{"id":337603,"date":"2018-08-18T02:00:00","date_gmt":"2018-08-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/avances-en-la-terapia-de-la-aterosclerosis\/"},"modified":"2018-08-18T02:00:00","modified_gmt":"2018-08-18T00:00:00","slug":"avances-en-la-terapia-de-la-aterosclerosis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/avances-en-la-terapia-de-la-aterosclerosis\/","title":{"rendered":"Avances en la terapia de la aterosclerosis"},"content":{"rendered":"

Los inhibidores de la PCSK9 evolocumab y alirocumab pueden utilizarse con \u00e9xito para reducir el colesterol LDL, como demuestran amplios estudios de resultados. En estudios como JUPITER y CANTOS se ha investigado si la antiinflamaci\u00f3n tambi\u00e9n puede reducir profil\u00e1cticamente el riesgo cardiovascular.<\/strong><\/p>\n

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Nadie pasa por la vida completamente sin aterosclerosis. La suma de los factores de riesgo determina la rapidez con la que se produce el primer infarto de miocardio mortal o no mortal y la rapidez con la que el segundo infarto de miocardio sigue al primero. Un factor de riesgo central sobre el que se puede influir es el aumento del colesterol LDL. Tanto en prevenci\u00f3n primaria como secundaria, existe una asociaci\u00f3n casi lineal entre la reducci\u00f3n alcanzada del colesterol LDL y el riesgo cardiovascular. El riesgo cardiovascular es menor cuanto m\u00e1s bajo puede reducirse el LDL, por lo que en los estudios con estatinas se alcanzaron valores de LDL de 1,8 mmol\/l (70 mg\/dl), inform\u00f3 el Prof. Christian M\u00fcller, MD, Jefe de Investigaci\u00f3n Cl\u00ednica y Cardiolog\u00eda Hospitalaria del Hospital Universitario de Basilea. En dos grandes estudios de resultados se investig\u00f3 si es posible reducir a\u00fan m\u00e1s el riesgo cardiovascular cuando se reduce adicionalmente el LDL con inhibidores de la PCSK9.<\/p>\n

Un concepto de terapia inspirado en la biolog\u00eda<\/h2>\n

Los estudios realizados en portadores de mutaciones de p\u00e9rdida de funci\u00f3n del gen PCSK9 mostraron no s\u00f3lo niveles bajos de LDL, sino tambi\u00e9n un bajo riesgo de infarto de miocardio. La mol\u00e9cula PCSK9 tiene la propiedad desfavorable de unirse al receptor LDL de la membrana de la c\u00e9lula hep\u00e1tica y, tras internalizarse en la c\u00e9lula, arrastrarla hasta cierto punto con ella hasta su muerte. Los inhibidores de la PCSK9 son anticuerpos monoclonales que impiden que la PCSK9 se una a los receptores de LDL y degraden los receptores unidos. De este modo, los inhibidores de la PCSK9 aumentan el n\u00famero de receptores de LDL en las c\u00e9lulas hep\u00e1ticas, potencian la degradaci\u00f3n de las LDL y reducen el nivel de LDL circulante. La eficacia cl\u00ednica y la seguridad del inhibidor de PCSK9 evolocumab (subcut\u00e1neo 140 mg cada quince d\u00edas o 420 mg una vez al mes adem\u00e1s del tratamiento con estatinas) se prob\u00f3 en el ensayo aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) en 27 564 pacientes con enfermedad cardiovascular ateroscler\u00f3tica (el 81,1% de los cuales ten\u00eda una enfermedad arterial coronaria estable tras un infarto de miocardio). Evolocumab (Repatha\u00ae<\/sup>) redujo el colesterol LDL de forma muy eficaz (tras 168 semanas, valor medio de LDL 0,8 mmol\/l, con placebo 2,3 mmol\/l). Se produjo una reducci\u00f3n significativa del criterio de valoraci\u00f3n principal (acontecimiento cardiovascular grave) en un plazo de tres a\u00f1os en comparaci\u00f3n con el placebo (HR 0,85). La reducci\u00f3n absoluta del riesgo fue del 2%. No hubo m\u00e1s acontecimientos adversos en la comparaci\u00f3n con placebo.<\/p>\n

Reducir el LDL y la mortalidad tras un s\u00edndrome coronario agudo<\/h2>\n

El ensayo aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego ODYSSEY OUTCOMES incluy\u00f3 a 18.924 pacientes entre 1 y 12 meses despu\u00e9s de un infarto agudo de miocardio o una angina inestable despu\u00e9s de que su nivel de colesterol LDL no hubiera descendido por debajo de 1,8 mmol\/l a pesar del tratamiento con estatinas de alta intensidad durante el periodo de rodaje  [2]. En este estudio, se fij\u00f3 un rango objetivo de LDL que correspond\u00eda a los niveles de LDL de los lactantes sanos (0,65 a 1,29 mmol\/l), y se titul\u00f3 la terapia con alirocumab (Praluent\u00ae<\/sup>) (75 mg o 150 mg por v\u00eda subcut\u00e1nea cada quince d\u00edas). El establecimiento del intervalo objetivo con titulaci\u00f3n de dosis signific\u00f3 que la reducci\u00f3n persistente del colesterol LDL conseguida en el ensayo ODYSSEY fue ligeramente menos pronunciada en comparaci\u00f3n con el ensayo FOURIER (reducci\u00f3n del LDL del 54,7% tras cuatro a\u00f1os en comparaci\u00f3n con el placebo). Con respecto al criterio de valoraci\u00f3n principal del estudio (acontecimiento cardiovascular grave), se obtuvieron los mismos resultados en ambos estudios. Despu\u00e9s de cuatro a\u00f1os, el alirocumab consigui\u00f3 una reducci\u00f3n absoluta del riesgo del 1,6% (HR 0,85) en comparaci\u00f3n con el placebo. A diferencia del estudio FOURIER, tambi\u00e9n se detect\u00f3 una reducci\u00f3n de la mortalidad por todas las causas, con una reducci\u00f3n del riesgo absoluto del 0,6% (HR 0,85). Los acontecimientos adversos no se produjeron con mayor frecuencia con alirocumab que con placebo [2]. Cuanto m\u00e1s bajo mejor (hasta 0,8 mmol\/l) – esto podr\u00eda aplicarse al colesterol LDL, concluy\u00f3 el ponente. El efecto preventivo alcanzable mediante la inhibici\u00f3n de la PCSK9 (junto con la dieta y el tratamiento intensivo con estatinas) en cinco a\u00f1os consiste en una reducci\u00f3n de los episodios cardiovasculares graves del 20% por cada reducci\u00f3n del colesterol LDL de 1 mmol\/l.<\/p>\n

Profilaxis primaria antiinflamatoria de los eventos cardiovasculares<\/h2>\n

Las reacciones inflamatorias no s\u00f3lo intervienen en la formaci\u00f3n y el crecimiento de las placas ateroscler\u00f3ticas, sino que tambi\u00e9n aumentan su inestabilidad con el riesgo de rotura, trombosis e infarto. Los pacientes que sufren un acontecimiento coronario agudo presentan una elevada actividad inflamatoria con una PCR elevada en la sangre, inform\u00f3 el Prof. Dr. Fran\u00e7ois Mach, de la Divisi\u00f3n de Cardiolog\u00eda de los Hospitales Universitarios de Ginebra. Las estatinas no s\u00f3lo reducen el colesterol LDL, sino que tambi\u00e9n tienen un efecto antiinflamatorio. Hace diez a\u00f1os se public\u00f3 el ensayo integral de prevenci\u00f3n primaria JUPITER (Justificaci\u00f3n del uso de estatinas en la prevenci\u00f3n: un ensayo de intervenci\u00f3n que eval\u00faa la rosuvastatina) [3]. Los participantes sanos del estudio (mujeres >60 a\u00f1os, hombres >50 a\u00f1os) ten\u00edan una PCR de alta sensibilidad elevada (\u22652 mg\/l) pero no hiperlipidemia (LDL <3,4 mmol\/l). Cada uno de los 8901 participantes en el estudio tom\u00f3 20 mg diarios de rosuvastatina o placebo. En comparaci\u00f3n con el placebo, la estatina redujo las LDL en un 50%, la hsCRP en un 37% y el riesgo de eventos cardiovasculares en un 44% durante una mediana de dos y un m\u00e1ximo de cinco a\u00f1os. Es probable que la combinaci\u00f3n de reducci\u00f3n de LDL y antiinflamaci\u00f3n fuera responsable del gran beneficio profil\u00e1ctico.<\/p>\n

Profilaxis secundaria antiinflamatoria de los eventos cardiovasculares<\/h2>\n

Lo que se puede conseguir con la antiinflamaci\u00f3n pura sin cambios lip\u00eddicos en la profilaxis cardiovascular secundaria se investig\u00f3 en el ensayo CANTOS (Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study) [4]. Los pacientes con cardiopat\u00eda coronaria estable tras un infarto de miocardio y con hsCRP elevada (\u22652 mg\/l) recibieron inyecciones subcut\u00e1neas de canakinumab (en tres dosis diferentes) o placebo a intervalos de tres meses cada una. El biol\u00f3gico canakinumab (Ilaris\u00ae<\/sup>) bloquea la citocina proinflamatoria IL-1\u03b2 y se utiliza para tratar enfermedades autoinflamatorias (por ejemplo, la artritis idiop\u00e1tica juvenil sist\u00e9mica). En comparaci\u00f3n con el placebo, el canakinumab redujo m\u00e1s la inflamaci\u00f3n (un 37% m\u00e1s de reducci\u00f3n de la hsCRP en la dosis de 150 mg), pero no el colesterol LDL ni otros niveles de l\u00edpidos [4]. El efecto antiinflamatorio del canakinumab no s\u00f3lo redujo los episodios cardiovasculares graves (en un 15% con 150 mg), sino que tambi\u00e9n disminuy\u00f3 la incidencia del c\u00e1ncer, especialmente las muertes por c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. Es posible que el bloqueador de la IL-1\u03b2 se utilice en oncolog\u00eda en el futuro, incluso antes que en pacientes cardiovasculares, afirm\u00f3 el ponente.<\/p>\n

Fuente: Reuni\u00f3n anual conjunta de la Sociedad Suiza de Cardiolog\u00eda, 6-8 de junio de 2018, Basilea.<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Sabatine MS, et al: Evolocumab y resultados cl\u00ednicos en pacientes con enfermedad cardiovascular. N Engl J Med 2017; 376: 1713-1722.<\/li>\n
  2. Steg PG, et al: Evaluaci\u00f3n de los resultados cardiovasculares tras un s\u00edndrome coronario agudo durante el tratamiento con alirocumab – ODYSSEY OUTCOMES. Presentado en la 67\u00aa<\/sup> Sesi\u00f3n Cient\u00edfica Anual del Colegio Americano de Cardiolog\u00eda, Orlando\/FL, EE.UU., 10 de marzo de 2018.<\/li>\n
  3. Ridker PM, et al: Rosuvastatina para prevenir eventos vasculares en hombres y mujeres con prote\u00edna C reactiva elevada. N Engl J Med 2008; 359: 2195-2207.<\/li>\n
  4. Ridker PM, et al: Terapia antiinflamatoria con canakinumab para la enfermedad ateroscler\u00f3tica. N Engl J Med 2017; 377: 1119-1131.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2018; 17(4) – publicado el 8\/8\/2018 (antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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