{"id":337694,"date":"2018-08-02T02:00:00","date_gmt":"2018-08-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/objetivos-del-tratamiento-farmacologico\/"},"modified":"2018-08-02T02:00:00","modified_gmt":"2018-08-02T00:00:00","slug":"objetivos-del-tratamiento-farmacologico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/objetivos-del-tratamiento-farmacologico\/","title":{"rendered":"Objetivos del tratamiento farmacol\u00f3gico"},"content":{"rendered":"

La cirug\u00eda es la primera opci\u00f3n para el c\u00e1ncer g\u00e1strico localizado. La terapia sist\u00e9mica peri o postoperatoria puede mejorar las tasas de curaci\u00f3n. Paliativamente, prolonga la supervivencia y mejora la calidad de vida.<\/strong><\/p>\n

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Las afirmaciones de este art\u00edculo se aplican tanto al carcinoma g\u00e1strico cl\u00e1sico como a los carcinomas de transici\u00f3n gastroesof\u00e1gica (tumores de la GEJ), ya que estas dos entidades suelen investigarse juntas en los estudios m\u00e1s recientes.<\/p>\n

Terapia curativa del sistema previsto<\/h2>\n

La tasa de curaci\u00f3n del c\u00e1ncer g\u00e1strico en estadio 1 es de aproximadamente el 70% con una resecci\u00f3n R0. Desciende a un buen 35% para la enfermedad en estadio 2 s\u00f3lo con cirug\u00eda. Para aumentar las tasas de curaci\u00f3n, se ha probado en ensayos cl\u00ednicos el uso de terapias sist\u00e9micas pre y\/o postoperatorias. Para la terapia curativa del sistema previsto, existe el modelo americano (radioquimioterapia postoperatoria [adjuvante] ) [1] y el modelo europeo (quimioterapia perioperatoria [neoadjuvante und adjuvante] ) [2].<\/p>\n

En el ensayo estadounidense INT0116, los pacientes tras la resecci\u00f3n de un c\u00e1ncer g\u00e1strico fueron tratados con cinco semanas de radioquimioterapia con 5FU y dos dosis de 5FU a intervalos mensuales [1]. La mediana de supervivencia fue de 36 meses en el grupo de radioquimioterapia adyuvante y de 27 meses con terapia quir\u00fargica sola (aunque el estudio fue criticado por la inadecuada estadificaci\u00f3n quir\u00fargica de los ganglios linf\u00e1ticos y la consiguiente sobreestimaci\u00f3n potencial del beneficio del tratamiento). Independientemente de la discusi\u00f3n sobre la extensi\u00f3n adecuada de la resecci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos, la radioquimioterapia adyuvante por analog\u00eda con el estudio INT0116 sigue utiliz\u00e1ndose ampliamente en la regi\u00f3n americana, especialmente cuando la discusi\u00f3n interdisciplinar tiene lugar s\u00f3lo despu\u00e9s de la cirug\u00eda. Como alternativa a la radioquimioterapia adyuvante, los ensayos ARTIST y CLASSIC han demostrado que la quimioterapia sola con cisplatino\/capecitabina y cisplatino\/capecitabina sola es la mejor opci\u00f3n. Oxaliplatino\/capecitabina establecido [3,4]. Ambos estudios presentan ciertos inconvenientes, por lo que las estrategias que en ellos se persiguen no se aplican de forma generalizada en Europa. El ensayo ARTIST compar\u00f3 la quimioterapia sola con la radioquimioterapia (en lugar de la observaci\u00f3n sola) y el ensayo CLASSIC se realiz\u00f3 s\u00f3lo en pacientes asi\u00e1ticos.<\/p>\n

La quimioterapia perioperatoria se estableci\u00f3 por primera vez con el ensayo europeo MAGIC. Se investig\u00f3 la quimioterapia con tres ciclos de epirubicina, cisplatino y 5FU (ECF) antes de la cirug\u00eda y tres ciclos de ECF despu\u00e9s de la cirug\u00eda frente a la cirug\u00eda sola [5]. Esto demostr\u00f3 una clara ventaja de supervivencia para el brazo combinado, por lo que este tratamiento se convirti\u00f3 en el est\u00e1ndar a partir de 2006 (Fig. 1 <\/strong>). La terapia perioperatoria se ha confirmado adem\u00e1s como principio (frente a la quimioterapia sola) en el ensayo FNLCC\/FFCD o en el ensayo EORTC-40954. Estos estudios difieren en la duraci\u00f3n de la quimioterapia perioperatoria y en la composici\u00f3n de las sustancias. El tipo de quimioterapia perioperatoria se sigui\u00f3 desarrollando principalmente en el estudio AIO-FLOT4, en el que se compararon tres sustancias eficaces (5FU, oxaliplatino, docetaxel) durante cuatro ciclos antes y despu\u00e9s de la cirug\u00eda frente al est\u00e1ndar anterior del estudio Magic (ECF\/ECX) antes y despu\u00e9s de la cirug\u00eda. Esto demostr\u00f3 una clara ventaja de supervivencia de 35 a 50 meses con una tolerabilidad asombrosamente buena de la quimioterapia FLOT perioperatoria, por lo que este r\u00e9gimen se ha convertido en un est\u00e1ndar indiscutible hasta la fecha [6].<\/p>\n

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El modelo estadounidense ha surgido hist\u00f3ricamente del hecho de que los pacientes s\u00f3lo se presentaban al equipo interdisciplinar despu\u00e9s de la cirug\u00eda. Hoy en d\u00eda, los casos suelen discutirse antes de la operaci\u00f3n en la junta interdisciplinar de tumores. Bas\u00e1ndose en los datos disponibles, la terapia sist\u00e9mica perioperatoria deber\u00eda considerarse hoy en d\u00eda ya a partir del estadio cT2cN0. Las siguientes razones hablan en favor de este enfoque:<\/p>\n

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  • No es infrecuente que el estadio est\u00e9 m\u00e1s avanzado de lo que determinan los ex\u00e1menes de estadificaci\u00f3n<\/li>\n
  • El pron\u00f3stico suele estar determinado por la met\u00e1stasis a distancia y con mucha menor frecuencia por la recidiva local<\/li>\n
  • En ocasiones, las quimioterapias postoperatorias pueden no aplicarse en absoluto o s\u00f3lo parcialmente (recuperaci\u00f3n postoperatoria retardada).<\/li>\n
  • Los principales ensayos que probaron las quimioterapias perioperatorias incluyeron pacientes en estadio cT2cN0.<\/li>\n<\/ul>\n

    Un gran ensayo de fase III (ensayo FLOT5) investiga actualmente si los pacientes con tumor g\u00e1strico\/GEJ y met\u00e1stasis limitadas deben beneficiarse de la cirug\u00eda (quimioterapia perioperatoria) o ser tratados \u00fanicamente con quimioterapia FLOT [7]. Teniendo en cuenta la mejora de las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas y el muy prometedor estudio del precursor FLOT4 [8], la cuesti\u00f3n de este estudio es muy interesante. Por desgracia, los primeros resultados del estudio no se esperan hasta 2022.<\/p>\n

    Terapia paliativa del sistema<\/h2>\n

    El equilibrio entre los beneficios de la terapia y los efectos secundarios asociados a ella es, como siempre, crucial en la situaci\u00f3n paliativa. La terapia del sistema paliativo conduce en principio a una prolongaci\u00f3n de la supervivencia y a una mejora de la calidad de vida. No existe una norma clara para el tratamiento de primera l\u00ednea. Por regla general, se utiliza una combinaci\u00f3n de dos f\u00e1rmacos (por ejemplo, 5FU\/oxaliplatino) o, si el paciente se encuentra en buen estado general y muy motivado para la terapia, una combinaci\u00f3n de tres f\u00e1rmacos como la terapia FLOT mencionada anteriormente. En los estudios, la terapia se llev\u00f3 a cabo normalmente sin interrupci\u00f3n hasta la progresi\u00f3n, los efectos secundarios graves o la interrupci\u00f3n de la terapia por parte del paciente. En la pr\u00e1ctica, la terapia se lleva a cabo muy raramente durante m\u00e1s de doce meses, sino normalmente s\u00f3lo durante seis.<\/p>\n

    Aproximadamente el 20-25% de los carcinomas g\u00e1stricos son HER2-positivos. Tras el estudio TOGA, estas pacientes siguen recibiendo una terapia est\u00e1ndar de primera l\u00ednea con cisplatino, 5FU (o capecitabina) y trastuzumab [9]. El grado de amplificaci\u00f3n del HER2 tiene cierto valor predictivo para la respuesta al tratamiento y la supervivencia. El trastuzumab prolonga la supervivencia casi tres meses en comparaci\u00f3n con el cisplatino y 5FU\/capecitabina m\u00e1s placebo. Desgraciadamente, a diferencia del carcinoma de mama, las terapias m\u00e1s recientes dirigidas contra HER2 (como lapatinib o T-DM1) no han tenido \u00e9xito, probablemente debido a la expresi\u00f3n fundamentalmente m\u00e1s baja de HER2 en el carcinoma g\u00e1strico en comparaci\u00f3n con el carcinoma de mama.<\/p>\n

    La quimioterapia tambi\u00e9n es importante en el contexto de la segunda l\u00ednea, ya que tanto los taxanos como el irinotec\u00e1n han mostrado un beneficio en la supervivencia global en ensayos de fase III (aunque con un n\u00famero insuficiente de pacientes). El anticuerpo anti-VEGFR2 ramucirumab tambi\u00e9n prolonga la supervivencia en pacientes con progresi\u00f3n tras la terapia de primera l\u00ednea cuando se utiliza como monoterapia frente a placebo [10]. Este resultado fue sorprendente porque otros anticuerpos contra el VEGF no mostraron ning\u00fan efecto como monoterapia. El ramucirumab tambi\u00e9n prolong\u00f3 la supervivencia global en combinaci\u00f3n con paclitaxel (frente a paclitaxel m\u00e1s placebo) en un ensayo de fase III (de 7,4 a 9,6 meses, HR=0,807), por lo que este compuesto est\u00e1 ahora aprobado solo y en combinaci\u00f3n con paclitaxel en Suiza tras el tratamiento previo [11].<\/p>\n

    Inmunoterapia<\/h2>\n

    El nivolumab es un anticuerpo monoclonal humano (inhibidor del punto de control) que se une espec\u00edficamente al receptor PD1 de las c\u00e9lulas T activadas. En un ensayo de fase III (ensayo Attraction), este tratamiento demostr\u00f3 un beneficio en la supervivencia de 4,1 a 5,3 meses en los pacientes pretratados en comparaci\u00f3n con el placebo [12]. El cociente de riesgos fue mucho m\u00e1s significativo (0,63, significativo), lo que demuestra que los tiempos medios de supervivencia dependen en gran medida del curso de las curvas de supervivencia (Fig. 2) <\/strong>. El nivolumab ya est\u00e1 aprobado en Jap\u00f3n para esta indicaci\u00f3n. Dado que los estudios se realizaron con pacientes asi\u00e1ticos y que el efecto se basa esencialmente en unos pocos pacientes que responden bien, en la actualidad sigue siendo incierto si tambi\u00e9n se conceder\u00e1 la aprobaci\u00f3n en Suiza. El prembrolizumab es otro inhibidor de los puntos de control que ya se utiliza ampliamente en cl\u00ednica. Ahora ha recibido la aprobaci\u00f3n correspondiente en EE.UU. basada en un ensayo de fase II m\u00e1s amplio (ensayo KEYNOTE-059), si se puede detectar la expresi\u00f3n de PD-L1 en el tejido tumoral (al menos en el 1% de las c\u00e9lulas tumorales o estromales). Como regla general, cabe esperar una respuesta en el 20% de los pacientes con inhibici\u00f3n de puntos de control. Aunque se producen efectos secundarios mortales, estas inmunoterapias suelen tolerarse muy bien y producen una notable mejor\u00eda cl\u00ednica sostenida en aproximadamente el 20% de los pacientes que logran una respuesta.<\/p>\n

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    Pruebas moleculares<\/h2>\n

    En la era de las terapias dirigidas, se plantea la cuesti\u00f3n de qu\u00e9 pruebas espec\u00edficas son \u00fatiles actualmente para los tumores g\u00e1stricos\/GEJ. Aparte de las pruebas de HER2, sin duda hay que mencionar aqu\u00ed las pruebas de inestabilidad de microsat\u00e9lites con respecto a la inhibici\u00f3n de puntos de control. Aunque menos adecuado como marcador predictivo que la inestabilidad de microsat\u00e9lites, como se ha mencionado anteriormente, el an\u00e1lisis de la expresi\u00f3n de PD-L1 es \u00fatil en relaci\u00f3n con la inhibici\u00f3n de puntos de control, especialmente en lo que respecta al tratamiento con pembrolizumab. A pesar de la intensa investigaci\u00f3n, otros cambios moleculares son demasiado raros o no tienen consecuencias terap\u00e9uticas para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica por el momento.<\/p>\n

    Resumen<\/h2>\n

    La cirug\u00eda es la primera opci\u00f3n para el c\u00e1ncer g\u00e1strico localizado. El uso de terapia sist\u00e9mica peri o postoperatoria puede mejorar los \u00edndices de curaci\u00f3n. La terapia sist\u00e9mica paliativa puede prolongar la vida y tambi\u00e9n mejorar la calidad de vida.<\/p>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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    • En la situaci\u00f3n curativa, la terapia perioperatoria con docetaxel, oxaliplatino y fluorouracilo\/leucovorina (FLOT) debe discutirse con la paciente a partir del estadio cT2.<\/li>\n
    • Terapia paliativa sist\u00e9mica: En los \u00faltimos a\u00f1os, s\u00f3lo el ramucirumab ha recibido la aprobaci\u00f3n como monoterapia o en combinaci\u00f3n. La inhibici\u00f3n de los puntos de control es claramente eficaz en una peque\u00f1a proporci\u00f3n de pacientes. La inestabilidad de microsat\u00e9lites es, con diferencia, el mejor factor predictivo que la expresi\u00f3n de PD-L1.<\/li>\n<\/ul>\n

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      \nLiteratura:<\/p>\n

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      1. Macdonald JS, et al: Quimiorradioterapia tras cirug\u00eda comparada con cirug\u00eda sola para el adenocarcinoma de est\u00f3mago o de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica. N Engl J Med 2001; 345: 725-730.<\/li>\n
      2. Al-Batran SE, et al: Efecto de la quimioterapia neoadyuvante seguida de resecci\u00f3n quir\u00fargica sobre la supervivencia en pacientes con c\u00e1ncer metast\u00e1sico limitado g\u00e1strico o de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica. El ensayo AIO-FLOT3. JAMAOncology 2017; 3: 1237-1244.<\/li>\n
      3. Noh SH, et al: Capecitabina adyuvante m\u00e1s oxaliplatino para el c\u00e1ncer g\u00e1strico tras gastrectom\u00eda D2 (CLASSIC): Seguimiento a 5 a\u00f1os de un ensayo de fase 3 abierto y aleatorizado. Lancet Oncol 2014; 15: 1389-1396.<\/li>\n
      4. Lee J, et al: Ensayo de fase III que compara capecitabina m\u00e1s cisplatino frente a capecitabina m\u00e1s cisplatino con radioterapia concurrente con capecitabina en c\u00e1ncer g\u00e1strico completamente resecado con disecci\u00f3n de ganglios linf\u00e1ticos D2: el ensayo ARTIST. J Clin Oncol 2012; 30: 268-273.<\/li>\n
      5. Cunningham D, et al: Quimioterapia perioperatoria frente a cirug\u00eda sola para el c\u00e1ncer gastroesof\u00e1gico resecable. N Engl J Med 2006; 355: 11-20.<\/li>\n
      6. Al-Batran SE, et al: Quimioterapia perioperatoria con docetaxel, oxaliplatino y fluorouracilo\/leucovorina (FLOT) frente a epirubicina, cisplatino y fluorouracilo o capecitabina (ECF\/ECX) para el adenocarcinoma g\u00e1strico o de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica (GEJ) resecable (FLOT4-AIO): Un ensayo multic\u00e9ntrico aleatorizado de fase 3. Reuni\u00f3n anual de la ASCO 2017; Sesi\u00f3n de res\u00famenes orales 1.<\/li>\n
      7. Al-Batran SE, et al.: The RENAISSANCE (AIO-FLOT5) trial: effect of chemotherapy alone vs. chemotherapy followed by surgical resection on survival and quality of life in patients with limited- metastatic adenocarcinoma of the stomach or esophagogastric junction – a phase III trial of the German AIO\/CAO-V\/CAOGI. BMC Cancer 2017; 17: 893.<\/li>\n
      8. Al-Batran SE, et al: Regresi\u00f3n histopatol\u00f3gica tras la administraci\u00f3n neoadyuvante de docetaxel, oxaliplatino, fluorouracilo y leucovorina frente a epirubicina, cisplatino y fluorouracilo o capecitabina en pacientes con adenocarcinoma g\u00e1strico o de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica resecable (FLOT4-AIO): resultados de la parte de fase 2 de un ensayo multic\u00e9ntrico, abierto y aleatorizado de fase 2\/3. Lancet Oncology 2016; 17: 1697-1708.<\/li>\n
      9. Bang YJ, et al: Trastuzumab en combinaci\u00f3n con quimioterapia frente a quimioterapia sola para el tratamiento del c\u00e1ncer g\u00e1strico o de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica avanzado HER2-positivo (ToGA): un ensayo de fase 3, abierto, aleatorizado y controlado. Lancet 2010; 376: 687-697.<\/li>\n
      10. Fuchs CS, et al: Monoterapia con ramucirumab para el adenocarcinoma g\u00e1strico o de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica avanzado previamente tratado (REGARD): un ensayo internacional, aleatorizado, multic\u00e9ntrico, controlado con placebo, de fase 3. Lancet 2014 Ene 4; 383(9911): 31-39.<\/li>\n
      11. Wilke H, et al: Ramucirumab m\u00e1s paclitaxel frente a placebo m\u00e1s paclitaxel en pacientes con adenocarcinoma g\u00e1strico o de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica avanzado previamente tratado (RAINBOW): ensayo doble ciego aleatorizado de fase 3. Lancet 2014; 15: 1224-1235.<\/li>\n
      12. Kang YK, et al: Nivolumab en pacientes con c\u00e1ncer g\u00e1strico avanzado o de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica refractario o intolerante a al menos dos reg\u00edmenes de quimioterapia previos (ONO-4538-12, ATTRACTION-2): ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de fase 3. Lancet 2017; 390: 2461-2471.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo ONcOLOG\u00edA & HEMATOLOG\u00edA 2018; 6(3): 14-17.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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