{"id":337639,"date":"2018-08-05T02:00:00","date_gmt":"2018-08-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/es-realmente-el-gadolinio-un-riesgo\/"},"modified":"2018-08-05T02:00:00","modified_gmt":"2018-08-05T00:00:00","slug":"es-realmente-el-gadolinio-un-riesgo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/es-realmente-el-gadolinio-un-riesgo\/","title":{"rendered":"\u00bfEs realmente el gadolinio un riesgo?"},"content":{"rendered":"

Se pueden detectar trazas de gadolinio en los tejidos tras m\u00faltiples aplicaciones con m\u00e9todos qu\u00edmicos modernos, incluso durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo, pero sin relevancia cl\u00ednica ni secuelas asociadas. No obstante, recientemente se han impuesto restricciones a algunos preparados de gadolinio en la UE.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Introducidos cl\u00ednicamente en 1989, los compuestos de gadolinio como medios de contraste (Gd-KM) iniciaron pronto una marcha triunfal gracias al potencial de la resonancia magn\u00e9tica (RM) pero tambi\u00e9n a su buena tolerabilidad, sobre todo en comparaci\u00f3n con los medios de contraste para TC. Populares al principio para acortar algo los largos tiempos de examen, los compuestos de gadolinio se utilizaron cada vez m\u00e1s y tambi\u00e9n en dosis crecientes en la ponderaci\u00f3n del contraste T1 en la IRM. El gadolinio acorta y cataliza el tiempo de relajaci\u00f3n T1 de los protones que zumban alrededor del \u00e1tomo en las inmediaciones y aumenta as\u00ed la llamada se\u00f1al T1. Esto permite una mejor detecci\u00f3n y caracterizaci\u00f3n de determinadas lesiones. Utilizado inicialmente s\u00f3lo para cuestiones del SNC con el fin de facilitar la detecci\u00f3n de patolog\u00edas, su caracterizaci\u00f3n y el seguimiento de la respuesta a un tratamiento, el campo se ampli\u00f3 para incluir cuestiones cl\u00ednicas pr\u00e1cticamente en todo el organismo [1,2]. Se cre\u00eda que el KM de RM que conten\u00eda gadolinio ser\u00eda excretado r\u00e1pida y completamente por el organismo.<\/p>\n

Indicaciones para el uso del Gd-KM<\/h2>\n

En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, las secuencias de impulsos amplificadas Gd-KM ponderadas en T1 suelen medirse y convertirse en im\u00e1genes despu\u00e9s de los ex\u00e1menes nativos. Esto se hace en todo el cuerpo, dependiendo del problema, aunque las patolog\u00edas individuales sean m\u00e1s propensas a depender del uso de Gd-KM que otras. Gracias al aumento de la se\u00f1al T1 de los protones (ricos en se\u00f1al) en las lesiones contrastadas tras la Gd-KM, a menudo pueden detectarse y delimitarse mejor del tejido circundante. Los requisitos previos para que la se\u00f1al cambie son la ponderaci\u00f3n T1, la dosis correcta y las propiedades cin\u00e9ticas espec\u00edficas, especialmente en la zona del SNC con el paso a trav\u00e9s de la barrera hematoencef\u00e1lica alterada. Las indicaciones t\u00edpicas por las que se administra Gd-KM para evaluar el par\u00e9nquima cerebral son el diagn\u00f3stico de enfermedades tumorales, esclerosis m\u00faltiple, enfermedades inflamatorias y patolog\u00edas vasculares (Fig. 1-3)<\/strong>. A pesar de los enormes avances t\u00e9cnicos, existen numerosas patolog\u00edas y lesiones que a\u00fan hoy s\u00f3lo pueden visualizarse gracias a la administraci\u00f3n de medios de contraste. Por ello, las Gd-KM tambi\u00e9n se utilizan a menudo simplemente para descartar una patolog\u00eda [3]. Otra indicaci\u00f3n importante de la Gd-KM es la obtenci\u00f3n cl\u00e1sica de im\u00e1genes de las zonas de paso del flujo vascular, principalmente la zona arterial. La obtenci\u00f3n de im\u00e1genes sin radiaci\u00f3n de estenosis vasculares, obstrucciones o derivaciones fue posible por primera vez con la IRM y el Gd-KM.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

El an\u00e1lisis de perfusi\u00f3n por RM representa otra \u00e1rea m\u00e1s reciente en la aplicaci\u00f3n de la KM. En los tumores, a menudo se produce un aumento del contraste entre el tumor y el tejido circundante  debido a una mayor vascularizaci\u00f3n, denominada neoangiog\u00e9nesis, y a una fuga vascular m\u00e1s pronunciada, denominada aumento de la “permeabilidad vascular” (fuga). La inundaci\u00f3n del medio de contraste en focos tumorales, inflamaciones o infecciones suele producirse con curvas caracter\u00edsticas de entrada y salida, y a menudo s\u00f3lo permite interpretar una cuesti\u00f3n cl\u00ednica que seguir\u00eda sin estar clara sin medio de contraste.<\/p>\n

Hoy en d\u00eda, la caracterizaci\u00f3n de la perfusi\u00f3n de los focos sospechosos se realiza cada vez m\u00e1s mediante modelos farmacocin\u00e9ticos. Adem\u00e1s de mejorar la detecci\u00f3n, el contraste correlacionado con el flujo sangu\u00edneo tambi\u00e9n puede caracterizar mejor la progresi\u00f3n de un foco tumoral y su agresividad. Los patrones t\u00edpicos de perfusi\u00f3n pueden desglosarse de forma muy espec\u00edfica mediante im\u00e1genes codificadas por colores de otros puntos finales y codificarse p\u00edxel a p\u00edxel de forma espec\u00edfica para cada lugar.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Esto permite captar y diferenciar mejor la heterogeneidad de un tumor [2]. Esto a su vez tiene consecuencias para el tratamiento posterior y para el seguimiento de la terapia (especialmente tambi\u00e9n para la radioterapia). De este modo, las lesiones pueden seguirse relativamente bien a lo largo del tiempo y, en particular, caracterizarse y controlarse mediante puntos de esquina cuantitativos.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Propiedades del Gd-KM<\/h2>\n

El gadolinio se utiliza gracias a su actividad “super\u00fanica”: es el \u00fanico elemento en soluci\u00f3n que tiene siete espines de electrones individuales (singles) que interact\u00faan de forma ideal con los protones del agua en los tejidos. Las soluciones de gadolinio presentan as\u00ed una marcada propiedad paramagn\u00e9tica. El intercambio de energ\u00eda entre los electrones del gadolinio en sus capas de valencia externas y los protones excitados por la se\u00f1al de RM es lo que hace posible, en primer lugar, el aumento del contraste en la imagen T1. De este modo, los tiempos T1 m\u00e1s cortos dan lugar a m\u00e1s se\u00f1al y tambi\u00e9n a patrones de contraste selectivos all\u00ed donde se propaga el agente de contraste. Aunque se hable de forma simplista del gadolinio como agente de contraste de RM, hay que subrayar que los complejos de gadolinio se utilizan realmente de forma cl\u00ednica como agentes de contraste de RM (=Gd-KM). Est\u00e1n formados por el \u00e1tomo central (Gd3+) y los quelantes o ligandos que los rodean. Los quelantes o ligandos se unen al gadolinio con extrema fuerza para que se forme un enlace complejo. Las sustancias activas est\u00e1n disponibles disueltas en forma de soluciones estandarizadas de gadolinio (Gd-KM), que normalmente pueden inyectarse i.v. o diluirse intraarticularmente. En comparaci\u00f3n con los medios de contraste para TC, tienen una concentraci\u00f3n m\u00e1s baja y, por tanto, tambi\u00e9n una exposici\u00f3n sist\u00e9mica menor (aprox. 0,01 mol con Gd-KM frente a 0,1 mol con los medios de contraste para rayos X).<\/p>\n

Los complejos de gadolinio son muy hidrosolubles, se distribuyen vascular e intersticialmente con una semivida de distribuci\u00f3n de unos dos a cinco minutos y, si son nefrotr\u00f3picos, se excretan renalmente sin cambios por filtraci\u00f3n glomerular con una semivida de eliminaci\u00f3n de unos 90 min. Peque\u00f1as cantidades de Gd-KM atraviesan la barrera placentaria o tambi\u00e9n pueden detectarse en la leche materna. En el MRKM hep\u00e1tico-espec\u00edfico, se produce una cin\u00e9tica asociada al receptor con captaci\u00f3n selectiva por los hepatocitos y excreci\u00f3n en los conductos biliares junto con una eliminaci\u00f3n renal paralela. La receptividad hep\u00e1tica es el resultado de los grupos laterales espec\u00edficos de los receptores ani\u00f3nicos que se han unido a los ligandos.<\/p>\n

Los ligandos que se unen termodin\u00e1micamente al gadolinio est\u00e1n presentes en una estructura c\u00edclica en forma de anillo como los llamados macrociclos o en forma de cadena como ligandos lineales (Fig. 4) <\/strong>. Los macrociclos resultan ser significativamente m\u00e1s estables desde el punto de vista termodin\u00e1mico, aunque la importancia cl\u00ednica de esta propiedad no se reconoci\u00f3 hasta m\u00e1s tarde. Si el gadolinio se disocia del enlace complejo -es decir, se libera del enlace complejo, por as\u00ed decirlo- precipita en forma de hidr\u00f3xido o fosfato en el plasma, se acumula en el h\u00edgado, el bazo as\u00ed como en los macr\u00f3fagos e interact\u00faa como bloqueador del calcio con numerosos procesos metab\u00f3licos dependientes del calcio (coagulaci\u00f3n sangu\u00ednea, respiraci\u00f3n mitocondrial, recambio \u00f3seo). La evaluaci\u00f3n de los efectos t\u00f3xicos se complica a\u00fan m\u00e1s por las interacciones con electrolitos end\u00f3genos como el zinc, el hierro, el cobre o incluso el calcio. As\u00ed pues, el objetivo est\u00e1 claro, hay que evitar por todos los medios que el gadolinio se libere del complejo de uni\u00f3n [5].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Fibrosis sist\u00e9mica nefrog\u00e9nica [6]<\/h2>\n

El gadolinio sufri\u00f3 un primer rev\u00e9s en 2006, cuando el joven nefr\u00f3logo Thomas Grobner, de la Landesklinikum Wiener Neustadt, observ\u00f3 por primera vez una conexi\u00f3n entre la administraci\u00f3n de gadolinio en cinco de sus pacientes en di\u00e1lisis y el empeoramiento significativo de una misteriosa enfermedad cut\u00e1nea inexplicable hasta entonces (dermopat\u00eda fibr\u00f3tica nefrog\u00e9nica) [7]. La misteriosa enfermedad apareci\u00f3 por primera vez en racimos en algunas ciudades estadounidenses en 1997 y no se public\u00f3 en “The Lancet” hasta el a\u00f1o 2000 [8]. S\u00f3lo tres a\u00f1os despu\u00e9s, la enfermedad pas\u00f3 a denominarse “Fibrosis Sist\u00e9mica Nefrog\u00e9nica (FSN)” debido a la fibrosis sist\u00e9mica letal con la correspondiente cicatrizaci\u00f3n interna (activaci\u00f3n fibrocitaria) en determinados pacientes [9]. No fue hasta 2011 cuando la enfermedad qued\u00f3 claramente definida y acotada, tanto histopatol\u00f3gica como cl\u00ednicamente [10]. Siguieron numerosas series de casos, aumentando constantemente el temor a la FSN, as\u00ed como las especulaciones sobre su desencadenante. Las hip\u00f3tesis iban desde un problema de di\u00e1lisis (aunque no todos los afectados eran pacientes en di\u00e1lisis) hasta agentes infecciosos. Ni siquiera el registro llevado a cabo por Cowper en Yale, con m\u00e1s de 300 casos, pudo ofrecer una explicaci\u00f3n plausible para el FNS. S\u00f3lo Grobner y un poco m\u00e1s tarde el grupo de Copenhague en torno a Henrik Thomsen resolvieron parcialmente el misterio. Aparentemente, el Gd-KM circul\u00f3 en las insuficiencias renales hasta que se disoci\u00f3 en casos individuales, especialmente con compuestos complejos m\u00e1s inestables, y se liber\u00f3 en el tejido. En ciertos pacientes, esto provoc\u00f3 una intoxicaci\u00f3n parecida a un cuerpo extra\u00f1o, muy dolorosa, con una movilizaci\u00f3n y una proliferaci\u00f3n importantes de los llamados fibrocitos tisulares, un aumento de las cantidades de procol\u00e1geno de tipo I cuando se detectaron c\u00e9lulas CD34 positivas, m\u00e1s a menudo asociadas a complicaciones si son postoperatorias o con una disposici\u00f3n inflamatoria [11]. Un poco m\u00e1s tarde, se produjeron contracturas y alteraciones musculares importantes perif\u00e9ricas, pero tambi\u00e9n ocasionalmente en el tronco del cuerpo, con complicaciones posteriores. A pesar del uso de diferentes terapias, los pacientes s\u00f3lo pudieron ser tratados con \u00e9xito en unos pocos casos.<\/p>\n

Las autoridades farmac\u00e9uticas, primero la FDA estadounidense en junio de 2006 y un poco m\u00e1s tarde Swissmedic, reaccionaron de forma decidida y extremadamente r\u00e1pida. Pidieron que se considerara cuidadosamente la posibilidad de realizar una resonancia magn\u00e9tica con contraste en pacientes con insuficiencia renal grave, que se utilizara la dosis m\u00e1s baja posible y que se prestara atenci\u00f3n a los s\u00edntomas cl\u00ednicos de alarma. M\u00e1s tarde, en febrero de 2007, la EMA europea sigui\u00f3 con contraindicaciones para dos agentes de contraste de gadolinio inestables lineales en insuficiencia renal preexistente (eGFR<30ml\/min\/1,73m2<\/sup>). Las precauciones definidas en 2007 y posteriormente en 2011 destacan expl\u00edcitamente los beneficios del gadolinio en un examen de IRM indicado. Para evitar nuevos casos de FSN, se protegi\u00f3 mejor a los pacientes con una funci\u00f3n renal limitada y, por tanto, con tiempos de circulaci\u00f3n m\u00e1s largos. Los medios de contraste lineales, inestables y sin excreci\u00f3n hep\u00e1tica pr\u00e1cticamente ya no pod\u00edan utilizarse en caso de insuficiencia renal, de lo contrario se limitaban las dosis en la medida de lo posible y, en caso necesario, s\u00f3lo se utilizaban preparados de gadolinio macroc\u00edclico tras una cuidadosa evaluaci\u00f3n de riesgos y beneficios. Estas recomendaciones se basaban, por un lado, en datos epidemiol\u00f3gicos que demostraban un mayor n\u00famero relativo de casos de FNS con los MRKM lineales gadodiamida, gadoversetamida y gadopentetato, pero tambi\u00e9n en numerosos estudios precl\u00ednicos que demostraban las diferencias de estabilidad y sus consecuencias. As\u00ed, los macrociclos ganaron la condici\u00f3n de pacientes de riesgo, especialmente en pacientes con insuficiencia renal preexistente conocida. El gadoterato, que se hab\u00eda utilizado de forma prospectiva en varios cientos de pacientes que requer\u00edan di\u00e1lisis en Francia sin provocar FSN, se consideraba relativamente seguro.<\/p>\n

Dep\u00f3sitos de gadolinio en el cerebro<\/h2>\n

Ya a partir de 2010, gracias a las medidas en varias etapas, una restricci\u00f3n de la dosis, una mayor moderaci\u00f3n, as\u00ed como un cambio cada vez mayor al MRKM macroc\u00edclico, no se produjeron nuevos casos de NSF, por lo que hubo un suspiro general de alivio [12] Hasta finales de 2014, cuando investigadores japoneses dirigidos por Tomonori Kanda publicaron en la revista Radiology, esta vez en pacientes renales, que hab\u00edan hallado una correlaci\u00f3n entre el n\u00famero de ex\u00e1menes repetidos de IRM con complejos de gadolinio y el aumento de las intensidades de se\u00f1al en la imagen T1. [13]. Esto afect\u00f3 principalmente al n\u00facleo dentado as\u00ed como al globo p\u00e1lido ya en las im\u00e1genes nativas, por lo que los cambios de se\u00f1al visibles s\u00f3lo se describieron normalmente tras cinco o seis ex\u00e1menes como resultado de la administraci\u00f3n de preparados de gadolinio lineales bastante inestables. Posteriormente, tambi\u00e9n pudieron medirse fen\u00f3menos similares en otras estructuras del SNC [14]. Dado que tambi\u00e9n se hab\u00edan descrito patrones de contraste similares en diversas intoxicaciones por metales, esclerosis m\u00faltiple o incluso tras la radiaci\u00f3n, se cuestion\u00f3 la especificidad del efecto. Un poco m\u00e1s tarde, en 2015, McDonald pudo demostrar que el aumento de las se\u00f1ales en el n\u00facleo dentado de sus pacientes eran efectivamente dep\u00f3sitos de gadolinio [15]. El gadolinio pudo detectarse y localizarse qu\u00edmicamente. A menudo se produc\u00eda en la zona perivascular, pero a veces tambi\u00e9n en zonas tisulares m\u00e1s distales. Cabe destacar que la forma en que el gadolinio se almacenaba en el tejido era cualquier cosa menos clara. Por lo tanto, queda por saber si el gadolinio en forma libre disociada estaba, en el mejor de los casos, unido a fosfatos o hidr\u00f3xidos o si segu\u00eda persistiendo en el tejido en una forma unida compleja.<\/p>\n

Siguieron numerosas series de casos retrospectivas que, al igual que Kanda, mostraron diferencias de se\u00f1al significativas entre los complejos inestables y lineales y los preparados de gadolinio macroc\u00edclicos, m\u00e1s estables. Los preparados macroc\u00edclicos de gadolinio no provocaron ning\u00fan cambio de se\u00f1al medible en la mayor\u00eda de los casos (ni siquiera tras su uso repetido), mientras que los m\u00e1s inestables provocaron pr\u00e1cticamente siempre un aumento de se\u00f1al claramente medible en la IRM, en funci\u00f3n del n\u00famero de dosis de Gd-KM administradas. En realidad, los estudios con animales de principios de los a\u00f1os noventa del siglo pasado ya hab\u00edan mostrado tales diferencias en el lavado de los complejos de gadolinio de los distintos tejidos, pero siempre se hab\u00eda supuesto que esto ten\u00eda poca importancia pr\u00e1ctica. Los nuevos datos con cambios de se\u00f1al aparentemente tambi\u00e9n visibles a largo plazo (respectivamente residuos) eran preocupantes, aunque no se pudiera asignar ninguna enfermedad o patolog\u00eda visible a estos cambios de se\u00f1al. Esto hace que el cambio de se\u00f1al T1 detectado recientemente en el tejido del SNC sea bastante diferente de la intoxicaci\u00f3n asociada al gadolinio conocida como FSN. Especialmente porque los efectos a largo plazo no est\u00e1n claros, la EMA orden\u00f3 a finales de 2017 que la distribuci\u00f3n de todos los compuestos lineales de gadolinio que no sean espec\u00edficos para el h\u00edgado debe detenerse en Europa [16]. Las excepciones son los medios de contraste para la artrograf\u00eda por RM directa (gadopentetato; Magnevist\u00ae<\/sup> 2.0 con 0,002 mol Gd\/Lit) y el gadoterato macroc\u00edclico (Artirem\u00ae<\/sup> con 0,0025 mol Gd\/Lit). Ambos se inyectan directamente en las distintas articulaciones en dosis y concentraciones muy bajas y se utilizan cl\u00ednicamente. Asimismo, siguen en el mercado los Gd-KM lineales espec\u00edficos para el h\u00edgado, como el gadobenato (Multihance\u00ae<\/sup>) o el gadoxetato (Primovist\u00ae<\/sup>). Los MR-KM macroc\u00edclicos gadoterato (Dotarem\u00ae<\/sup>), gadobutrol (Gadovist\u00ae<\/sup>) o gadoteridol (Prohance\u00ae) pueden seguir utiliz\u00e1ndose en diagn\u00f3stico a la dosis m\u00e1s baja posible gracias a su compleja estabilidad. El gadolinio, como \u00e1tomo central potencialmente t\u00f3xico, puede ser atrapado mejor en entrop\u00eda y tambi\u00e9n cin\u00e9ticamente gracias a la estructura anular de estos ligandos.<\/p>\n

Ante la incertidumbre sobre la relevancia cl\u00ednica de los cambios de la se\u00f1al T1 en diversas estructuras del SNC, m\u00e1s tarde tambi\u00e9n con dep\u00f3sitos de gadolinio demostrables en otros tejidos (huesos, ri\u00f1ones, reticuloendoteliales) [17,18], surgieron numerosas preguntas nuevas en torno al gadolinio. \u00bfC\u00f3mo atraviesa la barrera hematoencef\u00e1lica para llegar a las dos zonas cerebrales mencionadas? \u00bfSe vuelve a excretar lentamente a partir de ah\u00ed? \u00bfPuede disociarse lentamente all\u00ed y liberarse? \u00bfPuede haber consecuencias locales similares a las de la NSF? \u00bfY los dep\u00f3sitos en el resto del tejido corporal? \u00bfC\u00f3mo se comparan los macrociclos con la KM lineal? Adem\u00e1s de las observaciones agudas, \u00bfexisten tambi\u00e9n consecuencias a largo plazo que a\u00fan no pueden evaluarse adecuadamente?<\/p>\n

As\u00ed pues, adem\u00e1s del perfil de tolerabilidad aguda de los preparados de gadolinio, que como la mayor\u00eda de los medios de contraste pueden provocar reacciones de hipersensibilidad (al\u00e9rgicas, de tipo al\u00e9rgico) o, a dosis m\u00e1s elevadas, nefropat\u00eda inducida por el Gd-KM, ahora han cobrado importancia las cuestiones relativas a la tolerabilidad subcr\u00f3nica y cr\u00f3nica del Gd-KM. En \u00faltima instancia, en el caso de tiempos de retenci\u00f3n m\u00e1s largos o incluso de residuos peque\u00f1os, los expertos no pueden descartar por completo un cierto riesgo de s\u00edntomas de intoxicaci\u00f3n cr\u00f3nica o tard\u00eda, aunque no haya indicios de ello, y ello a pesar de varios cientos de millones de aplicaciones de Gd-KM en total.<\/p>\n

\u00bfY m\u00e1s?<\/h2>\n

De forma no del todo inesperada, ya que la RMN afecta a pr\u00e1cticamente todas las patolog\u00edas, se produjeron otras reacciones adversas al f\u00e1rmaco (RAM) parcialmente inexplicadas en relaci\u00f3n con la administraci\u00f3n de Gd-KM. No siempre estaba claro si el examen de RM o el medio de contraste administrado eran los responsables de los s\u00edntomas observados. En particular, los dos expertos Semelka (Durham) y Ramalho fueron los primeros en postular una denominada “enfermedad por dep\u00f3sito de gadolinio”, que encontraron en casos raros y sin una conexi\u00f3n causal clara en sus pacientes con RM incluso con una funci\u00f3n renal completamente normal [19]. Las manifestaciones cl\u00ednicas t\u00edpicas incluyen toda una serie de dolores de cabeza, \u00f3seos o articulares persistentes e inespec\u00edficos. A veces se acompa\u00f1a de proliferaci\u00f3n de tejidos blandos subcut\u00e1neos, engrosamiento, dolor perif\u00e9rico en brazos y piernas, que se describe como quemaz\u00f3n o corte. Estos efectos se produjeron en parte tras una sola aplicaci\u00f3n de gadolinio y en diferentes periodos de tiempo (de unos d\u00edas a meses) tras el examen de RM y no pudieron asignarse a ninguna otra enfermedad. A veces, el gadolinio puede analizarse en el plasma, la orina o incluso en muestras de tejido de los pacientes. Se ha hablado de una cierta disposici\u00f3n gen\u00e9tica con mayor sensibilidad. Por otra parte, la posible contaminaci\u00f3n medioambiental con trazas de gadolinio tambi\u00e9n en las aguas residuales y, por tanto, en la cadena alimentaria se convirti\u00f3 cada vez m\u00e1s en el centro de inter\u00e9s con la demanda de un mejor tratamiento de las aguas residuales en torno a los hospitales o para los ex\u00e1menes de RM. Aunque se han descrito numerosos mecanismos t\u00f3xicos e interacciones del gadolinio con las funciones end\u00f3genas, que podr\u00edan desempe\u00f1ar un papel especialmente en el \u00e1mbito de la toxicidad inducida por citocinas y quimiocinas, los efectos de los canales de calcio, los formadores de radicales de ox\u00edgeno reactivos o en el \u00e1mbito del MMPS, as\u00ed como la neurotoxicidad, falta una relaci\u00f3n causal clara.<\/p>\n

Las trazas de gadolinio que a veces a\u00fan pueden detectarse despu\u00e9s de meses o a\u00f1os en el tejido del SNC, pero tambi\u00e9n en el resto del organismo, con cantidades m\u00e1s elevadas despu\u00e9s de complejos lineales de Gd, llevan a preguntarse c\u00f3mo puede explicarse esa cin\u00e9tica. Gracias a una intensa colaboraci\u00f3n de investigaci\u00f3n entre el Departamento de Medicina Forense de la Universidad de Z\u00farich y el Departamento de Radiolog\u00eda del Hospital Cantonal de Baden, fueron uno de los primeros grupos de investigaci\u00f3n en demostrar cl\u00ednicamente que el gadolinio inyectado tambi\u00e9n puede detectarse en peque\u00f1as cantidades en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo [20]. En m\u00e1s de 60 pacientes que hab\u00edan recibido una resonancia magn\u00e9tica y en los que estaba cl\u00ednicamente indicada una muestra de LCR, se pudo cuantificar el contenido de gadolinio mediante ICP-MS en comparaci\u00f3n con un grupo de control. De forma bastante inesperada, todos los pacientes expuestos al gadoterato mostraron una medici\u00f3n positiva correspondiente, con diferencias parcialmente elevadas en funci\u00f3n del paciente y tambi\u00e9n de la enfermedad preexistente, por lo que los dispositivos anal\u00edticos utilizados son extremadamente sensibles. En dos pacientes de control, que tambi\u00e9n dieron positivo para gadolinio en el LCR, se comprob\u00f3 posteriormente un examen anterior de IRM con gadolinio. Durante unas ocho horas despu\u00e9s de la inyecci\u00f3n, la concentraci\u00f3n de gadolinio en el LCR aumenta de forma lenta pero constante, seguida de una eliminaci\u00f3n lenta y prolongada durante periodos de tiempo muy largos. El resultado es un valor pico mucho m\u00e1s tard\u00edo y una eliminaci\u00f3n muy lenta en comparaci\u00f3n con el plasma. Las mediciones en el LCR se realizaron mediante el m\u00e9todo de espectroscopia de masas ICP, muy sensible y preciso, que, sin embargo, no permite diferenciar el tipo de enlace qu\u00edmico del gadolinio (si est\u00e1 libre o unido a un complejo s\u00f3lido). Las mediciones del LCR podr\u00edan ser la clave del paso del gadolinio incluso con una barrera hematoencef\u00e1lica intacta -probablemente tiene lugar a trav\u00e9s del plexo coroideo y, en el mejor de los casos, m\u00e1s all\u00e1 a trav\u00e9s de la circulaci\u00f3n glinf\u00e1tica-, aunque todo esto sigue siendo especulativo. Dependiendo de la estabilidad de los complejos de gadolinio, cabe esperar una tasa de disociaci\u00f3n, transmetalaci\u00f3n e intercambio diferente con otros electrolitos, iones met\u00e1licos y tambi\u00e9n fosfatos\/hidr\u00f3xidos en el LCR.<\/p>\n

Quedan abiertos muchos interrogantes sobre la eliminaci\u00f3n y redistribuci\u00f3n desde estos compartimentos distales, posiblemente hacia determinadas zonas cerebrales; hay que aclarar en qu\u00e9 forma queda finalmente el gadolinio, si se redistribuye y si se vuelve a excretar lentamente a trav\u00e9s de los espacios perivasculares, en su caso. En principio, hay que subrayar que ni siquiera los expertos se ponen de acuerdo sobre el significado de las observaciones anteriores. En particular, la importancia de los numerosos efectos subt\u00f3xicos de las distintas formas de gadolinio (seg\u00fan la forma de uni\u00f3n y la dosis) con consecuencias precl\u00ednicas o tambi\u00e9n cl\u00ednicas, sigue abierta. As\u00ed, se ha descrito la inducci\u00f3n de necrosis y apoptosis en las c\u00e9lulas del t\u00fabulo renal, un aumento de la citotoxicidad u otras reacciones nefrot\u00f3xicas, hematot\u00f3xicas, neurot\u00f3xicas o inflamatorias [21]. Mientras que las autoridades europeas han prohibido categ\u00f3ricamente la comercializaci\u00f3n de los preparados lineales de gadolinio, m\u00e1s inestables, las autoridades sanitarias estadounidenses se muestran en general m\u00e1s prudentes, recomendando el uso de los preparados macroc\u00edclicos de Gd, m\u00e1s estables, en casos de uso repetido o tambi\u00e9n en pediatr\u00eda, pero sin duda permitiendo tambi\u00e9n el uso cl\u00ednico continuado de los complejos lineales, m\u00e1s inestables. Esto con la indicaci\u00f3n de que hasta el momento no se conocen efectos adversos con respecto a los dep\u00f3sitos de gadolinio, no pueden detectarse cambios histopatol\u00f3gicos y a\u00fan quedan numerosas cuestiones abiertas en relaci\u00f3n con la cin\u00e9tica. La Agencia Suiza del Medicamento, Swissmedic, a\u00fan no ha adoptado una posici\u00f3n clara.<\/p>\n

Como ocurre tan a menudo en la medicina moderna, nos dejamos llevar un tanto acr\u00edticamente por puro entusiasmo ante la nueva t\u00e9cnica de imagen de baja radiaci\u00f3n con un contraste pronunciado de los tejidos blandos y un Gd-KM excelentemente tolerado. En la actualidad, es importante utilizar los medios de contraste que contienen gadolinio de una forma cl\u00ednica bien indicada y sensata. Cuando se utilizan los complejos de gadolinio macroc\u00edclicos m\u00e1s estables o los insertos individuales de MRKM espec\u00edficos para el h\u00edgado, actualmente no hay indicios de ninguna enfermedad secundaria asociada a pesar de las trazas y los posibles aumentos de la se\u00f1al T1 en varios tejidos, incluso durante periodos de tiempo m\u00e1s largos. Por un lado, es importante no malinterpretar el posible aumento de se\u00f1al tras la administraci\u00f3n secuencial de varias dosis de gadolinio en las im\u00e1genes nativas y, por otro, comparar el beneficio potencial de la administraci\u00f3n de gadolinio con el riesgo extremadamente bajo. Debe informarse a los pacientes del beneficio primordial de la administraci\u00f3n de contraste de gadolinio cuando est\u00e9 cl\u00ednicamente indicado y para descartar patolog\u00edas.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • Los Gd-KM se utilizan sobre todo i.v. a una dosis de 0,1 mmol Gd\/kg de peso corporal. Las aplicaciones especiales, como los ex\u00e1menes hep\u00e1ticos o la angiograf\u00eda vascular, requieren dosis m\u00e1s bajas. En la artrograf\u00eda por RM directa, en la que el Gd-KM se inyecta intraarticularmente, se necesitan dosis muy bajas de Gd-KM.<\/li>\n
  • El Gd-KM debe utilizarse a la dosis m\u00e1s baja posible. En caso de administraci\u00f3n repetida y los riesgos correspondientes, cada administraci\u00f3n debe sopesarse cuidadosamente y debe utilizarse el Gd-KM macroc\u00edclico m\u00e1s estable. En pacientes con insuficiencia renal con una TFGe <30 ml\/min\/1,73 m2 ,<\/sup> puede administrarse un m\u00e1ximo de una dosis \u00fanica de Gd-KM (=0,1 mmol\/kg de peso vivo) a lo largo de siete d\u00edas.<\/li>\n
  • Se pueden detectar trazas de gadolinio en los tejidos tras m\u00faltiples aplicaciones con m\u00e9todos qu\u00edmicos modernos (ICP-MS), incluso durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo, pero sin relevancia cl\u00ednica ni secuelas asociadas.<\/li>\n
  • En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica deben tenerse en cuenta las propiedades espec\u00edficas de cada uno de los preparados de gadolinio.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Czeyda-Pommersheim F, Martin DR, Costello JR, Kalb B: Agentes de contraste para la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes por RM. Magn Reson Imaging Clin N Am 2017; 25: 705-711.<\/li>\n
    2. Yuan Jm Chow SK, Yeung DK, King AD: A five-colour-coded color mapping method for DCE-MRI analysis of head and neck tumours. Radiolog\u00eda cl\u00ednica 2012; 67: 216-223.<\/li>\n
    3. Roberts TP, Mikulis D: Neuro RM: principios. JMRI 2007; 26: 823-837.<\/li>\n
    4. Durmo F, et al: Caracterizaci\u00f3n de tumores cerebrales mediante evaluaci\u00f3n multibiom\u00e9trica de la IRM. Tomoy 2018; 4: 14-25.<\/li>\n
    5. Port M, et al: Eficacia, estabilidad termodin\u00e1mica y cin\u00e9tica de los quelatos de gadolinio comercializados y sus posibles consecuencias cl\u00ednicas: una revisi\u00f3n cr\u00edtica. Biometals 2008; 21: 469-490.<\/li>\n
    6. Matoori S, Gutzeit A, Fr\u00f6hlich JM: Fibrosis sist\u00e9mica nefrog\u00e9nica en 2015. Foro Med Suiza 2015; 15: 340-344.<\/li>\n
    7. Grobner T: Gadolinio: \u00bfun desencadenante espec\u00edfico del desarrollo de la dermopat\u00eda fibrosante nefrog\u00e9nica y la fibrosis sist\u00e9mica nefrog\u00e9nica? Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1104-1108.<\/li>\n
    8. Cowper SE, et al: Enfermedades cut\u00e1neas similares al escleromixoedema en pacientes en di\u00e1lisis renal. Lancet 2000; 356: 1000-1001.<\/li>\n
    9. Cowper SE: Dermopat\u00eda fibrosante nefr\u00f3gena: los primeros 6 a\u00f1os. Curr Opin Rheumatol 2003; 15: 785-790.<\/li>\n
    10. Girardi M, et al: Fibrosis sist\u00e9mica nefrog\u00e9nica: definici\u00f3n clinicopatol\u00f3gica y recomendaciones para los ex\u00e1menes. J Am Acad Dermatol 2011; 65: 1095-1106.<\/li>\n
    11. Grebe S, et al.: Inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica y aterosclerosis acelerada como cofactores importantes en la fibrosis sist\u00e9mica nefrog\u00e9nica tras la exposici\u00f3n al gadolinio intravenoso. Clin Exp Nephrol 2008; 12: 403-406.<\/li>\n
    12. Bennett Cl, et al: Fibrosis sist\u00e9mica nefrog\u00e9nica inducida por gadolinio: auge y ca\u00edda de una enfermedad iatrog\u00e9nica. Clin Kidney J 2012; 5: 82-88.<\/li>\n
    13. Kanda T, et al: Alta intensidad de se\u00f1al en el n\u00facleo dentado y el globo p\u00e1lido en im\u00e1genes de RM ponderada en T1 sin realzar: relaci\u00f3n con el aumento de la dosis acumulada de un material de contraste a base de gadolinio. Radiolog\u00eda 2014; 270(3): 834-841.<\/li>\n
    14. Pozeg P, et al.: Patr\u00f3n espacio-temporal del aumento de la hiperintensidad relacionada con el gadolinio en los n\u00facleos cerebrales profundos. Congreso Suizo de Radiolog\u00eda, Lausana 10-12 de mayo de 2018; SS149.<\/li>\n
    15. McDonald RJ, et al: Dep\u00f3sito intracraneal de gadolinio tras la RM con contraste. Radiolog\u00eda 2015; 275: 772-782.<\/li>\n
    16. Agencia Europea del Medicamento EMA. El dictamen final de la EMA confirma las restricciones al uso de agentes lineales de gadolinio en las exploraciones corporales. www.ema.europa.eu\/ema\/index.jsp?curl=pages\/medicines\/human\/referrals\/Gadolinium-containing_contrast_agents\/human_referral_prac_000056.jsp (consultado el 22.5.2018).<\/li>\n
    17. Murata N, Murata K, Gonzalez-Cuyar LF, Maravilla MR: Deposici\u00f3n tisular de gadolinio en cerebro y hueso. Magn Reson Imaging 2016; 34: 1359-1365.<\/li>\n
    18. McDonald RJ, et al: Comparaci\u00f3n de las concentraciones de gadolinio en m\u00faltiples \u00f3rganos de rata tras la administraci\u00f3n intravenosa de quelatos de gadolinio lineales frente a macroc\u00edclicos. Radiology 2017; 285: 536-545.<\/li>\n
    19. Ramalho M, Ramalho J, Burke LM, Semelka RC: Retenci\u00f3n y toxicidad del gadolinio – una actualizaci\u00f3n. Adv Chronic Kidney Dis 2017; 24: 138-146.<\/li>\n
    20. Berger F, et al.: Distribuci\u00f3n del gadolinio en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo tras la administraci\u00f3n de un agente de contraste de RM basado en gadolinio en humanos. Radiolog\u00eda 2018; https:\/\/doi.org\/10.1148\/radiol.2018171829.<\/li>\n
    21. Rogosnitzky M, Branch S: Toxicidad de los agentes de contraste basados en Gd: una revisi\u00f3n de los mecanismos conocidos y propuestos. Biometals 2016; 29: 365-376.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2018; 16(4): 23-29.<\/em><\/p>\n

      \n
       <\/div>\n
       <\/div>\n
      \n
      \n
       <\/div>\n
      \n
      G<\/div>\n
      M<\/div>\n
      T<\/div>\n<\/div>\n
      \n
       <\/div>\n
       <\/div>\n<\/div>\n
      \n\n\n
      <\/td>\n\n
       <\/div>\n<\/td>\n
      		\n
       <\/div>\n<\/td>\n
      		\n
       <\/div>\n<\/td>\n
      		\n
       <\/div>\n
       <\/div>\n<\/td>\n
      		\n
       <\/div>\n<\/td>\n
      		\n
       <\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/div>\n
       <\/div>\n
       <\/div>\n
       <\/div>\n
      La funci\u00f3n de sonido est\u00e1 limitada a 200 caracteres<\/div>\n
      \n
       <\/div>\n\n\n
      <\/td>\n\n
       <\/div>\n<\/td>\n
      		Opciones<\/a>: Historia<\/a>: Comentarios<\/a>: Donar<\/a><\/td>\nCerrar<\/span><\/td>\n<\/tr>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Se pueden detectar trazas de gadolinio en los tejidos tras m\u00faltiples aplicaciones con m\u00e9todos qu\u00edmicos modernos, incluso durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo, pero sin relevancia cl\u00ednica ni secuelas…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":80466,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Agente de contraste en IRM ","footnotes":""},"category":[11478,11328,11441,11552],"tags":[32501,32496,32492,27046],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337639","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-neurologia","category-radiologia","category-rx-es","tag-agencia-de-medicamentos-es","tag-agente-de-contraste-es","tag-gadolinio-es","tag-irm-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-21 23:56:40","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337639","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337639"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337639\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/80466"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337639"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337639"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337639"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337639"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}