{"id":337584,"date":"2018-08-21T00:00:00","date_gmt":"2018-08-20T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/insuficiencia-cardiaca-aguda-igual-en-todo-el-mundo\/"},"modified":"2018-08-21T00:00:00","modified_gmt":"2018-08-20T22:00:00","slug":"insuficiencia-cardiaca-aguda-igual-en-todo-el-mundo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/insuficiencia-cardiaca-aguda-igual-en-todo-el-mundo\/","title":{"rendered":"Insuficiencia card\u00edaca aguda: \u00bfigual en todo el mundo?"},"content":{"rendered":"

\u00bfC\u00f3mo se manifiesta la insuficiencia card\u00edaca en las distintas regiones del mundo? Primeros resultados de un estudio de registro internacional. Adem\u00e1s, \u00bfpueden las videoconsolas mejorar realmente el rendimiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca?<\/strong><\/p>\n

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El estudio observacional global dentro del registro REPORT HF examina a los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda (ICA) en cualquier parte del mundo, ya sea por primera vez (de novo) o por descompensaci\u00f3n de una forma cr\u00f3nica. Para ello, recopila datos de m\u00e1s de 300 centros en m\u00e1s de 40 pa\u00edses. Adem\u00e1s de los datos demogr\u00e1ficos, tambi\u00e9n se registran la cl\u00ednica, las comorbilidades, las pautas de tratamiento, la calidad de vida y la mortalidad en el hospital y tras el alta. El objetivo del programa prospectivo: Generar hip\u00f3tesis para ensayos cl\u00ednicos internacionales, sensibilizar sobre la enfermedad a los responsables de las pol\u00edticas sanitarias de todo el mundo y estimular el debate sobre la pr\u00e1ctica cl\u00ednica actual y la aplicaci\u00f3n de directrices. En total, algo menos de 20.000 adultos participan en el seguimiento de tres a\u00f1os tras la fase de inclusi\u00f3n de 32 meses ya finalizada. Algunos resultados del periodo anterior (es decir, de la fase \u00edndice de la hospitalizaci\u00f3n) ya estaban disponibles en la ESC-HF de Viena.<\/p>\n

Las diferencias plantean interrogantes<\/h2>\n

Mientras que en Norteam\u00e9rica una quinta parte presentaba insuficiencia cardiaca de novo, en el sudeste asi\u00e1tico eran cuatro quintas partes. El resto de regiones se situaron entre medias, con aproximadamente un tercio. La diferencia en el tiempo hasta la terapia inicial (intravenosa) es sorprendente. Mientras que en Europa del Este y el sudeste asi\u00e1tico el tratamiento inicial suele iniciarse r\u00e1pidamente -algunas medidas a\u00fan en el ambulatorio, otras directamente a la llegada al hospital-, en Norteam\u00e9rica se tarda bastante m\u00e1s. Desde la perspectiva del paciente, la diferencia es tangible: cuanto m\u00e1s r\u00e1pido se inicia la terapia intravenosa, m\u00e1s r\u00e1pido mejoran sus s\u00edntomas. Mientras que los diur\u00e9ticos intravenosos se utilizaron globalmente de forma comparable, no ocurri\u00f3 lo mismo con los f\u00e1rmacos vasoactivos intravenosos. Las razones de la descompensaci\u00f3n y la hospitalizaci\u00f3n tambi\u00e9n fueron muy diferentes: Mientras que la falta de adherencia a la medicaci\u00f3n y a la dieta fue m\u00e1s com\u00fan en Norteam\u00e9rica (19%), los episodios isqu\u00e9micos fueron m\u00e1s frecuentes en el sudeste asi\u00e1tico, la regi\u00f3n del Pac\u00edfico occidental, el Mediterr\u00e1neo oriental y \u00c1frica (16-26%). En la regi\u00f3n del Pac\u00edfico Occidental, las infecciones como la neumon\u00eda tambi\u00e9n se encontraban entre las causas m\u00e1s comunes, con un 19%.<\/p>\n

REPORT-HF es el primer registro internacional s\u00f3lido de ICA. A diferencia de los registros existentes, recoge datos en un total de siete regiones del mundo diferentes (incluyendo Norteam\u00e9rica, Centroam\u00e9rica\/Sudam\u00e9rica, Europa Occidental y Oriental, Mediterr\u00e1neo Oriental y \u00c1frica, Sudeste Asi\u00e1tico y Pac\u00edfico Occidental) al mismo tiempo y puede presentarlos comparativamente en una especie de “instant\u00e1nea global”. Las desviaciones a veces sorprendentes de la terapia pueden tener varias causas. Por ejemplo, los retrasos temporales del tratamiento mostraron patrones similares en las grandes regiones. As\u00ed pues, parece deberse menos a hospitales individuales que a factores regionales el hecho de que los pacientes fueran tratados a ritmos diferentes y, en caso necesario, derivados a la unidad de cuidados card\u00edacos\/intensivos o a planta. \u00bfInfluyeron las salas de urgencias y los hospitales cada vez m\u00e1s abarrotados de EE.UU. o simplemente el hecho de que muchos pacientes en EE.UU. se sienten “menos enfermos” o “menos enfermos”? \u00bfpresentado de forma m\u00e1s inespec\u00edfica? De hecho, un hallazgo de REPORT-HF fue tambi\u00e9n que el s\u00edntoma principal de la ICA, la disnea en reposo, era menos dominante en estas zonas (72% en el momento de la presentaci\u00f3n frente al 88% en el sudeste asi\u00e1tico, por ejemplo). La radiograf\u00eda de t\u00f3rax mostr\u00f3 menos congesti\u00f3n. Muchos pacientes de urgencias sin estos s\u00edntomas pulmonares, pero con, por ejemplo, hinchaz\u00f3n de piernas\/abdomen y aumento repentino de peso, parecen no haber llegado a la “lista de m\u00e1xima prioridad” en EE.UU. y, por lo tanto, permanecen detr\u00e1s de otras urgencias como la sepsis, los traumatismos, etc. durante m\u00e1s tiempo en la abarrotada sala de urgencias.<\/p>\n

Como siempre, una aplicaci\u00f3n insuficiente de las directrices podr\u00eda ser responsable del uso desviado de los f\u00e1rmacos intravenosos. Adem\u00e1s, el estado de aprobaci\u00f3n, as\u00ed como las preferencias nacionales respecto a determinados f\u00e1rmacos o una interpretaci\u00f3n diferente de las pruebas existentes pueden desempe\u00f1ar un papel.<\/p>\n

Es probable que la escasa adherencia a la dieta y a la medicaci\u00f3n en EE.UU. se deba en parte, como suele ocurrir, al sistema de seguros estadounidense, con su problem\u00e1tico acceso a la atenci\u00f3n m\u00e9dica constante y sus dificultades financieras para obtener la medicaci\u00f3n.<\/p>\n

En \u00faltima instancia, el estudio no explica las razones exactas de las diferencias regionales en la terapia. Al menos sobre la base de las caracter\u00edsticas recogidas, no se puede afirmar que los pacientes con ICA difieran fundamentalmente a escala internacional. En \u00faltima instancia, la cuesti\u00f3n de si los diferentes enfoques terap\u00e9uticos se reflejan en un resultado diferente es probablemente mucho m\u00e1s importante. No es el caso, al menos en lo que se refiere al tiempo de terapia. Hasta ahora no se han visto afectadas ni la mortalidad ni la duraci\u00f3n de la estancia hospitalaria. Adem\u00e1s de la funci\u00f3n renal, los signos de congesti\u00f3n en las radiograf\u00edas y la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica, los vasodilatadores intravenosos tambi\u00e9n influyeron en la duraci\u00f3n de la estancia hospitalaria: Los que recibieron dichos f\u00e1rmacos parecieron requerir una hospitalizaci\u00f3n m\u00e1s breve en general.<\/p>\n

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Sin embargo: uno se alinea internacionalmente<\/h2>\n

A pesar de todas las diferencias mencionadas, hay un punto que no debe pasarse por alto. Como complemento a otros estudios de registro (por ejemplo, la red GREAT, que tambi\u00e9n recoge datos sobre pacientes con ICA en la sala de urgencias), puede afirmarse: En la actualidad, los pacientes con ICA parecen ser m\u00e1s similares de lo que cabr\u00eda suponer a partir de estudios anteriores y registros m\u00e1s peque\u00f1os. El fenotipo, las comorbilidades, los resultados y, en \u00faltima instancia, la terapia de la insuficiencia cardiaca aguda se est\u00e1n aproximando a nivel internacional, seg\u00fan el Prof. Sean Collins, MD, Nashville, presentador del registro.<\/p>\n

\u00bfInfluye la procalcitonina en el pron\u00f3stico?<\/h2>\n

Otro estudio del congreso muestra tambi\u00e9n que la doctrina aceptada internacionalmente no siempre se sostiene sobre una base tan firme como se supon\u00eda. En realidad, la estrategia de determinaci\u00f3n de procalcitonina en el diagn\u00f3stico diferencial de la neumon\u00eda concomitante en la ICA deber\u00eda generalizarse en toda Europa, despu\u00e9s de todo se menciona en la directriz actual de la ESC de 2016 [1] – basada en estudios observacionales. La ventaja del procedimiento es el uso selectivo de un antibi\u00f3tico en caso necesario. Sin embargo, el ensayo multic\u00e9ntrico y aleatorizado IMPACT-BIC-18 plante\u00f3 la cuesti\u00f3n en el congreso: \u00bfSe puede mejorar realmente el pron\u00f3stico con este conocimiento o se puede prescindir de la procalcitonina antes de la terapia y seguir generando un resultado comparable?<\/p>\n

Antecedentes: Tanto la ICA como la neumon\u00eda pueden causar disnea, por lo que a veces resulta dif\u00edcil reconocer la neumon\u00eda concomitante en un paciente con ICA. La recomendaci\u00f3n de la ESC parece justificada en la medida en que, seg\u00fan un estudio observacional denominado BACH [2], este biomarcador hace realmente mucho m\u00e1s preciso el diagn\u00f3stico de la neumon\u00eda. Seg\u00fan el estudio IMPACT-BIC-18 con 792 pacientes, es cuestionable si la terapia antibi\u00f3tica guiada por la procalcitonina en un segundo paso aporta realmente un beneficio pron\u00f3stico en comparaci\u00f3n con un enfoque basado en las caracter\u00edsticas est\u00e1ndar. En el estudio BACH, los pacientes con ICA y niveles elevados de procalcitonina (>0,21 ng\/ml) se beneficiaron claramente de los antibi\u00f3ticos: Si no recib\u00edan estos f\u00e1rmacos, estaban significativamente peor (p=0,046). Por el contrario, a las personas con niveles bajos de procalcitonina, inferiores a 0,05 ng\/ml, les fue mejor sin antibi\u00f3ticos.<\/p>\n

Los participantes del estudio IMPACT-BIC-18 llegaron al servicio de urgencias con dificultad respiratoria y sospecha de insuficiencia cardiaca aguda. Los niveles elevados de p\u00e9ptidos natriur\u00e9ticos fueron un requisito previo para la inclusi\u00f3n en el estudio. Posteriormente, se tomaba una decisi\u00f3n de tratamiento aleatoria en funci\u00f3n de caracter\u00edsticas est\u00e1ndar como la fiebre y el recuento de leucocitos o en funci\u00f3n de la procalcitonina adicional.<\/p>\n

Una cosa es cierta: no hubo diferencias en la mortalidad entre los grupos a los 30 y 90 d\u00edas (criterio de valoraci\u00f3n primario). Sin embargo, y este es un pero de peso, la tasa de mortalidad del 9,2% en el estudio global fue significativamente inferior a la prevista. Los pacientes de alto riesgo, es decir, aquellos con un elevado riesgo de mortalidad, fueron excluidos del estudio desde el principio debido a los criterios de selecci\u00f3n; en los estudios observacionales, sin embargo, pertenecen a la poblaci\u00f3n normal. Por lo tanto, la neumon\u00eda fue un acontecimiento poco frecuente en la muestra de bajo riesgo del estudio IMPACT-BIC-18, y los niveles de procalcitonina fueron bajos, con una media de 0,07 ng\/ml (umbral de neumon\u00eda: 0,2 ng\/ml, que s\u00f3lo se alcanz\u00f3 en aproximadamente el 16%).<\/p>\n

Si, a la vista de los resultados, se piensa en un primer momento que deber\u00eda reconsiderarse la recomendaci\u00f3n del CES, una segunda mirada muestra que el IMPACT-BIC-18 s\u00f3lo puede servir como base para el cambio de forma limitada debido a que la muestra es poco relevante para la vida cotidiana. En el brazo de investigaci\u00f3n, tambi\u00e9n hubo pruebas de problemas para seguir el protocolo del estudio. El l\u00edder del estudio, el Prof. Dr. med. Martin M\u00f6ckel de Chari\u00e9 Berl\u00edn, no ve el final de la terapia antibi\u00f3tica guiada por procalcitonina. IMPACT-BIC-18 tambi\u00e9n confirm\u00f3 retrospectivamente el valor de la procalcitonina como marcador de riesgo: La mortalidad de los pacientes con procalcitonina positiva fue significativamente mayor que la de los pacientes con procalcitonina negativa. Los futuros ensayos aleatorios tendr\u00edan que seleccionar sus muestras de estudio de forma diferente para seguir demostrando un efecto del enfoque guiado por la procalcitonina. Esto no fue posible en la poblaci\u00f3n espec\u00edfica de IMPACT-BIC-18, que ten\u00eda poco que ver con la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria.<\/p>\n

Fuente: Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda Insuficiencia Cardiaca (ESC-HF) 2018, 26-29 de mayo de 2018, Viena<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016 Jul 14; 37(27): 2129-2200.<\/li>\n
  2. Maisel A, et al: Uso de la procalcitonina para el diagn\u00f3stico de neumon\u00eda en pacientes que acuden con una queja principal de disnea: resultados del ensayo BACH (Biomarcadores en insuficiencia cardiaca aguda). Eur J Heart Fail 2012 Mar; 14(3): 278-286.<\/li>\n
  3. O’Connor CM, et al: Eficacia y seguridad del entrenamiento con ejercicios en pacientes con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica: ensayo controlado aleatorizado HF-ACTION. JAMA 2009 abr 8; 301(14): 1439-1450.<\/li>\n
  4. Cooper LB, et al: Factores psicosociales, adherencia al ejercicio y resultados en pacientes con insuficiencia cardiaca. Insights From Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training (HF-ACTION). Circulation: Insuficiencia card\u00edaca 2015; 8: 1044-1051.<\/li>\n<\/ol>\n

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    CARDIOVASC 2018; 17(4) – publicado el 8.6.18 (antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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