{"id":337652,"date":"2018-08-14T09:03:20","date_gmt":"2018-08-14T07:03:20","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/trastornos-congenitos-y-adquiridos-de-la-coagulacion\/"},"modified":"2018-08-14T09:03:20","modified_gmt":"2018-08-14T07:03:20","slug":"trastornos-congenitos-y-adquiridos-de-la-coagulacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/trastornos-congenitos-y-adquiridos-de-la-coagulacion\/","title":{"rendered":"Trastornos cong\u00e9nitos y adquiridos de la coagulaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

La terapia de la hemofilia A adquirida incluye principalmente la gesti\u00f3n de las hemorragias y la erradicaci\u00f3n de los inhibidores. Adem\u00e1s, a\u00fan queda mucho trabajo educativo por hacer sobre esta enfermedad rara. La forma cong\u00e9nita, en cambio, es m\u00e1s conocida. En la actualidad existen nuevos avances terap\u00e9uticos en este campo. \u00bfQu\u00e9 nos depara el futuro?<\/strong><\/p>\n

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La hemofilia adquirida A (HAA), con 1,5 casos por mill\u00f3n de habitantes\/a\u00f1o, es una emergencia poco frecuente pero peligrosa, con una morbilidad y una mortalidad elevadas y, por tanto, de gran relevancia diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica, afirma Fran\u00e7oise Boehlen, doctora en medicina del HUG de Ginebra. A diferencia de la forma cong\u00e9nita, en la forma adquirida se producen espont\u00e1neamente inhibidores neutralizantes (en su mayor\u00eda IgG) en el curso de una enfermedad autoinmune, que se dirigen al factor VIII de coagulaci\u00f3n end\u00f3geno (FVIII) – predominantemente en el dominio C2, m\u00e1s raramente en el A2. El desarrollo de autoanticuerpos puede deberse a un sistema inmunol\u00f3gico fuera de control asociado a enfermedades reumatol\u00f3gicas, inflamatorias intestinales y otras enfermedades autoinmunes, as\u00ed como a tumores e infecciones graves o al embarazo. Sin embargo, la forma idiop\u00e1tica es la m\u00e1s com\u00fan. Se sospecha de una interacci\u00f3n entre factores gen\u00e9ticos y ambientales. La poblaci\u00f3n de mayor edad es la m\u00e1s afectada.<\/p>\n

Debe tenerse en cuenta en cualquier caso de s\u00edntomas agudos o de aparici\u00f3n reciente de hemorragias espont\u00e1neas (graves en dos tercios de los casos) en pacientes de edad avanzada o peri y postparto. Las hemorragias se presentan predominantemente subcut\u00e1neas, pero tambi\u00e9n como hemorragias musculares y gastrointestinales, con menor frecuencia urogenitales, retroperitoneales e intracraneales. Desde el punto de vista del laboratorio, un PTT (tiempo parcial de tromboplastina) activado prolongado, que, por cierto, tambi\u00e9n puede darse en aproximadamente un 5% de forma aislada sin hemorragia, indica una posible inhibici\u00f3n del factor VIII, aunque deben excluirse otras causas. Esto se corrobora con un experimento de administraci\u00f3n de factor\/intercambio plasm\u00e1tico (es decir, se a\u00f1ade plasma normal al plasma del paciente y se observa el efecto sobre el aPTT), confirmado o no. finalmente cuantificado mediante la prueba del anticuerpo (cantidad de inhibidor en la sangre en unidades Bethesda).<\/p>\n

La gesti\u00f3n de la AHA se basa en cuatro principios fundamentales<\/h2>\n

Recientemente, Kruse-Jarres y sus colegas han presentado una actualizaci\u00f3n sobre las pruebas y la terapia [1]. Cuatro principios b\u00e1sicos conforman la gesti\u00f3n de esta enfermedad rara:<\/p>\n

Prevenci\u00f3n de hemorragias: <\/strong>Eduque al personal sanitario y a los pacientes, evite los traumatismos y los tratamientos invasivos innecesarios, evite las inyecciones intramusculares, las punciones intraarteriales y traum\u00e1ticas, la aspirina, los AINE y los anticoagulantes.<\/p>\n

Control de la hemorragia: <\/strong>Si la hemorragia est\u00e1 activa, debe iniciarse el tratamiento independientemente del t\u00edtulo del inhibidor y de la actividad residual del FVIII. La terapia hemost\u00e1tica de primera l\u00ednea consiste actualmente en factor VIIa de coagulaci\u00f3n activado recombinante (NovoSeven\u00ae<\/sup>) o concentrados de complejo de protrombina activado (FEIBA\u00ae<\/sup>) con actividad de derivaci\u00f3n del inhibidor del factor VIII. Cabe suponer una eficacia similar en t\u00e9rminos de control de las hemorragias de m\u00e1s del 90%, aunque no existen comparaciones directas cara a cara. Por lo tanto, la elecci\u00f3n se realiza en funci\u00f3n de la disponibilidad y la experiencia locales, la respuesta previa de los pacientes y las consideraciones econ\u00f3micas. Desgraciadamente, en la actualidad no se han establecido ensayos de laboratorio claros para controlar el efecto hemost\u00e1tico, adem\u00e1s de la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica. Tambi\u00e9n existe un riesgo potencial de trombosis arterial y\/o venosa.<\/p>\n

Como alternativa, o en ausencia de disponibilidad y de t\u00edtulos profundos de inhibidores, pueden utilizarse desmopresina y sustitutos como concentrados de factor VIII humano o tambi\u00e9n Obizur\u00ae<\/sup>, un factor VIII recombinante sin la secuencia porcina del dominio B (rpFVIII) [2]. Esta \u00faltima sustancia tambi\u00e9n sustituye al componente ausente y provoca niveles mensurables de FVIII y hemostasia en la AHA, incluso con t\u00edtulos elevados de inhibidores. Para el seguimiento se recomienda la prueba de coagulaci\u00f3n en una fase para el factor VIII. En t\u00e9rminos de seguridad, deben tenerse en cuenta los inhibidores (de novo) del rpFVIII y los niveles de FVIII a veces muy elevados en algunos pacientes. Sin embargo, no se produjeron acontecimientos tromb\u00f3ticos, reacciones al\u00e9rgicas, trombocitopenias ni otros efectos secundarios graves en los 28 pacientes con AHA estudiados.<\/p>\n

Erradicaci\u00f3n del inhibidor: <\/strong>Dado que la remisi\u00f3n espont\u00e1nea es posible pero impredecible y que la mortalidad puede reducirse mediante terapia inmunosupresora, debe considerarse dicha terapia en todos los pacientes adultos con AHA. En primera l\u00ednea, pueden considerarse los corticosteroides solos o con ciclofosfamida\/rituximab (este \u00faltimo no se recomienda como tratamiento \u00fanico inicial a menos que existan contraindicaciones). Una remisi\u00f3n completa y estable, es decir, sin niveles detectables de inhibidores, FVIII en >70 UI\/dl y suspensi\u00f3n de la inmunoterapia, se consigue en el 48%, 70% y 59% seg\u00fan los datos del registro [3] en el orden anterior, siendo aparentemente los reg\u00edmenes con rituximab los que tardan algo m\u00e1s en conseguir la remisi\u00f3n. No hubo diferencias en la supervivencia a largo plazo. Las complicaciones, especialmente en forma de infecciones, suponen un riesgo de aumento de la mortalidad en esta poblaci\u00f3n mayor y fr\u00e1gil. De forma prospectiva, un enfoque escalonado con corticosteroides solos y adici\u00f3n de ciclofosfamida\/rituximab cuando fuera necesario o seg\u00fan las necesidades condujo a una reducci\u00f3n del n\u00famero de pacientes. El fracaso en lograr la remisi\u00f3n condujo finalmente a una tasa del 61% de pacientes con remisi\u00f3n completa tras una mediana de 79 d\u00edas. Una actividad del FVIII basal especialmente baja (<1 UI\/dl) afect\u00f3 negativamente a la remisi\u00f3n y a la duraci\u00f3n hasta la remisi\u00f3n, as\u00ed como a la supervivencia [4]. Los pacientes con autoanticuerpos IgA contra el FVIII, pero tambi\u00e9n los que s\u00f3lo reciben tratamiento con corticosteroides, parecen estar m\u00e1s afectados por las reca\u00eddas.<\/p>\n

Tratamiento de la enfermedad\/condici\u00f3n subyacente:<\/strong> De los factores mencionados que pueden estar asociados a la AHA, el embarazo representa alrededor de una d\u00e9cima parte de los casos, a menudo en el primer embarazo (las recidivas en el segundo embarazo son entonces relativamente raras), y los s\u00edntomas pueden seguir apareciendo d\u00edas o meses despu\u00e9s del parto. El pron\u00f3stico es bueno y la tasa de remisiones espont\u00e1neas es relativamente alta, superior al 60%. No obstante, incluso en el caso de AHA durante el embarazo, debe considerarse el tratamiento s\u00f3lo con corticosteroides para evitar el da\u00f1o potencial de la hemorragia para la madre y el ni\u00f1o.<\/p>\n

Emicizumab: nueva sustancia en el horizonte<\/h2>\n

Actualmente no est\u00e1 claro qu\u00e9 lugar ocupar\u00e1n los nuevos agentes hemost\u00e1ticos como el emicizumab, el fitusiran, etc. en el espectro terap\u00e9utico de la AHA en el futuro. La Prof. Dra. med. Manuela Albisetti, del Hospital Infantil Universitario de Z\u00farich, profundiz\u00f3 en su papel en la hemofilia cong\u00e9nita. El tratamiento ha progresado mucho en las \u00faltimas d\u00e9cadas: desde los crioprecipitados en los a\u00f1os sesenta hasta los primeros concentrados de factor derivados del plasma humano, pasando por los productos actuales de ingenier\u00eda gen\u00e9tica, denominados recombinantes (tambi\u00e9n de acci\u00f3n prolongada). Las infusiones i.v. repetidas, la inmunogenicidad, es decir, la formaci\u00f3n de cuerpos inhibidores (en aprox. el 30% con hemofilia A grave – con los concentrados de acci\u00f3n prolongada antes mencionados, sin embargo, ya no es un problema, al menos en pacientes tratados previamente), y la inducci\u00f3n de tolerancia inmunol\u00f3gica con una tasa de fracaso de aprox. el 20% y los costes correspondientes representan limitaciones del tratamiento actual de la hemofilia. Por ello, los enfoques alternativos como los mim\u00e9ticos del FVIII, la inhibici\u00f3n de los anticoagulantes fisiol\u00f3gicos o la terapia g\u00e9nica son de gran inter\u00e9s para la investigaci\u00f3n. Varios enfoques se encuentran ahora en fase III de desarrollo cl\u00ednico o ya han sido aprobados en algunos casos.<\/p>\n

Uno de los nuevos agentes m\u00e1s prometedores es el emicizumab (ya aprobado en EE.UU. y Europa para la profilaxis en ni\u00f1os y adultos con hemofilia A e inhibidores; actualmente en revisi\u00f3n en Swissmedic). Se trata de un anticuerpo biespec\u00edfico que sustituye la funci\u00f3n del FVIII al unirse a los factores de coagulaci\u00f3n IXa y X. Debido a su falta de homolog\u00eda estructural con el FVIII, el emicizumab no deber\u00eda inducir inhibidores contra el FVIII ni verse influido por la posible presencia de tales inhibidores. Se administra por v\u00eda subcut\u00e1nea una vez a la semana.<\/p>\n

El estudio “abierto” HAVEN 1 [5] incluy\u00f3 a pacientes de doce a\u00f1os o m\u00e1s con hemofilia A e inhibidores que hab\u00edan recibido previamente tratamiento epis\u00f3dico (grupo A y B) o profil\u00e1cticamente (grupo C) hab\u00eda recibido preparaciones de bypass. En el criterio de valoraci\u00f3n primario, la hemorragia tratada, la profilaxis con emicizumab (grupo A) del grupo de comparaci\u00f3n sin profilaxis (grupo B) como superior: Con la sustancia activa, se produjeron un total de 2,9 acontecimientos de este tipo al a\u00f1o, frente a 23,3 sin ella, lo que corresponde a una diferencia significativa del 87% (p<0,001). Los resultados fueron coherentes en los distintos subgrupos, as\u00ed como en los criterios de valoraci\u00f3n secundarios, como la hemorragia espont\u00e1nea o la hemorragia articular. El 63% frente al 6% no sufri\u00f3 ninguna hemorragia correspondiente durante el periodo de estudio. El emicizumab tambi\u00e9n funcion\u00f3 significativamente mejor que la profilaxis con preparados de derivaci\u00f3n (grupo C) (reducci\u00f3n del 79% de la tasa de hemorragias, p<0,001). Los efectos adversos son principalmente reacciones en el lugar de la inyecci\u00f3n. No se formaron anticuerpos contra la sustancia activa en ning\u00fan paciente. Se observaron microangiopat\u00edas tromb\u00f3ticas en tres pacientes que hab\u00edan sido tratados previamente con altas dosis acumuladas de aPCC durante varios d\u00edas (debido a hemorragias por disrupci\u00f3n). Tras una parada delPCC , la situaci\u00f3n mejor\u00f3 r\u00e1pidamente. Otros dos pacientes sufrieron acontecimientos tromb\u00f3ticos.<\/p>\n

Los resultados de HAVEN 2 con ni\u00f1os menores de doce a\u00f1os a\u00fan no se han publicado, pero se presentaron en el Congreso de la ISTH en Berl\u00edn 2017. La tasa media anual de hemorragias tratadas aqu\u00ed fue de 0,4, y casi el 95% de los participantes no presentaron ninguna hemorragia de este tipo (mediana del tiempo de observaci\u00f3n: 12 semanas). De nuevo, hubo una reducci\u00f3n sustancial de las hemorragias con emicizumab frente a la profilaxis con bypass. En todos los casos, las tasas con el anticuerpo biespec\u00edfico tendieron hacia 0. El tromboembolismo o las microangiopat\u00edas tromb\u00f3ticas fueron tan poco observables como los anticuerpos contra la sustancia activa.<\/p>\n

“En general, los nuevos enfoques que no se basan en una sustituci\u00f3n directa del factor ausente son muy bienvenidos, especialmente para los pacientes con inhibidores. La pregunta es: \u00bfsigue siendo necesaria entonces la inducci\u00f3n de inmunotolerancia o qu\u00e9 papel desempe\u00f1an los nuevos agentes en los pacientes con hemofilia que (a\u00fan) no han desarrollado inhibidores? \u00bfQu\u00e9 ocurre con los individuos no tratados previamente y qu\u00e9 se\u00f1ales de seguridad seguiremos observando a largo plazo? Todas estas son preguntas a las que habr\u00e1 que dar respuesta en el futuro”, concluy\u00f3 el ponente.<\/p>\n

Fuente: Congreso Suizo de Oncolog\u00eda y Hematolog\u00eda, 27-29 de junio de 2018, Z\u00farich<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Kruse-Jarres R, et al: Hemofilia A adquirida: Revisi\u00f3n actualizada de las pruebas y orientaci\u00f3n sobre el tratamiento. Am J Hematol 2017 Jul; 92(7): 695-705.<\/li>\n
  2. Kruse-Jarres R, et al: Eficacia y seguridad de OBI-1, un factor VIII antihemof\u00edlico (recombinante), secuencia porcina, en sujetos con hemofilia A adquirida. Hemofilia 2015; 21: 162-170.<\/li>\n
  3. Collins P, et al: Inmunosupresi\u00f3n para la hemofilia A adquirida: resultados del Registro Europeo de Hemofilia Adquirida (EACH2). Sangre 2012 Jul 5; 120(1): 47-55.<\/li>\n
  4. Tiede A, et al.: Factores pron\u00f3sticos de remisi\u00f3n y supervivencia en la hemofilia A adquirida (AHA): resultados del estudio GTH-AH 01\/2010. Sangre 2015 Feb 12; 125(7): 1091-1097.<\/li>\n
  5. Oldenburg J, et al: Profilaxis con emicizumab en hemofilia A con inhibidores. N Engl J Med 2017 Ago 31; 377(9): 809-818.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2018; 6(4) – publicado el 7.7.18 (antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La terapia de la hemofilia A adquirida incluye principalmente la gesti\u00f3n de las hemorragias y la erradicaci\u00f3n de los inhibidores. Adem\u00e1s, a\u00fan queda mucho trabajo educativo por hacer sobre esta…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":80923,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"SOHC, Z\u00farich","footnotes":""},"category":[11483,11321,11552],"tags":[32559,32565,32557,32561,32555,18077,32567,32563],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337652","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-el-congreso-informa","category-hematologia","category-rx-es","tag-adquirido-es","tag-concentrados-de-factores-es","tag-congenita","tag-fviii-es","tag-hemofilia-a-es","tag-inmunosupresion","tag-mimeticos-del-fviii","tag-preparativos-para-el-bypass","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-18 14:07:06","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337652","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337652"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337652\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/80923"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337652"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337652"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337652"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337652"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}