{"id":337640,"date":"2018-08-06T08:34:22","date_gmt":"2018-08-06T06:34:22","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/importancia-de-la-radioquimioterapia-en-el-ambito-multimodal\/"},"modified":"2018-08-06T08:34:22","modified_gmt":"2018-08-06T06:34:22","slug":"importancia-de-la-radioquimioterapia-en-el-ambito-multimodal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/importancia-de-la-radioquimioterapia-en-el-ambito-multimodal\/","title":{"rendered":"Importancia de la radio(quimio)terapia en el \u00e1mbito multimodal"},"content":{"rendered":"

El c\u00e1ncer de es\u00f3fago es una enfermedad compleja. Por lo tanto, es aconsejable un asesoramiento y un cuidado interdisciplinarios del paciente. \u00bfQu\u00e9 importancia tiene la radioterapia o la radioquimioterapia en el tratamiento multimodal?<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

En funci\u00f3n de la localizaci\u00f3n, el estadio y las enfermedades secundarias, existen diferentes conceptos de tratamiento para el carcinoma esof\u00e1gico. Los estudios que definen las normas terap\u00e9uticas hasta el d\u00eda de hoy se realizaron con una tecnolog\u00eda anticuada desde la perspectiva actual. Lo cierto es que tanto la radioterapia como la cirug\u00eda han experimentado enormes avances t\u00e9cnicos en los \u00faltimos a\u00f1os, de modo que ambas formas de tratamiento pueden utilizarse ahora con m\u00e1s suavidad y menos complicaciones. Independientemente del tipo de tratamiento local, la met\u00e1stasis a distancia sigue siendo el factor limitante de la supervivencia. Especialmente en pacientes ancianos o m\u00f3rbidos, as\u00ed como en situaciones de enfermedad localmente avanzada, no siempre es f\u00e1cil determinar el concepto terap\u00e9utico \u00f3ptimo. En este art\u00edculo queremos resumir la importancia de la radioterapia o radioquimioterapia en el tratamiento multimodal del carcinoma esof\u00e1gico.<\/p>\n

Radioquimioterapia neoadyuvante<\/h2>\n

La radioquimioterapia se ha establecido para el tratamiento del carcinoma esof\u00e1gico desde la d\u00e9cada de 1990 [1]. No fue hasta 2012 cuando se dispuso de resultados aleatorizados con el estudio CROSS [2], que demostr\u00f3 la clara ventaja de la radioquimioterapia combinada antes de la cirug\u00eda en el c\u00e1ncer de es\u00f3fago localmente avanzado. El ensayo CROSS compar\u00f3 aleatoriamente la radioquimioterapia con 41,4 Gy en 23 fracciones, carboplatino paralelo AUC2 y paclitaxel 50 mg\/sqm semanalmente, seguida de cirug\u00eda frente a la cirug\u00eda sola, en pacientes en estadios T1 N1 o T2-3 N0\/N1. Los tumores localmente avanzados (T3-4) estaban presentes en el 78% de los pacientes.<\/p>\n

El aumento significativo de las resecciones R0 y de las remisiones patol\u00f3gicas completas, la reducci\u00f3n del n\u00famero de ganglios linf\u00e1ticos positivos en la pieza quir\u00fargica, as\u00ed como una mejora cl\u00ednicamente relevante de la mediana de supervivencia y de la supervivencia a 5 a\u00f1os (47% frente a 34%, p=0,003) convirtieron este concepto en el nuevo est\u00e1ndar terap\u00e9utico. Antes del estudio CROSS, exist\u00eda la creencia generalizada entre los m\u00e9dicos de que los adenocarcinomas no eran tan sensibles a la radiaci\u00f3n. Cabe se\u00f1alar que el 75% de los pacientes de este estudio ten\u00edan adenocarcinomas. El r\u00e9gimen CROSS a\u00fan no se ha comparado con la radioquimioterapia definitiva utilizando t\u00e9cnicas de radiaci\u00f3n modernas. Por lo tanto, queda por aclarar hasta qu\u00e9 punto la radioquimioterapia definitiva podr\u00eda ser una alternativa equivalente a la terapia trimodal.<\/p>\n

Radioquimioterapia definitiva<\/h2>\n

La norma de tratamiento del c\u00e1ncer de es\u00f3fago inoperable es la radioquimioterapia combinada definitiva. Esto incluye principalmente los carcinomas esof\u00e1gicos tor\u00e1cicos inoperables y los carcinomas inoperables de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica (GEJ) tipo Siewert I y II. Por regla general, los carcinomas esof\u00e1gicos cervicales no se operan, sino que se tratan con radioquimioterapia definitiva con el fin de preservar la laringe, de forma an\u00e1loga al carcinoma hipofar\u00edngeo avanzado, con dosis de radiaci\u00f3n de 66-70 Gy. El carcinoma de la GEJ tipo Siewert III es un dominio de la cirug\u00eda y la terapia sist\u00e9mica y no se irradia de forma curativa. Los diferentes vol\u00famenes diana en funci\u00f3n de la localizaci\u00f3n del tumor primario y del objetivo terap\u00e9utico se muestran en la figura 1<\/strong>.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

En el ensayo RTOG 8501, los pacientes con c\u00e1ncer de es\u00f3fago irresecable fueron aleatorizados a 64 Gy solos o a 50 Gy en combinaci\u00f3n con 1000 mg\/m2<\/sup> de FU y 75 mg\/m2 de<\/sup> cisplatino \u00d7 4 (semanas 1, 4, 8 y 11) [3]. La supervivencia a 5 a\u00f1os fue del 0% tras la radioterapia sola frente al 27% tras el tratamiento combinado (p<0,0001). Desde entonces, la radioquimioterapia se ha convertido en el tratamiento curativo alternativo a la cirug\u00eda y la radioterapia sola se considera \u00fanicamente un tratamiento paliativo. Sin embargo, la tasa de recidiva locorregional en este estudio segu\u00eda siendo del 45% en un plazo de dos a\u00f1os, incluso tras el tratamiento combinado. Para mejorar a\u00fan m\u00e1s los resultados de la radioquimioterapia, se llev\u00f3 a cabo un estudio de escalado de dosis (RTOG94-05) en el que se compararon 50,4 Gy con 64,80 Gy, ambos en combinaci\u00f3n con quimioterapia basada en 5FU\/cisplatino [4]. La supervivencia media fue significativamente menor en el brazo de dosis altas, pero con una alta tasa de toxicidad G5. La mayor\u00eda de las muertes relacionadas con la terapia se produjeron antes de que se alcanzara el umbral de dosis de 50,4 Gy, lo que dificulta la interpretaci\u00f3n de los resultados del estudio. Se cree que la raz\u00f3n de la elevada toxicidad es el uso de t\u00e9cnicas de irradiaci\u00f3n 2D y 3D obsoletas y el mayor estr\u00e9s card\u00edaco y pulmonar asociado. Con la moderna IMRT, el coraz\u00f3n y los pulmones pueden preservarse hoy en d\u00eda de forma relevante y pueden aplicarse dosis de radiaci\u00f3n de hasta 60 Gy o superiores con una toxicidad moderada [5].<\/p>\n

En cuanto a la comparaci\u00f3n entre la cirug\u00eda y la radioquimioterapia sola, hay que decir que hasta la fecha no existen pruebas procedentes de ensayos aleatorios de la ventaja del tratamiento trimodal sobre la radioquimioterapia sola. P\u00f6ttgen et al. En un metaan\u00e1lisis de seis ensayos aleatorizados realizado en 2012, demostraron que la cirug\u00eda tras la radioquimioterapia mejora el control local, pero no tiene ning\u00fan efecto sobre la supervivencia global. A la vista de estos datos, los pacientes con comorbilidades relevantes o un riesgo individualmente aumentado de cirug\u00eda deben cuestionarse cr\u00edticamente en cada caso hasta qu\u00e9 punto debe realizarse la cirug\u00eda y si la radioquimioterapia definitiva no ser\u00eda el medio adecuado de elecci\u00f3n en estos casos en su lugar [6].<\/p>\n

Conceptos de radioterapia paliativa<\/h2>\n

No es infrecuente que a los pacientes polim\u00f3rbidos o de edad avanzada se les diagnostique un carcinoma esof\u00e1gico. Estos pacientes a menudo no son susceptibles de una terapia combinada o incluso trimodal, ya que resultar\u00eda demasiado t\u00f3xica. Debido a los problemas locales a menudo ya existentes y a las posibles complicaciones amenazantes con una mayor progresi\u00f3n del tumor primario (por ejemplo, fistulizaci\u00f3n, estenosis, regurgitaci\u00f3n con aspiraci\u00f3n), el control local suele ser ventajoso para la paliaci\u00f3n y la mejora de la calidad de vida. Adem\u00e1s, para muchos pacientes el mantenimiento de la nutrici\u00f3n peroral es esencial para una buena calidad de vida y evitar as\u00ed la alimentaci\u00f3n permanente por sonda, sobre todo teniendo en cuenta lo limitado de su esperanza de vida.<\/p>\n

Apenas existen estudios prospectivos sobre este tema y pocas descripciones retrospectivas de cohortes. En un ensayo aleatorizado de 111 pacientes, se demostr\u00f3 que la radioterapia a corto plazo sola (35 Gy en 15 fracciones o 30 Gy en 10 fracciones) s\u00f3lo produc\u00eda una mejora ligeramente menor de la disfagia (35% frente a 45% p=0,13) con una toxicidad significativamente menor (16% frente a 36% p=0,0017) que la radioquimioterapia paliativa [7].<\/p>\n

En general, se puede conseguir un efecto paliativo en un tiempo de terapia manejable con un hipofraccionamiento denominado “suave”. Esto deber\u00eda tenerse en cuenta en el concepto de terapia paliativa multimodal, teniendo en cuenta el pron\u00f3stico global.<\/p>\n

Cuestiones cient\u00edficas cl\u00ednicas actuales<\/h2>\n

El ensayo PRODIGE-32-ESOSTRATE1-FFCD1401 (Fig. 2<\/strong> ) est\u00e1 comparando actualmente la cirug\u00eda posterior con seguimiento estrecho y la cirug\u00eda s\u00f3lo para la recidiva local en pacientes que presentan una remisi\u00f3n cl\u00ednica completa tras el tratamiento previo con quimiorradioterapia. En este estudio intergrupos de fase II\/III, se inscribir\u00e1 a un total de 593 pacientes y, en caso de respuesta completa, se aleatorizar\u00e1 a unos 260 pacientes. El IP del estudio es Laurent Bedenne, del CHU Dijon.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

La combinaci\u00f3n de radioquimioterapia e inmunoterapia tambi\u00e9n reviste inter\u00e9s cient\u00edfico en el carcinoma esof\u00e1gico. En un ensayo de fase II publicado recientemente, el 45% de 90 pacientes con c\u00e1ncer de es\u00f3fago recurrente ten\u00edan tumores PDL1-positivos en la inmunohistoqu\u00edmica. La respuesta de estos pacientes a la monoterapia con el inhibidor anti-PDL1 pembrolizumab fue del 30%. Mediante an\u00e1lisis gen\u00e9ticos, se calcul\u00f3 una puntuaci\u00f3n IFNy, seg\u00fan la cual una puntuaci\u00f3n m\u00e1s alta se correlacionaba con una mayor supervivencia libre de progresi\u00f3n. Casi la mitad de los pacientes con una buena respuesta al pembrolizumab hab\u00edan recibido previamente radioterapia. Es posible que la radioterapia tambi\u00e9n tenga un efecto inmunomodulador en el carcinoma esof\u00e1gico, similar al del carcinoma bronquial [8].<\/p>\n

La EORTC abrir\u00e1 en breve el ensayo aleatorizado de fase II CRUCIAL (EORTC-1714-ROG-GITCG, NCT03437200). Los pacientes con carcinomas esof\u00e1gicos inoperables se tratan con radioquimioterapia definitiva en combinaci\u00f3n con el anticuerpo anti-PD1 nivolumab con o sin el anticuerpo anti-CTLA-4 ipilimumab. El IP del estudio es Eric Deutsch, del Departamento de Radiooncolog\u00eda del Instituto Villejuif de Par\u00eds. Todos los pacientes reciben 50 Gy en dosis \u00fanicas de 2 Gy en combinaci\u00f3n con seis ciclos de FOLFOX. Los anticuerpos se administran durante la radioquimioterapia y durante un a\u00f1o despu\u00e9s. El criterio de valoraci\u00f3n primario del estudio es la SLP a los doce meses seg\u00fan RECIST 1.1. Se incluir\u00e1 a un total de 130 pacientes.<\/p>\n

Otros dos ensayos combinan la radioquimioterapia con nivolumab \u00b1 ipilimumab o con durvalumab en el contexto preoperatorio (NCT03044613, NCT02962063). Adem\u00e1s de los criterios de valoraci\u00f3n cl\u00ednicos, tambi\u00e9n se investigar\u00e1 la expresi\u00f3n de marcadores inmunitarios en los tumores resecados.<\/p>\n

Otro ensayo norteamericano aleatorizado de fase II compara actualmente la radioquimioterapia basada en protones frente a la basada en fotones a 54 Gy\/1,8 Gy (NCT0151258). Los criterios de valoraci\u00f3n primarios son la SLP y la toxicidad radiog\u00e9nica.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • El asesoramiento y la atenci\u00f3n interdisciplinarios del paciente, incluida la consideraci\u00f3n de las preferencias y comorbilidades individuales del paciente, son esenciales en este complejo cuadro cl\u00ednico.<\/li>\n
  • Para los pacientes aptos con tumores avanzados operables, la terapia trimodal consistente en radioquimioterapia neoadyuvante seguida de cirug\u00eda es la terapia de elecci\u00f3n.<\/li>\n
  • En pacientes com\u00f3rbidos con mayor riesgo de cirug\u00eda o pacientes con tumores inoperables, la radioquimioterapia combinada definitiva es una opci\u00f3n terap\u00e9utica curativa.<\/li>\n
  • En el contexto paliativo, la radioterapia paliativa a corto plazo puede ser una opci\u00f3n valiosa para el control de los s\u00edntomas.<\/li>\n
  • Los ensayos cl\u00ednicos actuales est\u00e1n investigando la omisi\u00f3n de la cirug\u00eda tras la radioquimioterapia en caso de una respuesta cl\u00ednicamente completa, as\u00ed como la combinaci\u00f3n de radioquimioterapia e inmunoterapia tanto en el contexto neoadyuvante como en el definitivo.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Herskovic A, et al: Quimioterapia y radioterapia combinadas en comparaci\u00f3n con la radioterapia sola en pacientes con c\u00e1ncer de es\u00f3fago. N Engl J Med 1992 Jun 11; 326(24): 1593-1598.<\/li>\n
    2. van Hagen P, et al: Quimiorradioterapia preoperatoria para el c\u00e1ncer de es\u00f3fago o de la uni\u00f3n. N Engl J Med 2012 31 de mayo; 366(22): 2074-2084.<\/li>\n
    3. al-Sarraf M, et al.: Informe sobre los progresos de la quimiorradioterapia combinada frente a la radioterapia sola en pacientes con c\u00e1ncer de es\u00f3fago: un estudio intergrupos. J Clin Oncol 1997; 15(1): 277-284.<\/li>\n
    4. Minsky BD, et al: INT 0123 (Radiation Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol 2002; 20(5): 1167-1174.<\/li>\n
    5. Roeder F, et al: Radioterapia de intensidad modulada (IMRT) con quimioterapia concurrente como tratamiento definitivo del c\u00e1ncer de es\u00f3fago localmente avanzado. Radiat Oncol 2014; 9: 191.<\/li>\n
    6. P\u00f6ttgen C, Stuschke M: Radioterapia frente a cirug\u00eda dentro de protocolos multimodales para el c\u00e1ncer de es\u00f3fago: metaan\u00e1lisis de los ensayos aleatorizados. Cancer Treat Rev 2012 Oct; 38(6): 599-604.<\/li>\n
    7. Penniment MG, et al: Quimiorradioterapia paliativa frente a radioterapia sola para la disfagia en el c\u00e1ncer de es\u00f3fago avanzado: un ensayo controlado aleatorizado multic\u00e9ntrico (TROG 03.01). Lancet Gastroenterol Hepatol 2018 Feb; 3(2): 114-124.<\/li>\n
    8. Doi T, et al: Seguridad y actividad antitumoral del anticuerpo anti-muerte programada-1 pembrolizumab en pacientes con carcinoma esof\u00e1gico avanzado. J Clin Oncol 2018; 36(1): 61-67.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONcOLOG\u00edA & HEMATOLOG\u00edA 2018; 6(3): 18-21.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      El c\u00e1ncer de es\u00f3fago es una enfermedad compleja. Por lo tanto, es aconsejable un asesoramiento y un cuidado interdisciplinarios del paciente. \u00bfQu\u00e9 importancia tiene la radioterapia o la radioquimioterapia en…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":80126,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinoma esof\u00e1gico","footnotes":""},"category":[11475,11478,11358,11336,11441,11552],"tags":[18764,32507,32498,26002,32503],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337640","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudios","category-formacion-continua","category-gastroenterologia-y-hepatologia","category-oncologia","category-radiologia","category-rx-es","tag-carcinoma-esofagico","tag-entorno-paliativo","tag-operacion","tag-radioquimioterapia","tag-terapia-trimodal-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-13 01:04:52","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337640","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337640"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337640\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/80126"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337640"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337640"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337640"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337640"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}