{"id":337690,"date":"2018-07-27T02:00:00","date_gmt":"2018-07-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/reconocer-y-tratar-el-prolapso-rectal\/"},"modified":"2018-07-27T02:00:00","modified_gmt":"2018-07-27T00:00:00","slug":"reconocer-y-tratar-el-prolapso-rectal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/reconocer-y-tratar-el-prolapso-rectal\/","title":{"rendered":"Reconocer y tratar el prolapso rectal"},"content":{"rendered":"

El prolapso rectal es un s\u00edntoma de insuficiencia del suelo p\u00e9lvico. Se reconoce por el pliegue circular, que la distingue del prolapso anal. La rectopexia laparosc\u00f3pica con malla ventral seg\u00fan D’Hoore es la forma de terapia preferida.<\/strong><\/p>\n

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La se\u00f1ora H., de 82 a\u00f1os, se presenta en su consulta e informa de que desde hace alg\u00fan tiempo “le sale algo del ano”. Hasta ahora le hab\u00eda dado verg\u00fcenza ir al m\u00e9dico por ello. Hasta ahora, siempre ha sido capaz de hacerla retroceder ella misma. Ahora empujar hacia atr\u00e1s se hac\u00eda cada vez m\u00e1s dif\u00edcil y la hemorragia constante y el manchado de heces eran muy desagradables. Llevan a\u00f1os atendiendo a la paciente y ya le han recetado varias veces medicamentos para regular las heces. La \u00faltima colonoscopia fue hace m\u00e1s de diez a\u00f1os.<\/p>\n

Conceptos b\u00e1sicos<\/h2>\n

El recto se encarga de la funci\u00f3n de reserva del intestino antes de la excreci\u00f3n. El prolapso rectal se define como un prolapso de toda la pared del recto a trav\u00e9s del ano, perdiendo su funci\u00f3n. B\u00e1sicamente, un prolapso rectal externo puede distinguirse de un prolapso rectal interno (intususcepci\u00f3n).<\/p>\n

La incidencia del prolapso rectal es de aproximadamente 2-3 por cada 100.000 habitantes, con una prevalencia relativamente baja del 0,5% en el conjunto de la poblaci\u00f3n.<\/p>\n

Adem\u00e1s de un prolapso doloroso externo del recto, pueden producirse secreciones mucosas y\/o sanguinolentas hasta varios estadios de incontinencia fecal anamn\u00e9sica, que a menudo se manifiesta en forma de manchas de heces, lo que resulta desagradable para la paciente. El prolapso externo recurrente del recto a trav\u00e9s del canal anal suele provocar un sobreestiramiento cr\u00f3nico del aparato del esf\u00ednter con incontinencia asociada de gravedad variable. Sin embargo, m\u00e1s de la mitad de los afectados tambi\u00e9n experimentan problemas de defecaci\u00f3n con un vaciado incompleto debido al recto invaginado provocado por un mecanismo valvular. Adem\u00e1s, la incontinencia urinaria y\/o el prolapso vaginal pueden causar molestias y aumentar as\u00ed el sufrimiento de las pacientes. En la anamnesis detallada debe preguntarse por las diversas molestias provocadas por la tos, los estornudos o la presi\u00f3n, ya que a menudo no se mencionan por verg\u00fcenza. Debido a los estresantes s\u00edntomas, la calidad de vida de los afectados suele verse considerablemente limitada a nivel f\u00edsico y psicol\u00f3gico.<\/p>\n

La etiolog\u00eda exacta del complejo sintom\u00e1tico a\u00fan no se comprende del todo. Sin embargo, el prolapso rectal no es una enfermedad en s\u00ed misma, sino m\u00e1s bien un s\u00edntoma de una insuficiencia del suelo p\u00e9lvico que suele ser multifactorial. La mayor\u00eda tienen un espacio de Douglas profundo, un esf\u00ednter ancho, un m\u00fasculo elevador del ano diast\u00e1sico aflojado y una uni\u00f3n fascial aflojada a la fascia presacra.<\/p>\n

En teor\u00eda, todos los grupos de edad pueden estar representados en la poblaci\u00f3n de pacientes afectados: La incidencia alcanza su punto m\u00e1ximo en la pr\u00e1ctica a partir de los 50 a\u00f1os y afecta al sexo femenino con una frecuencia diez veces mayor (hasta un 90%). La debilidad general del suelo p\u00e9lvico en las mujeres puede verse favorecida por el parto.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

El examen diagn\u00f3stico debe realizarse en posici\u00f3n de litotom\u00eda o en dec\u00fabito lateral estricto con las piernas recogidas (Fig. 1)<\/strong>. Si el prolapso no se produce inmediatamente, debe pedirse a las pacientes que empujen como si fueran al ba\u00f1o. El prolapso rectal se reconoce por el pliegue circular y debe distinguirse del prolapso anal, que se diagnostica por el pliegue radial (Fig. 2) <\/strong>. Ambos difieren en la terapia posterior.<\/p>\n

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No es infrecuente ver ulceraciones en la inspecci\u00f3n; es f\u00e1cil que se produzcan hemorragias de contacto debido a la irritaci\u00f3n mec\u00e1nica del prolapso recurrente. El eccema perianal se reconoce por la irritaci\u00f3n y el enrojecimiento alrededor del ano, a veces est\u00e1 h\u00famedo y puede mostrar ulceraciones o marcas de ara\u00f1azos. La presencia de eczema, junto con el embadurnamiento fecal en la ropa blanca, indica un trastorno de la continencia fina. El prolapso debe reducirse cuidadosamente y debe realizarse un tacto rectal (TDR). Aqu\u00ed puede detectarse a menudo una insuficiencia del esf\u00ednter, al pellizcar e incluso en reposo. En caso de prolapso interno, el recto se colapsa bajo presi\u00f3n durante la DRU. Durante el examen, tambi\u00e9n es posible comprender si se produce una reducci\u00f3n espont\u00e1nea o si es necesaria una reducci\u00f3n manual y la afecci\u00f3n est\u00e1 correspondientemente avanzada.<\/p>\n

Tambi\u00e9n debe realizarse un examen proctosc\u00f3pico para visualizar la invaginaci\u00f3n y evaluar la mucosa. Debe realizarse una colonoscopia como parte de los diagn\u00f3sticos complementarios antes de la cirug\u00eda rectal para excluir patolog\u00edas concomitantes. De todos modos, se recomienda como medida preventiva general a partir de los 50 a\u00f1os. En este caso, debe tenerse en cuenta que la laxaci\u00f3n, sobre todo en pacientes de edad avanzada, puede convertirse en una tortura debido al prolapso recurrente del recto. Por ello, deben prepararse en condiciones de hospitalizaci\u00f3n o, al menos, debe garantizarse el apoyo ambulatorio. Adem\u00e1s, la defecograf\u00eda por RM puede utilizarse como el m\u00e9todo de examen m\u00e1s sensible para documentar la fisiopatolog\u00eda anorrectal y su disfunci\u00f3n.<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

Existen innumerables opciones quir\u00fargicas diferentes para tratar el prolapso rectal. Al tratarse de una enfermedad benigna, deben tenerse en cuenta, adem\u00e1s de la magnitud del prolapso, la edad de la paciente y las enfermedades concomitantes, as\u00ed como el grado de sufrimiento. Si el prolapso es detectable como parte de un trastorno combinado del suelo p\u00e9lvico, es aconsejable una discusi\u00f3n interdisciplinar entre ginec\u00f3logos, ur\u00f3logos y proct\u00f3logos para desarrollar un concepto terap\u00e9utico a medida. La terapia conservadora s\u00f3lo es posible, si acaso, para los peque\u00f1os prolapsos en pacientes polim\u00f3rbidos mediante una buena regulaci\u00f3n de las heces.<\/p>\n

B\u00e1sicamente, hay que distinguir entre m\u00e9todos quir\u00fargicos transanales y transabdominales (hoy habitualmente laparosc\u00f3picos) (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Las operaciones transanales pueden realizarse con anestesia regional, por lo que tambi\u00e9n son adecuadas para pacientes polim\u00f3rbidos. En la operaci\u00f3n de Rehn-Delorme, se reseca el exceso de mucosa y la capa muscular subyacente se tensa con suturas a modo de acorde\u00f3n. Para los prolapsos de mayor tama\u00f1o, la operaci\u00f3n de Altemeier es la mejor opci\u00f3n. Se realiza una resecci\u00f3n completa de la pared con anastomosis coloanal de extremo a extremo. Las operaciones con grapadora (STARR, PSP) se caracterizan por un menor tiempo de operaci\u00f3n con menos p\u00e9rdida de sangre, pero se asocian a unos costes significativamente m\u00e1s elevados debido a los dispositivos especiales de grapado. En la literatura se registran tasas de recurrencia del 4-60% para todos los procedimientos transanales.<\/p>\n

Los procedimientos anest\u00e9sicos modernos han reducido considerablemente el riesgo quir\u00fargico de las intervenciones laparosc\u00f3picas, pero tambi\u00e9n el de los pacientes polim\u00f3rbidos. La principal ventaja de la cirug\u00eda transabdominal es la posibilidad de tratar al mismo tiempo la patolog\u00eda del suelo p\u00e9lvico que est\u00e9 presente. Entre los diversos procedimientos quir\u00fargicos transabdominales, parece prevalecer la rectosacropexia laparosc\u00f3pica con malla ventral seg\u00fan D’Hoore. Se moviliza o estira el recto en sentido anterior, preservando los nervios aut\u00f3nomos dorso-laterales, y a continuaci\u00f3n se fija una malla sint\u00e9tica o biol\u00f3gica entre el recto distal y el promontorio. Esta operaci\u00f3n puede realizarse de forma convencional-laparosc\u00f3pica o asistida por robot. En caso de estre\u00f1imiento concomitante o de patolog\u00eda del colon sigmoide (diverticulosis sigmoidea pronunciada, diverticulitis recidivante), debe considerarse tambi\u00e9n una resecci\u00f3n sigmoidea (resecci\u00f3n-rectopexia con\/sin malla); hay que tener en cuenta que la anastomosis aumenta el perfil de riesgo de la intervenci\u00f3n en consecuencia por la complicaci\u00f3n anastom\u00f3tica (insuficiencia, hemorragia, estenosis). La cirug\u00eda transabdominal restablece la anatom\u00eda de la uni\u00f3n anorrectal o de los compartimentos p\u00e9lvico posterior y medio. Un enterocele y un rectocele pueden corregirse al mismo tiempo. A diferencia de las operaciones transrectales, la ampolla rectal permanece con su funci\u00f3n de reservorio. En la mayor\u00eda de los casos, todo ello conduce a una mejora significativa de los trastornos de incontinencia y defecaci\u00f3n y, por tanto, a una mejora de la calidad de vida. Sin embargo, en caso de debilidad preoperatoria del esf\u00ednter, la reparaci\u00f3n del prolapso puede provocar una molesta incontinencia fecal. Entonces, en principio, la posibilidad de una colostom\u00eda permanente tambi\u00e9n deber\u00eda considerarse como \u00faltimo recurso para los pacientes de m\u00e1s edad. Varios estudios demuestran que la rectopexia ventral laparosc\u00f3pica puede realizarse con seguridad y suavidad incluso en pacientes de edad avanzada. Las complicaciones graves (hemorragias postoperatorias, lesiones intestinales o vaginales) son extremadamente raras; las complicaciones relacionadas con la malla (erosi\u00f3n, migraci\u00f3n, estenosis) pueden esperarse en un 1-3% de los casos. En un amplio estudio finland\u00e9s de 2018 con m\u00e1s de 500 pacientes, la tasa de recurrencia fue del 7,1% [1].<\/p>\n

Por otro lado, los grandes estudios comparativos (estudio PROSPER 2013 [2], an\u00e1lisis Cochrane 2015 [3]) no muestran diferencias significativas en la tasa de recidiva ni en lo que respecta al prolapso residual de la mucosa, la incontinencia y el estre\u00f1imiento entre los procedimientos. En el estudio PROSPER, la tasa de recidiva se situ\u00f3 entre el 13 y el 26%, dependiendo del procedimiento.<\/p>\n

Sin embargo, un reciente estudio de registro de Dinamarca con m\u00e1s de 1600 pacientes mostr\u00f3 una tasa de reoperaci\u00f3n significativamente mayor (principalmente por recidiva) del 26% tras la cirug\u00eda transanal frente al 10% tras la cirug\u00eda transabdominal [4].<\/p>\n

Bas\u00e1ndose en los datos actuales, no es posible responder de forma concluyente qu\u00e9 procedimiento es el mejor para cada paciente. La rectopexia laparosc\u00f3pica con malla ventral seg\u00fan D’Hoore es, en nuestra opini\u00f3n, el m\u00e9todo quir\u00fargico de elecci\u00f3n para las pacientes “aptas”, ya que se reconstruyen las condiciones anat\u00f3micas y se preservan las estructuras nerviosas auton\u00f3micas. Las operaciones transanales se reservan para pacientes mayores, polim\u00f3rbidas o con peque\u00f1os prolapsos.<\/p>\n

En el presente caso de la Sra. H., se diagnostic\u00f3 un prolapso rectal externo que limitaba claramente su calidad de vida. Como no ten\u00eda diagn\u00f3sticos secundarios relevantes a pesar de su avanzada edad, realizamos un procedimiento laparosc\u00f3pico mediante rectopexia con malla seg\u00fan D’Hoore. La laxaci\u00f3n para la colonoscopia fue dif\u00edcil para el paciente, pero posible en condiciones de hospitalizaci\u00f3n. La colonoscopia posterior s\u00f3lo mostr\u00f3 unos pocos p\u00f3lipos, que pudieron extirparse, y una diverticulosis sigmoidea moderada, que no hab\u00eda causado ning\u00fan s\u00edntoma hasta el momento. Por lo tanto, no realizamos una resecci\u00f3n sigmoidea. La paciente mostr\u00f3 incontinencia de grado I (no puede retener el viento) tras la recuperaci\u00f3n.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • El prolapso rectal no es una enfermedad en s\u00ed misma, sino un s\u00edntoma de una insuficiencia del suelo p\u00e9lvico que a menudo se desarrolla de forma multifactorial.<\/li>\n
  • El prolapso rectal se reconoce por el pliegue circular y debe distinguirse del prolapso anal, que se diagnostica por el pliegue radial.<\/li>\n
  • La rectopexia laparosc\u00f3pica con malla ventral seg\u00fan D’Hoore es la mejor opci\u00f3n terap\u00e9utica en ausencia de contraindicaciones y el procedimiento preferido por nosotros en el Hospital Cantonal de Frauenfeld.<\/li>\n
  • Las operaciones transanales se reservan para pacientes mayores, polim\u00f3rbidas o con peque\u00f1os prolapsos.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. M\u00e4kel\u00e4-Kaikkonen J, et al: \u00bfMejora la rectopexia ventral la funci\u00f3n del suelo p\u00e9lvico a largo plazo? Dis Colon Rectum 2018; 61: 230-238.<\/li>\n
    2. Senapati A, et al: PROSPER: una comparaci\u00f3n aleatoria de tratamientos quir\u00fargicos para el prolapso rectal. Colorectal Dis 2013; 15: 858-870.<\/li>\n
    3. Tou S, et al: Cirug\u00eda del prolapso rectal completo (de espesor total) en adultos. Base de datos Cochrane de revisiones sistem\u00e1ticas 2015; 11. art. N\u00ba: CD001758.<\/li>\n
    4. Bjerke T, et al: Una d\u00e9cada de cirug\u00eda del prolapso rectal: un estudio nacional. Revista internacional de enfermedades colorrectales 2018; 33: 299-304.<\/li>\n<\/ol>\n

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      Para saber m\u00e1s:<\/p>\n

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      • Bordeinaou L, et al: Prolapso rectal: una visi\u00f3n general de las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, el diagn\u00f3stico y las estrategias de tratamiento espec\u00edficas para cada paciente. J Gastrointest Surg 2014; 18(5): 1059-1069.<\/li>\n
      • D’Hoore A, et al: Resultados a largo plazo de la rectopexia ventral laparosc\u00f3pica para el prolapso rectal total. Br J Surg 2004; 91: 1500-1505.<\/li>\n
      • Gingert Ch, et al: Rektumprolaps, Koloproktologie, Georg Thieme Verlag 2016.<\/li>\n
      • Kairaluoma MV, Kellokumpu IH: Aspectos epidemiol\u00f3gicos del prolapso rectal completo. Scand J Surg 2005; 94: 207-210.<\/li>\n
      • Matzel KE, et al: Prolapso rectal: abordaje abdominal o local. Cirujano 2008; 79: 444-451.<\/li>\n<\/ul>\n

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        PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(6): 19-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        El prolapso rectal es un s\u00edntoma de insuficiencia del suelo p\u00e9lvico. Se reconoce por el pliegue circular, que la distingue del prolapso anal. La rectopexia laparosc\u00f3pica con malla ventral seg\u00fan…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":79633,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Patolog\u00edas del recto","footnotes":""},"category":[11475,11478,11358,11288,11552],"tags":[32655,32647,32660],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337690","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudios","category-formacion-continua","category-gastroenterologia-y-hepatologia","category-medicina-interna-general","category-rx-es","tag-insuficiencia-del-suelo-pelvico","tag-prolapso-rectal-es","tag-rectopexia-con-malla","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-24 01:31:14","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337690","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337690"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337690\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/79633"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337690"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337690"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337690"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337690"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}