse embarazadas (o se les instara a hacerlo) a pesar de querer tener hijos. Mientras tanto, ocurre exactamente lo contrario: no se debe desaconsejar a ninguna mujer su deseo de tener hijos por motivos relacionados con el diagn\u00f3stico de EM. Por otro lado, se informa a las pacientes de que no existen efectos negativos de la EM en el feto, que el (tipo de) parto puede tener lugar seg\u00fan los deseos de la paciente y que, a la inversa, el embarazo no tiene ning\u00fan efecto negativo en la evoluci\u00f3n posterior de la EM. El embarazo o los embarazos pueden incluso influir favorablemente en la evoluci\u00f3n posterior de la EM.<\/p>\n

Aspectos neuroinmunol\u00f3gicos del embarazo<\/h2>\n

En el transcurso del embarazo, tambi\u00e9n se produce un cambio en el estado inmunol\u00f3gico femenino. Esto se debe a factores maternos, fetales y placentarios que conducen de una respuesta inmunitaria materna dominada por las c\u00e9lulas a una inmunidad humoral reforzada durante el embarazo. Esta “inmunosupresi\u00f3n fisiol\u00f3gica” garantiza que el feto, que presenta factores inmunol\u00f3gicos extra\u00f1os para la madre, no sea rechazado por el sistema inmunitario materno. Las enfermedades autoinmunes cuya patog\u00e9nesis est\u00e1 causada predominantemente por el aparato efector celular del sistema inmunitario, como la EM, suelen mostrar un mejor curso durante el embarazo. Por el contrario, las enfermedades en las que predomina una respuesta inmunitaria humoral, como las enfermedades del espectro de la neuromielitis \u00f3ptica, tienden a empeorar durante el embarazo.<\/p>\n

Influencia de la esclerosis m\u00faltiple en la fertilidad y el embarazo<\/h2>\n

En principio, la EM no afecta a la fertilidad de la mujer. Aunque a primera vista las mujeres con EM tienen menos hijos por t\u00e9rmino medio que las mujeres sanas, es m\u00e1s probable que esto se deba a que las pacientes con EM tienen a veces una sexualidad\/percepci\u00f3n del cuerpo alterada y, por otro lado, temen no poder cuidar adecuadamente de su(s) hijo(s) en el futuro.<\/p>\n

La esclerosis m\u00faltiple no tiene ning\u00fan efecto negativo sobre el feto, el embarazo y el parto. El riesgo de, por ejemplo, aborto espont\u00e1neo, malformaci\u00f3n fetal, parto prematuro o complicaciones neurol\u00f3gicas durante el embarazo (como la eclampsia) no se ve definitivamente incrementado por el SM. El modo de parto (ya sea espont\u00e1neo o por ces\u00e1rea) puede elegirse enteramente seg\u00fan los deseos de la mujer (o, si es necesario, por razones obst\u00e9tricas) – aqu\u00ed tampoco hay restricciones fundamentales, como con cualquier otra mujer.<\/p>\n

Influencia del embarazo en la evoluci\u00f3n de la esclerosis m\u00faltiple<\/h2>\n

Numerosos estudios detallados han demostrado una disminuci\u00f3n significativa de la frecuencia de los episodios de la enfermedad durante el embarazo, pero tambi\u00e9n un aumento en los tres primeros meses tras el nacimiento. Los estudios mencionados anteriormente (pero tambi\u00e9n la experiencia cl\u00ednica diaria) demuestran que las reca\u00eddas de la enfermedad durante el embarazo se reducen casi un 100% de un trimestre a otro, lo que significa que las reca\u00eddas de la enfermedad durante el embarazo son extremadamente improbables. Adem\u00e1s, se pudo demostrar que la evoluci\u00f3n posterior de la EM (tasa anual de reca\u00eddas y grado de discapacidad) no se ve\u00eda influida negativamente por el embarazo, las medidas obst\u00e9tricas (por ejemplo, la anestesia epidural o la ces\u00e1rea) o la lactancia. Por el contrario, las mujeres con un embarazo posterior al inicio de su EM parecen tener un menor riesgo de EM cr\u00f3nica progresiva secundaria.<\/p>\n

Sin embargo, todos estos efectos positivos se ven contrarrestados por un aumento de la actividad inflamatoria de la EM en el periodo posparto: En los tres primeros meses tras el nacimiento, aproximadamente un tercio de los pacientes con EM sufren un nuevo brote de la enfermedad. Sin embargo, despu\u00e9s de cuatro a seis meses, este riesgo de reca\u00edda vuelve a reducirse al nivel anterior al embarazo. Parece que la frecuencia de las reca\u00eddas antes del embarazo determina el riesgo de reca\u00eddas despu\u00e9s del parto, lo que significa que s\u00f3lo cabe esperar una reca\u00edda en los tres meses posteriores al parto si la frecuencia de las reca\u00eddas ya era alta antes del embarazo.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico de esclerosis m\u00faltiple durante el embarazo<\/h2>\n

La manifestaci\u00f3n inicial de la EM en el embarazo es muy poco frecuente y la presentaci\u00f3n cl\u00ednica entonces no difiere de la de las pacientes no embarazadas.
\nSi aparecen s\u00edntomas t\u00edpicos de EM en una mujer embarazada, deben iniciarse las medidas diagn\u00f3sticas habituales (IRM, diagn\u00f3stico del LCR). Aunque la exploraci\u00f3n por RMN nativa se considera un m\u00e9todo seguro en el embarazo y no se han demostrado efectos perjudiciales para el feto, debe desaconsejarse el uso de agentes de contraste. El medio de contraste es placentario y, por tanto, puede entrar en la circulaci\u00f3n sangu\u00ednea del feto y en el l\u00edquido amni\u00f3tico.<\/p>\n

Terapias espec\u00edficas para la EM durante el embarazo<\/h2>\n

Las terapias actuales para la EM pueden dividirse en tres grupos: Los corticosteroides para tratar la reca\u00edda aguda de la EM, las terapias de intervalo modificadoras de la enfermedad (inmunomoduladoras e inmunosupresoras) para prevenir las reca\u00eddas y la progresi\u00f3n de la enfermedad, y las terapias sintom\u00e1ticas para mejorar los s\u00edntomas existentes de la EM.<\/p>\n

Terapia de la reca\u00edda aguda de la enfermedad: La metilprednisolona, la terapia est\u00e1ndar para el tratamiento de las reca\u00eddas agudas de la EM, tambi\u00e9n puede utilizarse en el embarazo seg\u00fan el r\u00e9gimen habitual (3\u00d71000 mg de metilprednisolona iv en tres d\u00edas consecutivos).<\/p>\n

No existen estudios que hayan investigado espec\u00edficamente el tratamiento de pacientes embarazadas con EM con corticosteroides, pero su uso a corto plazo se considera seguro. Hasta ahora, los efectos teratog\u00e9nicos s\u00f3lo se han demostrado en estudios con animales y el riesgo en humanos, aunque no se excluye, parece ser extremadamente bajo.
\nTerapias de intervalo inmunomoduladoras\/supresoras: Seg\u00fan la informaci\u00f3n del producto, todas las terapias de intervalo (a excepci\u00f3n del acetato de glatiramero y el natalizumab) est\u00e1n contraindicadas en el embarazo. Sin embargo, es importante que la futura madre sepa que, de todos modos, la terapia de intervalo durante el embarazo s\u00f3lo es necesaria en casos excepcionales extremadamente raros, ya que el propio embarazo tiene un efecto protector con respecto a nuevas reca\u00eddas durante la gestaci\u00f3n (v\u00e9ase m\u00e1s arriba).<\/p>\n

El riesgo de un medicamento que debe tomarse durante el embarazo viene determinado por la denominada “categor\u00eda de riesgo para el embarazo” de la FDA (=Administraci\u00f3n de Medicamentos de EE.UU.) (Tab. 1). <\/strong>En concreto, esto significa que algunas terapias de intervalo deben interrumpirse ya cuando se planea el embarazo, mientras que otras pueden administrarse hasta el inicio del embarazo o, en casos excepcionales, incluso durante el embarazo. (Tab.2).<\/strong> Esto es relevante en la pr\u00e1ctica porque la mitad de los embarazos no suelen ser planificados.<\/p>\n

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Bas\u00e1ndose en los datos disponibles (estudios de fase II y III, an\u00e1lisis posteriores a la comercializaci\u00f3n, registros de embarazos y terapias) y en la experiencia cl\u00ednica a veces prolongada, se recomienda el siguiente procedimiento para las terapias de intervalo aprobadas:<\/p>\n

    \n
  • Los preparados de interfer\u00f3n-\u03b2, el acetato de glatiramero y el natalizumab pueden administrarse\/tomarse hasta que se produzca el embarazo. El acetato de glatiramero y el natalizumab tambi\u00e9n pueden utilizarse en el embarazo en casos muy individuales bajo una adecuada evaluaci\u00f3n de riesgos y beneficios. Estos medicamentos est\u00e1n contraindicados durante el periodo de lactancia.<\/li>\n
  • Fingolimod: debe utilizarse un m\u00e9todo anticonceptivo eficaz durante esta terapia porque el fingolimod puede provocar malformaciones\/da\u00f1os fetales. Si una paciente en tratamiento con fingolimod expresa su deseo de tener hijos, deber\u00e1 interrumpir el fingolimod, pero deber\u00e1 seguir utilizando m\u00e9todos anticonceptivos durante los dos meses siguientes a la interrupci\u00f3n del fingolimod. El fingolimod est\u00e1 contraindicado durante el periodo de lactancia.<\/li>\n
  • Teriflunomida: Debe utilizarse un m\u00e9todo anticonceptivo eficaz durante esta terapia porque la teriflunomida puede provocar malformaciones\/da\u00f1os fetales. Si una paciente con EM en tratamiento con teriflunomida est\u00e1 planeando un embarazo o incluso se queda embarazada, debe “lavarse” la teriflunomida con colestiramina (3\u00d78 g diarios durante 11 d\u00edas) y luego determinar la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de teriflunomida (una concentraci\u00f3n <0,02 mg\/L ya no se considera teratog\u00e9nica). La teriflunomida est\u00e1 contraindicada durante el periodo de lactancia.<\/li>\n
  • Alemtuzumab: Las mujeres en edad f\u00e9rtil deben utilizar un m\u00e9todo anticonceptivo fiable durante el periodo de tratamiento y hasta cuatro meses despu\u00e9s de la \u00faltima infusi\u00f3n. El alemtuzumab est\u00e1 contraindicado durante el periodo de lactancia.<\/li>\n
  • Fumarato de dimetilo: Los datos y la experiencia son a\u00fan limitados en este caso, por lo que actualmente se recomienda que las mujeres interrumpan ya la terapia con fumarato de dimetilo si est\u00e1n planeando quedarse embarazadas. El dimetilfumarato est\u00e1 contraindicado durante el periodo de lactancia.<\/li>\n
  • Cladribina: Est\u00e1 contraindicado en mujeres embarazadas debido al riesgo de malformaciones, por lo que las mujeres deben utilizar un m\u00e9todo anticonceptivo fiable hasta al menos seis meses despu\u00e9s de la \u00faltima dosis de cladribina. Los hombres capaces de procrear tambi\u00e9n deben utilizar m\u00e9todos anticonceptivos fiables durante el tratamiento con cladribina y durante al menos seis meses despu\u00e9s de la \u00faltima dosis. La cladribina est\u00e1 contraindicada durante el periodo de lactancia.<\/li>\n
  • Ocrelizumab: Las mujeres en edad f\u00e9rtil deben utilizar m\u00e9todos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento con ocrelizumab y durante los doce meses siguientes a la \u00faltima infusi\u00f3n. El ocrelizumab est\u00e1 contraindicado durante el periodo de lactancia.<\/li>\n<\/ul>\n

    Terapias sintom\u00e1ticas:<\/strong> Adem\u00e1s de las terapias de intervalo modificadoras de la enfermedad descritas anteriormente, en los pacientes con EM se utilizan diversos medicamentos para el tratamiento sintom\u00e1tico de las dolencias neurol\u00f3gicas existentes (como la espasticidad, la ataxia, el deterioro de la capacidad para caminar, los trastornos neurog\u00e9nicos de la vejiga, la fatiga y la depresi\u00f3n). Estos f\u00e1rmacos tambi\u00e9n deben suspenderse si se planea o se ha producido un embarazo, de acuerdo con su evaluaci\u00f3n de riesgos por la FDA (Tab. 3) <\/strong>, y deben prescribirse m\u00e1s formas de terapia no farmacol\u00f3gica, como las medidas neurofisioterap\u00e9uticas.<\/p>\n

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    Lactancia materna<\/h2>\n

    En principio, debe animarse a las pacientes con EM a amamantar a sus hijos, ya que la lactancia parece tener un efecto favorable sobre la actividad de la enfermedad tras el nacimiento. Sin embargo, si una paciente no est\u00e1 amamantando o ha destetado, deben seguirse los criterios habituales para una decisi\u00f3n de tratamiento y recomendarse el reinicio inmediato de las terapias en pausa. Si se produce un episodio durante la lactancia, b\u00e1sicamente es posible una terapia est\u00e1ndar con metilprednisolona. Sin embargo, hay que tener cuidado de que la terapia con corticoides y la lactancia est\u00e9n separadas en el tiempo (unas 3-4 horas) porque los corticoides pueden pasar a la leche materna.<\/p>\n

    Se discute una y otra vez el uso de inmunoglobulinas intravenosas (que en principio son seguras durante la lactancia) inmediatamente despu\u00e9s del nacimiento como medida preventiva contra el mayor riesgo de reca\u00eddas durante los tres primeros meses. Sin embargo, dado que hasta ahora no se ha podido demostrar la eficacia de las inmunoglobulinas intravenosas para esta situaci\u00f3n, este enfoque terap\u00e9utico no puede recomendarse en general. Sin embargo, en casos excepcionales especiales, sobre todo si la paciente tuvo muchas reca\u00eddas antes del embarazo, se puede considerar esta opci\u00f3n terap\u00e9utica.<\/p>\n

    Educaci\u00f3n y asesoramiento<\/h2>\n

    Las cuestiones sobre el embarazo deben discutirse de forma temprana y exhaustiva con las pacientes de EM. Cuando se trata de planificaci\u00f3n familiar, a las pacientes de EM les preocupan principalmente dos incertidumbres: la falta de predicci\u00f3n sobre el curso individual de la enfermedad y la preocupaci\u00f3n de que el embarazo pueda tener un impacto negativo en el curso de la EM. En este caso, el neur\u00f3logo debe informar exhaustivamente a la paciente sobre el estado actual de los conocimientos y la influencia b\u00e1sicamente favorable del embarazo en la EM. Esto incluye tambi\u00e9n una planificaci\u00f3n \u00f3ptima de la terapia individual en el caso de un deseo fundamental de tener hijos. Se trata de garantizar que la paciente de esclerosis m\u00faltiple reciba la mejor informaci\u00f3n y apoyo posibles en su decisi\u00f3n personal de tener un hijo, sobre todo para eliminar cualquier incertidumbre.<\/p>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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    • La EM no tiene efectos negativos sobre la fertilidad, el embarazo, el desarrollo fetal y el parto.<\/li>\n
    • El modo de parto puede ser, como con cualquier otra mujer, seg\u00fan los deseos de la paciente (o las necesidades obst\u00e9tricas, en su caso).<\/li>\n
    • El embarazo no influye negativamente en la EM. Existe una reducci\u00f3n significativa de la tasa de reca\u00eddas durante el embarazo. El riesgo de reca\u00edda postparto de la EM parece depender de la frecuencia de reca\u00edda antes del embarazo.<\/li>\n
    • A pesar del aumento del 30% del riesgo de reca\u00edda posparto, el embarazo no tiene ning\u00fan efecto negativo en la evoluci\u00f3n posterior de la EM.<\/li>\n
    • Las terapias inmunomoduladoras e inmunosupresoras est\u00e1n contraindicadas durante el embarazo y la lactancia y deben interrumpirse.<\/li>\n
    • La metilprednisolona puede utilizarse durante el embarazo en caso de episodio.<\/li>\n
    • Una vez finalizado el periodo de lactancia, deben seguirse los criterios habituales de decisi\u00f3n terap\u00e9utica y se recomienda el reinicio inmediato de las terapias en pausa.<\/li>\n<\/ul>\n

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      Para saber m\u00e1s:<\/p>\n

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      • Berger T: Esclerosis m\u00faltiple y embarazo. En: Berger T, Brezinka C, Luef G (eds): Enfermedades neurol\u00f3gicas en el embarazo. Springer Verlag, Viena, 2006, pp 231-51.<\/li>\n
      • Confavreux C, et al: Tasa de reca\u00edda relacionada con el embarazo en la esclerosis m\u00faltiple. Grupo de Embarazo en la Esclerosis M\u00faltiple.<\/li>\n
      • N Engl J Med 1998; 339: 285-291.<\/li>\n
      • Informaci\u00f3n t\u00e9cnica sobre las terapias modificadoras de la enfermedad de la EM (Aubagio\u00ae, Avonex\u00ae, Betaferon\u00ae, Copaxone\u00ae, Gilenya\u00ae, Lemtrada\u00ae, Mavenclad\u00ae, Ocrevus\u00ae, Plegridy\u00ae, Rebif\u00ae, Tecfidera\u00ae, Tysabri\u00ae)<\/li>\n
      • Gold SM, Voskuhl RR: Embarazo y esclerosis m\u00faltiple: de los mecanismos moleculares a la aplicaci\u00f3n cl\u00ednica. Semin Immunopathol 2016; 38: 709-718.<\/li>\n
      • Reich DS, et al: Esclerosis m\u00faltiple. N Engl J Med 2018; 378: 169-180.<\/li>\n
      • Vaughn C, et al: Actualizaci\u00f3n sobre el uso de la terapia modificadora de la enfermedad en pacientes embarazadas con esclerosis m\u00faltiple. CNS Drugs 2018; 32: 161-178.<\/li>\n<\/ul>\n

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        InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2018; 16(5): 38-41.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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