{"id":337376,"date":"2018-09-06T02:00:00","date_gmt":"2018-09-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/principios-de-la-farmacoterapia\/"},"modified":"2018-09-06T02:00:00","modified_gmt":"2018-09-06T00:00:00","slug":"principios-de-la-farmacoterapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/principios-de-la-farmacoterapia\/","title":{"rendered":"Principios de la farmacoterapia"},"content":{"rendered":"

Un diagn\u00f3stico confirmado, pacientes convencidos del sentido y la finalidad del tratamiento, esto puede sonar banal, pero con respecto a un tratamiento farmacol\u00f3gico posiblemente de por vida, estos aspectos son muy relevantes. Adem\u00e1s de una visi\u00f3n general compacta de las diferentes sustancias activas, se discuten las caracter\u00edsticas especiales del tratamiento farmacol\u00f3gico en ni\u00f1os.<\/strong><\/p>\n

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Las crisis epil\u00e9pticas y las epilepsias son situaciones cl\u00ednicas comunes y se conocen desde hace miles de a\u00f1os. Ya figuraba en tablillas cuneiformes de la \u00e9poca de los babilonios en el siglo II a.C. BC se registran los primeros textos m\u00e9dicos sobre epilepsias. A lo largo de los siglos, por tanto, se han utilizado un n\u00famero y una variedad correspondientemente grandes de procedimientos para tratar las crisis epil\u00e9pticas. Aunque Hip\u00f3crates ya hab\u00eda escrito hacia el 500 a.C. La epilepsia se consideraba una enfermedad originada en el cerebro, pero este conocimiento se olvid\u00f3 y por ello durante mucho tiempo (y a\u00fan hoy en algunas regiones del mundo) los pacientes con epilepsia fueron considerados pose\u00eddos por el demonio y tratados con exorcismos y otras medidas justificadas religiosamente. S\u00f3lo en los siglos XVII y XVIII y sobre todo en el siglo XIX , poco a poco se impuso la visi\u00f3n cient\u00edfica actual [1]. El ginec\u00f3logo de la reina Victoria, Sir Charles Locock, describi\u00f3 por primera vez el efecto antiepil\u00e9ptico del bromuro pot\u00e1sico en Lancet en 1857, estableciendo as\u00ed el tratamiento farmacol\u00f3gico moderno de las epilepsias [2]. En 1912 se a\u00f1adi\u00f3 otro f\u00e1rmaco, el fenobarbital, que todav\u00eda hoy desempe\u00f1a un papel en el tratamiento de las epilepsias. Desde entonces, se han descubierto o probado varias sustancias. (Fig. 1),<\/strong> aunque todav\u00eda no se ha demostrado que ninguna de estas sustancias tenga un efecto antiepil\u00e9ptico real, sino s\u00f3lo un efecto anticonvulsivo, es decir, de supresi\u00f3n de las convulsiones. Por lo tanto, ser\u00eda m\u00e1s correcto hablar de anticonvulsivos y no de antiepil\u00e9pticos.<\/p>\n

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Para poder llevar a cabo una buena terapia farmacol\u00f3gica de la epilepsia, primero hay que confirmar el diagn\u00f3stico de la epilepsia. Esto puede sonar banal, pero no lo es en absoluto en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, ya que a menudo, sobre todo al principio de la epilepsia, s\u00f3lo se dispone de descripciones rudimentarias de las crisis y la tasa de diagn\u00f3sticos err\u00f3neos es asombrosamente alta. En particular, el s\u00edncope causado, por ejemplo, por una arritmia cardiaca o una desregulaci\u00f3n circulatoria tambi\u00e9n puede ir acompa\u00f1ado de descargas cl\u00f3nicas y simular as\u00ed un ataque epil\u00e9ptico t\u00f3nico-cl\u00f3nico. Los trastornos funcionales o los trastornos hipercin\u00e9ticos del movimiento, como la mioclon\u00eda, tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta en el diagn\u00f3stico diferencial. Dado que el tratamiento de la epilepsia, especialmente en adultos, suele conllevar una terapia farmacol\u00f3gica de por vida y requiere un alto nivel de cumplimiento terap\u00e9utico, el paciente debe estar convencido del sentido y la finalidad del tratamiento. En caso de duda, debe considerarse la posibilidad de realizar un examen EEG por v\u00eddeo de larga duraci\u00f3n para confirmar el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Causas<\/h2>\n

Adem\u00e1s de la historia cl\u00ednica y la descripci\u00f3n de las crisis, para diagnosticar las epilepsias se utilizan principalmente el EEG y el diagn\u00f3stico por imagen, preferiblemente una RMNc. El progreso t\u00e9cnico de los dispositivos de RM tambi\u00e9n debe tenerse en cuenta aqu\u00ed, de modo que si la RM es negativa, puede ser \u00fatil repetirla con un dispositivo m\u00e1s nuevo y realizarla con protocolos especiales de RM para epilepsia. El objetivo del diagn\u00f3stico es aclarar la causa o causas de la enfermedad con la mayor precisi\u00f3n posible. Se puede lograr la clasificaci\u00f3n en un s\u00edndrome epil\u00e9ptico, lo que influye en la selecci\u00f3n del anticonvulsivo adecuado.<\/p>\n

Naturalmente, las causas de la epilepsia en ni\u00f1os y adultos difieren en cierta medida. En los ni\u00f1os, por ejemplo, predominan las epilepsias debidas a una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica (por ejemplo, la epilepsia de ausencia y la epilepsia de Rolando), a malformaciones cong\u00e9nitas del cerebro o a la asfixia perinatal, y las convulsiones debidas a trastornos metab\u00f3licos (por ejemplo, las epilepsias dependientes de la vitamina B6). Las epilepsias debidas a da\u00f1os cerebrales adquiridos tambi\u00e9n se dan en ni\u00f1os. Sin embargo, a diferencia de los ni\u00f1os, \u00e9stas representan con diferencia la mayor proporci\u00f3n de nuevas epilepsias en adultos. Debido al cambio demogr\u00e1fico, la incidencia de epilepsias en la vejez est\u00e1 aumentando significativamente, lo que conlleva nuevos retos en la terapia farmacol\u00f3gica en este grupo de edad (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Epileptolog\u00eda pedi\u00e1trica<\/h2>\n

En el contexto del diagn\u00f3stico y la terapia de las epilepsias infantiles, la etapa de desarrollo y la edad de los ni\u00f1os se a\u00f1aden como dimensiones adicionales. As\u00ed pues, la frecuencia y el tipo de epilepsias difieren significativamente en los respectivos grupos de edad pedi\u00e1trica. Hist\u00f3ricamente, durante mucho tiempo no estuvo claro c\u00f3mo clasificar los numerosos s\u00edndromes dentro del gran grupo de los trastornos convulsivos; en este sentido, el desarrollo del diagn\u00f3stico EEG por Hans Berger a mediados del siglo pasado supuso un gran avance. Algunos ejemplos son la epilepsia de Watanabe, el s\u00edndrome de West, la epilepsia de Rolando y la epilepsia de ausencias. La epilepsia de Watanabe, por ejemplo, son las convulsiones benignas del reci\u00e9n nacido que se producen en los tres primeros meses y desaparecen al final del primer a\u00f1o de vida. El s\u00edndrome de West fue descrito por primera vez por William James West en 1841 en Tonbridge, describiendo las caracter\u00edsticas convulsiones flash Nick Salam. El s\u00edndrome de West es una epilepsia generalizada asociada a espasmos y suele aparecer entre los tres y los seis meses de edad. Se desencadena por una variedad de causas posibles (poliaetiolog\u00eda). El s\u00edndrome de West es un buen ejemplo de c\u00f3mo diferentes causas conducen a una v\u00eda final fisiopatol\u00f3gica com\u00fan y presentan as\u00ed el mismo cuadro cl\u00ednico electroencefalogr\u00e1fico y semiol\u00f3gico. Otro trastorno convulsivo pedi\u00e1trico cl\u00e1sico es la epilepsia de Rolando, epilepsia focal idiop\u00e1tica benigna. Tambi\u00e9n tiene una edad t\u00edpica y se da sobre todo en ni\u00f1os peque\u00f1os y escolares. Es caracter\u00edstico el inicio con hormigueo parest\u00e9sico y expresiones motoras en la zona de la cara y no pocas veces con detenci\u00f3n del habla. El EEG muestra las cl\u00e1sicas “ondas agudas” trif\u00e1sicas sobre la regi\u00f3n central. En los ni\u00f1os algo mayores se observa la cl\u00e1sica absencenepilepsia juvenil, que se acompa\u00f1a de rigidez y falta de capacidad de respuesta a los est\u00edmulos. A menudo el diagn\u00f3stico de sospecha lo hacen los profesores porque los ni\u00f1os parecen ausentes en clase debido a que “sue\u00f1an despiertos”. El EEG muestra paroxismos generalizados de 3\/s ondas espiga durante las ausencias.<\/p>\n

De este extracto de s\u00edndromes epil\u00e9pticos pedi\u00e1tricos ya se puede adivinar que la terapia debe ser espec\u00edfica seg\u00fan la caracterizaci\u00f3n del s\u00edndrome epil\u00e9ptico [5].<\/p>\n

Terapia farmacol\u00f3gica para ni\u00f1os<\/h2>\n

La elecci\u00f3n del anticonvulsivo para la terapia a largo plazo en ni\u00f1os est\u00e1 decisivamente influida por la caracterizaci\u00f3n del trastorno convulsivo. Aparte del s\u00edndrome epil\u00e9ptico, otros aspectos como el desarrollo y el objetivo de la terapia tambi\u00e9n son, por supuesto, decisivos para la elecci\u00f3n. Sin embargo, para todas las epilepsias, el tratamiento agudo de un ataque depende de una benzodiacepina, normalmente midazolam o clonazepam. Existen formas orales, rectales y nasales de midazolam para el \u00e1mbito ambulatorio.<\/p>\n

Para las epilepsias de Watanabe y las epilepsias infantiles benignas, se han popularizado la carbamazepina o la oxcarbazepina. El s\u00edndrome de West se trata cl\u00e1sicamente con un r\u00e9gimen que incluye vigabatrina y esteroides. La epilepsia de Rolando se trata cl\u00e1sicamente sobre todo con sultiam u oxcarbazepina, mientras que las ausencias suelen tratarse con etosuximida.<\/p>\n

Adem\u00e1s de estos s\u00edndromes epil\u00e9pticos cl\u00e1sicos, tambi\u00e9n existen, por supuesto, epilepsias infantiles que son el resultado de cambios estructurales, por ejemplo, tras un accidente o una infecci\u00f3n. Aqu\u00ed se han establecido la lamotrigina, el levetiracetam o la oxcarbazepina, similares a los utilizados en adultos. En muchos otros s\u00edndromes epil\u00e9pticos, como la epilepsia miocl\u00f3nica juvenil o el s\u00edndrome de Lennox-Gastaut, as\u00ed como en la epilepsia miocl\u00f3nica-ast\u00e1sica, el valproato se ha establecido como el f\u00e1rmaco de primera elecci\u00f3n [7].<\/p>\n

La norma general en epileptolog\u00eda pedi\u00e1trica es optar por la monoterapia si es posible para evitar efectos negativos en el desarrollo del ni\u00f1o [6]. Al considerar los objetivos del tratamiento, es importante tener en cuenta que el grado de movilidad del ni\u00f1o influye decisivamente en el objetivo del tratamiento. Por ejemplo, un ni\u00f1o que se mueve entre el tr\u00e1fico o va a la piscina tiene un riesgo significativamente mayor de sufrir convulsiones que un ni\u00f1o inm\u00f3vil. Con el aumento de la edad y la independencia de los padres, tambi\u00e9n pasan a primer plano otros aspectos como la toma independiente de la medicaci\u00f3n y el cumplimiento de la terapia.<\/p>\n

En muchos s\u00edndromes epil\u00e9pticos, un n\u00famero no desde\u00f1able de pacientes no sufrir\u00e1 crisis ni siquiera sin medicaci\u00f3n una vez completada la maduraci\u00f3n cerebral, por lo que el epilept\u00f3logo pedi\u00e1trico debe planificar un intento de cesaci\u00f3n. Por lo tanto, deber\u00eda discutirse con la familia en una fase temprana cu\u00e1ndo y c\u00f3mo podr\u00eda tener lugar un intento de salida, incluso si todav\u00eda quedan varios a\u00f1os en el futuro. Adem\u00e1s, en el caso de los pacientes que depender\u00e1n de los anticonvulsivos durante el resto de su vida, es importante garantizar una atenci\u00f3n continuada durante la transici\u00f3n de la pediatr\u00eda a la medicina de adultos.<\/p>\n

Terapia farmacol\u00f3gica para adultos<\/h2>\n

Una vez confirmado el diagn\u00f3stico de epilepsia, debe discutirse con el paciente qu\u00e9 s\u00edntoma diana debe tratarse. En la mayor\u00eda de los casos, se tratar\u00e1 de las “grandes” crisis t\u00f3nico-cl\u00f3nicas de propagaci\u00f3n bilateral (“gran mal”), que representan una carga considerable para los afectados, pero por supuesto tambi\u00e9n para sus familiares, y conllevan un riesgo de lesiones que puede llegar hasta la muerte s\u00fabita inesperada (SUDEP – “muerte s\u00fabita inesperada en pacientes con epilepsia”). Incluso las convulsiones puramente focales hasta entonces pueden dar lugar ocasionalmente a una gran convulsi\u00f3n t\u00f3nico-cl\u00f3nica que se extiende bilateralmente con las correspondientes consecuencias. Algunos pacientes notan o no son conscientes de la no recuerdan sus convulsiones, por lo que el t\u00e9rmino “libre de convulsiones” suele ser dif\u00edcil en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Crisis epil\u00e9pticas repetidas resp. Una frecuencia elevada de convulsiones (incluidas las convulsiones subcl\u00ednicas) tambi\u00e9n puede provocar trastornos cognitivos en el curso de la enfermedad [8]. Por lo tanto, la indicaci\u00f3n del tratamiento debe discutirse con el paciente en cada caso concreto.<\/p>\n

El tratamiento comienza entonces con un anticonvulsivo adecuado (v\u00e9ase m\u00e1s adelante), que se dosifica hasta alcanzar una dosis objetivo inicial. Si se producen nuevas convulsiones con esta dosis, deber\u00e1 agotarse primero la dosis de este preparado hasta el umbral de tolerancia antes de establecer un cambio a otra sustancia o a una terapia combinada (add-on). El umbral de tolerancia var\u00eda mucho en funci\u00f3n de la sustancia y del individuo.<\/p>\n

En la actualidad se dispone de varias sustancias para el tratamiento de las epilepsias en adultos. Los agentes m\u00e1s utilizados en la actualidad son la lamotrigina, el levetiracetam, el valproato y la carbamazepina, y cada vez salen al mercado nuevos preparados. Sin embargo, las sustancias m\u00e1s nuevas no son necesariamente m\u00e1s eficaces en comparaci\u00f3n con las antiguas, pero tienen muchos menos efectos secundarios y normalmente tambi\u00e9n menos interacciones con otros f\u00e1rmacos   [7]. No obstante, en los grandes ensayos de f\u00e1rmacos, que suelen realizarse en pacientes con epilepsia refractaria a la terapia, una cierta proporci\u00f3n de pacientes (aprox. 10-20%) llegan a quedar libres de crisis con una nueva sustancia, por lo que bien puede estar justificado el correspondiente ensayo de terapia con una nueva sustancia.<\/p>\n

Lamotrigina: <\/strong>Este preparado est\u00e1 disponible desde mediados de los a\u00f1os 90 y suele tolerarse muy bien sin efectos secundarios. Puede utilizarse tanto para las epilepsias focales (estructurales) como para las generalizadas. Se trata \u00fanicamente de un bloqueante oral de los canales de sodio.  El principal inconveniente es que debe dosificarse muy lentamente para evitar las temidas reacciones al\u00e9rgicas cut\u00e1neas, que pueden llegar hasta el s\u00edndrome de Lyell o de Stevens-Johnson, potencialmente mortales. La primera dosis objetivo habitual es de 150 mg (en ancianos) y 200 mg (dosis est\u00e1ndar) y s\u00f3lo se alcanza al cabo de 4-6 semanas. Debido a su larga semivida de unas 24-35 horas, la lamotrigina tambi\u00e9n puede administrarse s\u00f3lo una vez al d\u00eda. Si es necesario, la dosis puede aumentarse a menudo de forma significativa hasta 500-800 mg al d\u00eda durante el curso del tratamiento debido a su buena tolerabilidad [9].<\/p>\n

Su uso durante el embarazo es posible y s\u00f3lo se asocia a un ligero aumento del riesgo de malformaciones [10]. En la vida cotidiana, cabe se\u00f1alar algunas interacciones farmacol\u00f3gicas relevantes de la lamotrigina: por ejemplo, el etinilestradiol de los anticonceptivos hormonales con componentes de estr\u00f3geno y progest\u00e1geno (“p\u00edldora”) puede reducir pr\u00e1cticamente a la mitad el nivel plasm\u00e1tico de lamotrigina, lo que, por un lado, puede conducir a una protecci\u00f3n insuficiente contra las convulsiones mientras se toma la p\u00edldora y, por otro, a un aumento significativo de los niveles con los correspondientes efectos secundarios durante el descanso de la p\u00edldora. [11]. Por tanto, hay que aconsejar a las mujeres en consecuencia, y recomendamos un preparado s\u00f3lo de progest\u00e1geno o un DIU para la terapia con lamotrigina. En el caso de las terapias combinadas, debe tenerse en cuenta sobre todo la interacci\u00f3n con el valproato. El valproato inhibe significativamente la descomposici\u00f3n de la lamotrigina, por lo que debe elegirse un r\u00e9gimen de dosificaci\u00f3n ascendente mucho m\u00e1s lento y una dosis total de lamotrigina m\u00e1s baja [9]. Por otra parte, esta combinaci\u00f3n suele tener mucho \u00e9xito debido a su lenta metabolizaci\u00f3n y, por tanto, a que s\u00f3lo se producen peque\u00f1as fluctuaciones en los niveles.<\/p>\n

Levetiracetam:<\/strong> Este preparado puede utilizarse para epilepsias focales y tambi\u00e9n generalizadas y est\u00e1 disponible tanto en comprimidos como en jarabe y para uso intravenoso, por lo que desempe\u00f1a un papel importante en la terapia aguda hospitalaria. La primera dosis objetivo es de 750 mg (ancianos) a 1000 mg (dosis est\u00e1ndar). Puede aumentarse hasta aprox. 4000 mg y se administra dos veces al d\u00eda (semivida aprox. 7 horas). El efecto est\u00e1 mediado a trav\u00e9s de la prote\u00edna de la ves\u00edcula presin\u00e1ptica SV2. El levetiracetam apenas se une a las prote\u00ednas plasm\u00e1ticas y pr\u00e1cticamente no tiene potencial de interacci\u00f3n. Sin embargo, pueden aparecer s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos como irritabilidad, inquietud interior, agresividad, ansiedad y depresi\u00f3n como efectos secundarios importantes. En la literatura, la tasa de estos efectos secundarios se cifra en un 10-15%; en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, esta tasa parece ser a\u00fan mayor, del 20-30%, aunque no siempre conduce a un cambio de terapia. Por lo tanto, no es favorable su uso en pacientes con problemas de comportamiento y\/o, por ejemplo, lesiones cerebrales frontales. El levetiracetam tiene un buen efecto sobre la mioclon\u00eda. Junto con la lamotrigina, es el f\u00e1rmaco de primera elecci\u00f3n en el embarazo.<\/p>\n

Otro desarrollo del levetiracetam es el brivaracetam (Briviact\u00ae<\/sup>), que fue aprobado como el anticonvulsivo m\u00e1s nuevo en Suiza a finales de 2016. Este preparado tiene menos efectos secundarios psiqui\u00e1tricos que el levetiracetam con (al menos) el mismo buen efecto, la dosis objetivo es de 100-200 mg, dividida en dos dosis, se puede dosificar r\u00e1pidamente resp. la dosis objetivo puede iniciarse directamente. Cuando cambie del levetiracetam al brivaracetam (por ejemplo, debido a s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos), el cambio puede hacerse “de la noche a la ma\u00f1ana” en una proporci\u00f3n de 10-15 a 1 (por ejemplo, 1000 mg de levetiracetam por 100 mg de brivaracetam).<\/p>\n

Valproato:<\/strong> El valproato es una sustancia que se descubri\u00f3 en los a\u00f1os 60 y que sigue desempe\u00f1ando un papel importante en el tratamiento de las epilepsias. Probablemente act\u00faa potenciando los mecanismos GABA\u00e9rgicos y se utiliza tanto en las epilepsias focales como en las generalizadas. Especialmente para esta \u00faltima, a menudo se considera la terapia m\u00e1s eficaz. La primera dosis objetivo habitual es de 1000 mg, dividida en dos tomas, aunque el preparado de liberaci\u00f3n sostenida tambi\u00e9n puede administrarse una sola vez al d\u00eda. A diferencia de la mayor\u00eda de los dem\u00e1s anticonvulsivantes, el valproato se metaboliza predominantemente por v\u00eda hep\u00e1tica, por lo que tambi\u00e9n puede utilizarse en caso de insuficiencia renal. Los efectos secundarios m\u00e1s relevantes son un aumento de peso a menudo significativo y una posible ralentizaci\u00f3n cognitiva. El valproato es un potente inhibidor enzim\u00e1tico, por lo que deben tenerse en cuenta las interacciones relevantes durante el tratamiento en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Cuando se combina con lamotrigina, se inhibe su degradaci\u00f3n, lo que aumenta significativamente el nivel de lamotrigina y puede provocar signos de intoxicaci\u00f3n (v\u00e9ase m\u00e1s arriba). La terapia antibi\u00f3tica con carbapenem puede causar un descenso significativo de los niveles de valproato en un plazo de 24 a 48 horas, lo que puede provocar un estado epil\u00e9ptico [12]. El metabolismo en el h\u00edgado puede conducir a un aumento de la producci\u00f3n de amon\u00edaco, que puede causar encefalopat\u00eda. Para las mujeres en edad f\u00e9rtil, resp. No debe utilizarse del mismo modo debido a su considerable teratogenicidad. s\u00f3lo debe utilizarse tras una evaluaci\u00f3n detallada de los riesgos y beneficios y una declaraci\u00f3n de consentimiento por escrito de la mujer afectada (v\u00e9ase tambi\u00e9n la secci\u00f3n Embarazo).<\/p>\n

Carbamazepina: <\/strong>La carbamazepina tambi\u00e9n se descubri\u00f3 en la d\u00e9cada de 1960. Es un bloqueante de los canales de sodio utilizado para las epilepsias focales. En las epilepsias generalizadas, puede producirse un empeoramiento de la situaci\u00f3n convulsiva, especialmente las mioclon\u00edas y las ausencias. La primera dosis objetivo habitual es de 800 mg, dividida en dos dosis (semivida por autoinducci\u00f3n de 16-24 horas, con una dosis \u00fanica de unas 36 horas [9]). El efecto secundario m\u00e1s relevante de la carbamazepina es el mareo, a veces con nistagmo, debido a su estrecho margen terap\u00e9utico. Las reacciones cut\u00e1neas tampoco son infrecuentes con la carbamazepina, que se asocia a alelos HLA espec\u00edficos, presentes sobre todo en japoneses, chinos y tailandeses, pero algo menos frecuentemente en cauc\u00e1sicos. Como la carbamazepina es un fuerte inductor enzim\u00e1tico y, por tanto, existen muchas interacciones farmacol\u00f3gicas, su uso en pacientes ancianos suele estar limitado, aunque en s\u00ed misma tiene un buen efecto anticonvulsivo. Puede utilizarse en el embarazo, aunque las tasas de aborto son algo m\u00e1s elevadas que con la lamotrigina y el levetiracetam [10].<\/p>\n

Situaciones especiales –  Embarazo<\/h2>\n

Existe una necesidad especial de asesoramiento para las mujeres j\u00f3venes en edad f\u00e9rtil con epilepsias con respecto a un posible embarazo. La epilepsia per se no es una raz\u00f3n para no quedarse embarazada y en m\u00e1s del 90% de los casos las mujeres con epilepsia suelen dar a luz a ni\u00f1os sanos sin complicaciones. Sin embargo, hay algunas cosas importantes que debe tener en cuenta [13]. La sustituci\u00f3n con \u00e1cido f\u00f3lico debe iniciarse ya si se desea tener un hijo, es decir, antes de que se produzca el embarazo (v\u00e9ase tambi\u00e9n el art\u00edculo sobre la epilepsia y el deseo de tener hijos en la p\u00e1gina 18 de este n\u00famero).<\/p>\n

Lo m\u00e1s importante es, sin duda, el ajuste \u00f3ptimo de la medicaci\u00f3n para proteger a la mujer y al feto de las convulsiones durante el embarazo. La primera elecci\u00f3n en mujeres embarazadas son la lamotrigina y el levetiracetam, que s\u00f3lo mostraron un ligero aumento del riesgo de malformaciones en grandes estudios prospectivos de registro (por ejemplo, el registro EURAP) [10]. A diferencia de la lamotrigina y el levetiracetam, el riesgo de malformaciones es muy elevado con el valproato (dependiente de la dosis hasta aproximadamente el 45%(!), especialmente defectos del tubo neural, pero tambi\u00e9n alteraciones cognitivas del ni\u00f1o [14]). En este caso, el efecto teratog\u00e9nico se produce sobre todo en las primeras semanas de embarazo, cuando la mujer a menudo ni siquiera sabe que est\u00e1 embarazada, por lo que el valproato no debe utilizarse en mujeres en edad f\u00e9rtil si es posible; las autoridades reguladoras han emitido las advertencias correspondientes (“letra roja”). Ser\u00eda deseable incluir a todas las mujeres con epilepsias y una terapia con anticonvulsivos en un registro de embarazos como el registro EURAP antes mencionado para obtener afirmaciones a\u00fan m\u00e1s fiables sobre la teratogenicidad de cada una de las sustancias. Cualquier m\u00e9dico puede descargar de Internet los formularios correspondientes, rellenarlos y enviarlos a un centro de estudios adecuado.<\/p>\n

L\u00edmites de la terapia – cirug\u00eda de la epilepsia<\/h2>\n

Aunque la ausencia de crisis suele ser el objetivo principal del tratamiento, s\u00f3lo se consigue en un 60-70% de los pacientes por t\u00e9rmino medio, dependiendo del s\u00edndrome epil\u00e9ptico. Incluso con terapias combinadas, s\u00f3lo unos pocos pacientes quedan adem\u00e1s libres de convulsiones. Estas tasas no han aumentado significativamente en las \u00faltimas d\u00e9cadas, ni siquiera con los nuevos f\u00e1rmacos. Por lo tanto, adem\u00e1s de comprobar el diagn\u00f3stico de epilepsia y su cumplimiento, tambi\u00e9n debe considerarse la cirug\u00eda de la epilepsia en una fase temprana. Esto puede conducir a la recuperaci\u00f3n permanente de la epilepsia en pacientes adecuados con epilepsias focales hasta en un 80-90%, dependiendo del origen de las crisis. En los \u00faltimos a\u00f1os, por tanto, se ha iniciado aqu\u00ed un replanteamiento que va desde la cirug\u00eda de la epilepsia como \u00faltimo recurso hacia una terapia de (casi) primera elecci\u00f3n (por ejemplo, en el caso de la epilepsia del l\u00f3bulo temporal mesial con esclerosis del hipocampo – v\u00e9ase tambi\u00e9n el art\u00edculo el art\u00edculo sobre el tratamiento quir\u00fargico en la p\u00e1gina 26 de este n\u00famero. [15]).<\/p>\n

Mientras que en algunas epilepsias infantiles y adolescentes se sabe que la enfermedad “se cura”, esto rara vez ocurre en la edad adulta. No obstante, un intento prudente de interrupci\u00f3n puede estar justificado en determinadas circunstancias (\u00bfdiagn\u00f3stico err\u00f3neo de DD en el pasado?). Por otro lado, si la causa de la epilepsia persiste (por ejemplo, malformaci\u00f3n, defecto postraum\u00e1tico o postisqu\u00e9mico) y el paciente est\u00e1 libre de crisis, esto no debe ponerse en peligro.<\/p>\n

Desde un punto de vista pragm\u00e1tico, reducimos la dosis a una dosis baja en las epilepsias generalizadas, a largo plazo libres de crisis y a petici\u00f3n expl\u00edcita del paciente, mientras realizamos controles EEG (el EEG es m\u00e1s adecuado para predecir el riesgo de recurrencia de crisis en las epilepsias generalizadas que en las focales). A continuaci\u00f3n, llevamos a cabo el \u00faltimo paso de la dosificaci\u00f3n bajo una monitorizaci\u00f3n de v\u00eddeo-EEG a largo plazo, pero, por supuesto, sigue existiendo un cierto riesgo residual de que se produzca una convulsi\u00f3n de reca\u00edda, que el paciente debe estar dispuesto a soportar.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • Debe confirmarse el diagn\u00f3stico de epilepsia.<\/li>\n
  • La frecuencia y el tipo de epilepsias difieren significativamente en los grupos de edad pedi\u00e1trica.<\/li>\n
  • La elecci\u00f3n del f\u00e1rmaco antiepil\u00e9ptico para la terapia a largo plazo en ni\u00f1os est\u00e1 decisivamente influida por la caracterizaci\u00f3n del trastorno convulsivo.<\/li>\n
  • En muchos s\u00edndromes epil\u00e9pticos, los pacientes estar\u00e1n libres de crisis sin medicaci\u00f3n una vez que se haya completado la maduraci\u00f3n cerebral, por lo que el intento de abandono tambi\u00e9n debe planificarse a largo plazo.<\/li>\n
  • En epileptolog\u00eda pedi\u00e1trica, la monoterapia debe aplicarse siempre que sea posible.<\/li>\n
  • Las dosis deben aumentarse desde la primera dosis objetivo en funci\u00f3n de las convulsiones hasta el l\u00edmite de tolerancia; s\u00f3lo entonces cambiar a otro preparado o complemento (terapia combinada\/para adultos).<\/li>\n
  • Deben tenerse en cuenta las interacciones con otros medicamentos: La carbamazepina es un inductor enzim\u00e1tico, el valproato es un inhibidor enzim\u00e1tico, los carbapenems pueden reducir dr\u00e1sticamente los niveles de valproato.<\/li>\n
  • Si es posible, el valproato no debe utilizarse en mujeres en edad f\u00e9rtil.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Gonzalo A (ed.): Introducci\u00f3n a la epilepsia. Cambridge University Press; 2012.<\/li>\n
    2. Brody MJ: Terapia con f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos: la historia hasta ahora. Convulsiones 2010 dic; 19(10): 650-655.<\/li>\n
    3. Werhahn KJ: Epilepsia en ancianos. Dtsch Arztebl Int. 2009; 106(9): 135-142.<\/li>\n
    4. Olafsson E, et al: Incidencia de crisis no provocadas y epilepsia en Islandia y evaluaci\u00f3n de la clasificaci\u00f3n del s\u00edndrome epil\u00e9ptico: un estudio prospectivo. Lancet Neurol 2005; 4: 627-634<\/li>\n
    5. Broser P, Maier O: Encefalopat\u00edas epil\u00e9pticas infantiles precoces. Epileptolog\u00eda 2016; 33: 95-101.<\/li>\n
    6. Pellock JM, Bourgeois BFD, Dodson WE (eds.): Epilepsia pedi\u00e1trica. Nueva York, Demos, 2007.<\/li>\n
    7. Steinhoff B, Bast T: Vadem\u00e9cum antiepil\u00e9ptico. Sociedad Alemana de Epileptolog\u00eda 2017.<\/li>\n
    8. Vingerhoets G: Efectos cognitivos de las convulsiones. Convulsiones 2006; 15(4): 221-226.<\/li>\n
    9. Swissmedic: www.compendium.ch. Recuperado en julio de 2018<\/li>\n
    10. Tomson T, et al: Riesgo comparativo de malformaciones cong\u00e9nitas mayores con ocho f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos diferentes: un estudio prospectivo de cohortes del registro EURAP. Lancet Neurol 2018 Jun; 17(6): 530-538.<\/li>\n
    11. Sabers A, et al: Niveles plasm\u00e1ticos de lamotrigina reducidos por los anticonceptivos orales. Epilepsy Res 2001 Nov; 47(1-2): 151-144.<\/li>\n
    12. Sutter R, R\u00fcegg S, Tschudin-Sutter S: Convulsiones como efectos adversos de los f\u00e1rmacos antibi\u00f3ticos: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Neurolog\u00eda 2015 Oct 13; 85(15): 1332-13341.<\/li>\n
    13. Voinescu PE, Penell PB: Tratamiento de la epilepsia durante el embarazo. Expert Rev. Neurother 2015; 15(10): 1171-1187.<\/li>\n
    14. Meador KJ et al: Exposici\u00f3n fetal a f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos y resultados cognitivos a la edad de 6 a\u00f1os (estudio NEAD): un estudio observacional prospectivo. Lancet Neurol 2013 Mar; 12(3): 244-252.<\/li>\n
    15. Steinhoff BJ, Staack AM: \u00bfHay lugar para el tratamiento quir\u00fargico de la epilepsia no farmacorresistente? Epilepsia Behav 2018.<\/li>\n
    16. Golyala A, Kwan P: Desarrollo de f\u00e1rmacos para la epilepsia refractaria: Los \u00faltimos 25 a\u00f1os y m\u00e1s all\u00e1; Seizure 2017 Jan; 44: 147-156.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2018; 16(5): 12-17.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Un diagn\u00f3stico confirmado, pacientes convencidos del sentido y la finalidad del tratamiento, esto puede sonar banal, pero con respecto a un tratamiento farmacol\u00f3gico posiblemente de por vida, estos aspectos son…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":82103,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tratamiento de la epilepsia ","footnotes":""},"category":[11478,11328,11402,11552],"tags":[32139,32141,32137],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337376","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-neurologia","category-pediatria","category-rx-es","tag-carbamazepina-es","tag-epilepsia-pediatrica-es","tag-valproato-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-15 16:47:34","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337376","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337376"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337376\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/82103"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337376"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337376"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337376"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337376"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}