{"id":337318,"date":"2018-09-12T09:00:38","date_gmt":"2018-09-12T07:00:38","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-epilepsia-y-el-deseo-de-tener-hijos\/"},"modified":"2018-09-12T09:00:38","modified_gmt":"2018-09-12T07:00:38","slug":"la-epilepsia-y-el-deseo-de-tener-hijos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-epilepsia-y-el-deseo-de-tener-hijos\/","title":{"rendered":"La epilepsia y el deseo de tener hijos"},"content":{"rendered":"

La mayor\u00eda de los embarazos con epilepsia transcurren sin problemas, pero es importante prever los problemas espec\u00edficos de la epilepsia y trabajar en ellos junto con el m\u00e9dico y la paciente en el marco de una “gesti\u00f3n” espec\u00edfica del embarazo. Esta revisi\u00f3n aborda estos problemas antes y durante el embarazo, en el parto y el posparto.<\/strong><\/p>\n

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La presencia de epilepsia no debe tomarse como una raz\u00f3n para no tener hijos a pesar del deseo de tenerlos. La mayor\u00eda de los embarazos con epilepsia transcurren sin problemas y la mayor\u00eda de los ni\u00f1os nacidos de madres (y padres) con epilepsia nacen sanos y se desarrollan de acuerdo con las expectativas. Sin embargo, en el caso del deseo de tener hijos y del embarazo deben preverse problemas espec\u00edficos de la epilepsia, que pueden ser tratados conjuntamente por el m\u00e9dico y la paciente en el marco de una “gesti\u00f3n” espec\u00edfica del embarazo. Esta visi\u00f3n general de orientaci\u00f3n aborda estos problemas cronol\u00f3gicamente: \u00bfQu\u00e9 aspectos deben tenerse en cuenta antes del embarazo, durante el embarazo, en el parto y en el posparto? La atenci\u00f3n se centra en la constelaci\u00f3n de la madre (potencial) con epilepsia y el ni\u00f1o, no en los aspectos relacionados con la epilepsia del deseo masculino de tener un hijo, es decir, no en el padre (potencial). Es cierto que la fertilidad masculina tambi\u00e9n puede verse afectada por la epilepsia y la medicaci\u00f3n [1], y la epilepsia paterna tambi\u00e9n puede aumentar ligeramente el riesgo de epilepsia del ni\u00f1o [2]. Pero el ni\u00f1o est\u00e1 expuesto exclusivamente a la medicaci\u00f3n materna y a los ataques de la madre durante el embarazo, y la madre, pero no el padre del ni\u00f1o, debe experimentar de primera mano las interrelaciones de la epilepsia y el embarazo.<\/p>\n

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Fertilidad<\/h2>\n

La epilepsia y, adicionalmente, la medicaci\u00f3n anticonvulsiva pueden reducir la fertilidad femenina entre un 15 y un 30% a trav\u00e9s de diferentes mecanismos [1]. Sin embargo, las mujeres con epilepsia que manifiestan su deseo de tener hijos y de las que no se sabe si padecen un trastorno de la fertilidad no presentan un retraso en el embarazo en comparaci\u00f3n con las mujeres sanas [3]. En la mayor\u00eda de los casos, se puede lograr el embarazo deseado en la epilepsia.<\/p>\n

Riesgos para la salud materna<\/h2>\n

Las mujeres con epilepsia tienen un riesgo ligeramente mayor de aborto espont\u00e1neo, hemorragia prenatal y postnatal, hipertensi\u00f3n arterial y parto antes de las 37 semanas de gestaci\u00f3n en comparaci\u00f3n con las mujeres sin epilepsia [4]. Las mujeres con epilepsia que fueron tratadas con medicaci\u00f3n mostraron un riesgo ligeramente mayor de hemorragia posparto en comparaci\u00f3n con las mujeres con epilepsia no tratada [4]. En un estudio de revisi\u00f3n m\u00e1s antiguo, sin embargo, no se hab\u00eda puesto de manifiesto a partir de los datos disponibles ning\u00fan aumento del riesgo claramente relacionado con la epilepsia de hipertensi\u00f3n gestacional, preeclampsia, abortos espont\u00e1neos, muerte perinatal del ni\u00f1o o estado epil\u00e9ptico de la madre [5], pero al menos en otro estudio \u00fanico [6] s\u00ed se observ\u00f3 una mayor incidencia de diabetes gestacional.<\/p>\n

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Riesgo de herencia<\/h2>\n

Antes del embarazo, es conveniente evaluar el riesgo de aparici\u00f3n de epilepsia fetal. En las enfermedades monog\u00e9nicas raras que cursan con epilepsia, debe proporcionarse un asesoramiento gen\u00e9tico humano especial en vista del riesgo de herencia, a veces bastante elevado [7]. En otras epilepsias, el riesgo de herencia es comparativamente bajo. En general, alrededor del 4-5% de los ni\u00f1os nacidos de mujeres epil\u00e9pticas tambi\u00e9n desarrollan epilepsia [8]. En las epilepsias adquiridas de etiolog\u00eda sintom\u00e1tica, el riesgo es a\u00fan menor, como era de esperar, y en las epilepsias idiop\u00e1ticas aumenta como m\u00e1ximo un 10% hasta situarse en el rango porcentual de dos d\u00edgitos.<\/p>\n

Riesgo de convulsiones durante el embarazo<\/h2>\n

La situaci\u00f3n convulsiva permanece sin cambios durante el embarazo en aproximadamente el 54-80% de las mujeres; se informa de mejoras espont\u00e1neas en el 3-24% y de empeoramientos en el 14-32%, dependiendo del estudio [5]. A menudo, los deterioros se deben a reducciones independientes de la dosis o a la interrupci\u00f3n de los anticonvulsivos. Durante el embarazo, la situaci\u00f3n convulsiva tambi\u00e9n es menos favorable en las epilepsias no tratadas que en las tratadas. Con un tratamiento farmacol\u00f3gico de bajo riesgo en t\u00e9rminos de teratogenicidad, puede evitarse un aumento relevante del riesgo de malformaciones en comparaci\u00f3n con las epilepsias no tratadas [9]. Dado que, en cualquier caso, la ausencia de convulsiones en la madre debe considerarse el objetivo terap\u00e9utico principal en el embarazo, se aconsejar\u00e1 a la mayor\u00eda de las pacientes que contin\u00faen con la terapia anticonvulsiva durante el embarazo. En pacientes tratadas sin convulsiones, puede discutirse una reducci\u00f3n de la dosis o la interrupci\u00f3n completa antes de un embarazo planificado seg\u00fan la evaluaci\u00f3n individual del riesgo de recurrencia de las convulsiones. Una reducci\u00f3n de la dosis puede ser de inter\u00e9s especialmente para las monoterapias con valproato, lamotrigina o carbamazina, ya que se ha demostrado bastante bien un aumento de las tasas de malformaciones en funci\u00f3n del nivel de dosis para estos agentes [10,11]. Este efecto es particularmente dram\u00e1tico con el valproato, con tasas que van desde muy por debajo del 10% en dosis no superiores a 600 mg hasta tasas de m\u00e1s del 20% en dosis altas de 1500 mg y superiores [11]. Antes del inicio del embarazo, debe documentarse la ausencia de convulsiones o el mejor control posible de las mismas durante al menos seis meses en la situaci\u00f3n de tratamiento alcanzada (mantenimiento de la medicaci\u00f3n anterior, cambio a un agente no problem\u00e1tico, reducci\u00f3n de la dosis, interrupci\u00f3n del FAE). Para los anticonvulsivantes con teratogenicidad dependiente de la dosis (por ejemplo, valproato, carbamazepina, lamotrigina), se puede aspirar a la dosis m\u00e1s baja necesaria antes del embarazo, tambi\u00e9n con al menos seis meses de medicaci\u00f3n estable antes de la concepci\u00f3n. Si se consigui\u00f3 la ausencia de convulsiones durante 9-12 meses antes del embarazo, la probabilidad de ausencia de convulsiones durante el embarazo tambi\u00e9n es muy alta (84-92%) [5].<\/p>\n

Tratamiento farmacol\u00f3gico del embarazo<\/h2>\n

La elecci\u00f3n de un anticonvulsivo o anticonvulsivos viene determinada no s\u00f3lo por la eficacia individual y relacionada con el s\u00edndrome, sino sobre todo por el riesgo teratog\u00e9nico de las sustancias activas. Las tasas de malformaciones infantiles son hasta tres veces superiores en las pacientes epil\u00e9pticas tratadas en comparaci\u00f3n con las mujeres sanas no tratadas [12]. Se encuentran tasas de malformaciones comparativamente altas en monoterapia para el valproato (dependiendo del estudio y de la dosis, hasta bastante m\u00e1s del 10%), la primidona y, en menor medida, para el fenobarbital y -de forma poco consistente- la fenito\u00edna [13,14]. Con los anticonvulsivos m\u00e1s recientes, como la lamotrigina, el levetiracetam y la oxcarbazepina, las tasas de malformaciones son gratificantemente bajas, del 2 al 4% [15,16], pero pueden elevarse a porcentajes de un solo d\u00edgito con terapias de dosis altas. Otros anticonvulsivantes m\u00e1s recientes no pueden (todav\u00eda) recomendarse para su uso en el embarazo: bien por falta de datos (por ejemplo, perampanel, brivaracetam), bien por indicaciones cr\u00edticas y\/o hallazgos contradictorios sobre malformaciones y peso al nacer (por ejemplo, topiramato, zonisamida, pregabalina) con datos todav\u00eda insuficientes, especialmente en el caso de las monoterapias.<\/p>\n

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En las pacientes que est\u00e1n bien controladas con la terapia anticonvulsiva combinada, se plantea la cuesti\u00f3n de si se debe cambiar a la monoterapia para el embarazo. En estudios m\u00e1s antiguos [17], la tasa de malformaciones aument\u00f3 significativamente con el n\u00famero de agentes administrados. Sin embargo, estudios m\u00e1s recientes con terapias combinadas que tambi\u00e9n contienen anticonvulsivantes m\u00e1s nuevos indican que en las condiciones terap\u00e9uticas actuales (con un uso muy poco frecuente de, por ejemplo, fenobarbital y primidona) se pone de manifiesto un aumento de las tasas de malformaciones, especialmente con este tipo de politerapias que tambi\u00e9n contienen valproato. Las combinaciones sin valproato (por ejemplo, con carbamazepina o lamotrigina) no suelen mostrar tasas significativamente mayores en comparaci\u00f3n con las monoterapias [18]. En este sentido, la antigua regla emp\u00edrica de evitar la politerapia durante el embarazo debe relativizarse. Sin embargo, a\u00fan existen hallazgos de que las politerapias tambi\u00e9n pueden influir negativamente en el desarrollo cognitivo de los ni\u00f1os. Dado que estos efectos cognitivos negativos en las monoterapias tambi\u00e9n se han demostrado principalmente en el caso del valproato [19\u201321], en el futuro habr\u00eda que examinar m\u00e1s detenidamente las politerapias sin valproato en lo que respecta a la cognici\u00f3n de los ni\u00f1os.<\/p>\n

Algunos m\u00e9dicos recomiendan dividir las dosis altas de anticonvulsivos en tres dosis parciales diarias para amortiguar los picos de concentraci\u00f3n s\u00e9rica potencialmente teratog\u00e9nicos [22]. Es dif\u00edcil probar un efecto cl\u00ednicamente relevante de tales medidas. Adem\u00e1s, la introducci\u00f3n de una dosis parcial adicional a mediod\u00eda aumenta el riesgo de omisi\u00f3n de dosis (olvido de la dosis de mediod\u00eda, por ejemplo en el caso de las mujeres que trabajan a tiempo completo).<\/p>\n

\u00bfValproato en el embarazo?<\/h2>\n

Las pruebas de un efecto negativo (hasta cierto punto tambi\u00e9n dependiente de la dosis) [21,23] de la exposici\u00f3n intrauterina al valproato sobre el desarrollo cognitivo infantil est\u00e1n ahora claramente establecidas, tambi\u00e9n en comparaci\u00f3n con otros agentes cognitivamente probablemente inofensivos en gran medida como el levetiracetam [24], la lamotrigina y la carbamazepina [21,25,26]. La exposici\u00f3n intrauterina al valproato tambi\u00e9n puede predisponer al desarrollo de rasgos autistas [27]. Cuando se leen estos hallazgos junto con la elevada tasa de malformaciones en terapias con valproato, surge la pregunta de si no deber\u00eda evitarse en general el tratamiento con valproato durante el embarazo. De hecho, las sociedades de epilepsia aconsejan ahora que el valproato s\u00f3lo se utilice en casos excepcionales en mujeres en edad f\u00e9rtil. Tal excepci\u00f3n se dar\u00eda, por ejemplo, si -como no es infrecuente en el caso de la epilepsia generalizada idiop\u00e1tica- la ausencia de convulsiones puede conseguirse exclusivamente con valproato, pero no con otros f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea. Tambi\u00e9n es poco probable que se realice un cambio de medicaci\u00f3n si ya se ha producido el embarazo en una epilepsia que, por lo dem\u00e1s, est\u00e1 bien tratada con valproato: tanto el cambio a otra sustancia activa como (a\u00fan m\u00e1s) la interrupci\u00f3n del valproato sin sustituci\u00f3n durante el embarazo se asocian a un aumento de las crisis t\u00f3nico-cl\u00f3nicas generalizadas [28]. Adem\u00e1s, las convulsiones t\u00f3nico-cl\u00f3nicas generalizadas frecuentes durante el embarazo tambi\u00e9n son un predictor negativo del rendimiento escolar posterior [19]. Debido a la complejidad de la situaci\u00f3n, hoy en d\u00eda se recomienda utilizar formularios educativos estandarizados y folletos informativos para la toma de decisiones sobre terapias con valproato para el grupo de mujeres afectadas (disponibles para Suiza, por ejemplo, como descarga en www.swissmedic.ch).<\/p>\n

Otros riesgos para la salud infantil<\/h2>\n

Es probable que el riesgo para la salud del feto derivado de las convulsiones maternas se deba predominantemente al riesgo de accidente relacionado con las convulsiones que corren las madres. Es poco probable que las convulsiones aisladas -incluidos los episodios t\u00f3nico-cl\u00f3nicos generalizados- perjudiquen al ni\u00f1o de forma selectiva; en este caso, la mayor afinidad por el ox\u00edgeno de la hemoglobina fetal puede tener un efecto protector. Sin embargo, se ha informado de un aumento de los nacimientos prematuros y de una reducci\u00f3n del peso al nacer espec\u00edficamente en beb\u00e9s nacidos de madres que sufrieron convulsiones t\u00f3nico-cl\u00f3nicas generalizadas durante el embarazo [29]. No hay datos claros sobre el riesgo de da\u00f1os relacionados con la hipoxia por el estado epil\u00e9ptico generalizado o los grandes ataques prolongados o en serie.<\/p>\n

Los hijos de mujeres con epilepsia suelen mostrar un mayor riesgo de tener una puntuaci\u00f3n de Apgar m\u00e1s baja [30] y un peso bajo al nacer [4,31]. El riesgo de muerte intrauterina (aborto espont\u00e1neo o mortinato) puede aumentar con la politerapia [32], mientras que esto no se ha demostrado claramente para las monoterapias. El riesgo de retraso del crecimiento fetal es ligeramente superior en las mujeres con epilepsia que en las mujeres sin epilepsia, y tambi\u00e9n en la epilepsia tratada con f\u00e1rmacos en comparaci\u00f3n con la no tratada [4].<\/p>\n

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El hecho de que las malformaciones “mayores”, es decir, las malformaciones del coraz\u00f3n, el sistema urogenital, el sistema nervioso, la cara y las extremidades que requieren correcci\u00f3n por motivos de salud o cosm\u00e9ticos, se vean favorecidas por determinadas constelaciones de tratamientos farmacol\u00f3gicos se considera cierto [11]. Algunas malformaciones se encuentran con una frecuencia desproporcionada con ciertos anticonvulsivos, por ejemplo, malformaciones cardiacas con el fenobarbital o hendiduras con el valproato [30]. Es controvertido si la propia epilepsia est\u00e1 asociada a un mayor riesgo de malformaci\u00f3n y en qu\u00e9 medida. En el caso positivo, tambi\u00e9n cabr\u00eda esperar una mayor tasa de malformaciones en las epilepsias no tratadas; sin embargo, esto no pudo demostrarse en un metaan\u00e1lisis m\u00e1s amplio [33]. Por otro lado, se ha argumentado, especialmente en estudios m\u00e1s antiguos, que (1) las malformaciones en hijos de madres con epilepsia tambi\u00e9n se conoc\u00edan antes de la era de la terapia farmacol\u00f3gica, y (2) las epilepsias paternas en madres sanas y no tratadas con anticonvulsivos tambi\u00e9n se asocian con mayores tasas de malformaciones en los hijos compartidos [34]. Es posible que las llamadas malformaciones menores, es decir, las desviaciones generalmente menores que no requieren correcci\u00f3n, como la dismorfia discreta, la microcefalia, etc., sean tambi\u00e9n algo m\u00e1s frecuentes en los hijos de padres con epilepsia, independientemente de la medicaci\u00f3n, mientras que las malformaciones mayores se ven m\u00e1s favorecidas por los anticonvulsivos.<\/p>\n

Suplementos de \u00e1cido f\u00f3lico durante el embarazo<\/h2>\n

Existen pruebas, al menos d\u00e9biles, de una reducci\u00f3n de la tasa de malformaciones mediante la suplementaci\u00f3n con \u00e1cido f\u00f3lico de 0,4-5 mg al d\u00eda durante el primer trimestre (por lo que la suplementaci\u00f3n debe iniciarse antes de la concepci\u00f3n) [35]. En este intervalo de dosis, a\u00fan no deber\u00edan producirse efectos indeseables del \u00e1cido f\u00f3lico [36]. En epileptolog\u00eda, la suplementaci\u00f3n con 5 mg al d\u00eda se ha convertido en algo habitual, aunque el efecto espec\u00edfico de esta dosis relativamente alta es dif\u00edcil de probar [37]. Recientemente, tambi\u00e9n existen pruebas de un menor riesgo de desarrollar rasgos autistas mediante la suplementaci\u00f3n con \u00e1cido f\u00f3lico [38], y de un posible efecto positivo en el desarrollo posterior de la inteligencia [21].<\/p>\n

Ajustes de la dosis de anticonvulsivos<\/h2>\n

Durante el embarazo, deben comprobarse regularmente las concentraciones s\u00e9ricas de algunos anticonvulsivantes, ya que pueden producirse reducciones relevantes de las concentraciones s\u00e9ricas debido, entre otras cosas, a interacciones hormonales y cambios en la farmacocin\u00e9tica, por lo que pueden producirse recurrencias de las crisis epil\u00e9pticas. Esto se aplica a la lamotrigina, el levetiracetam, la oxcarbazepina, la fenito\u00edna, el fenobarbital, el topiramato y la zonisamida, entre otros [39,40]. En el caso de la lamotrigina, puede a\u00f1adirse el efecto del aumento del aclaramiento debido a la glucuronidaci\u00f3n activada (estr\u00f3geno), por lo que a menudo se realizan aumentos graduales de la dosis hasta aproximadamente el doble de la dosis inicial para esta sustancia activa con el fin de mantener la concentraci\u00f3n s\u00e9rica requerida. Dado que la terapia con dosis elevadas no suele alcanzarse hasta el segundo o tercer trimestre, estos aumentos de dosis parecen justificables. Puede resultar dif\u00edcil responder a la pregunta de a qu\u00e9 concentraci\u00f3n s\u00e9rica debe aspirarse individualmente. Especialmente para la lamotrigina, posiblemente tambi\u00e9n para la oxcarbamazepina y el levetiracetam, a menudo es posible extraer dicho “valor orientativo” de la historia cl\u00ednica individual (\u00bfconcentraciones s\u00e9ricas postictales en convulsiones anteriores? \u00bfConcentraci\u00f3n s\u00e9rica en la fase libre de convulsiones?) puede extraerse un “valor orientativo” de este tipo, que puede utilizarse como base para la gesti\u00f3n de la terapia durante el embarazo.<\/p>\n

En general, un embarazo con epilepsia debe ser tratado como un embarazo de alto riesgo por el ginec\u00f3logo u obstetra, con las medidas de seguimiento adecuadas, incl. Ex\u00e1menes ecogr\u00e1ficos finos en los horarios previstos.<\/p>\n

Parto y posparto<\/h2>\n

Periparto, el riesgo de convulsiones aumenta ligeramente en las pacientes epil\u00e9pticas. Factores como la falta de sue\u00f1o, la medicaci\u00f3n irregular y el estr\u00e9s emocional y f\u00edsico probablemente desempe\u00f1en un papel. Sin embargo, no se recomienda la administraci\u00f3n rutinaria de medicaci\u00f3n anticonvulsiva a demanda durante el parto a menos que ya se conozca una frecuencia de convulsiones muy elevada.<\/p>\n

El modo de parto puede elegirse principalmente en funci\u00f3n de criterios obst\u00e9tricos individuales. La presencia de epilepsia no es una indicaci\u00f3n para una sectio. A lo sumo, en casos de una frecuencia de crisis muy elevada o de una tendencia conocida al estado epil\u00e9ptico, puede optarse por la sectio por indicaciones epileptol\u00f3gicas.<\/p>\n

La administraci\u00f3n de vitamina K al reci\u00e9n nacido se realiza seg\u00fan las recomendaciones actuales [41]. Por lo tanto, la administraci\u00f3n adicional de vitamina K a la embarazada antes del parto s\u00f3lo es necesaria por indicaciones epileptol\u00f3gicas en caso de terapias combinadas con varios inductores enzim\u00e1ticos o en caso de parto prematuro relacionado con la epilepsia antes de la semana 37 de embarazo.<\/p>\n

Deben comprobarse las concentraciones s\u00e9ricas de anticonvulsivos maternos despu\u00e9s del parto, especialmente si se han realizado ajustes de dosis durante el embarazo. Las concentraciones de lamotrigina, levetiracetam y otras sustancias activas previamente elevadas pueden aumentar, a veces de forma masiva, en las primeras semanas posparto, dando lugar a signos de sobredosis en la madre y -en caso de lactancia- posiblemente tambi\u00e9n en el ni\u00f1o. Desgraciadamente, no se puede dar un calendario fijo para las reducciones de dosis posparto con el objetivo de alcanzar la dosis preparto, ya que los cursos son muy diferentes. La continuaci\u00f3n de la \u00faltima dosis preparto en los dos primeros d\u00edas posparto ha demostrado ser eficaz, seguida de descensos graduales seg\u00fan las determinaciones de la concentraci\u00f3n s\u00e9rica en las semanas y meses siguientes. En el caso de la terapia con lamotrigina, incluso las determinaciones semanales de la concentraci\u00f3n s\u00e9rica son inicialmente \u00fatiles en el posparto para evitar reducciones de dosis demasiado cautelosas, pero tambi\u00e9n excesivas y precipitadas.<\/p>\n

En el entorno dom\u00e9stico, la mayor\u00eda de las pacientes epil\u00e9pticas son capaces de cuidar a los reci\u00e9n nacidos de forma totalmente independiente, siempre que se les asigne este papel en la distribuci\u00f3n familiar de tareas. Las restricciones de cuidados excesivamente r\u00edgidas y extensas debidas a la epilepsia suponen una tensi\u00f3n para la madre y para la interacci\u00f3n madre-hijo. No obstante, especialmente en el caso de las madres que no est\u00e1n libres de convulsiones, deben seguirse unas sencillas normas de conducta para evitar accidentes:<\/p>\n

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  • La madre no debe ba\u00f1ar al ni\u00f1o sin compa\u00f1\u00eda, ya que existir\u00eda riesgo de ahogamiento en caso de convulsiones.<\/li>\n
  • Como medida de precauci\u00f3n, las tareas como cambiar pa\u00f1ales, etc. deben realizarse en el suelo, no en una posici\u00f3n elevada (peligro de caerse del cambiador).<\/li>\n
  • Llevar al ni\u00f1o en brazos debe hacerse preferiblemente en posici\u00f3n sentada y no de pie, si es posible (riesgo de ca\u00edda por convulsiones).<\/li>\n<\/ul>\n

    Lactancia materna<\/h2>\n

    En general, los hijos de pacientes con epilepsia tratada no tienen por qu\u00e9 renunciar a los beneficios de la lactancia materna. Los anticonvulsivos comunes difieren mucho en cuanto a las concentraciones s\u00e9ricas esperadas en el lactante, que, por cierto, no pueden derivarse simplemente de las concentraciones de anticonvulsivos en la leche materna [42], ya que tambi\u00e9n dependen del metabolismo del lactante. Las concentraciones s\u00e9ricas relativamente elevadas en el ni\u00f1o pueden resultar de la lactancia bajo fenobarbital, primidona y etosuximida, en menor medida tambi\u00e9n bajo lamotrigina y posiblemente zonisamida [43]. Los datos globales sobre los efectos cl\u00ednicos de la lactancia materna en las epilepsias tratadas con f\u00e1rmacos son a\u00fan insuficientes [44]. Las sustancias activas clasificadas como “seguras” o recomendables son principalmente aquellas cuya farmacocin\u00e9tica es conocida y no plantea problemas y para las que no se han notificado efectos adversos o s\u00f3lo efectos adversos menores (sedaci\u00f3n, debilidad al beber, falta de aumento de peso) en los lactantes en un n\u00famero adecuado de estudios. En una revisi\u00f3n reciente, el levetiracetam, la carbamazepina, el fenobarbital, la primidona y el valproato se clasificaron como poco problem\u00e1ticos, y la lamotrigina como utilizable con reservas, oxcarbazepina, fenito\u00edna, etosuximida, vigabatrina, topiramato, pregabalina, gabapentina y zonisamida, y clobazam, mesuximida, rufinamida, felbamato, lacosamida, sultiam y perampanel [45] como no recomendables. En otra revisi\u00f3n [43], la carbamazepina, el valproato y la fenito\u00edna se clasificaron como “seguros”, la lamotrigina, la oxcarbazepina, el levetiracetam, el topiramato, la gabapentina, la pregabalina y la vigabatrina como “en gran medida seguros”, el fenobarbital, la primidona, la etosuximida, el felbamato, la zonisamida y las benzodiazepinas como “potencialmente arriesgados” (con datos bastante insuficientes para: Perampanel, Lacosamida, Brivaracetam).<\/p>\n

    Estas clasificaciones siguen siendo en parte te\u00f3ricas, ya que entre las sustancias activas menos problem\u00e1ticas hay muchas cuyo uso ya casi no es habitual (por ejemplo, primidona, fenobarbital, fenito\u00edna) o que de todos modos no se recomienda en el embarazo (por ejemplo, valproato, topiramato), por lo que probablemente tampoco se utilizar\u00e1n en el periodo de lactancia. El hecho de que una sustancia activa est\u00e9 calificada como “segura” o “compatible” no significa necesariamente que est\u00e9 espec\u00edficamente recomendada para la lactancia.<\/p>\n

    La situaci\u00f3n de los datos relativos a los efectos cognitivos adversos en el ni\u00f1o debidos a la ingesta posparto de anticonvulsivos a trav\u00e9s de la lactancia materna a\u00fan debe mejorarse. Estudios anteriores [46,47] han identificado efectos cognitivos positivos en lugar de negativos de la lactancia entre los anticonvulsivos utilizados habitualmente; tampoco se demostr\u00f3 un efecto negativo adicional del valproato para la exposici\u00f3n prolongada durante la lactancia.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

    Un embarazo sin problemas y un buen desarrollo posparto del ni\u00f1o son tambi\u00e9n la regla, no la excepci\u00f3n, para las pacientes epil\u00e9pticas. Los aspectos espec\u00edficos de la epilepsia relacionados con el tratamiento y la gesti\u00f3n del embarazo deben abordarse adecuadamente en el di\u00e1logo a tres bandas entre la paciente, el ginec\u00f3logo y el epilept\u00f3logo a lo largo de todas las fases. La planificaci\u00f3n del embarazo epileptol\u00f3gico comienza mucho antes de la concepci\u00f3n con el asesoramiento preconcepcional de la paciente, el ajuste a la medicaci\u00f3n m\u00e1s compatible posible con el embarazo y el inicio de la suplementaci\u00f3n preconcepcional con \u00e1cido f\u00f3lico cuando se concreta la planificaci\u00f3n del embarazo.<\/p>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
      \n
    • Incluso en presencia de epilepsia, la mayor\u00eda de los embarazos transcurren sin problemas para la madre y el ni\u00f1o, una adecuada planificaci\u00f3n de la terapia<\/li>\n
    • y se requiere vigilancia.<\/li>\n
    • Antes del inicio de un embarazo planificado, debe establecerse la dosis m\u00e1s baja posible de medicaci\u00f3n anticonvulsiva; la ausencia de convulsiones en la madre sigue siendo el principal objetivo terap\u00e9utico.<\/li>\n
    • Si es posible, deben evitarse las terapias que contengan valproato. En ausencia de valproato, las terapias combinadas con los principios activos actuales se asocian a un riesgo de malformaciones menor de lo que se supon\u00eda hasta ahora.<\/li>\n
    • Las sustancias activas que pueden resultar favorables para el embarazo son principalmente la lamotrigina, el levetiracetam, la carbamazepina y la oxcarbazepina, a ser posible en dosis diarias bajas.<\/li>\n
    • Las pacientes epil\u00e9pticas tratadas con f\u00e1rmacos pueden amamantar a sus hijos, teniendo en cuenta los posibles efectos indeseables, que se reconocen principalmente en la sedaci\u00f3n, la debilidad para beber y la falta de aumento de peso del ni\u00f1o.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
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        T<\/div>\n<\/div>\n
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