{"id":337367,"date":"2018-09-03T02:00:00","date_gmt":"2018-09-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nuevos-enfoques-en-la-investigacion-y-la-practica\/"},"modified":"2018-09-03T02:00:00","modified_gmt":"2018-09-03T00:00:00","slug":"nuevos-enfoques-en-la-investigacion-y-la-practica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nuevos-enfoques-en-la-investigacion-y-la-practica\/","title":{"rendered":"Nuevos enfoques en la investigaci\u00f3n y la pr\u00e1ctica"},"content":{"rendered":"<p><strong>Los nuevos avances en la clasificaci\u00f3n de datos asistida por ordenador, los m\u00e9todos de aprendizaje autom\u00e1tico, el desarrollo de sustancias trazadoras espec\u00edficas y la aplicaci\u00f3n cl\u00ednica de la tecnolog\u00eda de RM de alto campo a intensidades de campo &lt;3&nbsp;Tesla est\u00e1n dando lugar a avances cada vez m\u00e1s r\u00e1pidos en la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes de la epilepsia: una visi\u00f3n general.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>La evaluaci\u00f3n por imagen de los pacientes tras una primera crisis sirve para<\/p>\n<ul>\n<li>Evidencia de una causa tratable en una convulsi\u00f3n provocada en el contexto de otra enfermedad subyacente o causa de convulsi\u00f3n,<\/li>\n<li>la detecci\u00f3n de una lesi\u00f3n epilept\u00f3gena estructural para la evaluaci\u00f3n del pron\u00f3stico,<\/li>\n<li>la planificaci\u00f3n de la cirug\u00eda de la epilepsia farmacorresistente.<\/li>\n<\/ul>\n<p>El m\u00e9todo de elecci\u00f3n es el examen por RM a una intensidad de campo de 3 Tesla con un protocolo dedicado a la epilepsia. En los s\u00edndromes epil\u00e9pticos idiop\u00e1ticos cl\u00ednica y neurofisiol\u00f3gicamente claros (por ejemplo, la epilepsia de ausencia), se puede prescindir del diagn\u00f3stico por imagen.<\/p>\n<p>Las t\u00e9cnicas de posprocesamiento y reformateo pueden ayudar al an\u00e1lisis visual de las im\u00e1genes, especialmente en el caso de hallazgos sutiles (malformaciones epilept\u00f3genas del desarrollo cortical). Los m\u00e9todos de imagen funcional (PET, fMRI, mediciones de perfusi\u00f3n cerebral con SPECT o ASL) tienen un valor aditivo al an\u00e1lisis cl\u00ednico de las convulsiones y la neurofisiolog\u00eda para el diagn\u00f3stico de localizaci\u00f3n y la planificaci\u00f3n preoperatoria bajo el principio de &#8220;evidencia convergente&#8221; <strong>(Fig.&nbsp;1)<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-10713\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb1_np5_s6.jpg\" style=\"height:319px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"584\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>La detecci\u00f3n de una lesi\u00f3n epilept\u00f3gena estructural tiene diferente importancia en las distintas fases de la exploraci\u00f3n diagn\u00f3stica de la epilepsia  <strong>(Visi\u00f3n general1).<\/strong>  Una &#8220;lesi\u00f3n epilept\u00f3gena estructural&#8221; se define como un cambio macrosc\u00f3picamente detectable en el cerebro mediante TC o RM que tiene un efecto epilept\u00f3geno &#8220;per se&#8221; (como una malformaci\u00f3n del desarrollo cortical) o puede tener un efecto epilept\u00f3geno secundario al provocar la hiperexcitabilidad de la zona cerebral circundante (como un cavernoma hemorr\u00e1gico). Especialmente tras la aparici\u00f3n de un primer ataque epil\u00e9ptico, los cambios en el cerebro que pueden ser la causa de un ataque epil\u00e9ptico sintom\u00e1tico (como un meningioma o una trombosis de la vena sinusal) deben distinguirse, por tanto, de aquellos cambios que pueden ser la causa causal de la aparici\u00f3n de la epilepsia (como una cicatriz gliana permanente tras un derrame cerebral, una lesi\u00f3n cerebral traum\u00e1tica o una infecci\u00f3n previa del cerebro). El diagn\u00f3stico por imagen de localizaci\u00f3n tras una primera crisis sigue, por tanto, el principio de &#8220;riesgo no equivale a causalidad&#8221;, es decir, no todo cambio estructural en el cerebro es necesariamente epilept\u00f3geno (por ejemplo, malformaciones venosas, quistes aracnoideos). Por el contrario, en los pacientes que desarrollan epilepsia tras un ataque epil\u00e9ptico, dependiendo del s\u00edndrome epil\u00e9ptico subyacente, tambi\u00e9n se registran cambios estructurales en el an\u00e1lisis visual en alrededor del 11-28% de los casos &#8211; en la epilepsia focal el porcentaje es significativamente mayor, superior al 50% [1,2]. En la epilepsia en la que las crisis no pueden suprimirse a pesar del tratamiento farmacol\u00f3gico (alrededor de un tercio de los casos), debe comprobarse si existe una lesi\u00f3n epilept\u00f3gena estructural que requiera cirug\u00eda de la epilepsia.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10714 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/ubersicht1_np5_s5.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 884px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 884\/1328;height:601px; width:400px\" width=\"884\" height=\"1328\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"imagenes-por-rm\">Im\u00e1genes por RM<\/h2>\n<p>Las t\u00e9cnicas de diagn\u00f3stico por imagen para la detecci\u00f3n de lesiones epilept\u00f3genas estructurales y para el diagn\u00f3stico de localizaci\u00f3n funcional no han dejado de ganar importancia en las \u00faltimas d\u00e9cadas, sobre todo en el diagn\u00f3stico prequir\u00fargico de la epilepsia [3]. Los avances tecnol\u00f3gicos en la adquisici\u00f3n de im\u00e1genes, el suministro generalizado de tom\u00f3grafos de resonancia magn\u00e9tica de campo medio (3&nbsp;Tesla) y, m\u00e1s recientemente, la aprobaci\u00f3n cl\u00ednica de los tom\u00f3grafos de resonancia magn\u00e9tica de campo ultraalto (7&nbsp;Tesla) han dado lugar a un aumento cada vez mayor del contenido informativo de los conjuntos de datos de im\u00e1genes. Los desarrollos de nuevo hardware de RM (bobinas multicanal y de superficie para la cabeza), las nuevas secuencias de RM <strong>(tab.&nbsp;1)<\/strong> como la imagen ponderada por susceptibilidad (SWI), y las nuevas tecnolog\u00edas experimentales de RM (EEG-fMRI simult\u00e1nea) tambi\u00e9n contribuyen a esta [4,5]. Estas nuevas tecnolog\u00edas, en combinaci\u00f3n con protocolos de epilepsia optimizados siguiendo las recomendaciones de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) [6\u20138], permiten mejorar la detecci\u00f3n de lesiones epilept\u00f3genas estructurales en epilepsias refractarias hasta en un 80% de los casos [9,10]. La SWI, una t\u00e9cnica de secuencia de eco de gradiente tridimensional de alta resoluci\u00f3n espacial y flujo compensado, permite visualizar microhemorragias, cavernomas y calcificaciones de la corteza. Las t\u00e9cnicas de imagen ponderadas por difusi\u00f3n y asistidas por perfusi\u00f3n (im\u00e1genes de perfusi\u00f3n asistidas por KM y mediciones sin contraste del flujo sangu\u00edneo cerebral mediante el llamado &#8220;etiquetado de esp\u00edn arterial&#8221;) pueden complementar el diagn\u00f3stico funcional de los estados de consciencia poco claros (coma poco claro, estado epil\u00e9ptico no convulsivo, encefalitis) [11].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10715 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/553;height:302px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"553\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0-800x402.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0-120x60.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0-90x45.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0-320x161.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0-560x282.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Paralelamente a los desarrollos de secuencias mencionados, los aspectos metodol\u00f3gicos en el postprocesamiento digital de im\u00e1genes desempe\u00f1an un papel importante. Gracias a los nuevos m\u00e9todos de an\u00e1lisis, incluso los cambios estructurales sutiles que son dif\u00edciles de reconocer en el contexto de la displasia cortical focal (DCF) pueden hacerse reconocibles para el examinador experto. Los m\u00e9todos de medici\u00f3n morfom\u00e9trica tambi\u00e9n permiten determinar volum\u00e9tricamente las atrofias regionales en comparaci\u00f3n con los valores normales corregidos por edad y sexo, lo que puede tener importancia, por ejemplo, en el diagn\u00f3stico de lateralizaci\u00f3n de la epilepsia mesiotemporal. En particular, cabe destacar los m\u00e9todos morfom\u00e9tricos de posprocesamiento para la detecci\u00f3n semiautom\u00e1tica de las DGF, que pueden detectar desviaciones de la circunvoluci\u00f3n en el relieve sinuoso cortical, cambios en el grosor cortical y su intensidad de se\u00f1al, o una demarcaci\u00f3n difusa entre la sustancia gris y blanca del cerebro en las secuencias ponderadas en T1 y FLAIR a partir de un an\u00e1lisis autom\u00e1tico de las distribuciones de se\u00f1al y su distribuci\u00f3n espacial. El valor diagn\u00f3stico a\u00f1adido de este m\u00e9todo en combinaci\u00f3n con el an\u00e1lisis visual de la imagen se ha confirmado en varios estudios y diferentes poblaciones [12,13]. La identificaci\u00f3n de lesiones potencialmente epilept\u00f3genas en los estudios fue superior al 90% en una poblaci\u00f3n de pacientes seleccionada. En las epilepsias refractarias del l\u00f3bulo temporal mesial tambi\u00e9n pueden detectarse cambios en la se\u00f1al y el volumen del hipocampo en cerca del 90% de los casos [14]. A menudo los cambios se extienden tambi\u00e9n a zonas cerebrales vecinas (c\u00f3rtex entorrinal y am\u00edgdala), donde la evaluaci\u00f3n visual puede resultar dif\u00edcil. En un an\u00e1lisis retrospectivo de datos realizado en 24 centros de epilepsia de todo el mundo, se registraron diferencias morfom\u00e9tricas en el grosor cortical y diferencias de volumen subcortical en distintos tipos de epilepsia. Adem\u00e1s de los cambios esperados en las estructuras mesiotemporales, tambi\u00e9n se encontraron desviaciones en \u00e1reas cerebrales sensoriomotoras, as\u00ed como cambios m\u00e1s extensos tanto en las epilepsias del l\u00f3bulo temporal (TLE) izquierdas como en las derechas, lo que indica claras diferencias laterales en la arquitectura alterada de la red en esta enfermedad [15]. El an\u00e1lisis morfom\u00e9trico de los cambios regionales de volumen y sus patrones (zonas atr\u00f3ficas e hipertr\u00f3ficas de la corteza) tambi\u00e9n puede apoyar la asignaci\u00f3n a s\u00edndromes epil\u00e9pticos espec\u00edficos (TLE) y la delimitaci\u00f3n de la zona epilept\u00f3gena (FCD) [16\u201318] <strong>(Fig.&nbsp;1)<\/strong>.<\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-2\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10716 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abkuerzungen_np5_s4.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 868px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 868\/936;height:431px; width:400px\" width=\"868\" height=\"936\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/h2>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"neuroimagen-avanzada\">Neuroimagen avanzada<\/h2>\n<p>La resonancia magn\u00e9tica funcional (RMf) relacionada con tareas es una t\u00e9cnica de imagen que puede representar activaciones en \u00e1reas cerebrales elocuentes (en forma de reacciones de respuesta hemodin\u00e1mica cerebral a paradigmas espec\u00edficos del lenguaje, la memoria y la motricidad). En el diagn\u00f3stico prequir\u00fargico de la epilepsia, el m\u00e9todo se utiliza para lateralizar las funciones del habla y la memoria de forma no invasiva y para evaluar el riesgo de d\u00e9ficits postoperatorios [19]. Las im\u00e1genes con tensor de difusi\u00f3n (DTI) cuantifican el movimiento difusivo de las mol\u00e9culas de agua en el tejido cerebral y proporcionan un equivalente morfol\u00f3gico en imagen del curso y la integridad de las conexiones prominentes de fibras nerviosas (como el tracto piramidal o los tractos longitudinales que conectan los l\u00f3bulos temporal, frontal, parietal y occipital). Se utiliza en la cirug\u00eda de la epilepsia orientada a la lesi\u00f3n (por ejemplo, la resecci\u00f3n de cavernomas o de tumores cerebrales) o en la cirug\u00eda orientada a la epilepsia (por ejemplo, la amigdalohipocampectom\u00eda) para orientarse antes de la intervenci\u00f3n con el fin de preservar de forma \u00f3ptima la integridad funcional del cerebro. Ambos m\u00e9todos se utilizan para ayudar en la toma de decisiones para la aplicaci\u00f3n de otros procedimientos de monitorizaci\u00f3n intraoperatoria. Enfoques alternativos m\u00e1s recientes utilizan las fluctuaciones end\u00f3genas de baja frecuencia de la se\u00f1al de IRMf entre \u00e1reas cerebrales acopladas en estado de reposo (&#8220;IRMf en estado de reposo&#8221;) para poder realizar diagn\u00f3sticos de localizaci\u00f3n funcional de las funciones cognitivas incluso en pacientes limitados en su cooperaci\u00f3n o en ni\u00f1os. Mientras tanto, los m\u00e9todos de an\u00e1lisis e interpretaci\u00f3n de im\u00e1genes, que funcionan con m\u00e9todos de inteligencia artificial, tambi\u00e9n se utilizan para el reconocimiento de patrones [20].<\/p>\n<p>Los procedimientos de RMf m\u00e1s complejos desde el punto de vista log\u00edstico y t\u00e9cnico, como el registro interictal simult\u00e1neo del EEG y la se\u00f1al BOLD (EEG-RMf), pueden mejorar la identificaci\u00f3n de la zona epilept\u00f3gena para la planificaci\u00f3n de derivaciones invasivas o cirug\u00eda de la epilepsia, especialmente en combinaci\u00f3n con la localizaci\u00f3n de la fuente del EEG <strong>(<\/strong> Im\u00e1genes de la Fuente El\u00e9ctrica) <strong>(Fig.&nbsp;2)<\/strong> [21]. Adem\u00e1s de la medici\u00f3n indirecta por RM de la actividad neuronal, ahora tambi\u00e9n se est\u00e1n realizando los primeros ensayos cl\u00ednicos para representar directamente las interacciones entre los campos el\u00e9ctricos en el cerebro y las influencias resultantes sobre el campo magn\u00e9tico en la RM. La denominada &#8220;imagen de corriente neuronal&#8221; en combinaci\u00f3n con m\u00e9todos de localizaci\u00f3n de fuentes de EEG tambi\u00e9n pudo demostrar una detecci\u00f3n optimizada de la zona epilept\u00f3gena e identificar a pacientes con ausencia sostenida de convulsiones tras la cirug\u00eda en una peque\u00f1a serie de casos [22]. El m\u00e9todo se basa en la medici\u00f3n directa de los efectos de campo asociados a la presencia y propagaci\u00f3n de impulsos electromagn\u00e9ticos en el cerebro, que, debido a su baja intensidad, antes s\u00f3lo pod\u00edan medirse mediante EEG o MEG <strong>(Fig.&nbsp;2)<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10717 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/679;height:370px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"679\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6.jpg 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6-800x494.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6-120x74.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6-90x56.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6-320x198.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6-560x346.jpg 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Mientras que los m\u00e9todos anteriores se utilizan principalmente en el diagn\u00f3stico prequir\u00fargico de la epilepsia, los m\u00e9todos para detectar cambios regionales en el flujo sangu\u00edneo cerebral se emplean en la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes de emergencia. Las mediciones din\u00e1micas de la perfusi\u00f3n cerebral con contraste pueden utilizarse para medir cambios patol\u00f3gicos en el flujo sangu\u00edneo indicativos de actividad convulsiva subcl\u00ednica persistente (estado epil\u00e9ptico no convulsivo) o disfunci\u00f3n postictal [23]. Los patrones de dichos cambios en la perfusi\u00f3n tambi\u00e9n pueden facilitar la diferenciaci\u00f3n cl\u00ednica del ictus o la migra\u00f1a con aura [24]. Debe tenerse en cuenta que estos ex\u00e1menes s\u00f3lo pueden captar una instant\u00e1nea del estado funcional envejecido (&#8220;im\u00e1genes instant\u00e1neas&#8221;). En funci\u00f3n del respectivo estado de actividad del cerebro, pueden obtenerse, por tanto, resultados falsos negativos [25]. A diferencia de los m\u00e9todos de perfusi\u00f3n asistida por medio de contraste, el &#8220;marcaje de esp\u00edn arterial&#8221; (ASL) mide directamente la magnetizaci\u00f3n de los protones en la sangre que fluye hacia el cerebro sin medio de contraste. Este m\u00e9todo tambi\u00e9n se ha utilizado con \u00e9xito para la localizaci\u00f3n de la zona epilept\u00f3gena y se correlacion\u00f3 en &gt;80% de los casos con zonas hipometab\u00f3licas del cerebro en pacientes con epilepsias refractarias negativas a la RM [26].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10718 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb3_np5_s6.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/573;height:313px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"573\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"procedimientos-de-diagnostico-de-medicina-nuclear\">Procedimientos de diagn\u00f3stico de medicina nuclear<\/h2>\n<p>Adem\u00e1s de los procedimientos tomogr\u00e1ficos por RM ya descritos, existen procedimientos complementarios en medicina nuclear para el esclarecimiento de estos pacientes, especialmente si no se detectan lesiones estructurales en la RM. Por otro lado, pueden estar presentes m\u00faltiples lesiones estructurales, siendo s\u00f3lo una o dos epilept\u00f3genas; \u00e9sta es otra indicaci\u00f3n para los procedimientos de medicina nuclear. Adem\u00e1s, se indica si existen hallazgos discordantes o no concluyentes en el EEG. En este caso, las t\u00e9cnicas PET y SPECT pueden facilitar la colocaci\u00f3n ideal de los electrodos subdurales [27].<\/p>\n<p>Las im\u00e1genes deben correlacionarse siempre con los datos EEG y cl\u00ednicos pertinentes, especialmente la semiolog\u00eda de las convulsiones. Aqu\u00ed debe conocerse el momento exacto de la inyecci\u00f3n del trazador en relaci\u00f3n con la anomal\u00eda conductual observada o las anomal\u00edas en los hallazgos del EEG, ya que los hallazgos gammagr\u00e1ficos de la extensi\u00f3n del foco convulsivo pueden aumentar en funci\u00f3n del momento de la inyecci\u00f3n. Los estudios ictales e interictales deben compararse entre s\u00ed para permitir un examen \u00f3ptimo del paciente. Los estudios ictales son los m\u00e1s adecuados para la localizaci\u00f3n de focos convulsivos [28].<\/p>\n<p>Existen dos trazadores aprobados para la tomograf\u00eda computarizada por emisi\u00f3n de fot\u00f3n \u00fanico (SPECT) de la perfusi\u00f3n cerebral: el d\u00edmero de 99mTc-etilcisteinato (ECD) y la oxima de 99mTc-hexametil-propilenoamina (HMPAO). Ambos trazadores se basan en el principio de la microesfera qu\u00edmica: durante el paso capilar, una gran parte del trazador lipof\u00edlico se absorbe a trav\u00e9s de la barrera hematoencef\u00e1lica hasta el tejido cerebral, donde se metaboliza r\u00e1pidamente en productos hidrof\u00edlicos que luego permanecen in situ en el tejido durante horas. Los trazadores se absorben en el cerebro y se fijan localmente en un plazo de 1-2&nbsp;min tras la inyecci\u00f3n i.v. aproximadamente proporcional a la perfusi\u00f3n local. La imagen &#8220;congelada&#8221; de la perfusi\u00f3n cerebral puede registrarse entonces con un sistema SPECT. As\u00ed pues, su cin\u00e9tica especial tambi\u00e9n permite medir la perfusi\u00f3n cerebral durante un ataque epil\u00e9ptico (SPECT ictal). Para ello, el trazador se administra durante la convulsi\u00f3n y la SPECT se toma m\u00e1s tarde, tras la convulsi\u00f3n. Esta posibilidad representa una ventaja considerable sobre el PET de 15O-agua. En general, la medici\u00f3n cuantitativa de la perfusi\u00f3n del cerebro con 15O-agua se considera el patr\u00f3n oro [29], mientras que los ex\u00e1menes ictal con 15O-agua PET no son posibles por razones log\u00edsticas. La FDG-PET tampoco suele utilizarse para los ex\u00e1menes ictal debido a problemas log\u00edsticos. Sin embargo, en el contexto de un estado epil\u00e9ptico o un ataque epilept\u00f3geno coincidente, pueden producirse aumentos de la captaci\u00f3n durante la fase de acumulaci\u00f3n tras la inyecci\u00f3n de FDG. Sin embargo, por regla general, el examen ictal es el dominio de los procedimientos SPECT.<\/p>\n<p>Las im\u00e1genes se eval\u00faan principalmente de forma visual, pero la importancia puede aumentarse mediante la cuantificaci\u00f3n\/semicuantificaci\u00f3n. Existen varias posibilidades de evaluaci\u00f3n cuantitativa o de comparaci\u00f3n con colectivos normativos (por ejemplo, SPM, 3D-SSP). Al compensar los conjuntos de datos de varias adquisiciones (RM, SPECT), se puede aumentar significativamente la importancia de los an\u00e1lisis basados en v\u00f3xeles (por ejemplo, la sustracci\u00f3n para los ex\u00e1menes ictal\/interictal [SISCOM]) [30]. Cuando se compara con un colectivo normal, hay que asegurarse de que es comparable en cuanto al radiof\u00e1rmaco, la edad y los par\u00e1metros de adquisici\u00f3n y reconstrucci\u00f3n. <strong> La tabla&nbsp;2 <\/strong>resume los procedimientos est\u00e1ndar de medicina nuclear junto con el patr\u00f3n de captaci\u00f3n respectivo.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10719 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab2_np5_s7.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/266;height:145px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"266\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Adem\u00e1s de los procedimientos cl\u00ednicos de rutina establecidos, en medicina nuclear tambi\u00e9n existen procedimientos experimentales o est\u00e1n en fase de desarrollo <strong>(Tab.&nbsp;3)<\/strong>. Suelen ser trazadores PET espec\u00edficos que, seg\u00fan el objetivo, provocan un aumento o una disminuci\u00f3n de la captaci\u00f3n en el foco epilept\u00f3geno. En este contexto, el 11C-\u03b1-metil-L-tript\u00f3fano parece prometedor, ya que este trazador provoca un aumento en la corteza epilept\u00f3gena interict\u00e1lica y facilita la evaluaci\u00f3n visual [31].<\/p>\n<h2 id=\"resumen\">Resumen<\/h2>\n<p>Los avances tecnol\u00f3gicos en el diagn\u00f3stico por imagen moderno permiten ahora la detecci\u00f3n fiable de lesiones epilept\u00f3genas estructurales en la mayor\u00eda de los pacientes con epilepsias refractarias. Para ello es crucial el uso de protocolos de epilepsia adecuados y estandarizados en la IRM, que permitan el posprocesamiento de im\u00e1genes necesario en caso necesario. Para el diagn\u00f3stico de localizaci\u00f3n prequir\u00fargico se dispone de diferentes ex\u00e1menes funcionales basados en la RM y en la medicina nuclear, que tienen un valor diferente en funci\u00f3n del s\u00edndrome epil\u00e9ptico subyacente<strong> (Tab. 3)<\/strong>. Nuevos avances en la clasificaci\u00f3n de datos asistida por ordenador, m\u00e9todos de aprendizaje autom\u00e1tico, desarrollo de sustancias trazadoras espec\u00edficas y aplicaci\u00f3n cl\u00ednica de la tecnolog\u00eda de RM de alto campo a intensidades de campo  &gt;3 Tesla est\u00e1n dando lugar a avances cada vez m\u00e1s r\u00e1pidos en la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes de la epilepsia. El objetivo final sigue siendo la contribuci\u00f3n a la consecuci\u00f3n de la ausencia de crisis en el mayor n\u00famero posible de pacientes, la mejor predicci\u00f3n posible del \u00e9xito de la terapia quir\u00fargica y\/o farmacol\u00f3gica y la obtenci\u00f3n de conocimientos guiados anat\u00f3mica y fisiopatol\u00f3gicamente sobre la &#8220;enfermedad en red&#8221; de la epilepsia.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10720 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab3_np5_s7.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/700;height:382px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"700\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"mensajes-para-llevarse-a-casa\">Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n<ul>\n<li>En la actualidad, el diagn\u00f3stico por imagen permite la detecci\u00f3n fiable de lesiones epilept\u00f3genas estructurales en la mayor\u00eda de los pacientes con epilepsias refractarias.<\/li>\n<li>El uso de protocolos de epilepsia adecuados y estandarizados en la IRM, que permitan el posprocesamiento de im\u00e1genes necesario en caso necesario, es crucial.<\/li>\n<li>Para el diagn\u00f3stico prequir\u00fargico de localizaci\u00f3n, se dispone de diferentes ex\u00e1menes funcionales basados en la RM y en la medicina nuclear, que tienen un valor espec\u00edfico para los diferentes s\u00edndromes epil\u00e9pticos.<\/li>\n<li>La clasificaci\u00f3n de datos asistida por ordenador, los m\u00e9todos de aprendizaje autom\u00e1tico, el desarrollo de sustancias trazadoras espec\u00edficas y la aplicaci\u00f3n cl\u00ednica de la tecnolog\u00eda de RM de alto campo &gt;3 Tesla est\u00e1n permitiendo nuevos e importantes avances en la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes de la epilepsia.<\/li>\n<li>Los objetivos principales siguen siendo la contribuci\u00f3n a la consecuci\u00f3n de la ausencia de convulsiones, la mejor predicci\u00f3n posible del \u00e9xito de la terapia quir\u00fargica y\/o farmacol\u00f3gica y la obtenci\u00f3n de conocimientos guiados anat\u00f3mica y fisiopatol\u00f3gicamente sobre la &#8220;enfermedad en red&#8221; de la epilepsia.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Hakami T, et al: Patolog\u00eda identificada por resonancia magn\u00e9tica en adultos con convulsiones de nueva aparici\u00f3n. Neurolog\u00eda 2013; 81(10): 920-927.<\/li>\n<li>Dayan PS, et al: Prevalencia y factores de riesgo de las anomal\u00edas intracraneales en las crisis no provocadas. Pediatr\u00eda 2015; 136(2): e351-e360.<\/li>\n<li>Ruber T, David B, Elger CE: RMN en epilepsia: est\u00e1ndar cl\u00ednico y evoluci\u00f3n. Curr Opin Neurol 2018; 31(2): 223-31.<\/li>\n<li>Springer E, et al: Comparaci\u00f3n de las im\u00e1genes cerebrales rutinarias en 3 T y 7 T. Invest Radiol 2016; 51(8): 469-482.<\/li>\n<li>Mouthaan BE, et al: Uso actual de procedimientos de imagen y localizaci\u00f3n de fuentes electromagn\u00e9ticas en centros de cirug\u00eda de la epilepsia de toda Europa. Epilepsia 2016; 57(5): 770-446.<\/li>\n<li>Wellmer J, et al: Propuesta de un protocolo de resonancia magn\u00e9tica para la detecci\u00f3n de lesiones epilept\u00f3genas en fases ambulatorias tempranas. Epilepsia 2013; 54(11): 1977-1987.<\/li>\n<li>Comisi\u00f3n de Neuroimagen de la Liga Internacional contra la Epilepsia: Recomendaciones para la neuroimagen de pacientes con epilepsia. Epilepsia 1997; 38(11): 1255-1256.<\/li>\n<li>Cendes F: Neuroimagen en la investigaci\u00f3n de pacientes con epilepsia. Continuum (Minneap Minn) 2013; 19(3 Epilepsia): 623-642.<\/li>\n<li>Craven IJ, Griffiths PD, Bhattacharyya D, Grunewald RA, Hodgson T, Connolly DJ, et al: RMN en 3,0 T de 2000 pacientes consecutivos con epilepsia relacionada con la localizaci\u00f3n. Br J Radiol 2012; 85(1017): 1236-1242.<\/li>\n<li>Liu RS, et al: Da\u00f1o neocortical progresivo en la epilepsia. Ann Neurol 2003; 53(3): 312-324.<\/li>\n<li>Verma RK, et al: Patrones focales y generalizados de las venas corticales cerebrales debidos a un estado epil\u00e9ptico no convulsivo o a un episodio convulsivo prolongado tras un estado epil\u00e9ptico convulsivo: un estudio de IRM mediante im\u00e1genes ponderadas de susceptibilidad. PLoS One 2016; 11(8): e0160495.<\/li>\n<li>Wagner J, et al: El an\u00e1lisis morfom\u00e9trico de la IRM mejora la detecci\u00f3n de la displasia cortical focal tipo II. Cerebro 2011; 134(Pt 10): 2844-2854.<\/li>\n<li>Bonilha L, et al: La morfometr\u00eda basada en v\u00f3xeles revela un exceso de concentraci\u00f3n de materia gris en pacientes con displasia cortical focal. Epilepsia 2006; 47(5): 908-915.<\/li>\n<li>Bien CG, et al: Tendencias en la evaluaci\u00f3n prequir\u00fargica y el tratamiento quir\u00fargico de la epilepsia en un centro entre 1988 y 2009. Revista de neurolog\u00eda, neurocirug\u00eda y psiquiatr\u00eda 2013; 84(1): 54-61.<\/li>\n<li>Whelan CD, et al: Anomal\u00edas estructurales cerebrales en las epilepsias comunes evaluadas en un estudio mundial ENIGMA. Cerebro 2018; 141(2): 391-408.<\/li>\n<li>Rummel C, et al: An\u00e1lisis personalizado de im\u00e1genes estructurales en pacientes con epilepsia del l\u00f3bulo temporal. Sci Rep 2017; 7(1): 10883.<\/li>\n<li>Chen X, et al: Morfometr\u00eda cuantitativa basada en el volumen en la displasia cortical focal: Un estudio piloto para la localizaci\u00f3n de lesiones a nivel individual. Eur J Radiol 2018; 105: 240-245.<\/li>\n<li>Jin B, et al: Detecci\u00f3n automatizada de la displasia cortical focal de tipo II con posprocesamiento de im\u00e1genes de resonancia magn\u00e9tica basado en la superficie y aprendizaje autom\u00e1tico. Epilepsia 2018; 59(5): 982-992.<\/li>\n<li>Szaflarski JP, et al: Resumen de la directriz de pr\u00e1ctica: Uso de la RMf en la evaluaci\u00f3n prequir\u00fargica de pacientes con epilepsia: Informe del Subcomit\u00e9 de Desarrollo, Difusi\u00f3n e Implantaci\u00f3n de Directrices de la Academia Americana de Neurolog\u00eda. Neurolog\u00eda 2017; 88(4): 395-402.<\/li>\n<li>Leuthardt EC, et al: Integraci\u00f3n de la resonancia magn\u00e9tica funcional en estado de reposo en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica &#8211; Una gran experiencia de una sola instituci\u00f3n. PLoS One 2018; 13(6): e0198349.<\/li>\n<li>Centeno M, et al: La combinaci\u00f3n de electroencefalograf\u00eda-resonancia magn\u00e9tica funcional e im\u00e1genes de fuentes el\u00e9ctricas mejora la localizaci\u00f3n de la epilepsia focal pedi\u00e1trica. 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Investigaci\u00f3n sobre la epilepsia 2006; 72(2-3): 102-110.<\/li>\n<li>Boscolo Galazzo I, et al: Cerebral metabolism and perfusion in MR-negative individuals with refractory focal epilepsy assessed by simultaneous acquisition of (18)F-FDG PET and arterial spin labelling. Neuroimagen Clin 2016; 11: 648-657.<\/li>\n<li>Kumar A, Chugani HT: El papel de las im\u00e1genes de radion\u00faclidos en la epilepsia, Parte 1: Epilepsia espor\u00e1dica de los l\u00f3bulos temporal y extratemporal. Revista de tecnolog\u00eda de medicina nuclear 2017; 45(1): 14-21.<\/li>\n<li>Lee JJ, et al: Rendimiento diagn\u00f3stico de la PET con 18F-FDG y la SPET ictal con 99mTc-HMPAO en la epilepsia pedi\u00e1trica del l\u00f3bulo temporal: an\u00e1lisis cuantitativo mediante mapeo param\u00e9trico estad\u00edstico, mapa anat\u00f3mico probabil\u00edstico estad\u00edstico y SPET ictal por sustracci\u00f3n. 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