{"id":337647,"date":"2018-08-07T11:41:24","date_gmt":"2018-08-07T09:41:24","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/noticias-de-medicina-reproductiva\/"},"modified":"2018-08-07T11:41:24","modified_gmt":"2018-08-07T09:41:24","slug":"noticias-de-medicina-reproductiva","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/noticias-de-medicina-reproductiva\/","title":{"rendered":"Noticias de medicina reproductiva"},"content":{"rendered":"

La selecci\u00f3n de embriones y el diagn\u00f3stico preimplantacional de embriones est\u00e1n ahora permitidos por ley en Suiza. Al mismo tiempo, existe una tendencia de “vuelta a la naturaleza” de la FIV en el ciclo natural , una alternativa eficaz, a menudo barata y menos estresante que la fecundaci\u00f3n in vitro cl\u00e1sica.<\/strong><\/p>\n

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La medicina reproductiva suiza est\u00e1 experimentando actualmente una transformaci\u00f3n. En septiembre de 2017 entr\u00f3 en vigor en Suiza la nueva Ley de Medicina Reproductiva que, adem\u00e1s de la posibilidad de seleccionar embriones para reducir el riesgo de gemelos, permite el diagn\u00f3stico embrionario de enfermedades gen\u00e9ticas. Sin embargo, adem\u00e1s de la creciente mecanizaci\u00f3n asociada de la fecundaci\u00f3n in vitro suiza, tambi\u00e9n existe una tendencia a “adelgazar” la medicina reproductiva y a prescindir en gran medida de la estimulaci\u00f3n hormonal (FIV en ciclo natural).<\/p>\n

Selecci\u00f3n de embriones<\/h2>\n

La nueva Ley de Medicina Reproductiva permite ahora mantener embriones en cultivo durante cinco d\u00edas y seleccionar despu\u00e9s para la transferencia (selecci\u00f3n embrionaria) aquellos embriones que tengan el mejor potencial de desarrollo. Dado que desde el \u00e9xito de la fecundaci\u00f3n hasta el quinto d\u00eda de cultivo el 50% de los embriones mueren de forma natural, los embriones supervivientes tienen de media el doble de potencial de desarrollo que la media de los embriones del primer d\u00eda de cultivo. Esto hace posible transferir un solo embri\u00f3n por transferencia embrionaria en lugar de dos, como ocurr\u00eda anteriormente, con las mismas probabilidades de embarazo. Esto reduce significativamente el riesgo de nacimientos gemelares, que anteriormente se situaba en torno al 20% por tratamiento de FIV en Suiza.<\/p>\n

En otros pa\u00edses europeos, esto ha provocado una reducci\u00f3n significativa de la tasa de gemelos. Sin embargo, en otros pa\u00edses es posible vincular el reembolso de la terapia de FIV a la condici\u00f3n de que s\u00f3lo se transfiera un embri\u00f3n. Dado que la FIV es un servicio puramente de autopago en Suiza y que muchas parejas prefieren aumentar sus posibilidades de \u00e9xito a reducir el riesgo de gemelos, en los pr\u00f3ximos a\u00f1os se ver\u00e1 hasta qu\u00e9 punto puede reducirse tambi\u00e9n en Suiza la tasa de gemelos mediante la selecci\u00f3n embrionaria y la transferencia de un solo embri\u00f3n.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico preimplantacional<\/h2>\n

La nueva Ley de Medicina Reproductiva permite ahora el diagn\u00f3stico gen\u00e9tico de los embriones. Anteriormente, s\u00f3lo se permit\u00eda el diagn\u00f3stico de ovocitos. El DGP hace referencia a todos los procedimientos de pruebas gen\u00e9ticas de ovocitos o embriones antes de la implantaci\u00f3n, es decir, antes de que el embri\u00f3n se implante en el revestimiento del \u00fatero (diagn\u00f3stico gen\u00e9tico preimplantacional, DGP). DGP es el t\u00e9rmino gen\u00e9rico para cualquier procedimiento de an\u00e1lisis gen\u00e9tico en gametos y embriones antes de la implantaci\u00f3n. Entre ellas se incluyen:<\/p>\n

DGP, diagn\u00f3stico preimplantacional:<\/strong> el DGP en sentido estricto se refiere a las pruebas gen\u00e9ticas dirigidas a una enfermedad hereditaria espec\u00edfica. Los ovocitos se analizan mediante diagn\u00f3stico de cuerpo polar (PKD) o los embriones se analizan mediante biopsia de trofectodermo (TE) (Fig. 1)<\/strong>. El DGP permite identificar de forma fiable los ovocitos o embriones que no presentan la alteraci\u00f3n gen\u00e9tica buscada y que, por tanto, son aptos para su uso posterior.<\/p>\n

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PIS, cribado preimplantacional: <\/strong>El PIS es un examen gen\u00e9tico no dirigido (cribado) de los ovocitos o embriones y se utiliza principalmente para identificar y excluir aquellos embriones con anomal\u00edas cromos\u00f3micas (aberraciones) durante la terapia de FIV (cribado de aneuploid\u00edas) que tienen un potencial de desarrollo limitado. Al excluir estos embriones aneuploides, cuyo n\u00famero aumenta significativamente con la edad de la mujer (Fig. 2), <\/strong>se puede aumentar la probabilidad de embarazo por transferencia, pero no por recogida de \u00f3vulos.<\/p>\n

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\u00bfEn qui\u00e9n est\u00e1n indicados y son viables el DGP y el PIS?<\/h2>\n

El DGP mediante biopsia embrionaria est\u00e1 permitido si la enfermedad  probablemente estallar\u00e1 antes de los 50 a\u00f1os y si no se dispone de otra terapia adecuada. Estos criterios no existen para el examen de ovocitos, por lo que es posible examinar ovocitos para todas las enfermedades hereditarias cuya causa conocida sea una mutaci\u00f3n.<\/p>\n

El DGP s\u00f3lo suele ser \u00fatil en caso de aberraciones cromos\u00f3micas familiares y, sobre todo, en el caso de enfermedades monog\u00e9nicas. Los trastornos m\u00e1s comunes diagnosticados mediante DGP incluyen trastornos ligados al cromosoma X como el s\u00edndrome del cromosoma X fr\u00e1gil, la distrofia muscular (tipos Becker y Duchenne) y la hemofilia, trastornos autos\u00f3micos dominantes como la enfermedad de Huntington, la distrofia miot\u00f3nica tipo I y la neurofibromatosis, as\u00ed como enfermedades autos\u00f3micas recesivas como la atrofia muscular espinal, la fibrosis qu\u00edstica, la beta-talasemia y el s\u00edndrome de c\u00e9lulas falciformes.<\/p>\n

En las mujeres con al menos tres abortos habituales idiop\u00e1ticos consecutivos, puede considerarse la posibilidad de un SIP, ya que el uso de embriones euploides reduce la tasa de abortos. Sin embargo, siempre es necesaria una terapia de FIV costosa y estresante. As\u00ed pues, este procedimiento s\u00f3lo est\u00e1 indicado en caso de una carga excepcionalmente pesada de un gran n\u00famero de abortos.<\/p>\n

El DGP y el PIS s\u00f3lo pueden llevarse a cabo con eficacia si la probabilidad de \u00e9xito de la terapia de FIV es fundamentalmente alta. En consecuencia, la mujer no debe ser significativamente mayor de 35 a\u00f1os y seguir teniendo una buena reserva ov\u00e1rica de al menos 1 ng\/ml (7,14 pmol\/ml), mejor 2 ng AMH i.S.   <\/p>\n

\u00bfCu\u00e1nto cuesta un tratamiento?<\/h2>\n

La FIV cl\u00e1sica cuesta como m\u00ednimo unos 7000 CHF. La biopsia de \u00f3vulos y embriones, as\u00ed como el diagn\u00f3stico gen\u00e9tico, cuestan varios miles de francos m\u00e1s. Si la mutaci\u00f3n es rara, todo el diagn\u00f3stico gen\u00e9tico debe establecerse individualmente antes de la FIV, lo que supone un trabajo adicional. As\u00ed pues, es probable que el coste total de un ciclo completo de tratamiento supere los 10.000 CHF si la factura es correcta. Hasta ahora, los costes no est\u00e1n cubiertos por el seguro de enfermedad.<\/p>\n

\u00bfD\u00f3nde se realiza el DGP?<\/h2>\n

En principio, todos los centros de fertilidad est\u00e1n autorizados a realizar DGP y PIS. El diagn\u00f3stico de enfermedades gen\u00e9ticas requiere un gran esfuerzo de asesoramiento y cooperaci\u00f3n interdisciplinar con los centros de gen\u00e9tica humana, por lo que el DGP est\u00e1 m\u00e1s predestinado a los centros universitarios. La red suiza de centros universitarios (pid-schweiz.ch) se fund\u00f3 para garantizar una alta calidad de tratamiento.<\/p>\n

“Congelaci\u00f3n social”<\/h2>\n

Desde hace algunos a\u00f1os, el tema del “congelamiento social entre las mujeres” domina una y otra vez los medios de comunicaci\u00f3n y se asocia predominantemente a la incompatibilidad entre carrera y familia. Pero los estudios [1] muestran ahora que es m\u00e1s bien la falta de pareja la base del deseo de conservar los ovocitos. El almacenamiento de ovocitos est\u00e1 limitado a diez a\u00f1os en Suiza.<\/p>\n

La tasa de \u00e9xito depende en particular del n\u00famero individual de ovocitos que se obtengan y de la edad de la mujer. Aunque la cuesti\u00f3n del \u00e9xito esperado puede abordarse con modelos de c\u00e1lculo, la tasa de \u00e9xito individual es dif\u00edcil de calcular.<\/p>\n

En la tabla 1<\/strong>, se utilizaron como base los datos del registro de FIV y los resultados del estudio del grupo de investigaci\u00f3n en torno a Cobo et al. [2] calcularon la tasa de \u00e9xito para dos grupos de edad. En consecuencia, la probabilidad de parto en mujeres menores de 35 a\u00f1os -con una reserva ov\u00e1rica adecuada a su edad- es de aproximadamente el 50% por ciclo de estimulaci\u00f3n (utilizando todos los embriones que se van a transferir). En el caso de una mujer de entre 36 y 40 a\u00f1os, s\u00f3lo se trata de un 20%.<\/p>\n

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En este contexto, no hay que desde\u00f1ar el aspecto monetario, que no permite a todas las mujeres llevar a cabo una “congelaci\u00f3n social”. As\u00ed, se incurre en unos CHF 5000 por intento de estimulaci\u00f3n y punci\u00f3n folicular. La crioconservaci\u00f3n de ovocitos, incluida una tasa anual de almacenamiento, se cobra adicionalmente a unos 300-400 CHF .<\/p>\n

Los elevados costes y las escasas posibilidades de \u00e9xito deben tenerse en cuenta durante el asesoramiento, as\u00ed como los riesgos obst\u00e9tricos y los aspectos sociales del embarazo y la maternidad tard\u00edos. Sin embargo, a pesar de todas las discusiones controvertidas, la posibilidad de la “congelaci\u00f3n social” refleja un aspecto parcial del cambio social en el tratamiento de la reproducci\u00f3n y la planificaci\u00f3n familiar. Aunque la relaci\u00f3n coste-beneficio de la “congelaci\u00f3n social” y su utilidad pueden cuestionarse, se trata de una nueva t\u00e9cnica que se ha convertido en un complemento aceptado de la planificaci\u00f3n familiar en algunos estratos sociales y que tambi\u00e9n aceptan los \u00e9ticos suizos. Por tanto, ya no es contempor\u00e1neo presentar el deseo de “congelaci\u00f3n social” como una actuaci\u00f3n ego\u00edsta por parte de las mujeres preocupadas por conciliar trabajo y maternidad con la pareja adecuada en el momento oportuno.<\/p>\n

FIV en el ciclo natural<\/h2>\n

El primer embarazo por FIV con \u00e9xito del mundo se logr\u00f3 tras una FIV de ciclo natural (FIV-CN), es decir, una FIV sin ning\u00fan tipo de hormonas y con foliculog\u00e9nesis natural. Poco tiempo despu\u00e9s, se utilizaron gonadotropinas para permitir un aumento de la tasa de embarazo mediante la estimulaci\u00f3n polifolicular y la transferencia asociada de embriones m\u00faltiples (FIV cl\u00e1sica).<\/p>\n

El deseo de muchas mujeres de tomar el menor n\u00famero posible de hormonas, los avances en la administraci\u00f3n de la FIV-NC y las nuevas pruebas sobre los beneficios de este tratamiento est\u00e1n provocando un creciente inter\u00e9s entre las parejas y un uso cada vez mayor de esta terapia en los centros designados.<\/p>\n

Eficacia de la FIV en el ciclo natural<\/h2>\n

\u00bfQu\u00e9 se entiende por “eficacia”? \u00bfLa tasa de embarazo o de natalidad por traslado, por mes, por franco, por tiempo de paciente, por unidad de estr\u00e9s? Los m\u00e9dicos especialistas en reproducci\u00f3n y las parejas suelen tener opiniones diferentes al respecto. Para algunas parejas, por ejemplo, la duraci\u00f3n de la terapia es menos importante, pero s\u00ed lo son evitar la estimulaci\u00f3n hormonal, evitar la selecci\u00f3n de \u00f3vulos y embriones por parte del laboratorio y evitar la crioconservaci\u00f3n y el almacenamiento de los embriones sobrantes. Estos puntos demuestran que la “eficacia” es algo m\u00e1s que la tasa de natalidad por ciclo de FIV iniciado. Sin embargo, dado que estos puntos son dif\u00edciles de resumir, a continuaci\u00f3n se hablar\u00e1 de la tasa de \u00e9xito por terapia de FIV.<\/p>\n

Calculando la tasa de \u00e9xito por transferencia, el factor m\u00e1s significativo para el \u00e9xito de la terapia NC-FIV es la edad de la mujer (Fig. 3)<\/strong>. Se aplica lo siguiente:<\/p>\n

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  • Cuanto m\u00e1s joven sea la mujer, mayor ser\u00e1 la probabilidad de \u00e9xito (Fig. 3)<\/strong><\/li>\n
  • Las terapias de FIV-NC son psicol\u00f3gicamente menos estresantes que los tratamientos cl\u00e1sicos de FIV [3].<\/li>\n
  • El tiempo necesario para generar un embarazo es un 30% mayor con la FIV-NC, pero el coste por embarazo logrado es un 30% inferior [4].<\/li>\n
  • El esfuerzo en t\u00e9rminos de n\u00famero de consultas es el mismo para tres ciclos de FIV-NC que para la FIV cl\u00e1sica [4].<\/li>\n<\/ul>\n

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    Debe tenerse en cuenta que la terapia NC-FIV no es adecuada para todas las parejas (resumen 1) <\/strong>. Debido a estas caracter\u00edsticas, muchas mujeres prefieren la FIV-NC. Dado que entre un tercio y la mitad de las parejas son aptas para esta t\u00e9cnica y muchas mujeres prefieren este tratamiento, la FIV-NC tambi\u00e9n se practica cada vez m\u00e1s en Suiza. Sin embargo, requiere unos conocimientos especiales y una especializaci\u00f3n de la que hasta ahora s\u00f3lo disponen unos pocos centros en Suiza. Algunos de estos centros se han unido a la red de competencias “FIV-Naturelle”, organizada por el Kinderwunschzentrum de Berna (ivf-naturelle.ch).<\/p>\n

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    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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    • La nueva ley de medicina reproductiva permite llevar a cabo la selecci\u00f3n de embriones, lo que puede reducir el riesgo de embarazos gemelares. Tambi\u00e9n permite realizar el diagn\u00f3stico gen\u00e9tico preimplantacional (DGP) de los embriones. De este modo, se puede evitar que se produzca un embarazo con un defecto gen\u00e9tico en el caso de enfermedades gen\u00e9ticas graves conocidas. El DGP es un servicio autopagado y lo llevan a cabo principalmente los centros universitarios de FIV (pid-schweiz.ch).<\/li>\n
    • La motivaci\u00f3n del “congelamiento social” suele ser la falta de pareja o el miedo a no encontrarla a tiempo.<\/li>\n
    • La FIV en ciclo natural, es decir, sin estimulaci\u00f3n con gonadotropinas, se ha convertido en una alternativa eficaz, a menudo barata y menos estresante que la FIV cl\u00e1sica. En Suiza, el Centro de Fertilidad de la Cl\u00ednica Universitaria de la Mujer de Berna lo desarrolla y lleva a cabo en centros designados (ivf-naturelle.ch).<\/li>\n<\/ul>\n

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      Literatura:<\/p>\n

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      1. Woodtli N, et al.: Actitud hacia la criopreservaci\u00f3n de tejido ov\u00e1rico y ovocitos por razones no m\u00e9dicas – un estudio transversal. Arch Gynecol Obstet [in press].<\/li>\n
      2. Cobo A, et al: La vitrificaci\u00f3n de ovocitos como opci\u00f3n eficaz para la preservaci\u00f3n electiva de la fertilidad. Fertil Steril 2016; 105: 755-764.<\/li>\n
      3. Haemmerli Keller K, et al.: Estr\u00e9s psicol\u00f3gico relacionado con el tratamiento en diferentes terapias de FIV con y sin estimulaci\u00f3n de gonadotropina. Acta Obstet Gynecol Scand 2018; 97: 269-276.<\/li>\n
      4. von Wolff M, et al.: Fecundaci\u00f3n in vitro de ciclo natural modificado: un tratamiento alternativo de FIV con menores costes por embarazo logrado pero mayor tiempo de tratamiento. J Reprod Med 2014; 59: 553-559.<\/li>\n
      5. Franasiak JM, et al: La naturaleza de la aneuploid\u00eda con el aumento de la edad de la pareja femenina: una revisi\u00f3n de 15.169 biopsias consecutivas de trofectodermo evaluadas con un cribado cromos\u00f3mico exhaustivo. Fertil Steril 2014; 101: 656-663.<\/li>\n
      6. von Wolff M, et al.: S\u00f3lo la edad de la mujer y la duraci\u00f3n de la infertilidad son factores pron\u00f3sticos de la tasa de \u00e9xito de la FIV de ciclo natural. Endrinol delantero [in press].<\/li>\n
      7. Singer N, von Wolff M: \u00bfCarrera o hijos? \u00bfAdivine qu\u00e9? Papel de la congelaci\u00f3n social. Endocrinolog\u00eda ginecol\u00f3gica [in press].<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(7): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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