{"id":337316,"date":"2018-09-17T08:19:34","date_gmt":"2018-09-17T06:19:34","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cuando-debe-realizarse-un-tratamiento-quirurgico\/"},"modified":"2018-09-17T08:19:34","modified_gmt":"2018-09-17T06:19:34","slug":"cuando-debe-realizarse-un-tratamiento-quirurgico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-debe-realizarse-un-tratamiento-quirurgico\/","title":{"rendered":"\u00bfCu\u00e1ndo debe realizarse un tratamiento quir\u00fargico?"},"content":{"rendered":"

La epilepsia es una de las enfermedades neurol\u00f3gicas m\u00e1s frecuentes en la infancia. La cirug\u00eda de la epilepsia es una opci\u00f3n de tratamiento especialmente eficaz para los ni\u00f1os y adolescentes con epilepsia focal farmacorresistente. Este art\u00edculo explica por qu\u00e9 tiene sentido decidirse por un tratamiento quir\u00fargico lo antes posible.<\/strong><\/p>\n

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La epilepsia es una de las enfermedades neurol\u00f3gicas m\u00e1s frecuentes en la infancia. La incidencia de la epilepsia es mayor en el primer a\u00f1o de vida. Despu\u00e9s, se mantiene alta en la infancia y vuelve a descender bruscamente a partir de los diez a\u00f1os. El tratamiento primario suele ser la terapia con f\u00e1rmacos anticonvulsivos. Pero no todas las epilepsias pueden tratarse con tanto \u00e9xito. Uno de cada tres ni\u00f1os con una manifestaci\u00f3n de epilepsia antes de los tres a\u00f1os desarrolla farmacorresistencia. Se define como el fracaso de dos intentos de tratamiento apropiados con anticonvulsivos bien tolerados y adecuadamente seleccionados en monoterapia o terapia combinada. En particular, los cambios estructurales del cerebro como causa de la epilepsia han demostrado ser un fuerte predictor de la farmacorresistencia. La epilepsia refractaria suele ir asociada a comorbilidades relevantes. Esto incluye d\u00e9ficits en el desarrollo cognitivo, trastornos del comportamiento, trastornos psiqui\u00e1tricos como la depresi\u00f3n y el trastorno de ansiedad, y un mayor riesgo de SUDEP (Muerte S\u00fabita Inesperada en Epilepsia). Sobre todo debido a las graves restricciones en la calidad de vida y a la carga que supone para el entorno social (familia, escuela), un control r\u00e1pido de las convulsiones es absolutamente deseable.<\/p>\n

Gracias a los grandes avances en neurocirug\u00eda, neuroanestesia y medicina intensiva, la cirug\u00eda de la epilepsia puede realizarse ahora en centros especializados con riesgos relativamente bajos. Sin embargo, el menor volumen sangu\u00edneo en comparaci\u00f3n con los adultos, especialmente en los lactantes, la fisiolog\u00eda inmadura del cerebro en desarrollo y la amplitud a menudo grande de los cambios estructurales y, por tanto, de las intervenciones resultantes, siguen planteando retos. Sin embargo, una evaluaci\u00f3n prequir\u00fargica cuidadosa y la planificaci\u00f3n de las intervenciones en un equipo interdisciplinar especializado de epilept\u00f3logos, neuropsic\u00f3logos, neurorradi\u00f3logos, neurocirujanos y anestesistas pueden garantizar una relaci\u00f3n riesgo-beneficio favorable.<\/p>\n

Decisiones tempranas<\/h2>\n

Por lo general, la farmacorresistencia puede detectarse relativamente pronto en el curso de la epilepsia. Por este motivo, en los ni\u00f1os con lesiones cerebrales estructurales o con otros indicios de epilepsia focal, la posibilidad de la cirug\u00eda de la epilepsia debe discutirse como muy tarde cuando se demuestre la farmacorresistencia, y debe iniciarse el diagn\u00f3stico prequir\u00fargico adecuado. La cirug\u00eda de la epilepsia debe considerarse lo antes posible tras comprobar la farmacorresistencia, incluso en los primeros a\u00f1os de vida, y el ni\u00f1o debe ser remitido a un centro de epilepsia con experiencia pedi\u00e1trica para una evaluaci\u00f3n m\u00e1s detallada.<\/p>\n

A pesar de los considerables avances en el diagn\u00f3stico neurofisiol\u00f3gico y por imagen y de la creciente aceptaci\u00f3n de la cirug\u00eda de la epilepsia en los \u00faltimos a\u00f1os, la latencia entre el establecimiento de farmacorresistencia en los ni\u00f1os y su remisi\u00f3n a un centro de epilepsia para una evaluaci\u00f3n prequir\u00fargica con expertos pedi\u00e1tricos ha seguido siendo, por desgracia, elevada. Por ejemplo, una encuesta internacional de centros de epilepsia con un enfoque pedi\u00e1trico mostr\u00f3 que el tratamiento quir\u00fargico s\u00f3lo ten\u00eda lugar en los dos a\u00f1os siguientes a la manifestaci\u00f3n inicial de la epilepsia en un tercio de los ni\u00f1os operados, aunque la epilepsia se manifest\u00f3 en los dos primeros a\u00f1os de vida en dos tercios de estos ni\u00f1os [1]. En un estudio de cohortes estadounidense, se inform\u00f3 de que la incidencia de las epilepsias focales farmacorrefractarias en la primera infancia era de 11,3\/100.000 de la poblaci\u00f3n al a\u00f1o, mientras que la incidencia de la cirug\u00eda de la epilepsia en la misma cohorte era de 1,3\/100.000 al a\u00f1o [2]. S\u00f3lo el 45% de los ni\u00f1os con epilepsia farmacorrefractaria fueron remitidos a centros especializados en epilepsia para una evaluaci\u00f3n m\u00e1s exhaustiva, lo que representa una laguna significativa en la atenci\u00f3n.<\/p>\n

Etiolog\u00eda y asignaci\u00f3n<\/h2>\n

Como ya se ha mencionado, los cambios estructurales del cerebro son la causa principal de las epilepsias farmacorresistentes. Seg\u00fan una encuesta realizada por la ILAE (Liga Internacional contra la Epilepsia) en 20 centros diferentes de cirug\u00eda de la epilepsia en 2004, la displasia cortical focal (DCF), con un 42%, y los tumores glioneuronales (ganglioglioma, DNET: tumor neuroepitelial disembriopl\u00e1sico), con un 19%, fueron las etiolog\u00edas m\u00e1s frecuentes en pacientes pedi\u00e1tricos [3]. En cambio, las lesiones vasculares, la encefalitis de Rasmussen o el s\u00edndrome de Sturge-Weber se produjeron con menor frecuencia. Una caracter\u00edstica significativa de las epilepsias infantiles es el amplio espectro de s\u00edndromes epil\u00e9pticos infantiles y su etiolog\u00eda, as\u00ed como la gran variabilidad de los patrones de crisis cl\u00ednicos y electroencefalogr\u00e1ficos en los respectivos grupos de edad.<\/p>\n

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Evaluaci\u00f3n prequir\u00fargica e indicaci\u00f3n de cirug\u00eda de la epilepsia<\/h2>\n

El objetivo de la cirug\u00eda de la epilepsia es lograr la resecci\u00f3n completa o la desconexi\u00f3n de la zona epilept\u00f3gena y preservar las zonas cerebrales elocuentes y su funci\u00f3n. Este es el requisito previo para lograr la ausencia de convulsiones, que debe mantenerse incluso tras la reducci\u00f3n gradual y la interrupci\u00f3n de la medicaci\u00f3n anticonvulsiva. La zona epilept\u00f3gena se define como el \u00e1rea del c\u00f3rtex causante del desarrollo de crisis epil\u00e9pticas. Puede corresponder a la extensi\u00f3n de la lesi\u00f3n estructural – si la epilepsia est\u00e1 asociada a una lesi\u00f3n estructural – pero tambi\u00e9n puede extenderse m\u00e1s all\u00e1 de la lesi\u00f3n. A pesar de los grandes avances en el diagn\u00f3stico prequir\u00fargico pedi\u00e1trico de la epilepsia, la identificaci\u00f3n de la zona epilept\u00f3gena, as\u00ed como de las \u00e1reas elocuentes de la corteza cerebral, constituye a menudo -especialmente en los primeros a\u00f1os de vida- un reto particular.<\/p>\n

Las anomal\u00edas del EEG en los ni\u00f1os peque\u00f1os suelen ser extensas, multifocales o bilaterales en las epilepsias focales y, por tanto, menos informativas sobre la localizaci\u00f3n del origen del ataque. Adem\u00e1s, la semiolog\u00eda convulsiva de las crisis focales en los primeros a\u00f1os de vida es menos a menudo lateralizante o apenas localizante; el estado de conciencia es a menudo dif\u00edcil de evaluar. Las lesiones epilept\u00f3genas focales en el primer a\u00f1o de vida pueden manifestarse como espasmos epil\u00e9pticos en el contexto del s\u00edndrome de West. La interpretaci\u00f3n de las im\u00e1genes por resonancia magn\u00e9tica es especialmente dif\u00edcil debido a la mielinizaci\u00f3n inmadura de la capa medular en los dos primeros a\u00f1os de vida, sobre todo en lo que respecta al diagn\u00f3stico de la displasia cortical focal. En este grupo de edad, es necesario repetir los ex\u00e1menes de IRM para identificar posibles malformaciones corticales durante el desarrollo cerebral postnatal. La identificaci\u00f3n de las \u00e1reas cerebrales elocuentes tambi\u00e9n es un reto, sobre todo porque las im\u00e1genes funcionales no invasivas, as\u00ed como los procedimientos invasivos como la prueba AMA, requieren una buena cooperaci\u00f3n por parte del ni\u00f1o. Adem\u00e1s, el cerebro del ni\u00f1o tiene una marcada plasticidad, por lo que las \u00e1reas funcionales, especialmente el \u00e1rea del lenguaje, pueden desplazarse al lado contralateral debido a la epilepsia y establecerse all\u00ed.<\/p>\n

Por lo general, la cirug\u00eda de la epilepsia est\u00e1 indicada cuando la semiolog\u00eda de las crisis, los hallazgos del EEG y el diagn\u00f3stico por imagen permiten una definici\u00f3n clara de la zona epilept\u00f3gena y la resecci\u00f3n de esta zona es posible sin limitaciones neurol\u00f3gicas y neuropsicol\u00f3gicas inaceptables.<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n de riesgos para un tratamiento precoz<\/h2>\n

La cirug\u00eda de la epilepsia es ahora una modalidad de tratamiento establecida para candidatos pedi\u00e1tricos seleccionados de todas las edades con epilepsia estructural y farmacorrefractaria. Sin embargo, el diagn\u00f3stico en los primeros a\u00f1os de vida se asocia a dificultades en la evaluaci\u00f3n EEG, as\u00ed como a limitaciones en cuanto a la delimitaci\u00f3n tomogr\u00e1fica por RMN de la lesi\u00f3n epilept\u00f3gena. No obstante, la cirug\u00eda de la epilepsia debe considerarse lo antes posible en lactantes y ni\u00f1os peque\u00f1os, bas\u00e1ndose en la elevada incidencia de la epilepsia en el primer a\u00f1o de vida, con pruebas de farmacorresistencia en un tercio de los ni\u00f1os afectados, y en la gravedad de los s\u00edndromes epil\u00e9pticos en este grupo de edad. Del mismo modo, el deterioro de la cognici\u00f3n y el comportamiento con la aparici\u00f3n temprana de la epilepsia, la mayor duraci\u00f3n de las crisis, la mayor frecuencia de las crisis, los potenciales de tipo epil\u00e9ptico continuos en el EEG y la polifarmacoterapia abogan por una r\u00e1pida consideraci\u00f3n de las opciones de cirug\u00eda de la epilepsia. La cirug\u00eda de la epilepsia en los primeros a\u00f1os de vida se beneficia de la plasticidad del cerebro del ni\u00f1o. Est\u00e1 respaldada por estudios que han demostrado la superioridad del tratamiento quir\u00fargico de la epilepsia sobre la farmacoterapia y la posibilidad de mejorar la carga de las crisis y el d\u00e9ficit de desarrollo mediante una intervenci\u00f3n temprana exitosa  [2,4\u20136].<\/p>\n

Resultado<\/h2>\n

El tratamiento quir\u00fargico de la epilepsia en ni\u00f1os tiene como objetivo la ausencia de crisis y la reducci\u00f3n o, a largo plazo, la posible interrupci\u00f3n de la medicaci\u00f3n anticonvulsiva. En vista de la influencia perjudicial de las convulsiones y los anticonvulsivos en el cerebro en desarrollo, cabe suponer un efecto positivo de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica satisfactoria en el curso del desarrollo. Dos tercios de los ni\u00f1os y adolescentes con epilepsias focales farmacorrefractarias quedan libres de crisis a largo plazo tras la cirug\u00eda de la epilepsia. La mayor\u00eda de los ni\u00f1os no tienen problemas o incluso mejoran en su desarrollo postoperatorio. Los padres a menudo informan de una mejora espectacular en la calidad de vida con el alivio del trastorno de adaptaci\u00f3n social con el control de las convulsiones. Sin embargo, el resultado en t\u00e9rminos de convulsiones depende de varios factores y, en particular, de la etiolog\u00eda de la epilepsia. La mortalidad y la morbilidad en la cirug\u00eda de la epilepsia est\u00e1n relacionadas con el alcance de la resecci\u00f3n o la desconexi\u00f3n, pero son bajas en comparaci\u00f3n con otros procedimientos neuroquir\u00fargicos. En todas las operaciones, el riesgo de desarrollar un d\u00e9ficit neurol\u00f3gico grave es inferior al 5% y la mortalidad est\u00e1 muy por debajo del 1% [7]. Pueden producirse complicaciones menores, como problemas con la cicatrizaci\u00f3n de heridas o con las almohadillas de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo. Especialmente en los ni\u00f1os, las nuevas deficiencias neurol\u00f3gicas pueden mejorar a menudo de forma significativa en el curso de una operaci\u00f3n.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

En ni\u00f1os y adolescentes con epilepsia estructural farmacorresistente, la cirug\u00eda de la epilepsia es una opci\u00f3n de tratamiento muy eficaz. La gran mayor\u00eda de los pacientes pueden beneficiarse del procedimiento. La edad temprana, el retraso grave del desarrollo y las comorbilidades psiqui\u00e1tricas no son contraindicaciones. Tambi\u00e9n debe organizarse un diagn\u00f3stico prequir\u00fargico para la epilepsia farmacorrefractaria con crisis focales y RMN no patol\u00f3gica. Los ni\u00f1os m\u00e1s peque\u00f1os suelen requerir una resecci\u00f3n mayor, pero normalmente pueden compensar bien los posibles d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos debido a la plasticidad funcional. El intervalo entre la determinaci\u00f3n de la farmacorresistencia, el esclarecimiento prequir\u00fargico y la cirug\u00eda de la epilepsia deber\u00eda acortarse definitivamente. Esto puede conducir a mejores resultados postoperatorios en t\u00e9rminos de desarrollo cognitivo. Para identificar mejor los factores predictivos de la ausencia de convulsiones y del desarrollo cognitivo positivo de los ni\u00f1os, ser\u00edan necesarios estudios multic\u00e9ntricos con intervalos de observaci\u00f3n m\u00e1s largos. Esto podr\u00eda optimizar a\u00fan m\u00e1s la selecci\u00f3n de candidatos y el asesoramiento a los ni\u00f1os y sus familias.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La cirug\u00eda de la epilepsia es una opci\u00f3n de tratamiento especialmente eficaz para los ni\u00f1os y adolescentes con epilepsia focal farmacorresistente.<\/li>\n
  • Cuanto m\u00e1s joven sea el paciente, mayor ser\u00e1 la resecci\u00f3n o desconexi\u00f3n: los ni\u00f1os peque\u00f1os suelen requerir procedimientos m\u00e1s extensos que los ni\u00f1os mayores y los adolescentes.<\/li>\n
  • Las displasias corticales focales, los tumores cerebrales glioneuronales y la porencefalia debida a insultos hemorr\u00e1gico-isqu\u00e9micos perinatales son las etiolog\u00edas m\u00e1s comunes en este grupo de edad.<\/li>\n
  • Dos tercios de los ni\u00f1os permanecen libres de crisis a largo plazo tras la cirug\u00eda de la epilepsia. El desarrollo cognitivo postoperatorio se mantiene estable en general.  <\/li>\n
  • La cirug\u00eda de la epilepsia en ni\u00f1os y adolescentes ya no se considera un \u00faltimo recurso, sino que debe considerarse “modificadora de la enfermedad”, especialmente en los primeros a\u00f1os de vida.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Berg AT, et al: Frecuencia, pron\u00f3stico y tratamiento quir\u00fargico de las anomal\u00edas estructurales observadas con resonancia magn\u00e9tica en la epilepsia infantil. Cerebro 2009; 132(Pt10): 2785-2797.<\/li>\n
    2. Loddenkemper T, et al: Resultado del desarrollo tras la cirug\u00eda de la epilepsia en la infancia. Pediatr\u00eda. 2007; 119(5): 930-935.<\/li>\n
    3. Harvey AS, et al: ILAE Pediatric Epilepsy Surgery Survey Taskforce. Definici\u00f3n del espectro de la pr\u00e1ctica internacional en pacientes pedi\u00e1tricos operados de epilepsia. Epilepsia 2008; 49(1): 146-155.<\/li>\n
    4. Jonas R, et al: Cirug\u00eda para la encefalopat\u00eda epil\u00e9ptica sintom\u00e1tica de inicio infantil con y sin espasmos infantiles. Neurolog\u00eda 2005; 64(4): 746-750.<\/li>\n
    5. Ramantani G, et al: Resultados convulsivos y cognitivos de la cirug\u00eda de la epilepsia en la infancia y la ni\u00f1ez temprana. Eur J Paediatr Neurol 2013; 17(5): 498-506.<\/li>\n
    6. Ramantani G, et al: Desarrollo cognitivo en la cirug\u00eda pedi\u00e1trica de la epilepsia. Neuropediatr\u00eda 2018; 49(2): 93-103.<\/li>\n
    7. Walter J, et al. Complicaciones de la cirug\u00eda de la epilepsia: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de las resecciones focales y la monitorizaci\u00f3n invasiva del EEG. Epilepsia 2013; 54(5): 840-847.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nPara saber m\u00e1s:<\/p>\n

        \n
      • Cross JH, et al: Liga Internacional contra la Epilepsia, Subcomisi\u00f3n de Cirug\u00eda de la Epilepsia Pedi\u00e1trica; Comisiones de Neurocirug\u00eda y Pediatr\u00eda. Propuesta de criterios para la derivaci\u00f3n y evaluaci\u00f3n de ni\u00f1os para cirug\u00eda de la epilepsia: recomendaciones de la Subcomisi\u00f3n de Cirug\u00eda de la Epilepsia Pedi\u00e1trica. Epilepsia 2006; 47(6): 952-959.<\/li>\n
      • Ramantani G, et al: Control de las crisis y trayectorias de desarrollo tras la hemisferotom\u00eda para la epilepsia refractaria en la infancia y la adolescencia. Epilepsia 2013; 54(6): 1046-1055.<\/li>\n
      • Ramantani G, et al: Cirug\u00eda de la epilepsia de corteza posterior en la infancia y la adolescencia: predictores del resultado de las crisis a largo plazo. Epilepsia 2017; 58(3): 412-419.<\/li>\n
      • Ramantani G, et al: Cirug\u00eda de la epilepsia por tumores glioneuronales en la infancia: evitar la p\u00e9rdida de tiempo. Neurocirug\u00eda 2014; 74(6): 648-57.<\/li>\n
      • Ramantani G, et al: Cirug\u00eda de la epilepsia del l\u00f3bulo frontal en la infancia y la adolescencia: predictores de la ausencia de convulsiones a largo plazo y del funcionamiento cognitivo y adaptativo general. Neurocirug\u00eda 2018; 83(1): 93-103.<\/li>\n
      • Ryvlin P, et al: Cirug\u00eda de la epilepsia en ni\u00f1os y adultos. Lancet Neurol 2014 nov; 13(11): 1114-1126.<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/p>\n

        InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2018; 16(5): 26-29.<\/em><\/p>\n

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        La epilepsia es una de las enfermedades neurol\u00f3gicas m\u00e1s frecuentes en la infancia. La cirug\u00eda de la epilepsia es una opci\u00f3n de tratamiento especialmente eficaz para los ni\u00f1os y adolescentes…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":82191,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Epilepsia infantil","footnotes":""},"category":[11408,11478,11328,11402,11552],"tags":[11788,32027],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337316","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-farmacologia-y-toxicologia","category-formacion-continua","category-neurologia","category-pediatria","category-rx-es","tag-epilepsia-es","tag-farmacorresistencia","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-02 11:50:30","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337316","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337316"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337316\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/82191"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337316"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337316"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337316"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337316"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}