{"id":337336,"date":"2018-09-18T02:00:00","date_gmt":"2018-09-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/extirpacion-varicosa-tiene-aun-derecho-a-existir-este-metodo\/"},"modified":"2018-09-18T02:00:00","modified_gmt":"2018-09-18T00:00:00","slug":"extirpacion-varicosa-tiene-aun-derecho-a-existir-este-metodo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/extirpacion-varicosa-tiene-aun-derecho-a-existir-este-metodo\/","title":{"rendered":"Extirpaci\u00f3n varicosa: \u00bftiene a\u00fan derecho a existir este m\u00e9todo?"},"content":{"rendered":"

Una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres sufre varices. Mientras tanto, existe una amplia gama de opciones de tratamiento. \u00bfEst\u00e1 “out” la extirpaci\u00f3n cl\u00e1sica de varices? Una visi\u00f3n general de las opciones de tratamiento actuales.<\/strong><\/p>\n

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La enfermedad varicosa es la enfermedad m\u00e1s com\u00fan de las venas y se conoce desde hace siglos: El pinchazo de las varices ya fue descrito por Hip\u00f3crates (469-375 a.C.) en su escrito “Sobre heridas y \u00falceras” [1]. Hoy en d\u00eda, por t\u00e9rmino medio, una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres sufre varices en las extremidades inferiores [2]. La prevalencia de los s\u00edntomas y otras manifestaciones cl\u00ednicas depende de la extensi\u00f3n del reflujo en las venas tronculares superficiales, que puede cuantificarse mediante ecograf\u00eda d\u00faplex [3,4]. Las quejas m\u00e1s comunes son la tendencia a hincharse, la sensaci\u00f3n de piernas pesadas, el dolor tras permanecer mucho tiempo de pie, los picores y los calambres musculares. Cl\u00ednicamente, las manifestaciones van desde peque\u00f1as ara\u00f1as vasculares, venas dilatadas y alargadas (varices), edema e hiperpigmentaci\u00f3n hasta dermatofascioliposclerosis cr\u00f3nica y ulceraci\u00f3n de la parte inferior de la pierna (“piernas abiertas”). La gravedad de la enfermedad varicosa se describe internacionalmente seg\u00fan la clasificaci\u00f3n CEAP (Tabla 1)<\/strong> [5].<\/p>\n

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El tratamiento quir\u00fargico de las varices ha experimentado varios avances t\u00e9cnicos en el \u00faltimo siglo. En 1907, Babcock fue el primero en describir la operaci\u00f3n cl\u00e1sica de varices: la extirpaci\u00f3n de las venas tronculares [6]. Su m\u00e9todo, junto con sus perfeccionamientos posteriores, se consider\u00f3 la norma de referencia para el tratamiento de las varices durante m\u00e1s de cien a\u00f1os.<\/p>\n

Este art\u00edculo describe en primer lugar la base fisiopatol\u00f3gica del \u00e9xito del tratamiento de las varices y su evoluci\u00f3n con la llegada de las opciones m\u00ednimamente invasivas. A partir de ah\u00ed, se investiga hasta qu\u00e9 punto los nuevos m\u00e9todos pueden sustituir a la cirug\u00eda tradicional de varices.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

Las venas transportan la sangre desoxigenada de vuelta al coraz\u00f3n, un proceso que tiene que vencer la gravedad en las extremidades inferiores seg\u00fan la posici\u00f3n. Los dos mecanismos principales que aseguran el transporte de retorno contra la gravedad son la bomba muscular y las v\u00e1lvulas venosas. La bomba muscular impulsa el flujo sangu\u00edneo, mientras que las v\u00e1lvulas venosas sanas dictan la direcci\u00f3n hacia el coraz\u00f3n cerr\u00e1ndose distalmente cada vez e impidiendo el reflujo.<\/p>\n

La principal causa de la enfermedad varicosa es una disfunci\u00f3n de las v\u00e1lvulas venosas, que suele deberse a una debilidad del tejido conjuntivo con dilataci\u00f3n de la pared venosa, de modo que las v\u00e1lvulas ya no cierran. Adem\u00e1s de una predisposici\u00f3n familiar, las influencias hormonales (sexo femenino, embarazo), el trabajo de pie o sedentario durante largos periodos de tiempo, el aumento de la edad, la falta de ejercicio, la obesidad y cualquier forma de obstrucci\u00f3n del drenaje se consideran los factores de riesgo m\u00e1s importantes [7]. Una vez que se ha producido un punto primario de insuficiencia, el aumento de la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica en el segmento venoso conduce inevitablemente a la progresi\u00f3n distal de la insuficiencia venosa. Las venas perforantes naturales (conexiones dirigidas entre los sistemas venosos superficial y profundo) pueden acabar creando un bucle de recirculaci\u00f3n, lo que puede provocar una carga de volumen del sistema venoso profundo y, por tanto, una insuficiencia venosa profunda cr\u00f3nica. El curso espont\u00e1neo de esta grave enfermedad secundaria se caracteriza por una elevada tasa de complicaciones. En cambio, el pron\u00f3stico con un tratamiento adecuado y oportuno de las varices superficiales es muy favorable.<\/p>\n

En las fases tempranas de la enfermedad (CEAP: C0-C3), los enfoques terap\u00e9uticos conservadores (por ejemplo, sustancias vasoactivas, terapia de compresi\u00f3n) suelen ser suficientes para aliviar los s\u00edntomas, por lo que tambi\u00e9n pueden recomendarse como \u00fanica medida. Sin embargo, en estadios cl\u00ednicos avanzados (CEAP: C3-C6), a menudo son necesarias medidas reparadoras invasivas adicionales (por ejemplo, escleroterapia,  extirpaci\u00f3n cl\u00e1sica de varices o ablaci\u00f3n endovenosa de venas) para ofrecer una soluci\u00f3n sostenible y, por tanto, una mejor calidad de vida.<\/p>\n

De la extirpaci\u00f3n de varices a las alternativas de terapia endovenosa<\/h2>\n

El principio de la extirpaci\u00f3n de las varices es la eliminaci\u00f3n completa de las venas insuficientes de modo que se interrumpa el reflujo. Las venas tronculares insuficientes se exponen mediante peque\u00f1as incisiones cut\u00e1neas en la ingle o el hueco popl\u00edteo, y se separan en la zona donde se unen al sistema venoso profundo (crossectom\u00eda, Fig. 1), sondado hasta el punto distal de insuficiencia y despu\u00e9s extra\u00eddo por completo (stripping, Fig. 2).<\/strong> Las ramas laterales insuficientes se extirpan mediante peque\u00f1as incisiones punzantes adicionales con la ayuda de diversos ganchos (Varady, Oesch) y pinzas finas (miniflebectom\u00eda), Fig. 3 y 4).<\/strong> Las venas perforantes insuficientes se localizan mediante peque\u00f1as incisiones cut\u00e1neas y se ligan a nivel de su paso fascial.<\/p>\n

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Desde finales de la d\u00e9cada de 1990, existen varios procedimientos endovenosos m\u00ednimamente invasivos como alternativa. Para el tratamiento de las venas tronculares, la ablaci\u00f3n por radiofrecuencia (ARF) y la terapia endovenosa con l\u00e1ser (EVLT) han demostrado hasta ahora ser las m\u00e1s eficaces. En ambos m\u00e9todos, se introduce una sonda guiada por ecograf\u00eda desde distal en la vena troncular insuficiente hasta la ingle o el corso popl\u00edteo a trav\u00e9s de un sistema de vainas. (Fig. 5).<\/strong> Tras la aplicaci\u00f3n de una vaina de l\u00edquido perivenoso para proteger la zona circundante y, en caso necesario, anestesia (tumescencia), la vena insuficiente se desnaturaliza y “esclerosa” desde el interior mediante la formaci\u00f3n de calor local, por lo que la sonda se extrae lentamente en toda su longitud. Ambos m\u00e9todos prescinden de una crossectom\u00eda.<\/p>\n

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La escleroterapia es el m\u00e9todo establecido para el tratamiento m\u00ednimamente invasivo de las varices de rama lateral. Consiste en la inyecci\u00f3n intraluminal selectiva de un f\u00e1rmaco t\u00f3xico tisular en la variz para producir un da\u00f1o endotelial qu\u00edmico local que conduzca a la obliteraci\u00f3n.<\/p>\n

Indicaci\u00f3n diferencial<\/h2>\n

La indicaci\u00f3n del tratamiento quir\u00fargico de la enfermedad varicosa es siempre relativa, siempre que no se hayan producido tromboflebitis, hemorragias recurrentes o \u00falceras venosas, sobre todo si priman las consideraciones est\u00e9ticas.<\/p>\n

En principio, el momento del tratamiento depende de las dolencias del paciente, mientras que el tratamiento depende de la localizaci\u00f3n anat\u00f3mica y del estadio cl\u00ednico (tablas 1 y 2)<\/strong>. El objetivo de la terapia es normalizar la hemodin\u00e1mica venosa y, por tanto, las consecuencias de la congesti\u00f3n (hinchaz\u00f3n, edema, trastornos tr\u00f3ficos) [8]. En cuanto se ve afectada una vena troncal, se puede elegir entre la escleroterapia, la cirug\u00eda cl\u00e1sica de varices o la ablaci\u00f3n endovenosa de venas troncales.<\/p>\n

Un ensayo aleatorizado de 1993 muestra que el tratamiento quir\u00fargico es superior a la terapia de compresi\u00f3n sola en pacientes con enfermedad en estadio C2-3 [10]. Sin embargo, ensayos aleatorios posteriores no pudieron demostrar ventajas y desventajas claras en las comparaciones entre la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica de las varices y la terapia endovenosa, al menos en t\u00e9rminos de resultados tempranos [9,11].<\/p>\n

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Nesbitt et. al. han demostrado en un metaan\u00e1lisis de 2014 que los procedimientos endovenosos ofrecen al menos tan buenos resultados como la cirug\u00eda abierta en un seguimiento de hasta cinco a\u00f1os. Sin embargo, los estudios comparados eran muy heterog\u00e9neos, por lo que la validez est\u00e1 sujeta a ciertas limitaciones [13]. Las directrices brit\u00e1nicas NICE (National Institute of Health and Care Excellence) recomiendan los procedimientos endovenosos para el tratamiento de la insuficiencia venosa troncal incluso antes que la cirug\u00eda cl\u00e1sica de varices, principalmente por su rentabilidad [14]. Sin embargo, esta evaluaci\u00f3n no es directamente transferible a Suiza debido a las diferentes estructuras de costes y tarifas [15].<\/p>\n

As\u00ed pues, la decisi\u00f3n de un procedimiento de ablaci\u00f3n espec\u00edfico puede tomarse de forma individual e idealmente se basa en el cuadro cl\u00ednico (por ejemplo, tromboflebitis asociada, dermatitis por estasis, \u00falceras), los hallazgos de la ecograf\u00eda d\u00faplex (morfolog\u00eda, curso y di\u00e1metro de las venas), la experiencia del m\u00e9dico tratante, las comorbilidades y, por \u00faltimo pero no menos importante, los deseos del paciente.<\/p>\n

La cirug\u00eda cl\u00e1sica de varices no tiene limitaciones morfol\u00f3gicas y, por lo tanto, siempre es factible y nunca es err\u00f3nea cuando est\u00e1 indicada. Por otra parte, para un tratamiento endovenoso duradero, se cumplen ventajosamente las siguientes condiciones anat\u00f3micas:<\/p>\n

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  • La vena troncular (V. saphena magna o V. saphena parva) debe ser al menos 1 cm por debajo de la piel para evitar da\u00f1os cut\u00e1neos por la energ\u00eda t\u00e9rmica aplicada.<\/li>\n
  • El di\u00e1metro de las varices no debe superar un m\u00e1ximo de 10-15 mm [12], de lo contrario aumentar\u00e1n las recidivas debidas a una ablaci\u00f3n insuficiente.<\/li>\n
  • No debe haber ni tromboflebitis previa con obliteraci\u00f3n venosa completa ni un curso fuertemente tortuoso de las venas. Ambos pueden imposibilitar el paso endovenoso de la sonda de ablaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

    Si no se cumplen estas condiciones, la crossectom\u00eda con extirpaci\u00f3n de las varices sigue siendo el tratamiento de elecci\u00f3n. En presencia de una recidiva aislada de la arteria coronaria, la recrossectom\u00eda quir\u00fargica es tambi\u00e9n el tratamiento de elecci\u00f3n.<\/p>\n

    Complicaciones<\/h2>\n

    Comparando las complicaciones m\u00e1s frecuentes, los trastornos en la cicatrizaci\u00f3n de las heridas se dan en el 3-10% de los casos tras una operaci\u00f3n abierta de varices. Las lesiones nerviosas se encuentran en el 7-39%, pero rara vez son cl\u00ednicamente relevantes, y la trombosis venosa profunda se encuentra en el 0,5-5% de los pacientes [12].<\/p>\n

    Tras el tratamiento endovenoso, rara vez se observan complicaciones graves como trombosis venosa profunda o quemaduras cut\u00e1neas en pacientes bien seleccionados ( <0,5% cada una). En las directrices se da a la parestesia local un 3%, a la tromboflebitis un 1%, a la equimosis un 6% y a la hiperpigmentaci\u00f3n de la piel un 2% [12].<\/p>\n

    Las complicaciones graves tras la escleroterapia tambi\u00e9n son raras (<1%). Los principales s\u00edntomas son dolor de cabeza (4%), tromboflebitis (5%) y cambios en la piel (hiperpigmentaci\u00f3n 18%) [12].<\/p>\n

    Resumen<\/h2>\n

    Tras un siglo de probada terapia quir\u00fargica de las varices mediante la extirpaci\u00f3n venosa, en las tres \u00faltimas d\u00e9cadas se han establecido procedimientos equivalentes m\u00ednimamente invasivos, lo que ha provocado un aumento del n\u00famero de tratamientos. El desarrollo de los materiales y la tecnolog\u00eda, la independencia del quir\u00f3fano, los buenos resultados tempranos, la gran aceptaci\u00f3n por parte de los pacientes y, no menos importante, la consiguiente apertura del tratamiento de las varices a sujetos no quir\u00fargicos favorecen las indicaciones de tratamiento de bajo umbral y contribuyen as\u00ed a una posible ampliaci\u00f3n del n\u00famero de tratamientos, que debe evaluarse de forma cr\u00edtica. La indicaci\u00f3n del tratamiento debe basarse estrictamente en criterios cl\u00ednicos (por ejemplo, CEAP) y en el grado de insuficiencia (por ejemplo, estadios de Hach) y no en la disponibilidad del m\u00e9todo de tratamiento. Lo ideal es que los m\u00e9todos disponibles no compitan entre s\u00ed, sino que se complementen para formar un espectro de tratamiento completo dentro del cual pueda adaptarse la terapia \u00f3ptima para cada paciente. Estos conceptos de tratamiento integral mejoran los resultados y hacen que el tratamiento de las varices sea cada vez m\u00e1s atractivo no s\u00f3lo para los pacientes sino tambi\u00e9n para los m\u00e9dicos implicados.<\/p>\n

    A pesar de los procedimientos modernos, la cirug\u00eda cl\u00e1sica de las varices no ha perdido su justificaci\u00f3n, sino que est\u00e1 especializando cada vez m\u00e1s su abanico de indicaciones hasta los l\u00edmites de los procedimientos endovenosos.<\/p>\n

    Independientemente del m\u00e9todo terap\u00e9utico elegido, es crucial informar exhaustivamente al paciente sobre todos los m\u00e9todos disponibles, sus ventajas e inconvenientes espec\u00edficos, los posibles riesgos de complicaciones, as\u00ed como la mejora esperada en la calidad de vida. Un paciente \u00f3ptimamente informado no s\u00f3lo puede comprender mejor las recomendaciones de su m\u00e9dico, sino que tambi\u00e9n apoyar\u00e1 mejor la decisi\u00f3n de determinados procedimientos terap\u00e9uticos con todas sus consecuencias.<\/p>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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    • Si tiene las piernas cansadas y pesadas o tendencia a hincharse por la noche, deber\u00eda plantearse un diagn\u00f3stico de insuficiencia venosa aunque no haya varices superficiales visibles.<\/li>\n
    • La indicaci\u00f3n de cirug\u00eda es relativa si el cuadro cl\u00ednico no es complicado (CEAP: C0-C3): Las medidas conservadoras para aliviar los s\u00edntomas pueden ser suficientes.<\/li>\n
    • Si el cuadro cl\u00ednico es avanzado o complicado  (CEAP: C4-C6, hemorragia varicosa, tromboflebitis, dermatitis por estasis, \u00falceras), est\u00e1 indicada la cirug\u00eda.<\/li>\n
    • Las opciones de tratamiento invasivo incluyen la extirpaci\u00f3n cl\u00e1sica de las varices, la escleroterapia y los tratamientos endovenosos m\u00ednimamente invasivos (terapia l\u00e1ser, ablaci\u00f3n por radiofrecuencia).<\/li>\n
    • El tratamiento debe ser individualizado: Si las condiciones anat\u00f3micas son ideales, suelen ser preferibles los procedimientos m\u00ednimamente invasivos; en todos los dem\u00e1s casos, la extirpaci\u00f3n cl\u00e1sica de varices sigue siendo el tratamiento de elecci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

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      Literatura:<\/p>\n

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      1. Noppeney T: Historia del tratamiento de las varices. En: Noppeney T, N\u00fcllen H, eds: Diagnostik und Therapie der Varikose. Heidelberg: Springer, 2010: 3-7.<\/li>\n
      2. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, et al: Estudio de las venas de Bonn de la Sociedad Alemana de Flebolog\u00eda. Estudio epidemiol\u00f3gico sobre la cuesti\u00f3n de la frecuencia y gravedad de las enfermedades venosas cr\u00f3nicas en la poblaci\u00f3n residencial urbana y rural. Flebolog\u00eda 2003; 32(1): 1-14.<\/li>\n
      3. Nicolaides AN, Hussein MK, Szendro G, et al: La relaci\u00f3n de la ulceraci\u00f3n venosa con las mediciones ambulatorias de la presi\u00f3n venosa. J Vasc Surg 1993; 17(2): 414-419.<\/li>\n
      4. Araki CT, Back TL, Padberg FT, et al: La importancia de la funci\u00f3n de bombeo del m\u00fasculo de la pantorrilla en la ulceraci\u00f3n venosa. J Vasc Surg 1994; 20(6): 872-877.<\/li>\n
      5. Eklof B, Perrin M, Delis KT et al: Terminolog\u00eda actualizada de los trastornos venosos cr\u00f3nicos: el documento de consenso interdisciplinar transatl\u00e1ntico VEIN-TERM. J Vasc Surg 2009; 49(2): 498-501.<\/li>\n
      6. Babcock WW: Una nueva operaci\u00f3n para la extirpaci\u00f3n de varices. NY Med J 1907; 86: 153-156.<\/li>\n
      7. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, et al: La epidemiolog\u00eda de las varices: el estudio Framingham. Am J Prev Med 1988; 4(2): 96-101.<\/li>\n
      8. Cheatle TR, Chittenden SJ, Coleridge Smith PD, et al: El efecto sobre el flujo sangu\u00edneo cut\u00e1neo de la hipertensi\u00f3n venosa de corta duraci\u00f3n en sujetos normales. Angiolog\u00eda 1991; 42(2): 114-122.<\/li>\n
      9. Darwood RJ, Theivacumar N, Dellagrammaticas D, et al: Ensayo cl\u00ednico aleatorizado que compara la ablaci\u00f3n endovenosa con l\u00e1ser con la cirug\u00eda para el tratamiento de las varices safenas grandes primarias. Br J Surg 2008; 95(3): 294-301.<\/li>\n
      10. Michaels JA, Brazier J, Campbell W, MacIntyre J, Palfreyman S, Ratcliff J: Ensayo cl\u00ednico aleatorizado que compara la cirug\u00eda con el tratamiento conservador de las varices no complicadas. Br J Surg 2006; 93(2): 175-81.<\/li>\n
      11. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M, et al: Ensayo aleatorizado que compara la ablaci\u00f3n endovenosa con l\u00e1ser de la vena safena mayor   con la ligadura alta y el stripping en pacientes con varices : resultados a corto plazo. J Vasc Surg 2007; 46(2): 308-315.<\/li>\n
      12. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al: American<\/li>\n
      13. Foro VenosoEl cuidado de los pacientes con varices y enfermedades venosas cr\u00f3nicas asociadas: directrices de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la Sociedad de Cirug\u00eda Vascular y el Foro Venoso Americano. J Vasc Surg 2011; 53(5. Suppl.): 2-48.<\/li>\n
      14. Nesbitt C, Bedenis R, Bhattacharya V, et al: Ablaci\u00f3n endovenosa (radiofrecuencia y l\u00e1ser) y escleroterapia con espuma frente a cirug\u00eda abierta para las varices de la vena safena magna. Cochrane Database Syst Rev 2014; 7: CD005624.<\/li>\n
      15. Centro Nacional de Directrices Cl\u00ednicas, ed: Varices en las piernas. Diagn\u00f3stico y tratamiento de las varices. Directrices cl\u00ednicas del NICE 2013; 168.<\/li>\n
      16. Rosemann A: Gu\u00eda Varicosis. Medix, a partir de 2016. www.medix.ch\/media\/medix_gl_varikose_2016.pdf (consultado el 3.7.2018).<\/li>\n
      17. Medtronic. http:\/\/medtronicendovenous.com\/patients\/7-1-closurefast-procedure (consultado el 3.7.2018).<\/li>\n
      18. Hach W, Girth E, Lechner W: Clasificaci\u00f3n de la varicosis troncular de la vena safena magna en cuatro estadios. Phlebu Proctol 1977; 6: 116-123.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        CARDIOVASC 2018; 17(4): 25-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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