{"id":337315,"date":"2018-09-13T02:00:00","date_gmt":"2018-09-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cuales-son-las-opciones-de-tratamiento\/"},"modified":"2018-09-13T02:00:00","modified_gmt":"2018-09-13T00:00:00","slug":"cuales-son-las-opciones-de-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuales-son-las-opciones-de-tratamiento\/","title":{"rendered":"\u00bfCu\u00e1les son las opciones de tratamiento?"},"content":{"rendered":"

La regla de oro sigue siendo la escisi\u00f3n quir\u00fargica con o sin control histol\u00f3gico del margen de incisi\u00f3n, aunque la cirug\u00eda de Mohs ofrece muchas ventajas. Si la escisi\u00f3n es imposible o incompleta, la radioterapia es una alternativa. Las terapias t\u00f3picas pueden utilizarse para el carcinoma basocelular superficial de bajo riesgo, las sist\u00e9micas para las excepciones inoperables.<\/strong><\/p>\n

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El carcinoma basocelular es, con diferencia, el tumor cut\u00e1neo maligno m\u00e1s frecuente en el ser humano. Debido a los cambios en el comportamiento recreativo y al aumento de la exposici\u00f3n a los rayos UV, la incidencia ha aumentado bruscamente en pr\u00e1cticamente todos los pa\u00edses en los \u00faltimos a\u00f1os. Los datos de Holanda, por ejemplo, muestran un aumento de seis veces en la incidencia de nuevos carcinomas de c\u00e9lulas basales durante los \u00faltimos 35 a\u00f1os [1]. El carcinoma basocelular pr\u00e1cticamente nunca hace met\u00e1stasis, pero puede causar una morbilidad considerable debido a su crecimiento invasivo y destructivo si no se trata adecuadamente.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico y estratificaci\u00f3n del riesgo<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico del carcinoma basocelular suele ser f\u00e1cil de realizar cl\u00ednicamente si se presenta el aspecto t\u00edpico de tumor nodular de color piel con superficie brillante nacarada, telangiectasia en la zona perif\u00e9rica y ulceraci\u00f3n central. Los criterios dermatosc\u00f3picos ayudan a confirmar el diagn\u00f3stico. Sin embargo, ciertos subtipos histol\u00f3gicos son mucho m\u00e1s dif\u00edciles de diagnosticar cl\u00ednicamente, especialmente el carcinoma basocelular cirr\u00f3tico, que puede presentarse como una hendidura cicatricial poco visible, o el carcinoma basocelular de piel de tronco, que, como placa descamativa superficial, puede confundirse f\u00e1cilmente con enfermedades inflamatorias de la piel. (Fig. 1). <\/strong>En la mayor\u00eda de los casos, por tanto, debe realizarse una biopsia para confirmar el diagn\u00f3stico, en la que un raspado relativamente peque\u00f1o o una biopsia en sacabocados suele ser suficiente para realizar el diagn\u00f3stico. La determinaci\u00f3n del subtipo histol\u00f3gico del carcinoma basocelular tambi\u00e9n es bastante decisiva para la estratificaci\u00f3n del riesgo y, por tanto, para la planificaci\u00f3n de la terapia [2,3].<\/p>\n

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La clasificaci\u00f3n de los carcinomas basocelulares en diferentes grupos de riesgo es decisiva para el pron\u00f3stico en lo que respecta a la recidiva, as\u00ed como para la mejor elecci\u00f3n posible de la terapia. Las directrices actuales de la NCCN s\u00f3lo distinguen entre carcinomas basocelulares con bajo y con alto riesgo de recidiva (Tab. 1)<\/strong> [4]. Adem\u00e1s de la localizaci\u00f3n en la zona H de la cara, la mala demarcaci\u00f3n cl\u00ednica y ciertos factores del paciente como la inmunosupresi\u00f3n o la radioterapia previa, el patr\u00f3n de crecimiento histol\u00f3gico es especialmente decisivo: los tumores con un patr\u00f3n histol\u00f3gico invasivo (carcinomas basocelulares cirr\u00f3ticos, de tipo micronodular o basoescamoso) se caracterizan por una extensi\u00f3n significativamente mayor que la reconocible cl\u00ednicamente. Adem\u00e1s, los carcinomas basocelulares recurrentes que ya han sido tratados tienden a reaparecer con mucha m\u00e1s frecuencia.<\/p>\n

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Tratamiento est\u00e1ndar: escisi\u00f3n quir\u00fargica<\/h2>\n

El tratamiento est\u00e1ndar para todos los tipos de carcinoma basocelular es y sigue siendo la escisi\u00f3n quir\u00fargica con un margen de seguridad de 4-5 mm m\u00e1s all\u00e1 del l\u00edmite cl\u00ednicamente visible del tumor. En el caso de los tumores de alto riesgo, sin duda debe realizarse con un control completo del margen de la incisi\u00f3n. Otros tratamientos, como la crioterapia o las terapias t\u00f3picas, s\u00f3lo est\u00e1n indicados para el carcinoma basocelular superficial de bajo riesgo.<\/p>\n

Para la mayor\u00eda del tipo m\u00e1s com\u00fan de carcinoma basocelular, el carcinoma basocelular nodular, basta con una escisi\u00f3n fusiforme con un margen de seguridad de 4-5 mm; el defecto suele poder cerrarse directamente. No existe consenso en la literatura sobre la distancia de seguridad exacta. Sin embargo, los estudios han demostrado que con una distancia de 4-5 mm del margen tumoral cl\u00ednicamente visible se puede conseguir la curaci\u00f3n en el 95% de los casos [Q]. As\u00ed pues, en muchos casos, este tratamiento es la opci\u00f3n m\u00e1s sencilla para el paciente y bastante aceptable en t\u00e9rminos de tasas de recidiva.<\/p>\n

Si un tumor se extirpa de forma incompleta, en el 26-41% de los casos se produce una recidiva posterior en un plazo de dos a cinco a\u00f1os [5]. Esta tasa es mayor si el tumor era marginal en la base de la escisi\u00f3n. En caso de recidiva, no es infrecuente encontrar una forma histol\u00f3gicamente m\u00e1s agresiva e infiltrativa. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente realizar una postexcisi\u00f3n en el caso de partes tumorales que formen bordes tras una escisi\u00f3n est\u00e1ndar, incluso en el caso de carcinomas basocelulares de bajo riesgo. Esto es especialmente cierto en los tumores de la cara si el tumor es marginal en la base y en los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes.<\/p>\n

Escisi\u00f3n mediante cirug\u00eda de Mohs<\/h2>\n

En todos los carcinomas basocelulares de alto riesgo, la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica debe realizarse absolutamente con un control de los m\u00e1rgenes de incisi\u00f3n histol\u00f3gico y sin huecos. La cirug\u00eda de Mohs cl\u00e1sica es la m\u00e1s adecuada para ello. Fue descrito en la d\u00e9cada de 1930 por el cirujano estadounidense Frederic Mohs y desde entonces se ha convertido en el procedimiento de tratamiento est\u00e1ndar para muchos tipos de tumores epiteliales tanto en EE.UU. como en numerosos centros europeos. En la cirug\u00eda de Mohs, el extirpado se incrusta histol\u00f3gicamente mediante un procedimiento especial para que todo el borde de la incisi\u00f3n y la base del extirpado puedan evaluarse en una preparaci\u00f3n histol\u00f3gica. Una vez realizada la preparaci\u00f3n con el m\u00e9todo de criofijaci\u00f3n, el dermatocirujano la eval\u00faa. De este modo, las partes tumorales lim\u00edtrofes pueden localizarse con precisi\u00f3n y reextirparse de forma selectiva el mismo d\u00eda. S\u00f3lo despu\u00e9s de que se haya documentado histol\u00f3gicamente la ausencia total de tumor se cierra el defecto en el \u00faltimo paso, que en la mayor\u00eda de los casos se lleva a cabo con una pl\u00e1stica de colgajo o un trasplante completo de piel.<\/p>\n

Con este procedimiento, las tasas de recidiva, que son del 5% con la escisi\u00f3n est\u00e1ndar para el carcinoma basocelular nodular, pueden reducirse al 1-2%. La diferencia en las tasas de curaci\u00f3n es a\u00fan m\u00e1s pronunciada en el caso de los tumores recidivantes o las formas histol\u00f3gicamente invasivas: Mientras que los carcinomas basocelulares recidivantes reaparecen en cerca del 17% de los casos tras una escisi\u00f3n ordinaria, esta tasa puede reducirse a cerca del 5% mediante la cirug\u00eda de Mohs [6]. Otra ventaja de este m\u00e9todo, adem\u00e1s de las menores tasas de recidiva y la r\u00e1pida viabilidad, es que los defectos de escisi\u00f3n son significativamente menores debido al menor margen de seguridad. Esta diferencia entra en juego especialmente en las formas tumorales invasivas, en las que deben elegirse distancias de seguridad de escisi\u00f3n est\u00e1ndar de hasta 15 mm para lograr tasas de recidiva comparables. En muchos casos, los defectos de escisi\u00f3n m\u00e1s peque\u00f1os consiguen mejores resultados funcionales y est\u00e9ticos para el paciente. Adem\u00e1s, los procedimientos de cobertura quir\u00fargica son menos costosos y pueden realizarse en r\u00e9gimen ambulatorio [7]. Aparte de los criterios para los carcinomas basocelulares de alto riesgo, la cirug\u00eda de Mohs tambi\u00e9n est\u00e1 indicada como m\u00e9todo de tratamiento de primera elecci\u00f3n en todos los casos en los que sea necesaria la cirug\u00eda pl\u00e1stica con colgajo o el trasplante de piel para cerrar el defecto, o en los que la cirug\u00eda deba realizarse de la forma que m\u00e1s tejido salve posible. (Tab.2).<\/strong> Debido a la especial interacci\u00f3n de la escisi\u00f3n, el procesamiento histol\u00f3gico con la evaluaci\u00f3n del dermatocirujano y la cobertura quir\u00fargica del defecto, el m\u00e9todo s\u00f3lo puede llevarse a cabo en determinados centros y por dermatocirujanos que puedan demostrar una formaci\u00f3n adecuada.*<\/sup>.<\/p>\n

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Otras formas de terapia<\/h2>\n

Si la escisi\u00f3n de un carcinoma basocelular no es posible en un paciente o es rechazada por \u00e9ste, la radioterapia es realmente la \u00fanica alternativa para los carcinomas basocelulares de alto riesgo. Tambi\u00e9n puede utilizarse como terapia de primera l\u00ednea para tumores que ya muestran invasi\u00f3n \u00f3sea o cartilaginosa, como terapia adyuvante cuando la escisi\u00f3n quir\u00fargica primaria no fue completa y ya no es posible realizar una nueva escisi\u00f3n, o en casos que histol\u00f3gicamente muestran invasi\u00f3n perineural. Las tasas de curaci\u00f3n con radioterapia de los carcinomas basocelulares nodulares son de aproximadamente el 90%; por desgracia, las recidivas tras la radioterapia son m\u00e1s frecuentes en los tumores infiltrantes. Estas recidivas suelen mostrar entonces un patr\u00f3n de crecimiento m\u00e1s agresivo. La radioterapia tampoco est\u00e1 indicada en pacientes menores de 60 a\u00f1os debido a posibles efectos tard\u00edos como atrofia cut\u00e1nea, telangiectasias y carcinomas secundarios. La radioterapia tambi\u00e9n est\u00e1 contraindicada en lugares previamente irradiados y en pacientes con s\u00edndromes gen\u00e9ticos con carcinomas basocelulares agrupados y pacientes inmunodeprimidos.<\/p>\n

La crioterapia es una opci\u00f3n de tratamiento excelente y sencilla para el carcinoma basocelular de bajo riesgo, especialmente en pacientes de edad avanzada. Por lo general, el tratamiento puede realizarse sin anestesia en una sola sesi\u00f3n con dos ciclos de congelaci\u00f3n-descongelaci\u00f3n seguidos de un periodo de cicatrizaci\u00f3n de la herida de unas semanas. En el caso de los tumores de bajo riesgo, pueden alcanzarse tasas de recidiva del 8-40%. Las desventajas son las cicatrices hipopigmentadas ocasionales, algo atr\u00f3ficas, y la falta de control histol\u00f3gico del tratamiento.<\/p>\n

Tratamientos t\u00f3picos<\/h2>\n

Para los carcinomas basocelulares superficiales del grupo de tumores de bajo riesgo, existen varias opciones de tratamiento con procedimientos t\u00f3picos. La inmunoterapia con imiquimod est\u00e1 especialmente bien establecida en este caso. Este f\u00e1rmaco est\u00e1 aprobado para el tratamiento de carcinomas basocelulares superficiales con un di\u00e1metro de <2 cm en el cuello, tronco y extremidades (excl. manos y pies) cuando la escisi\u00f3n quir\u00fargica no est\u00e1 indicada y los ex\u00e1menes de seguimiento est\u00e1n asegurados. La crema se aplica cinco veces por semana durante 6-12 semanas. Ocasionalmente, se produce una fuerte reacci\u00f3n inflamatoria local, que se correlaciona con una mayor tasa de respuesta. La tasa de curaci\u00f3n con este procedimiento es de alrededor del 80%, las recidivas suelen producirse pronto.<\/p>\n

Una alternativa elegante es la terapia fotodin\u00e1mica (TFD), que puede realizarse en s\u00f3lo dos sesiones. Tambi\u00e9n est\u00e1 indicada \u00fanicamente para los carcinomas basocelulares superficiales que no son aptos para la escisi\u00f3n quir\u00fargica. Las lesiones se suelen curetear antes del tratamiento y despu\u00e9s se tratan dos veces a intervalos de siete d\u00edas. Con excelentes resultados cosm\u00e9ticos, se pueden alcanzar tasas de cicatrizaci\u00f3n de hasta el 87%. Estos tratamientos t\u00f3picos tambi\u00e9n est\u00e1n especialmente indicados para pacientes con un gran n\u00famero de carcinomas basocelulares, por ejemplo, pacientes con s\u00edndrome gen\u00e9tico (Gorlin Goltz) y pacientes inmunodeprimidos.<\/p>\n

Existen muy pocos datos cl\u00ednicos sobre otros m\u00e9todos de tratamiento t\u00f3pico como el 5-FU en crema o la ablaci\u00f3n con l\u00e1ser de CO2, por lo que no pueden recomendarse sin reservas. El curetaje del carcinoma basocelular seguido de electrodesecaci\u00f3n se ha promovido ampliamente en EE.UU. y da lugar a tasas de recidiva aceptables del 3-18%. Sin embargo, el resultado cosm\u00e9tico no suele ser satisfactorio y la terapia nunca ha cuajado del todo en Europa.<\/p>\n

Tratamiento sist\u00e9mico<\/h2>\n

Las terapias sist\u00e9micas para el carcinoma basocelular tambi\u00e9n est\u00e1n disponibles desde 2013. Se trata de los inhibidores de la v\u00eda hedgehog vismodegib y sonidegib. Al unirse al receptor Smoothened, provocan la muerte celular y, por tanto, la regresi\u00f3n del tumor. Sin embargo, son relativamente pocos los casos en los que est\u00e1n indicadas estas terapias sist\u00e9micas. Pueden utilizarse para los carcinomas basocelulares localmente avanzados con una extensi\u00f3n que hace imposible la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica y para los casos extremadamente raros de carcinomas basocelulares metast\u00e1sicos. Ocasionalmente son un complemento bienvenido a la terapia en pacientes con s\u00edndromes gen\u00e9ticos (s\u00edndrome de Gorlin Goltz) [8], que se asocian a numerosos carcinomas de c\u00e9lulas basales. Tomando una c\u00e1psula al d\u00eda, pueden alcanzarse tasas de respuesta de hasta el 48%, as\u00ed como una disminuci\u00f3n de la masa tumoral en aproximadamente dos tercios de los casos [9]. Sin embargo, las terapias se asocian a veces a efectos secundarios graves (sobre todo calambres musculares, ca\u00edda del cabello, disgeusia y p\u00e9rdida de peso), lo que limita mucho su uso, que suele tener que prolongarse durante varios a\u00f1os. En ocasiones, puede conseguirse una reducci\u00f3n de la masa tumoral con estas terapias sist\u00e9micas antes de realizar una terapia quir\u00fargica definitiva.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • El tratamiento de elecci\u00f3n para todos los carcinomas basocelulares es la escisi\u00f3n quir\u00fargica con o sin control histol\u00f3gico del margen de incisi\u00f3n. Una extirpaci\u00f3n incompleta puede dar lugar a recidivas, que a menudo son m\u00e1s agresivas histol\u00f3gicamente.<\/li>\n
  • La cirug\u00eda de Mohs es adecuada para la escisi\u00f3n, especialmente de los carcinomas basocelulares de alto riesgo. Adem\u00e1s de las menores tasas de recidiva y la viabilidad ambulatoria sin complicaciones, una ventaja de este m\u00e9todo son los menores defectos de escisi\u00f3n y costes.<\/li>\n
  • La radioterapia puede ser una alternativa para el carcinoma basocelular de alto riesgo en casos de escisi\u00f3n indeseable, imposible o incompleta, afectaci\u00f3n \u00f3sea y cartilaginosa o invasi\u00f3n perineural.<\/li>\n
  • Los carcinomas basocelulares superficiales de bajo riesgo pueden tratarse por v\u00eda t\u00f3pica, por ejemplo con inmunoterapia o terapia fotodin\u00e1mica.<\/li>\n
  • En casos excepcionales inoperables, se utilizan terapias sist\u00e9micas.<\/li>\n<\/ul>\n

    \n* Para los criterios de formaci\u00f3n, consulte las directrices de la Sociedad Europea de Cirug\u00eda Microgr\u00e1fica (ESMS), www.esms-mohs.eu.<\/em><\/span><\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Flohil SC, et al: Incidencia, prevalencia y tendencias futuras del carcinoma basocelular primario en los Pa\u00edses Bajos. Acta Derm Venereol 2011; 91: 24-30.<\/li>\n
    2. Telfer NR, Colver GB, Morton CA: Directrices para el tratamiento del carcinoma basocelular. Br J Dermatol 2008; 159: 35-48.<\/li>\n
    3. Trakatelli M, et al: Actualizaci\u00f3n de las directrices europeas para el tratamiento del carcinoma basocelular. Eur J Dermatol 2014; 24: 312-329.<\/li>\n
    4. Bichakjian CK, et al: C\u00e1ncer de piel de c\u00e9lulas basales, versi\u00f3n 1.2016, Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica en oncolog\u00eda de la NCCN. J Natl Compr Canc Netw 2016; 14: 574-597.<\/li>\n
    5. Breuninger H, Dietz K: Predicci\u00f3n de la infiltraci\u00f3n tumoral subcl\u00ednica en el carcinoma basocelular. J Dermatol Surg Oncol 1991; 17: 574-578.<\/li>\n
    6. van Loo E, et al: Escisi\u00f3n quir\u00fargica frente a cirug\u00eda microgr\u00e1fica de Mohs para el carcinoma basocelular de la cara: Un ensayo cl\u00ednico aleatorizado con 10 a\u00f1os de seguimiento. Eur J Cancer 2014; 50: 3011-3020.<\/li>\n
    7. Hoorens I, et al: Cirug\u00eda microgr\u00e1fica de Mohs para el carcinoma basocelular: evaluaci\u00f3n de los criterios de indicaci\u00f3n y factores predictivos de la extensi\u00f3n subcl\u00ednica extensa. Br J Dermatol 2016; 174: 847-852.<\/li>\n
    8. Rehefeldt-Erne S, et al: S\u00edndrome del carcinoma basocelular nevoide: informe de la cohorte del s\u00edndrome del carcinoma basocelular nevoide de Z\u00farich. Dermatolog\u00eda 2016; 232: 285-292.<\/li>\n
    9. Sekulic A, et al: Eficacia y seguridad de Vismodegib en el carcinoma basocelular avanzado. N Engl J Med 2012; 366: 2171-2179.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2018; 28(4): 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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