{"id":337541,"date":"2018-08-27T02:00:00","date_gmt":"2018-08-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/no-espere-actue\/"},"modified":"2018-08-27T02:00:00","modified_gmt":"2018-08-27T00:00:00","slug":"no-espere-actue","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/no-espere-actue\/","title":{"rendered":"No espere, \u00a1act\u00fae!"},"content":{"rendered":"

La anafilaxia es potencialmente mortal. Sin embargo, menos del 20% recibe la \u00fanica terapia adecuada: la adrenalina. Por lo tanto, en caso de duda, \u00a1act\u00fae correctamente e inyecte adrenalina inmediatamente por v\u00eda intramuscular mediante un autoinyector!<\/strong><\/p>\n

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Cena en casa de un amigo, los ni\u00f1os beben leche fr\u00eda. De repente, un chico de 16 a\u00f1os se siente mal, vomita, no puede respirar y se desmaya….<\/p>\n

La anafilaxia es una emergencia m\u00e9dica que suele producirse de forma inesperada y que, sin embargo, debe reconocerse y tratarse r\u00e1pidamente. Es la reacci\u00f3n de hipersensibilidad m\u00e1s grave y amenazadora, afecta a todo el cuerpo y puede provocar un shock anafil\u00e1ctico. Tras el contacto con la sustancia desencadenante, por ejemplo la leche, se produce de forma repentina e inesperada una reacci\u00f3n sist\u00e9mica aguda en varios sistemas org\u00e1nicos: una afecci\u00f3n potencialmente mortal. Para algunas personas sensibilizadas, cantidades min\u00fasculas de un al\u00e9rgeno son suficientes para provocar una anafilaxia, pero no todas las personas al\u00e9rgicas tienen una reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica [1,2].<\/p>\n

Patog\u00e9nesis<\/h2>\n

El patomecanismo est\u00e1 mediado inmunol\u00f3gicamente a trav\u00e9s de los anticuerpos IgE. Esto libera sustancias vasoactivas de los mastocitos y los bas\u00f3filos. La vasodilataci\u00f3n, la contracci\u00f3n del m\u00fasculo liso y la activaci\u00f3n del complemento son las consecuencias que explican los s\u00edntomas en los sistemas org\u00e1nicos afectados. En raras ocasiones, mecanismos inmunitarios no dependientes de IgE desencadenan la anafilaxia. Esto se denomina reacci\u00f3n pseudoal\u00e9rgica, pero presenta s\u00edntomas cl\u00ednicos comparables [1].<\/p>\n

Factores de aumento<\/h2>\n

Los factores de aumento desempe\u00f1an un papel menor en la infancia. Esto cambia con el aumento de la edad, por lo que se muestra una correlaci\u00f3n creciente en adolescentes y adultos. El umbral de reacci\u00f3n se reduce durante el esfuerzo f\u00edsico, el estr\u00e9s emocional, las infecciones agudas, la toma de analg\u00e9sicos (AINE), la menstruaci\u00f3n y el consumo de alcohol [1\u20135]. Los factores de riesgo de las reacciones anafil\u00e1cticas graves son un asma bronquial existente y sobre todo insuficientemente tratada, antecedentes de anafilaxia, una dermatitis at\u00f3pica pronunciada y mastocitosis [1\u20135].<\/p>\n

Signos y s\u00edntomas de alerta<\/h2>\n

Los s\u00edntomas subjetivos y las se\u00f1ales de alarma de la anafilaxia pueden incluir: Sensaciones en la boca y la garganta como picor, hormigueo y quemaz\u00f3n, rascado en la garganta al toser, carraspear o gru\u00f1ir, picor en las manos, los pies, detr\u00e1s de las orejas o en la zona genital, n\u00e1useas, dolor de cabeza y abdominal, inquietud ansiosa, mareo, debilidad y a veces sudoraci\u00f3n. Los ni\u00f1os en edad preescolar que s\u00f3lo pueden informar inadecuadamente de sus dolencias destacan por una inquietud general, malestar, comportamiento de retraimiento y rechazo o agresividad.<\/p>\n

Los s\u00edntomas cl\u00ednicos de las reacciones potencialmente mortales en ni\u00f1os y adolescentes son predominantemente s\u00edntomas respiratorios obstructivos [4]. En las v\u00edas respiratorias superiores, hay dificultad para tragar con salivaci\u00f3n, carraspeo o estridor inspiratorio como signo de edema lar\u00edngeo, hinchaz\u00f3n de la lengua o de la \u00favula. En las v\u00edas respiratorias inferiores, la broncoconstricci\u00f3n provoca disnea con sibilancias, espiraci\u00f3n prolongada y uso de los m\u00fasculos de soporte respiratorio. La gravedad del asma se correlaciona directamente con la gravedad de la reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica.<\/p>\n

La anafilaxia se manifiesta caracter\u00edsticamente con la aparici\u00f3n repentina de s\u00edntomas en la piel, el tubo digestivo, las v\u00edas respiratorias y el sistema circulatorio. S\u00f3lo se produce una reacci\u00f3n grave en el sentido de anafilaxia si se ven afectados al menos dos sistemas org\u00e1nicos. Los s\u00edntomas de la anafilaxia var\u00edan mucho de una persona a otra e incluso en casos repetidos. Pueden ser leves o pronunciadas, \u00fanicas o combinadas, simult\u00e1neas o secuenciales, progresar de forma aguda en cualquier momento, pero tambi\u00e9n detenerse en cualquier fase. Esto es lo que dificulta tanto la evaluaci\u00f3n en el incidente agudo, por lo que la clasificaci\u00f3n de la gravedad suele hacerse a posteriori.<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n de la reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica<\/h2>\n

Un art\u00edculo reciente retoma esta cuesti\u00f3n y aborda la dificultad de estandarizar objetivamente la gravedad de una reacci\u00f3n al\u00e9rgica para los distintos desencadenantes, como las picaduras de insectos, los alimentos y los f\u00e1rmacos. Los padres tienden a percibir una reacci\u00f3n cut\u00e1nea repentina como algo m\u00e1s dram\u00e1tico (porque es inmediatamente visible externamente) que el s\u00edntoma mucho m\u00e1s grave, la dificultad respiratoria, peor percibida. Esto puede deberse a que la tos o los silbidos al respirar no son s\u00edntomas inusuales para los padres afectados, ya que a menudo han sabido que eran menos amenazadores debido a infecciones. Del mismo modo, s\u00edntomas gastrointestinales como n\u00e1useas o v\u00f3mitos. Por lo tanto, es necesario un sistema de puntuaci\u00f3n sencillo que eval\u00fae r\u00e1pidamente la amenaza de afectaci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias y conduzca a un tratamiento r\u00e1pido y eficaz [6]. El “Centro Christine K\u00fchne para la Investigaci\u00f3n y Educaci\u00f3n sobre la Alergia” (CK-CARE) de Davos ha publicado un folleto sobre la anafilaxia: “Anafilaxia – Actuar en caso de emergencia”, que resulta muy \u00fatil en la consulta del m\u00e9dico de cabecera. La hoja informativa ayuda a reconocer m\u00e1s r\u00e1pidamente la anafilaxia distinguiendo s\u00f3lo tres manifestaciones cl\u00ednicas, clasificadas por s\u00edntomas. La gesti\u00f3n de emergencia de la anafilaxia y el efecto de la medicaci\u00f3n de emergencia se aclaran con la ayuda de una l\u00ednea de tiempo (www.ck-care.ch\/merkblatter).<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/h2>\n

No existen datos exactos sobre la frecuencia de la anafilaxia porque no existe una definici\u00f3n vinculante y la anafilaxia no es notificable. Para Suiza, la incidencia se estima en 10 casos por cada 100.000 habitantes al a\u00f1o. No obstante, un curso mortal es muy raro y corresponde a un riesgo similar de convertirse en v\u00edctima de homicidio [3]. Desde hace m\u00e1s de diez a\u00f1os se mantiene un registro de anafilaxia (anaphylaxie.net) para Alemania, Austria y Suiza. En el periodo comprendido entre julio de 2007 y marzo de 2015, se identificaron 1970 pacientes menores de 18 a\u00f1os con reacciones anafil\u00e1cticas [4]. El registro muestra que, con diferencia, los desencadenantes m\u00e1s comunes de la anafilaxia en la infancia son los alimentos (66%), seguidos de las picaduras de abeja o avispa (19%) y con mucha menor frecuencia los medicamentos (5%) (Fig. 1) <\/strong>[4]. En cuanto a la alimentaci\u00f3n, el cacahuete est\u00e1 a la cabeza, seguido de la leche de vaca, el huevo de gallina, el anacardo y las avellanas. En cuanto a los medicamentos, es sorprendente que los analg\u00e9sicos desencadenen reacciones dos veces m\u00e1s a menudo que los antibi\u00f3ticos en los adolescentes predominantemente afectados y que sean casi tan frecuentes como las reacciones tras la desensibilizaci\u00f3n [4]. En la edad adulta, el orden cambia y los desencadenantes m\u00e1s comunes de la anafilaxia son los venenos de insectos, seguidos de los medicamentos y los alimentos. El riesgo de una reacci\u00f3n grave aumenta con la edad y en el caso de la mastocitosis [3\u20135].<\/p>\n

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La piel estaba afectada en casi todos los ni\u00f1os y adolescentes (92%). Los siguientes s\u00edntomas cut\u00e1neos espec\u00edficos se distribuyeron de forma similar en todos los grupos de edad: Angioedema (53%), urticaria (62%), prurito (37%) y eritema\/ rubor (29%). El tracto respiratorio tambi\u00e9n se vio afectado en el 80% de los pacientes. El 55% inform\u00f3 de disnea y el 35% document\u00f3 s\u00edntomas obstructivos de las v\u00edas respiratorias como respiraci\u00f3n silbante, independientemente de la edad.<\/p>\n

La figura 2<\/strong> muestra los s\u00edntomas org\u00e1nicos seg\u00fan la edad [4].<\/p>\n

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Exposici\u00f3n a al\u00e9rgenos: lugares y tiempo de reacci\u00f3n<\/h2>\n

La mayor\u00eda de los incidentes se produjeron en casa (46%), al aire libre (19%), en guarder\u00edas o escuelas (9%), en consultas m\u00e9dicas u hospitales (9%) y con menor frecuencia en restaurantes (5%). La duraci\u00f3n entre la exposici\u00f3n al al\u00e9rgeno y la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas fue mayoritariamente inferior a diez minutos (58%), pero el 8% inform\u00f3 de una reacci\u00f3n retardada despu\u00e9s de m\u00e1s de una hora. El 5% mostr\u00f3 un curso bif\u00e1sico con una segunda reacci\u00f3n despu\u00e9s de m\u00e1s de doce horas. El tratamiento fue realizado por legos en la materia en un 30% y s\u00f3lo un 10% llev\u00f3 a cabo el autotratamiento. El 70% busc\u00f3 ayuda m\u00e9dica profesional [4].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico resulta del curso de la reacci\u00f3n, los s\u00edntomas de los sistemas org\u00e1nicos implicados y los antecedentes del paciente. Por lo tanto, en el marco de la reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica, deben registrarse especialmente los s\u00edntomas cut\u00e1neos y de las mucosas (ojos, labios, garganta), las molestias gastrointestinales (v\u00f3mitos, n\u00e1useas), la afectaci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias (obstrucci\u00f3n lar\u00edngea o bronquial), la situaci\u00f3n circulatoria (pulso y tensi\u00f3n arterial) y el estado de consciencia. Al esclarecer una reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica, deben formularse preguntas espec\u00edficas sobre los posibles factores desencadenantes y las circunstancias concomitantes asociadas (factores de aumento). Un diagn\u00f3stico alergol\u00f3gico con determinaci\u00f3n de anticuerpos IgE espec\u00edficos es indispensable y, a ser posible, debe realizarlo un alerg\u00f3logo especializado en ni\u00f1os y adolescentes, ya que los diagn\u00f3sticos basados en componentes alerg\u00e9nicos y su interpretaci\u00f3n se han vuelto cada vez m\u00e1s complejos y requieren cierta pericia.<\/p>\n

Terapia de la reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica aguda<\/h2>\n

El f\u00e1rmaco m\u00e1s importante en la terapia aguda de la anafilaxia es la adrenalina, ya que afecta a todos los sistemas org\u00e1nicos implicados. S\u00f3lo la adrenalina es capaz de antagonizar los patomecanismos de la anafilaxia de forma r\u00e1pida y eficaz. Produce broncodilataci\u00f3n, vasoconstricci\u00f3n, reducci\u00f3n del edema, disminuci\u00f3n de la permeabilidad vascular e inotrop\u00eda positiva en el coraz\u00f3n. No existe ninguna contraindicaci\u00f3n absoluta para la anafilaxia grave potencialmente mortal [1,7].<\/p>\n

Puede ser administrada f\u00e1cilmente por v\u00eda intramuscular por m\u00e9dicos y legos utilizando un autoinyector de adrenalina. Sin embargo, los pacientes y los m\u00e9dicos la utilizan todav\u00eda muy poco [4,7\u20139]. La raz\u00f3n parece ser que se subestima el curso potencialmente mortal de la anafilaxia y se sobrestima el efecto de los antihistam\u00ednicos y la cortisona. Adem\u00e1s, existe el miedo injustificado a los efectos secundarios de una inyecci\u00f3n de adrenalina – en los padres tambi\u00e9n el miedo a la aguja de inyecci\u00f3n y a herir a su propio hijo con ella [3,8,9]. Por ello, en los entornos urbanos es m\u00e1s probable que la gente corra el riesgo de conducir hasta urgencias o llamar a una ambulancia en lugar de tratarse a s\u00ed misma [4]. Si en urgencias s\u00f3lo se administran antihistam\u00ednicos y cortisona en lugar de adrenalina, se refuerza la suposici\u00f3n de que la adrenalina no es necesaria para tratar la anafilaxia. En algunos casos, los pacientes ya se sienten mejor en urgencias y muestran menos s\u00edntomas, ya que el cuerpo ha liberado adrenalina de forma natural debido al estr\u00e9s o el antihistam\u00ednico que a\u00fan se administra en casa est\u00e1 empezando a hacer efecto [3,8].<\/p>\n

Todas las directrices basadas en pruebas para el tratamiento de la anafilaxia en todo el mundo recomiendan la administraci\u00f3n intramuscular inmediata de epinefrina [1-3, 7-9], aunque se administra en menos del 20% de las reacciones anafil\u00e1cticas documentadas. Lo m\u00e1s habitual es administrar antihistam\u00ednicos y cortisona [4,7]. Sin embargo, la farmacocin\u00e9tica muestra que incluso un antihistam\u00ednico de acci\u00f3n r\u00e1pida tarda m\u00e1s de 25 minutos en hacer efecto, y la cortisona incluso 60 minutos [7]. En una emergencia, sin embargo, el efecto del f\u00e1rmaco administrado debe comenzar en cinco minutos, de lo contrario la denominaci\u00f3n “f\u00e1rmaco de emergencia” es enga\u00f1osa, peligrosa y simplemente no salva vidas.<\/p>\n

Un tercio de todos los ni\u00f1os afectados ten\u00eda antecedentes de anafilaxia y el 70% sab\u00eda a qu\u00e9 al\u00e9rgeno reaccionaba [4]. El riesgo potencial de recurrencia puede provocar una marcada ansiedad con restricciones en las actividades cotidianas y trastornos de ansiedad y, por tanto, una sobreprotecci\u00f3n por parte de los padres [3,9]. Para ello es indispensable el coaching con transferencia de informaci\u00f3n [9]. Los pacientes, sus padres, as\u00ed como las personas encargadas de su cuidado en la guarder\u00eda o en la escuela deben ser instruidos sobre c\u00f3mo evitar los desencadenantes de la anafilaxia y c\u00f3mo administrar la medicaci\u00f3n de emergencia. Si se deposita un kit de emergencia en el jard\u00edn de infancia o en la escuela, los cuidadores deben practicar y dominar su uso correcto. Para ello se han desarrollado programas de formaci\u00f3n para pacientes con anafilaxia.<\/p>\n

Kit de emergencia para la anafilaxia<\/h2>\n

Todos los pacientes con anafilaxia deben ir equipados con un botiqu\u00edn y un plan de emergencia (resumen 1 y 2),<\/strong> compuesto por autoinyector de adrenalina, antihistam\u00ednico, cortisona y, si es necesario, spray de inhalaci\u00f3n [1,2]. El plan personal de emergencia en caso de anafilaxia debe mostrar claramente los posibles desencadenantes de una reacci\u00f3n al\u00e9rgica, as\u00ed como la terapia necesaria con instrucciones de actuaci\u00f3n a primera vista (“Plan de emergencia en caso de anafilaxia para ni\u00f1os y adolescentes” en www.ck-care.ch\/merkblatter).<\/p>\n

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El manejo del autoinyector de adrenalina debe practicarse cuidadosamente. Como m\u00e9dico de familia, lo mejor es que los padres le muestren c\u00f3mo se utiliza en el ni\u00f1o. He aqu\u00ed una an\u00e9cdota personal: Cuando en una ocasi\u00f3n hice una demostraci\u00f3n del uso del autoinyector de adrenalina, cog\u00ed accidentalmente de la mesa el Epipen\u00ae<\/sup> real, previamente presentado y confusamente similar, en lugar del Trainer-Epipen\u00ae y me lo inyect\u00e9 con toda la fuerza en el muslo. En un minuto ten\u00eda la cabeza roja, sofocos y estaba un poco hiperactiva. El efecto volvi\u00f3 a remitir al cabo de unos diez minutos. El adolescente y su madre quedaron impresionados y ahora sin duda utilizar\u00e1n el Epipen\u00ae<\/sup> con m\u00e1s generosidad en caso de emergencia. Por desgracia, para el joven descrito al principio, la inyecci\u00f3n salvadora lleg\u00f3 demasiado tarde. Como no hubo mejor\u00eda por inhalaci\u00f3n y se le administr\u00f3 adrenalina en diferido, falleci\u00f3. Tambi\u00e9n hab\u00eda tenido anteriormente reacciones repetidas a la leche cuando era ni\u00f1o [4].<\/p>\n

Encontrar\u00e1 una hoja informativa “Primeros auxilios en caso de reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica” en el \u00a1P\u00e1gina web de aha! Centro de alergia<\/a> Suiza.<\/p>\n

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Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La anafilaxia es poco frecuente en la poblaci\u00f3n general, pero es potencialmente mortal.<\/li>\n
  • Un tercio de los afectados ha tenido antes una reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica y conoce el desencadenante.<\/li>\n
  • Menos del 20% recibe la \u00fanica terapia adecuada: la adrenalina.<\/li>\n
  • Por desgracia, algunos pacientes reciben estos primeros auxilios demasiado tarde, con resultados fatales.<\/li>\n
  • En caso de duda, no espere sino act\u00fae e inyecte inmediatamente adrenalina por v\u00eda intramuscular mediante un autoinyector.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Ring J, et al: Directrices para el tratamiento agudo y la gesti\u00f3n de la anafilaxia. Allergo J Int 2014; 23: 96-112.<\/li>\n
    2. Muraro A, et al: Anafilaxia: directrices de la Academia Europea de Alergia e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica. Alergia 2014; 69(8): 1026-1045.<\/li>\n
    3. Turner PJ, et al: Anafilaxia mortal: tasa de mortalidad y factores de riesgo. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5(5): 1169-1178.<\/li>\n
    4. Grabenhenrich LB, et al: Anafilaxia en ni\u00f1os y adolescentes: El Registro Europeo de Anafilaxia. J Allergy Clin Immunol 2016; 137(4): 1128-1137.<\/li>\n
    5. Worm M, et al: Factores que aumentan el riesgo de una reacci\u00f3n grave en la anafilaxia: Un an\u00e1lisis de los datos del Registro Europeo de Anafilaxia. Alergia 2018; 73(6): 1322-1330.<\/li>\n
    6. Muraro A, et al.: La urgente necesidad de un sistema armonizado de puntuaci\u00f3n de la gravedad de las reacciones al\u00e9rgicas agudas. Allergy 2018. DOI: 10.1111\/all.13408 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    7. Song TT, Worm M, Liebermann P: Tratamiento de la anafilaxia: barreras actuales para el uso de autoinyectores de adrenalina. Allergy 2014; 69(8): 983-991.<\/li>\n
    8. Chooniedass R, Temple B, Becker A: Uso de la epinefrina para la anafilaxia: demasiado pocas veces, demasiado tarde: pr\u00e1cticas y directrices actuales en la atenci\u00f3n sanitaria. Ann Allergy Asthma Immunol 2017; 119(2): 108-110.<\/li>\n
    9. Kastner M, Harada L, Waserman S: Lagunas en el tratamiento de la anafilaxia a nivel de los m\u00e9dicos, los pacientes y la comunidad: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la literatura. Alergia 2010; 65(4): 435-444.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(8): 15-19<\/em>
      \nPR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2018; 28(5): 20-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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