{"id":337682,"date":"2018-08-04T02:00:00","date_gmt":"2018-08-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/consejos-practicos-para-mantener-conversaciones-y-aclaraciones\/"},"modified":"2018-08-04T02:00:00","modified_gmt":"2018-08-04T00:00:00","slug":"consejos-practicos-para-mantener-conversaciones-y-aclaraciones","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/consejos-practicos-para-mantener-conversaciones-y-aclaraciones\/","title":{"rendered":"Consejos pr\u00e1cticos para mantener conversaciones y aclaraciones"},"content":{"rendered":"<p><strong>Una buena relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente, el inter\u00e9s, la imparcialidad y la empat\u00eda son requisitos importantes para tratar a inmigrantes traumatizados. M\u00e1s bien deben evitarse las explicaciones psicologizantes.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Una parte de los inmigrantes de nuestro pa\u00eds proceden de entornos vitales caracterizados por la pobreza, el abandono, la violencia y la guerra. La emigraci\u00f3n y el comienzo completamente nuevo en un entorno extranjero suponen una enorme carga para estas personas y plantean grandes exigencias a la capacidad de adaptaci\u00f3n de los individuos y las familias. Los inmigrantes traumatizados son m\u00e1s vulnerables psicol\u00f3gica y f\u00edsicamente que la poblaci\u00f3n media. Entre otras cosas, tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar enfermedades mentales como la depresi\u00f3n, el trastorno por dolor somatomorfo o el trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico [1]. Los m\u00e9dicos de cabecera tienen una funci\u00f3n importante en la evaluaci\u00f3n y el tratamiento de los inmigrantes traumatizados, ya que suelen ser el primer punto de contacto m\u00e9dico para estas personas. Especialmente en pacientes muy tensos, con quejas cambiantes y fuertes reacciones vegetativas, siempre hay que pensar en la posibilidad de una traumatizaci\u00f3n sufrida. En muchos casos, el \u00e9xito de la atenci\u00f3n del m\u00e9dico de cabecera a estos pacientes implica la cooperaci\u00f3n con otros especialistas como psicoterapeutas, trabajadores sociales, agencias de ayuda y funcionarios de integraci\u00f3n.<\/p>\n<p>\u00bfQu\u00e9 lleva a los inmigrantes traumatizados a la pr\u00e1ctica m\u00e9dica? El dolor de espalda, el dolor de cabeza y otras dolencias musculoesquel\u00e9ticas suelen encabezar la lista, seguidos de los problemas estomacales y los trastornos del sue\u00f1o [2]. Los m\u00e9dicos de cabecera a menudo se sienten inseguros sobre c\u00f3mo abordar los problemas de salud mental, los traumas o la tortura cuando hablan con los refugiados. Sospechan ideas extra\u00f1as de enfermedad o temen reacciones fuertes cuando hablan de experiencias traum\u00e1ticas. En el caso de los solicitantes de asilo y refugiados reconocidos que proceden de pa\u00edses con frecuentes violaciones de los derechos humanos, los siguientes s\u00edntomas hacen sospechar que han sido sometidos a abusos o tortura:<\/p>\n<ul>\n<li>Dolor cr\u00f3nico y molestias de curso variable (incluyendo musculoesquel\u00e9tico, cabeza, est\u00f3mago, tracto genitourinario); los s\u00edntomas se presentan a menudo con considerable angustia<\/li>\n<li>Consecuencias visibles de las lesiones (cicatrices, perforaciones de t\u00edmpano, deformidades de los pies)<\/li>\n<li>Nerviosismo y sobreexcitaci\u00f3n vegetativa (sudoraci\u00f3n)<\/li>\n<li>Trastornos cr\u00f3nicos del sue\u00f1o (ansiedad, pesadillas con inquietud motora y llanto)<\/li>\n<li>Expresi\u00f3n de miedo, ira, desconfianza, resignaci\u00f3n e impotencia (tambi\u00e9n como sentimientos contratransferenciales)<\/li>\n<li>Cambios frecuentes de m\u00e9dico y\/o consultas de urgencia debido a s\u00edntomas cambiantes.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"como-comunicar-como-investigar\">\u00bfC\u00f3mo comunicar, c\u00f3mo investigar?<\/h2>\n<p>Las entrevistas de exploraci\u00f3n deben realizarse con suavidad y predominantemente dirigidas al paciente en un ambiente de confianza. Los locales, la disposici\u00f3n de los asientos y el comportamiento del m\u00e9dico deben transmitir una sensaci\u00f3n de seguridad; hay que evitar el estr\u00e9s innecesario y los desencadenantes potenciales como los largos tiempos de espera o quedarse solo en una habitaci\u00f3n. El estilo de comunicaci\u00f3n del profesional debe transmitir empat\u00eda y transparencia; la escucha y la transmisi\u00f3n activa de informaci\u00f3n comprensible deben estar equilibradas. La forma de expresarse y el estilo de hablar deben adaptarse a la otra persona en la medida de lo posible, pero sin resultar congraciadores ni infantilizantes. El uso de t\u00e9rminos t\u00e9cnicos, as\u00ed como la patologizaci\u00f3n prematura -especialmente con t\u00e9rminos psicol\u00f3gicos- deben evitarse [3,4]. Los inmigrantes traumatizados suelen tener dificultades para hablar concretamente de sus experiencias y s\u00edntomas. Algunos temen ser vistos como enfermos mentales o perder el control. S\u00f3lo cuando se ha establecido una base sostenible de confianza, estas personas empiezan a hablar. Es una buena pr\u00e1ctica dejar que el paciente decida cu\u00e1ndo quiere empezar a hablar de lo que ha vivido. Los siguientes consejos le ayudar\u00e1n a iniciarse en este dif\u00edcil tema:<\/p>\n<ul>\n<li>Garantizar la comprensi\u00f3n ling\u00fc\u00edstica: La comprensi\u00f3n mutua debe estar suficientemente garantizada no s\u00f3lo en las simples cuestiones de hecho, sino especialmente en las cuestiones emocionalmente estresantes. Si es posible, consulte a un traductor independiente [5].<\/li>\n<li>D\u00e9 informaci\u00f3n: Explique sus intenciones en t\u00e9rminos sencillos y claros. Proporcione informaci\u00f3n abierta sobre el procedimiento y los objetivos del examen, as\u00ed como sobre los derechos del paciente (por ejemplo, el secreto m\u00e9dico).<\/li>\n<li>Comunique la seguridad: Al organizar los asientos y en la situaci\u00f3n de examen, piense en la necesidad t\u00e1cita de seguridad de la persona afectada. Observe las v\u00edas de escape y la distancia, realice movimientos tranquilos y establezca cualquier contacto f\u00edsico necesario de forma decidida pero cuidadosa.<\/li>\n<li>No realice &#8220;interrogatorios&#8221;: Un examen m\u00e9dico puede actuar como un est\u00edmulo clave (desencadenante) de la reexperimentaci\u00f3n traum\u00e1tica. Evite dirigir las conversaciones al estilo de una entrevista y extraer informaci\u00f3n de los pacientes de forma demasiado investigadora<\/li>\n<li>Evite el activismo: No se precipite en los ex\u00e1menes especiales. A menudo hay suficientes hallazgos de ex\u00e1menes anteriores (\u00a1historial m\u00e9dico!) y ciertos procedimientos t\u00e9cnicos pueden desencadenar recuerdos de tortura. Una vez establecida una relaci\u00f3n de confianza, ex\u00e1menes como el TAC, la resonancia magn\u00e9tica o el electroencefalograma tambi\u00e9n son razonables y suelen tolerarse sin problemas (tras una buena informaci\u00f3n).<\/li>\n<li>Tenga tiempo y paciencia: Muchas cosas s\u00f3lo pueden discutirse una vez que se ha establecido una relaci\u00f3n de confianza. Deje que las personas afectadas tomen la iniciativa a la hora de decidir qu\u00e9 se debe decir y cu\u00e1nto. Para las personas traumatizadas es muy importante tener una sensaci\u00f3n de control sobre la situaci\u00f3n. No coja desprevenidos a los pacientes con preguntas o sugerencias sorprendentes<\/li>\n<li>Piense en los familiares: Incluya a los c\u00f3nyuges y a los hijos de los pacientes en sus consideraciones: &#8220;Si se despierta por la noche, &#8230; si est\u00e1 nervioso y no muy resiliente durante el d\u00eda, &#8230; si pudiera salir volando por los aires, &#8230; \u00bfc\u00f3mo es para su mujer o para los ni\u00f1os?&#8221;<\/li>\n<li>Considere una situaci\u00f3n de la vida real: Inter\u00e9sese por las condiciones de vida en el pa\u00eds de origen, los motivos de la emigraci\u00f3n, la historia de la huida, la historia de la integraci\u00f3n y los planes de futuro. Muchos emigrantes traen consigo competencias espec\u00edficas y han asociado a la emigraci\u00f3n expectativas y esperanzas que no se corresponden con su situaci\u00f3n vital actual. Las dificultades reales de la vida actual, como la situaci\u00f3n de residencia, la pobreza, los problemas con el trabajo y la educaci\u00f3n o la crianza de los hijos, pesan subjetivamente m\u00e1s en algunos pacientes que los traumas del pasado [6].<\/li>\n<li>Inter\u00e9s por la &#8220;agenda del paciente&#8221;: Pregunte por las ideas del paciente sobre la enfermedad y responda a ellas de forma imparcial. Por un lado, estas ideas expresan los conceptos m\u00e9dicos adquiridos en el pa\u00eds de origen; por otro, tambi\u00e9n reflejan experiencias traum\u00e1ticas: &#8220;El dolor proviene de la celda h\u00fameda, de las innumerables palizas&#8221;; &#8220;Me amenazaron con que nunca m\u00e1s podr\u00eda mantener relaciones sexuales sin dolor&#8221;; &#8220;Me inyectaron peque\u00f1as esquirlas de metal en el cuerpo; con los a\u00f1os, \u00e9stas viajar\u00e1n hasta mi coraz\u00f3n y, por tanto, me matar\u00e1n&#8221;.<\/li>\n<li>Abordar las experiencias de violencia y las vivencias traum\u00e1ticas una vez establecida una relaci\u00f3n de confianza: Una posible introducci\u00f3n al delicado tema puede ser: &#8220;S\u00e9 que muchas personas en su pa\u00eds de origen sufren graves abusos por parte de la polic\u00eda u otras fuerzas de seguridad. \u00bfHa experimentado algo similar y le gustar\u00eda hablar de ello?&#8221;<\/li>\n<li>Aborde y explore directamente los s\u00edntomas psicol\u00f3gicos: A diferencia de los s\u00edntomas corporales, es menos probable que los afectados mencionen sus dolencias psicol\u00f3gicas de forma espont\u00e1nea. Un enfoque activo alivia la carga: &#8220;S\u00e9 por otros refugiados que han sufrido violencia que &#8230; sufren trastornos persistentes del sue\u00f1o, &#8230; tener fantas\u00edas terribles o pesadillas, &#8230; tienen miedo de volverse locos, &#8230; temen perder el control de s\u00ed mismos. \u00bfConoce signos similares en usted mismo?&#8221;<\/li>\n<li>Promoci\u00f3n de recursos &#8211; evitaci\u00f3n de la patologizaci\u00f3n: La reacci\u00f3n traum\u00e1tica debe entenderse como un mecanismo de protecci\u00f3n mental fundamentalmente normal ante una situaci\u00f3n extrema. Las personas torturadas y traumatizadas por la guerra deben tener la sensaci\u00f3n: &#8220;No estoy loco&#8221;. Debe evitarse la patologizaci\u00f3n innecesaria. Hacer hincapi\u00e9 en los recursos existentes deber\u00eda promover la resistencia y permitir un desarrollo progresivo.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"dolor\">Dolor<\/h2>\n<p>Estrechamente entrelazadas con el trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico (TEPT), la depresi\u00f3n y los problemas de la vida posmigratoria [7], las afecciones dolorosas figuran entre los motivos de consulta m\u00e1s frecuentes en las consultas de los m\u00e9dicos de cabecera. El dolor cr\u00f3nico se observa hasta en el 88% de los refugiados con TEPT [8]. El dolor puede ser generalizado en el sentido de una enfermedad dolorosa o puede ser localizado; puede presentarse con hallazgos f\u00edsicos constatables, pero tambi\u00e9n sin hallazgos documentables. La fisiopatolog\u00eda del dolor cr\u00f3nico implica varios mecanismos: la expansi\u00f3n neuropl\u00e1stica de las estructuras mediadoras del dolor, la sensibilizaci\u00f3n central al dolor y el anclaje mn\u00e9sico del dolor en el sentido de un proceso de aprendizaje, la reactivaci\u00f3n del dolor y el aumento a trav\u00e9s del miedo [9]. Experimentar dolor es una de las experiencias b\u00e1sicas de todo ser humano; enfrentarse al dolor puede considerarse como la suma de las experiencias vitales. Cada persona se enfrenta sola al dolor, provista de todos sus recursos personales, sus experiencias pasadas, su confianza y sus miedos.<\/p>\n<h2 id=\"testimonios\">Testimonios<\/h2>\n<p>En la atenci\u00f3n a personas traumatizadas y torturadas, a menudo se pide al m\u00e9dico de cabecera que proporcione certificados. Se debe comentar la capacidad de uno para trabajar, tomar partido en una jubilaci\u00f3n o hacer posible un beneficio con un certificado m\u00e9dico, ya sea un colch\u00f3n mejor, una educaci\u00f3n, un piso m\u00e1s grande. Recordemos que a veces el m\u00e9dico de cabecera es el \u00fanico aliado que conocen los refugiados. Depositan grandes esperanzas, a menudo poco realistas, en el efecto de los certificados m\u00e9dicos. No es f\u00e1cil explicar las escasas posibilidades de influencia m\u00e9dica en este pa\u00eds. Una de las tareas m\u00e1s dif\u00edciles es comentar la capacidad de trabajo de una persona. Como m\u00e9dicos de cabecera, a veces conocemos el lugar y las condiciones laborales en las que trabajan los refugiados; esto puede ayudarnos a hacer afirmaciones concretas sobre la capacidad para trabajar. Sin embargo, a menudo confiamos en lo que dice la persona y debemos declararlo como tal. Las evaluaciones deben ser llevadas a cabo por asesores experimentados con conocimientos y habilidades en el trato con inmigrantes traumatizados [10].<\/p>\n<h2 id=\"conocer-sus-propios-limites-trabajo-interdisciplinar\">Conocer sus propios l\u00edmites &#8211; trabajo interdisciplinar<\/h2>\n<p>Los m\u00e9dicos de familia se sienten a menudo desbordados en el tratamiento de los refugiados y solicitantes de asilo, desafiados tanto por dificultades estructurales (idioma, falta de tiempo) como de contenido (traumas, historial de huida, problemas de integraci\u00f3n). Las reacciones al sentirse abrumado pueden incluir el cinismo, el agotamiento, la polipragmasia y un comportamiento subliminalmente discriminatorio. Para evitarlo, son muy valiosos los grupos de intervisi\u00f3n y balint, as\u00ed como los c\u00edrculos de calidad. Una discusi\u00f3n colegiada de las situaciones dif\u00edciles, aprender de las experiencias de los dem\u00e1s, compartir las situaciones dif\u00edciles son t\u00e9cnicas de GP probadas para hacer frente a las situaciones que amenazan con desbordar al individuo. El m\u00e9dico de familia debe buscar ayuda especializada a tiempo: las situaciones dif\u00edciles y estresantes deben remitirse a tratamiento psiqui\u00e1trico. A menudo, la atenci\u00f3n psiqui\u00e1trica-primaria conjunta resultar\u00e1 \u00fatil, al menos durante las fases dif\u00edciles.<\/p>\n<h2 id=\"mensajes-para-llevarse-a-casa\">Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n<ul>\n<li>En el caso de inmigrantes con quejas cambiantes y altos niveles de tensi\u00f3n, siempre hay que pensar en la posibilidad de un traumatismo.<\/li>\n<li>Una relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente de confianza, inter\u00e9s, imparcialidad y empat\u00eda son requisitos importantes para explorar las historias traum\u00e1ticas de los inmigrantes.<\/li>\n<li>Un comportamiento tranquilo y respetuoso, un enfoque transparente de los ex\u00e1menes y el suministro de informaci\u00f3n clara y comprensible permiten a los inmigrantes traumatizados generar confianza con el m\u00e9dico.<\/li>\n<li>Reconocer la dif\u00edcil historia de la vida y respetar el sufrimiento son fundamentales para el \u00e9xito del tratamiento; m\u00e1s bien deben evitarse las explicaciones psicologizantes.<\/li>\n<\/ul>\n<p>\nLiteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Steel Z, et al.: Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass conflict and displacement: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009; 302(5): 537-549.<\/li>\n<li>Burnett A, Peel M: La salud de los supervivientes de la tortura y la violencia organizada. Br Med J 2001; 322: 606-609.<\/li>\n<li>Kl\u00e4ui H, Frey C: Tortura y v\u00edctimas de guerra en la pr\u00e1ctica general. Foro Med Suiza 2008; 8(46): 891-895.<\/li>\n<li>Schwald O, Smolenksi C: Refugiados traumatizados y v\u00edctimas de tortura en la pr\u00e1ctica general. Prim Hosp Care 2016; 16(3): 55-58.<\/li>\n<li>Morina N, Maier T, Schmid Mast M: \u00bfPerdidos en la traducci\u00f3n? &#8211; Psicoterapia con el uso de int\u00e9rpretes. Psychother Psychosom Med Psychol 2010; 60(3-4): 104-110.<\/li>\n<li>Patel N, Kellezi B, Williams AC: Intervenciones psicol\u00f3gicas, sociales y asistenciales para la salud psicol\u00f3gica y el bienestar de los supervivientes de la tortura. Cochrane Database Syst Rev 2014 Nov 11; (11): CD009317.<\/li>\n<li>Aragona M, et al.: El papel de las dificultades vitales posteriores a la emigraci\u00f3n en la somatizaci\u00f3n entre los inmigrantes de primera generaci\u00f3n visitados en un servicio de atenci\u00f3n primaria. Ann Ist Super Sanita 2011; 47(2): 207-213.<\/li>\n<li>Teodorescu DS, et al: Dolor cr\u00f3nico en pacientes ambulatorios politraumatizados de origen refugiado reasentados en Noruega: un estudio transversal. BMC Psicolog\u00eda 2015; 3(1): 7.<\/li>\n<li>Egloff N, Hirschi A, von K\u00e4nel R: Trastornos del dolor en personas traumatizadas &#8211; aspectos neurofisiol\u00f3gicos y fenomenolog\u00eda cl\u00ednica. Pr\u00e1ctica 2012; 101(2): 87-97.<\/li>\n<li>Hoffmann-Richter U: \u00bfLa migraci\u00f3n enferma a la gente? Sobre la evaluaci\u00f3n de inmigrantes con trastornos de adaptaci\u00f3n, estr\u00e9s y somatomorfos. SUVA-Med Mitteilungen 2002; 73: 64-77.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(7): 37-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Una buena relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente, el inter\u00e9s, la imparcialidad y la empat\u00eda son requisitos importantes para tratar a inmigrantes traumatizados. 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