{"id":337604,"date":"2018-08-15T00:00:00","date_gmt":"2018-08-14T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/so-stoned-anamnesis-en-pacientes-con-vertigo\/"},"modified":"2018-08-15T00:00:00","modified_gmt":"2018-08-14T22:00:00","slug":"so-stoned-anamnesis-en-pacientes-con-vertigo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/so-stoned-anamnesis-en-pacientes-con-vertigo\/","title":{"rendered":"“SO STONED” – anamnesis en pacientes con v\u00e9rtigo"},"content":{"rendered":"

La sencilla mnemotecnia “TAN ESTONTO” puede ayudar a diagnosticar el v\u00e9rtigo. \u00bfQu\u00e9 “huella digital” dejan el v\u00e9rtigo posicional, la migra\u00f1a vestibular, la neuritis y compa\u00f1\u00eda en esta herramienta de anamnesis estandarizada?<\/strong><\/p>\n

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La funci\u00f3n de sonido est\u00e1 limitada a 200 caracteres<\/strong><\/strong><\/strong><\/div>\n
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“SO STONED” [1] es una sencilla mnemotecnia que puede utilizarse tanto en la pr\u00e1ctica general como en el servicio de urgencias para abordar el diagn\u00f3stico del v\u00e9rtigo en ocho dimensiones (una vez descartado un ictus como causa [2]). Estos son:<\/p>\n

    \n
  • S\u00edntomas<\/li>\n
  • \u00bfCon<\/strong>qu\u00e9 frecuencia<\/strong>?<\/li>\n
  • \u00bfDesde<\/strong>cu\u00e1ndo?<\/li>\n
  • S\u00edntoma desencadenante<\/strong><\/li>\n
  • Otolog\u00eda<\/strong><\/li>\n
  • Neurolog\u00eda<\/li>\n
  • Evoluci\u00f3n de los<\/strong>s\u00edntomas<\/li>\n
  • Duraci\u00f3n<\/strong>.<\/li>\n<\/ul>\n

    La anamnesis es esencial en un paciente con v\u00e9rtigo para elucidar la posible etiolog\u00eda. Sin embargo, tambi\u00e9n es propenso a errores, ya que el vocabulario utilizado para describir los trastornos del sentido del equilibrio y la orientaci\u00f3n puede ser muy impreciso y var\u00eda mucho de un individuo a otro.<\/p>\n

    “As\u00ed que lo primero es recoger el perfil temporal, sintom\u00e1tico y desencadenante de la enfermedad de la forma m\u00e1s completa, estandarizada y r\u00e1pida posible”, afirma el Prof. Floris Wuyts, m\u00e9dico de Amberes. “La determinaci\u00f3n y el control de nuestra orientaci\u00f3n corporal espacial son extremadamente complejos: la informaci\u00f3n procedente de los sistemas graviceptores de los \u00f3rganos internos, de la entrada propioceptiva, del propio \u00f3rgano del equilibrio del o\u00eddo interno, as\u00ed como de la percepci\u00f3n visual, se procesan en el cerebro e influyen en la estabilizaci\u00f3n de nuestra mirada, la orientaci\u00f3n y la navegaci\u00f3n en el espacio, nuestro equilibrio y la funci\u00f3n auton\u00f3mica, as\u00ed como en el ritmo circadiano. Dado que la mayor\u00eda de las formas de v\u00e9rtigo – al menos en su manifestaci\u00f3n t\u00edpica – dejan una huella clara en las dimensiones de SO STONED, un diagn\u00f3stico diferencial inicial se hace as\u00ed mucho m\u00e1s f\u00e1cil. Por supuesto, despu\u00e9s siguen otros ex\u00e1menes, ya sean cl\u00ednicos, de laboratorio o posiblemente de imagen”.<\/p>\n

    La tabla 1<\/strong> arroja algo de luz sobre las diferentes dimensiones de “TAN PIERDAS”.<\/p>\n

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    Caso 1: Mareos casi diarios durante unas semanas<\/h2>\n

    En varias presentaciones de casos, el Prof. Wuyts abord\u00f3 los diversos diagn\u00f3sticos diferenciales de los mareos, utilizando siempre la mnemotecnia “TAN ESTONTO”. En el primer caso, la “huella dactilar” fue la siguiente: S (v\u00e9rtigo giratorio), O (casi todos los d\u00edas), S (durante unas semanas), T (darse la vuelta en la cama, agacharse, movimientos generales de la cabeza, ponerse de pie, alcanzar algo por encima de la cabeza), O (nada espec\u00edfico), N (nada espec\u00edfico), E (gradualmente mejor, pero a\u00fan no bien), D (segundos).<\/p>\n

    Soluci\u00f3n: <\/strong>El v\u00e9rtigo posicional parox\u00edstico perif\u00e9rico benigno o VPPB, que por cierto puede explicarse bien al paciente con una “bola de nieve” -por ejemplo, las que tienen una casa en miniatura dentro, etc.- puede tratarse con diversas maniobras fisioterap\u00e9uticas (preferiblemente maniobras de reposicionamiento dirigidas en lugar de Brandt-Daroff). Para la arcada posterior, existen las maniobras de Epley y Semont: ambas tienen buenos \u00edndices de curaci\u00f3n, pero la primera se utiliza m\u00e1s en los pa\u00edses de habla alemana e inglesa y, adem\u00e1s, el paciente puede repetirla m\u00e1s f\u00e1cilmente si el tratamiento en el m\u00e9dico no le ayud\u00f3 de inmediato o en caso de recidiva. Para algunos pacientes con n\u00e1useas graves, es necesaria la (pre)medicaci\u00f3n con, por ejemplo, dimenhidrinato, para poder realizar correctamente (y sin miedo) las maniobras de liberaci\u00f3n. Si existen antecedentes de VPPB relativamente t\u00edpico, pero sin nistagmo o con nistagmo at\u00edpico, deben considerarse los posibles diagn\u00f3sticos diferenciales.<\/p>\n

    Caso 2: Ataques repetidos reversibles, a veces de varios d\u00edas de duraci\u00f3n, con cefalea<\/h2>\n

    El segundo caso tambi\u00e9n es relativamente t\u00edpico con la siguiente “huella dactilar”: S (ataques de v\u00e9rtigo), O (variable, en ciertos periodos a diario, luego s\u00f3lo unas pocas veces al mes o mensualmente), S (varios meses), T (movimiento, pero tambi\u00e9n espont\u00e1neo), O (nada), N (dolor de cabeza\/migra\u00f1a de vez en cuando, mareo por movimiento), E (un vaiv\u00e9n), D (segundos, minutos, horas, d\u00edas).<\/p>\n

    Soluci\u00f3n: <\/strong>Para la migra\u00f1a vestibular definitiva y probable, existen desde 2012 los criterios diagn\u00f3sticos de Lempert et al. [3]. Sin embargo, el cuadro cl\u00ednico sigue siendo pasado por alto por muchos m\u00e9dicos de cabecera, lo que probablemente no haga justicia a la frecuencia real en la poblaci\u00f3n. Existe una asociaci\u00f3n y dificultad para diferenciarla cl\u00ednicamente de la enfermedad de Meniere (especialmente en ausencia de p\u00e9rdida auditiva). La migra\u00f1a vestibular definitiva se define por
    \nR: Al menos cinco episodios con s\u00edntomas vestibulares de gravedad moderada a grave de m\u00e1s de cinco minutos cada uno (suma de varias convulsiones) hasta 72 horas.
    \nB: Antecedentes actuales o pasados de migra\u00f1a con\/sin aura seg\u00fan el ICHD
    \nC: Durante al menos la mitad de los ataques de v\u00e9rtigo, s\u00edntomas de migra\u00f1a (unilateral\/puls\u00e1til\/dolor de moderado a intenso\/exacerbaci\u00f3n por actividades rutinarias, as\u00ed como fonofobia, fotofobia, aura visual).
    \nD: No explicable por otra enfermedad.
    \nEn la forma “probable”, s\u00f3lo se cumple uno de los criterios B-\/C. Adem\u00e1s del sue\u00f1o, la dieta y la higiene diaria (como en la migra\u00f1a cl\u00e1sica) y evitar el caf\u00e9, para el tratamiento se utiliza flunarizina o (tambi\u00e9n tras las comorbilidades adecuadas) por ejemplo, propranolol\/metoprolol, topiramato. En el caso de episodios prolongados de mareo que duren m\u00e1s de 30 minutos, tambi\u00e9n puede administrarse un tratamiento inespec\u00edfico con un f\u00e1rmaco antivertiginoso durante el episodio.<\/p>\n

    Caso 3: V\u00e9rtigo giratorio grave persistente tras un resfriado<\/h2>\n

    El siguiente caso “TAN HUNDIDO” levanta sospechas de inmediato: S (inicio agudo con mareos intensos en espiral con n\u00e1useas y v\u00f3mitos, tambaleo lateral, oscilopsia), O (\u00fanico, no recurrente), S (desde hace unos d\u00edas, el paciente tuvo gripe\/resfriado antes), T (con cada movimiento de cabeza, pero los s\u00edntomas tambi\u00e9n est\u00e1n presentes cuando el paciente permanece quieto en la cama), O (nada, es decir, sin p\u00e9rdida de audici\u00f3n, tinnitus ni sensaci\u00f3n de presi\u00f3n), N (nada, es decir, sin dolor de cabeza\/l\u00e1grimas, sin parestesia), E (mejora gradualmente), D (nada, es decir, sin p\u00e9rdida de audici\u00f3n, tinnitus ni sensaci\u00f3n de presi\u00f3n).N (nada, es decir, sin cefalea\/migra\u00f1a ni parestesia), E (mejora gradualmente), D (d\u00edas).<\/p>\n

    Soluci\u00f3n: <\/strong>La neuritis es la cuarta enfermedad vestibular m\u00e1s frecuente. Una infecci\u00f3n v\u00edrica\/lesi\u00f3n inflamatoria del nervio vestibular (normalmente del segmento superior), por ejemplo debida a la reactivaci\u00f3n del VHS-1, es una posible causa. En el 40-63% de los casos -dependiendo del tratamiento con corticosteroides- la funci\u00f3n perif\u00e9rico-vestibular se recupera, la tasa de recurrencia es de alrededor del 2% en diez a\u00f1os [4]. Adem\u00e1s del tratamiento temporal con glucocorticoides, la terapia sintom\u00e1tica a corto plazo con antiem\u00e9ticos\/antivertiginosos puede ser \u00fatil en los primeros d\u00edas de una neuritis vestibular con n\u00e1useas y v\u00f3mitos pronunciados. Adem\u00e1s, la movilizaci\u00f3n gradual temprana y los ejercicios fisioterap\u00e9uticos vestibulares resp. Entrenamiento del equilibrio.<\/p>\n

    Caso 4: Ataques frecuentes de v\u00e9rtigo que duran de segundos a minutos.<\/h2>\n

    Una mujer de 33 a\u00f1os presenta el siguiente perfil de mareos: S (mareo, v\u00e9rtigo), O (diario), S (desde hace un a\u00f1o), T (cambio de posici\u00f3n, giro de la cabeza al conducir), O (p\u00e9rdida auditiva unilateral, ac\u00fafenos bilaterales), N (cefalea, dolor cervical), E (empeoramiento), D (regular, de segundos a minutos). El examen cl\u00ednico revela nistagmo horizontal posicional.<\/p>\n

    Soluci\u00f3n: <\/strong>Se trata de un paroxismo vestibular, es decir, un contacto vaso-nervio o un conflicto neurovascular con transmisi\u00f3n ef\u00e1ptica de excitaci\u00f3n visible en la resonancia magn\u00e9tica. El cuadro 1 muestra los criterios de enfermedad v\u00e1lidos desde 2016 [5]. Algunos pacientes refieren s\u00edntomas auditivos durante los ataques, como ac\u00fafenos o hipacusia. Un nistagmo horizontal y de torsi\u00f3n que se desv\u00eda hacia el o\u00eddo afectado es m\u00e1s evidente en la exploraci\u00f3n durante la convulsi\u00f3n. Por cierto, los hallazgos de la resonancia magn\u00e9tica mencionados tambi\u00e9n se encuentran en alrededor del 30% de las personas sanas sin los s\u00edntomas correspondientes. El tratamiento de elecci\u00f3n es la carbamazepina (Tegretol\u00ae) administrada lentamente durante al menos cuatro semanas. Los diagn\u00f3sticos diferenciales pueden incluir: VPPB, enfermedad de Meniere y migra\u00f1a vestibular. T\u00edpicos de la paroxismia vestibular son los s\u00edntomas diarios similares al VPPB (cambio de posici\u00f3n de la cabeza o el cuerpo) con, sin embargo, un nistagmo no t\u00edpico del VPPB en posici\u00f3n de Dix-Hallpike. Los ataques, muy breves, se producen varias veces al d\u00eda, los s\u00edntomas suelen existir desde hace meses o a\u00f1os y la resonancia magn\u00e9tica muestra hallazgos neurovasculares. Los pacientes responden a la carbamazepina, la rehabilitaci\u00f3n vestibular tiende a empeorar los s\u00edntomas.<\/p>\n

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    Fuente: Asamblea de primavera de la SGORL, 21-22 de junio de 2018, Basilea<\/em><\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Wuyts FL, Van Rompaey V, Maes LK: “TAN HUNDIDO”: Enfoque de sentido com\u00fan del paciente mareado. Front Surg 2016 Jun 1; 3: 32.<\/li>\n
    2. Kattah JC, et al: HINTS para diagnosticar el ictus en el s\u00edndrome vestibular agudo: el examen oculomotor a pie de cama en tres pasos es m\u00e1s sensible que la resonancia magn\u00e9tica temprana ponderada por difusi\u00f3n. Ictus 2009 nov; 40(11): 3504-3510.<\/li>\n
    3. Lempert T, et al: Migra\u00f1a vestibular: criterios diagn\u00f3sticos. J Vestib Res 2012; 22(4): 167-172.<\/li>\n
    4. Brandt T, et al: Evoluci\u00f3n a largo plazo y reca\u00eddas de los trastornos vestibulares y del equilibrio. Restor Neurol Neurosci 2010; 28(1): 69-82.<\/li>\n
    5. Strupp M, et al: Paroxismia vestibular: Criterios diagn\u00f3sticos. J Vestib Res 2016; 26(5-6): 409-415.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nHAUSARZT PRAXIS 2018; 13(8) – publicado el 7.7.18 (antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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