{"id":337361,"date":"2018-09-10T02:00:00","date_gmt":"2018-09-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/rehabilitacion-aguda-tras-un-ictus-unidad-de-ictus-y-centro-de-rehabilitacion\/"},"modified":"2018-09-10T02:00:00","modified_gmt":"2018-09-10T00:00:00","slug":"rehabilitacion-aguda-tras-un-ictus-unidad-de-ictus-y-centro-de-rehabilitacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/rehabilitacion-aguda-tras-un-ictus-unidad-de-ictus-y-centro-de-rehabilitacion\/","title":{"rendered":"Rehabilitaci\u00f3n aguda tras un ictus: unidad de ictus y centro de rehabilitaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Tras un ictus, el tratamiento inmediato en centros especializados es esencial para un buen resultado terap\u00e9utico. La movilizaci\u00f3n precoz -teniendo en cuenta el estado neurol\u00f3gico-m\u00e9dico del paciente- favorece su independencia funcional. Para que la neurorrehabilitaci\u00f3n tenga \u00e9xito, el equipo interdisciplinar debe colaborar estrechamente.<\/strong><\/p>\n

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Un ictus es una de las causas m\u00e1s comunes de discapacidad a largo plazo en la edad adulta. A pesar de los avances en el tratamiento agudo del ictus gracias a las terapias de recanalizaci\u00f3n, la mejora del tratamiento agudo, la organizaci\u00f3n a escala nacional con unidades de ictus certificadas y los centros de ictus, muchos pacientes afectados requieren medidas neurorrehabilitadoras desde el principio, que ya se aplican en la fase temprana seg\u00fan el concepto de unidad de ictus integradora [1,2]. Por lo tanto, disciplinas como la fisioterapia, la terapia ocupacional, la logopedia, etc. son fundamentales para el buen funcionamiento del equipo de la unidad de ictus, adem\u00e1s de la enfermer\u00eda especializada en ictus.<\/p>\n

El enfoque en una unidad de ictus tiene muchas similitudes con el de la neurorrehabilitaci\u00f3n hospitalaria en un centro de rehabilitaci\u00f3n. En esencia, se trata de promover un aprendizaje y una recuperaci\u00f3n adecuados (neuroplasticidad) mediante un enfoque centrado en el paciente. El objetivo principal es restablecer la independencia y las funciones corporales del paciente y prevenir complicaciones (por ejemplo, infecciones, trombosis venosa y embolias de la arteria pulmonar). Las medidas tempranas de neurorrehabilitaci\u00f3n en la unidad de ictus tienen como objetivo inicial, entre otras cosas, una movilizaci\u00f3n adecuada, el apoyo de las funciones vitales, la promoci\u00f3n de la recuperaci\u00f3n motora inicial y la estimulaci\u00f3n basal. Los conceptos de cuidados adecuados se especifican a lo largo del periodo de tratamiento.<\/p>\n

Una alta proporci\u00f3n de pacientes requiere posteriormente cuidados intensivos posteriores en el marco de la neurorrehabilitaci\u00f3n hospitalaria, por lo que el centro de rehabilitaci\u00f3n es un pilar importante del tratamiento del ictus cerebral. El momento de la transferencia debe determinarse individualmente. Sin embargo, se ha demostrado que el inicio temprano de un tratamiento intensivo y multimodal en el centro de rehabilitaci\u00f3n es crucial para un buen resultado terap\u00e9utico. El factor decisivo es la aplicaci\u00f3n de procedimientos terap\u00e9uticos espec\u00edficos de alta intensidad y una gran proporci\u00f3n de terapias activas por parte de un equipo especializado y multidisciplinar con una planificaci\u00f3n de objetivos primordial. El tratamiento est\u00e1 supervisado m\u00e9dicamente y el equipo terap\u00e9utico reeval\u00faa peri\u00f3dicamente el curso del tratamiento y el programa terap\u00e9utico.<\/p>\n

Neuroplasticidad<\/h2>\n

Mientras que en el siglo pasado y en los inicios de la neurociencia se asum\u00eda que las posibilidades de adaptaci\u00f3n de la red neuronal estructural tras un da\u00f1o en adultos eran muy limitadas [3], en el siglo XXI se ha adoptado un nuevo enfoque. En el siglo XX se produjo un cambio de paradigma: La neurociencia, primero midiendo el efecto de las intervenciones neurorrehabilitadoras, y m\u00e1s tarde utilizando modelos animales y t\u00e9cnicas neurofisiol\u00f3gicas y de imagen funcional, pudo demostrar que el cerebro humano adulto tiene un asombroso potencial de adaptabilidad y recuperaci\u00f3n, que puede fomentarse de forma selectiva [4]. Sin embargo, el alcance de esta capacidad de recuperaci\u00f3n tras un ictus cerebral depende de muchos factores, entre ellos el tama\u00f1o y la localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n. Adem\u00e1s, la curva de recuperaci\u00f3n se aplana al aumentar la distancia temporal desde el suceso inicial, lo que subraya la importancia de la fase temprana. En general, los procesos de neuroplasticidad implican inicialmente cambios funcionales y posteriormente tambi\u00e9n estructurales, lo que se describi\u00f3 por primera vez a partir de las modulaciones de la actividad sin\u00e1ptica [5] y posteriormente se observ\u00f3 tambi\u00e9n en contextos m\u00e1s amplios de neuronas y redes. La neuroplasticidad se manifiesta en cambios funcionales en las sinapsis, cambios en la s\u00edntesis de prote\u00ednas y en la actividad de las proteinasas en las neuronas, en la formaci\u00f3n de nuevas conexiones estructurales o cambios morfol\u00f3gicos en las sinapsis, procesos apopt\u00f3ticos y otros mecanismos. Especialmente el cambio en la representaci\u00f3n de las \u00e1reas corticales est\u00e1 bien estudiado. Las \u00e1reas cerebrales m\u00e1s distantes tambi\u00e9n cambian su actividad predominantemente en la fase inicial de la compensaci\u00f3n. Mediante im\u00e1genes funcionales, se pudo demostrar que los cursos exitosos en la reorganizaci\u00f3n posterior vuelven a mostrar patrones de activaci\u00f3n similares a los de antes del inicio del ictus. El equilibrio funcional entre los hemisferios tambi\u00e9n es importante: puede producirse una hiperactividad perjudicial del hemisferio contralesional, y se est\u00e1 intentando contrarrestar con m\u00e9todos neurofisiol\u00f3gicos [1].<\/p>\n

Principios de neurorrehabilitaci\u00f3n<\/h2>\n

Existen paralelismos entre el reaprendizaje postlesional tras un ictus cerebral y los procesos normales de aprendizaje en el desarrollo humano, seg\u00fan los cuales el cambio de comportamiento y el aprendizaje de habilidades se producen a trav\u00e9s de interacciones repetidas, especialmente en entornos sociales y situaciones de resoluci\u00f3n de problemas. En la neurorrehabilitaci\u00f3n cl\u00ednica tras un ictus cerebral, se crean situaciones de aprendizaje estimuladoras de la neuroplasticidad en el trabajo en equipo multidisciplinar mediante procedimientos terap\u00e9uticos aplicados espec\u00edficamente, que se adaptan a las necesidades individuales y a los objetivos de aprendizaje de los pacientes [1,2]. Esto se refiere tanto a las funciones cotidianas en la cl\u00ednica (por ejemplo, las interacciones con el equipo de tratamiento) como a las terapias. Es importante establecer objetivos individuales orientados a la pr\u00e1ctica, basados principalmente en la “Clasificaci\u00f3n Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud” (CIF, OMS 2001).<\/p>\n

Un principio did\u00e1cticamente valioso para promover el aprendizaje tras un ictus es el m\u00e9todo CIT (terapia inducida por restricci\u00f3n), que, sin embargo, no puede aplicarse a la mayor\u00eda de los pacientes con ictus, especialmente en la fase inicial. Si hay suficiente funci\u00f3n selectiva, se inmoviliza la extremidad sana y se entrena m\u00e1s intensamente la funci\u00f3n deteriorada.<\/p>\n

T\u00e9cnicas de estimulaci\u00f3n y medicaci\u00f3n<\/h2>\n

El uso de diversas t\u00e9cnicas de estimulaci\u00f3n electrofisiol\u00f3gica en neurorrehabilitaci\u00f3n lleva tiempo evalu\u00e1ndose cient\u00edficamente. En la estimulaci\u00f3n magn\u00e9tica repetitiva, por ejemplo, un campo magn\u00e9tico recurrente procedente de una bobina magn\u00e9tica colocada adecuadamente influye en la actividad subyacente del c\u00f3rtex. Dependiendo del protocolo, se pueden inducir cambios de actividad tanto inhibitorios como activadores. Hasta ahora, sin embargo, no existe ning\u00fan esquema de tratamiento derivado para uso cl\u00ednico cotidiano. Adem\u00e1s de su uso en la rehabilitaci\u00f3n motora, podr\u00eda tener especial importancia para el tratamiento de los trastornos de la negligencia, en los que el desequilibrio funcional de los hemisferios es particularmente evidente.<\/p>\n

En cuanto a la promoci\u00f3n de la rehabilitaci\u00f3n (motora) con medicaci\u00f3n, no existe ninguna recomendaci\u00f3n de clase I de evidencia para ning\u00fan medicamento. Algunos estudios mostraron efectos positivos de la L-dopa, los derivados de la anfetamina y otros estimulantes, as\u00ed como de los ISRS que potencian el impulso. Sin embargo, los resultados no fueron uniformes; grandes estudios multic\u00e9ntricos podr\u00edan aportar claridad en este sentido. Por el contrario, otras sustancias como las benzodiacepinas, los neurol\u00e9pticos de alta y baja potencia, la clonidina y los anticolin\u00e9rgicos mostraron efectos negativos y deben evitarse si es posible.<\/p>\n

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Neurorrehabilitaci\u00f3n en la Unidad de Ictus<\/h2>\n

El tratamiento en la unidad de ictus es muy eficaz, incluso si las terapias recanalizadoras espec\u00edficas no fueran factibles [6]. En las unidades de ictus de Suiza se aplica el principio de las denominadas “unidades integrales de ictus”: los elementos terap\u00e9uticos est\u00e1n conceptualmente integrados (Fig. 1)<\/strong>. En la tabla 1<\/strong> se ofrece una visi\u00f3n general de los elementos centrales de una rehabilitaci\u00f3n aguda satisfactoria tras un ictus.<\/p>\n

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En principio, las medidas tempranas de promoci\u00f3n del movimiento conducen a una mejora significativa de la capacidad para caminar. Un estudio demuestra que la ventaja de los movilizados tempranamente no puede ser compensada por el grupo con movilizaci\u00f3n m\u00e1s tard\u00eda [7]. Sin embargo, los pacientes con infartos cerebrales graves, los m\u00e9dicamente inestables o los que presentan una perfusi\u00f3n cerebral cr\u00edtica siguen necesitando una movilizaci\u00f3n retardada y gradual. Se supone que los antecedentes fisiopatol\u00f3gicos son, entre otros, que la perfusi\u00f3n cerebral es mejor cuando se est\u00e1 tumbado y que las desregulaciones sist\u00e9micas, como un descenso de la presi\u00f3n arterial, pueden provocar efectos negativos. Tambi\u00e9n hay que dar importancia a las enfermedades cardiovasculares concomitantes con respecto a las posibles complicaciones.<\/p>\n

En el estudio AVERT [8], en el que se investig\u00f3 sistem\u00e1ticamente la movilizaci\u00f3n precoz y a dosis m\u00e1s altas en la fase inicial, se demostr\u00f3 que una intensidad terap\u00e9utica precoz demasiado alta en los ictus cerebrales graves se asocia incluso a un aumento de la mortalidad y a un peor resultado funcional, lo que los autores del estudio describen llamativamente y en relaci\u00f3n con la fase inicial como “demasiado de algo bueno”. Los resultados de este estudio se\u00f1alan la extraordinaria importancia de una evaluaci\u00f3n individual de cada paciente con ictus por parte del equipo especializado.<\/p>\n

El deterioro neurol\u00f3gico en la fase inicial se produce en el 35% de los pacientes. Por lo tanto, como parte del complejo tratamiento neurol\u00f3gico en la unidad de ictus, el equipo de rehabilitaci\u00f3n de agudos toma medidas para vigilar y prevenir las complicaciones, al tiempo que es consciente de las posibles interacciones con los procedimientos terap\u00e9uticos. Si es necesario, se iniciar\u00e1n otros diagn\u00f3sticos y terapias. La tabla 2<\/strong> ofrece informaci\u00f3n sobre las causas etiol\u00f3gicas reversibles y posiblemente irreversibles m\u00e1s importantes del deterioro neurol\u00f3gico.<\/p>\n

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Intensificaci\u00f3n de la terapia en el centro de rehabilitaci\u00f3n<\/h2>\n

La intensidad de la terapia aumenta a medida que aumenta la capacidad de recuperaci\u00f3n y la estabilidad del paciente en el momento de su traslado al centro de rehabilitaci\u00f3n. La estrecha cooperaci\u00f3n entre la unidad de apoplej\u00eda y el centro de rehabilitaci\u00f3n tiene sentido en t\u00e9rminos de contenido y, por lo tanto, tambi\u00e9n se establece en las directrices de certificaci\u00f3n para las unidades de apoplej\u00eda. A la inversa, el centro de rehabilitaci\u00f3n colabora estrechamente con el hospital de agudos si surgen complicaciones o quedan pasos por aclarar. Por ello, en muchos centros existen redes de profesionales terap\u00e9uticos y m\u00e9dicos en funci\u00f3n de las cadenas de tratamiento.<\/p>\n

Diversos estudios han demostrado los beneficios de un traslado precoz a un centro de rehabilitaci\u00f3n o a un hospital. de un inicio precoz de la neurorrehabilitaci\u00f3n intensiva organizada, lo que se refiere no s\u00f3lo a una mejora de los resultados funcionales, sino tambi\u00e9n de la calidad de vida de los afectados [10]. Adem\u00e1s del inicio precoz, tambi\u00e9n existen investigaciones sobre la intensidad de la terapia, con metaan\u00e1lisis [11] que demuestran que una alta densidad de terapias de orientaci\u00f3n activa de diferentes modalidades se asocia con mayores niveles de movilidad, independencia y capacidades activas. En cuanto al lugar de estancia tras el tratamiento de seguimiento, los pacientes tratados con neurorrehabilitaci\u00f3n especializada tambi\u00e9n ten\u00edan una probabilidad significativamente mayor de poder volver a casa de forma independiente [12].<\/p>\n

La actividad se centra en el paciente individual con la participaci\u00f3n de los familiares. M\u00e9dicos, equipo de enfermer\u00eda, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, logopedas, psic\u00f3logos y neuropsic\u00f3logos, servicios sociales, terapeutas recreativos y otros especialistas trabajan de forma coordinada en el equipo multidisciplinar. Al inicio del tratamiento, se realiza un examen neurol\u00f3gico y una evaluaci\u00f3n multidisciplinar. Tambi\u00e9n se eval\u00faa el rendimiento funcional, como las actividades de la vida diaria (AVD) y escalas espec\u00edficas. Se establece un objetivo com\u00fan de tratamiento, teniendo en cuenta, entre otras cosas, los factores contextuales sociales y laborales y las reevaluaciones en el curso del tratamiento.<\/p>\n

La densidad terap\u00e9utica necesaria se consigue con la ayuda de terapias individuales  y de grupo, as\u00ed como de sesiones de autoformaci\u00f3n. La intensidad puede aumentar a\u00fan m\u00e1s con el uso adicional de robots terap\u00e9uticos, especialmente robots que caminan y agarran, a veces en combinaci\u00f3n con tecnolog\u00eda de realidad virtual. Adem\u00e1s de aliviar a los terapeutas, los robots ofrecen una ventaja en cuanto a la posibilidad de tratar la paresia de alto grado y los trastornos de la marcha. Por otro lado, hasta la fecha no se ha demostrado una superioridad general de las terapias asistidas por robot sobre las terapias realizadas de forma terap\u00e9utica [13,14]. Sin embargo, en el aumento y la creaci\u00f3n de un programa de rehabilitaci\u00f3n vers\u00e1til, los robots terap\u00e9uticos tienen cierto valor m\u00e1s all\u00e1 de las indicaciones b\u00e1sicas mencionadas.<\/p>\n

Los pacientes con apoplej\u00eda cerebral que muestren un impulso reducido a participar en terapias deben ser primero evaluados cuidadosamente respecto a un trastorno depresivo (depresi\u00f3n post apoplej\u00eda) y tratados con un antidepresivo estimulante si es necesario. En casos individuales, tambi\u00e9n puede considerarse el tratamiento con L-dopa u otros agentes estimulantes centrales, aunque actualmente deben observarse los principios del uso fuera de indicaci\u00f3n. Se necesitan grandes estudios multic\u00e9ntricos controlados (y en parte en preparaci\u00f3n) antes de poder hacer recomendaciones generales sobre la farmacoterapia.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • El tratamiento del ictus en unidades de tratamiento certificadas (unidades de ictus, centros de ictus) conlleva una reducci\u00f3n de la mortalidad, un aumento de la independencia funcional y m\u00e1s altas satisfactorias, independientemente de la edad.<\/li>\n
  • Una terapia precoz con unidades de movilizaci\u00f3n -teniendo en cuenta el estado neurol\u00f3gico-m\u00e9dico as\u00ed como la capacidad de recuperaci\u00f3n del paciente- favorece un buen resultado terap\u00e9utico a largo plazo.<\/li>\n
  • La neurorrehabilitaci\u00f3n hospitalaria tiene \u00e9xito gracias a una alta intensidad de terapias orientadas activamente.<\/li>\n
  • Las t\u00e9cnicas de estimulaci\u00f3n complementarias, por ejemplo electrofisiol\u00f3gicas, pueden inducir cambios en la actividad cerebral tanto inhibitorios como activadores. Hasta ahora, sin embargo, no existen directrices generalmente aceptadas.<\/li>\n
  • Todav\u00eda no existen recomendaciones de clase I para la medicaci\u00f3n destinada a promover la neuroplasticidad. Es importante diagnosticar y, si es necesario, tratar la depresi\u00f3n post-ictus. Se observaron efectos positivos en la L-dopa, los estimulantes y los ISRS, por ejemplo.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Albert SJ, Kesselring J: Neurorrehabilitaci\u00f3n del ictus. J Neurol 2012; 259(5): 817-832.<\/li>\n
    2. Albert SJ, Kesselring J: Pr\u00e1ctica de neurorrehabilitaci\u00f3n para pacientes con ictus. En: Brainin M, Heiss WD, eds: Textbook of Stroke Medicine (2\u00aa edici\u00f3n). Cambridge: Cambridge University Press, 2014: 371-398.<\/li>\n
    3. Cajal R: Degeneraci\u00f3n y regeneraci\u00f3n del sistema nervioso. Londres: Oxford University Press, 1928.<\/li>\n
    4. Kesselring J: Neurorrehabilitaci\u00f3n: un puente entre la ciencia b\u00e1sica y la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Eur J Neurol 2001; 8(3): 221-225.<\/li>\n
    5. Hebb DO. La organizaci\u00f3n del comportamiento: un enfoque neuropsicol\u00f3gico. Nueva York: Wiley, 1949.<\/li>\n
    6. Autores de la base de datos Chochrane: Atenci\u00f3n hospitalaria organizada (unidad de ictus) para el ictus. Cochrane Database Sys Rev 2013; 9: CD000197.<\/li>\n
    7. Musicco M, et al.: Resultados precoces y a largo plazo de la rehabilitaci\u00f3n en pacientes con ictus: el papel de las caracter\u00edsticas del paciente, el momento de inicio y la duraci\u00f3n de las intervenciones. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84(4): 551-558.<\/li>\n
    8. Autores de AVERT: Eficacia y seguridad de la movilizaci\u00f3n muy precoz a las 24 h del inicio del ictus (AVERT): un ensayo controlado aleatorizado. Lancet 2015; 386(9988): 46-55.<\/li>\n
    9. Siegler JE, et al: Una propuesta para la clasificaci\u00f3n de las etiolog\u00edas del deterioro neurol\u00f3gico tras un ictus isqu\u00e9mico agudo. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013; 22(8): e549-556.<\/li>\n
    10. Maulden SA, et al: Momento de inicio de la rehabilitaci\u00f3n tras un ictus. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86(12): 34-40.<\/li>\n
    11. Jette DU, Warren RL, Wirtalla C: La relaci\u00f3n entre la intensidad de la terapia y los resultados de la rehabilitaci\u00f3n en centros de enfermer\u00eda especializada. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86(3): 373-379.<\/li>\n
    12. Langhorne P, Duncan P: \u00bfRealmente importa la organizaci\u00f3n de los cuidados postoperatorios del ictus? Ictus 2001; 32(1): 268-274.<\/li>\n
    13. Liston R, et al: Fisioterapia convencional y reentrenamiento en cinta rodante para los trastornos de la marcha de nivel superior en la enfermedad cerebrovascular. Envejecimiento 2000; 29(4): 311-318.<\/li>\n
    14. Schwartz I, et al: La eficacia de la terapia locomotriz mediante el entrenamiento de la marcha asistido por robot en pacientes con ictus subagudo: un ensayo controlado aleatorizado. PM R 2009; 1(6): 516-523.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018; 17(4): 12-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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