{"id":337824,"date":"2018-06-29T02:00:00","date_gmt":"2018-06-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/evaluacion-de-la-prevision\/"},"modified":"2018-06-29T02:00:00","modified_gmt":"2018-06-29T00:00:00","slug":"evaluacion-de-la-prevision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/evaluacion-de-la-prevision\/","title":{"rendered":"Evaluaci\u00f3n de la previsi\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Cada vez son m\u00e1s los pacientes que expresan que no desean ninguna medida terap\u00e9utica en caso de previsible inconsciencia irreversible o da\u00f1o cerebral permanente m\u00e1s grave. Para tomar estas decisiones se necesitan par\u00e1metros pron\u00f3sticos v\u00e1lidos, en los que debe darse la yuxtaposici\u00f3n coincidente de varios indicadores de un pron\u00f3stico desfavorable.<\/strong><\/p>\n

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Alrededor del 80% de los pacientes que llegan al hospital tras una reanimaci\u00f3n cardiopulmonar permanecen inicialmente en coma. Estos pacientes suelen tener un pron\u00f3stico desfavorable, es decir, mueren o sobreviven con graves da\u00f1os cerebrales irreversibles [1,2]. Es comprensible que exista un gran inter\u00e9s por evaluar el pron\u00f3stico de la forma m\u00e1s fiable posible, sobre todo porque cada vez son m\u00e1s los pacientes que expresan en un testamento vital o en conversaciones con sus familiares que no desean ninguna medida terap\u00e9utica, sino s\u00f3lo paliativas, en caso de inconsciencia irreversible previsible o de da\u00f1o cerebral permanente grave. Las decisiones de tal importancia s\u00f3lo pueden tomarse sobre la base de par\u00e1metros v\u00e1lidos, por lo que la mayor certeza posible de la evaluaci\u00f3n del pron\u00f3stico debe basarse en la coincidencia de varios indicadores de un pron\u00f3stico desfavorable (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Despu\u00e9s de que se demostrara hace 15 a\u00f1os (en un grupo muy seleccionado de pacientes) que 24 horas de hipotermia (alrededor de 33\u00b0C) tras la reanimaci\u00f3n mejoran el pron\u00f3stico [3], la hipotermia terap\u00e9utica se abri\u00f3 paso r\u00e1pidamente en las directrices de tratamiento correspondientes. A ra\u00edz de esto,  se plante\u00f3 la cuesti\u00f3n de la fiabilidad de los par\u00e1metros de previsi\u00f3n que hasta ahora se han considerado v\u00e1lidos. Esto ha dado lugar a toda una serie de estudios en los que se ha examinado a muchos m\u00e1s pacientes que antes de la introducci\u00f3n de la hipotermia terap\u00e9utica [revisiones 4-7]. As\u00ed pues, los indicadores de un pron\u00f3stico desfavorable que se presentan a continuaci\u00f3n pueden considerarse muy fiables. Estos par\u00e1metros tienen una alta especificidad pero s\u00f3lo una sensibilidad relativamente baja, por lo que, en ausencia de indicadores fiables de un pron\u00f3stico poco favorable, no puede asumirse con seguridad un buen pron\u00f3stico.<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n de la previsi\u00f3n<\/h2>\n

El requisito previo fundamental para una evaluaci\u00f3n fiable del pron\u00f3stico es la ausencia de influencia de f\u00e1rmacos sedantes en los ex\u00e1menes cl\u00ednicos y electrofisiol\u00f3gicos. Por lo tanto, tiene sentido utilizar s\u00f3lo sustancias con una semivida corta (por ejemplo, propofol) para la sedaci\u00f3n en los primeros d\u00edas, que luego pueden suspenderse antes del examen. Debe tenerse en cuenta que las sustancias analg\u00e9sicas y sedantes se degradan probablemente a un ritmo m\u00e1s lento durante la hipotermia terap\u00e9utica. Sin embargo, a\u00fan faltan estudios sistem\u00e1ticos de grupos de pacientes m\u00e1s amplios.<\/p>\n

Indicadores cl\u00ednicos de un pron\u00f3stico inaustero<\/h2>\n

Los hallazgos cl\u00ednicos siguen siendo el factor principal en la evaluaci\u00f3n del pron\u00f3stico y contin\u00faan siendo de gran importancia a pesar del uso cada vez mayor de ex\u00e1menes instrumentales y bioqu\u00edmicos. Los siguientes indicadores cl\u00ednicos de un pron\u00f3stico desfavorable se basan en los ex\u00e1menes del mayor n\u00famero de pacientes en general.<\/p>\n

Reflejos del tronco cerebral: <\/strong>La ausencia de respuesta pupilar a la luz y de reflejo corneal al tercer d\u00eda de la reanimaci\u00f3n (o al menos 24 horas despu\u00e9s de la interrupci\u00f3n de los f\u00e1rmacos analg\u00e9sicos y sedantes) son indicadores v\u00e1lidos de un pron\u00f3stico desfavorable quoad functionem, siendo el fracaso de la respuesta a la luz el m\u00e1s fiable [4\u20137].<\/p>\n

Mioclon\u00eda precoz:<\/strong> La mioclon\u00eda precoz postan\u00f3xica que se produce en los dos primeros d\u00edas tras la reanimaci\u00f3n es otro indicador cl\u00ednico de un pron\u00f3stico desfavorable. Pueden suprimirse durante la hipotermia por la sedaci\u00f3n y\/o relajaci\u00f3n profundas y, por lo tanto, s\u00f3lo se hacen evidentes tras el recalentamiento o la interrupci\u00f3n de los f\u00e1rmacos sedantes y\/o relajantes. Se trata de sacudidas cortas espont\u00e1neas e irregulares de m\u00fasculos individuales o grupos musculares, que suelen aumentar en gravedad en respuesta a est\u00edmulos externos (tocar al paciente, succi\u00f3n, est\u00edmulos ac\u00fasticos) y que a veces s\u00f3lo se producen en respuesta a est\u00edmulos externos. Afectan principalmente a los m\u00fasculos faciales, de la parte superior del brazo y del hombro, as\u00ed como al diafragma, pero en principio pueden afectar a todos los grupos musculares. Los pacientes con mioclon\u00eda generalizada tienen casi siempre un pron\u00f3stico desfavorable [4\u20137]. Los pacientes con mioclon\u00edas focales tienen un pron\u00f3stico mucho mejor seg\u00fan hallazgos recientes [8]. Por lo tanto, estos \u00faltimos no pueden considerarse indicadores seguros de un pron\u00f3stico desfavorable. En este contexto, un EEG puede proporcionar informaci\u00f3n adicional importante, ya que existe un pron\u00f3stico desfavorable en caso de un EEG con supresi\u00f3n de r\u00e1fagas o descargas epileptiformes generalizadas sin actividad de fondo conservada [9].<\/p>\n

Respuesta al dolor:<\/strong> La falta de respuesta motora al dolor o al sinergismo del estiramiento no es una indicaci\u00f3n v\u00e1lida de un pron\u00f3stico desfavorable hasta siete d\u00edas despu\u00e9s de la reanimaci\u00f3n. Esto puede deberse al hecho de que durante la hipotermia terap\u00e9utica, los pacientes son tratados con sustancias analg\u00e9sicas y sedantes en dosis a veces relativamente altas, que tambi\u00e9n se metabolizan m\u00e1s lentamente en estas condiciones, por lo que cabe esperar una atenuaci\u00f3n m\u00e1s prolongada de los reflejos protectores inducida por los f\u00e1rmacos.<\/p>\n

Indicadores electrofisiol\u00f3gicos <\/strong>de pron\u00f3stico desfavorable<\/h2>\n

No existen relaciones concentraci\u00f3n-respuesta confirmadas para las sustancias depresoras centrales que puedan conducir a una influencia de los par\u00e1metros electrofisiol\u00f3gicos. Adem\u00e1s, los hallazgos de los pacientes con cerebro sano no son f\u00e1cilmente transferibles a los pacientes con lesi\u00f3n cerebral hip\u00f3xica aguda. Por lo tanto, para la mayor certeza diagn\u00f3stica posible, s\u00f3lo deben evaluarse pron\u00f3sticamente los hallazgos tras la interrupci\u00f3n de las sustancias analg\u00e9sicas y sedantes.<\/p>\n

Potenciales evocados somatosensoriales (SEP):<\/strong> Los componentes corticales fallidos tras la estimulaci\u00f3n del nervio mediano tras el cese de la hipotermia terap\u00e9utica indican de forma fiable un pron\u00f3stico inadecuado. S\u00f3lo muy ocasionalmente se ha informado de un buen resultado en la p\u00e9rdida bilateral de componentes corticales [4\u20137].<\/p>\n

Electroencefalograf\u00eda (EEG): <\/strong>Un fallo de la actividad el\u00e9ctrica propia del cerebro (EEG isoel\u00e9ctrico), un EEG de supresi\u00f3n de r\u00e1fagas (en la definici\u00f3n com\u00fan de las sociedades profesionales o los libros de texto est\u00e1ndar), as\u00ed como descargas epileptiformes generalizadas continuas (como “picos” u “ondas agudas”) sin actividad de fondo y falta de reactividad a est\u00edmulos externos son indicadores fiables de un pron\u00f3stico desfavorable quoad functionem [4\u20137].<\/p>\n

Par\u00e1metros bioqu\u00edmicos de un pron\u00f3stico inaustero<\/h2>\n

Enolasa neuronal espec\u00edfica (NSE) en suero:<\/strong> Los umbrales superiores para un pron\u00f3stico inadecuado comunicados por diferentes grupos de investigaci\u00f3n var\u00edan, lo que tambi\u00e9n ocurr\u00eda antes de la introducci\u00f3n de la hipotermia terap\u00e9utica. En estos estudios, no siempre es posible estar seguro de que se hayan descartado de forma fiable otras causas de un NSE elevado, ya que la descomposici\u00f3n eritrocitaria durante los procedimientos extracorp\u00f3reos o las transfusiones de eritrocitos o las enfermedades tumorales pueden dar lugar a un NSE elevado. Despu\u00e9s de 48 horas, un NSE superior a 120 \u00b5g\/l puede considerarse un indicador v\u00e1lido de un pron\u00f3stico poco favorable [4\u20137]. Otros marcadores bioqu\u00edmicos, como la prote\u00edna S-100, que tambi\u00e9n pueden ser muy sensibles, se han estudiado en muchos menos pacientes y, por lo tanto, no tienen una certeza pron\u00f3stica tan elevada como el NSE.<\/p>\n

T\u00e9cnicas de imagen<\/h2>\n

Hallazgos anteriores indican que determinados hallazgos en la TC y la RM pueden indicar un pron\u00f3stico desfavorable [6,7]. Sin embargo, aqu\u00ed no se ha examinado a tantos pacientes como en el caso de los par\u00e1metros mencionados, por lo que \u00e9stos no deben considerarse fiables. Adem\u00e1s, estos ex\u00e1menes no son posibles en todas partes. En concreto, no se dispone en todas partes de una IRM superior a la TC en la detecci\u00f3n de lesiones estructurales ni de la posibilidad de realizar una IRM en pacientes intubados y ventilados.<\/p>\n

Consecuencias para la pr\u00e1ctica<\/h2>\n

Un pron\u00f3stico previsiblemente desfavorable, es decir, la muerte del paciente, un coma permanente o un s\u00edndrome de vigilia sin respuesta (“coma despierto”, “s\u00edndrome ap\u00e1lico”, “estado vegetativo persistente”), as\u00ed como un s\u00edndrome de defecto neurol\u00f3gico grave con necesidad permanente de cuidados y asistencia tienen consecuencias considerables. En tales casos, el tipo y el alcance de los cuidados intensivos posteriores deben reconsiderarse y discutirse con los familiares y el equipo de la unidad de cuidados intensivos. En particular, si se conoce la voluntad del paciente y \u00e9ste s\u00f3lo hubiera deseado un tratamiento paliativo en caso de pron\u00f3stico previsiblemente desfavorable, deber\u00e1 respetarse y limitarse la terapia en consecuencia. En este caso, la administraci\u00f3n de morfinas y benzodiacepinas tambi\u00e9n est\u00e1 justificada y es bien acogida por los familiares para excluir con seguridad la posibilidad de que el afectado est\u00e9 sufriendo, aunque no sea posible una percepci\u00f3n consciente del dolor con el da\u00f1o cerebral masivo existente. Decisiones de tal magnitud no pueden tomarse sobre la base de una \u00fanica constataci\u00f3n. S\u00f3lo en el caso de la coexistencia concurrente de (a) al menos un signo cl\u00ednico desfavorable; y b) un par\u00e1metro electrofisiol\u00f3gico inexacto o un NSE significativamente aumentado, preferiblemente ambos, se puede suponer de forma fiable un pron\u00f3stico inexacto.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • Existen varios indicadores cl\u00ednicos, instrumentales y bioqu\u00edmicos v\u00e1lidos de un pron\u00f3stico inadecuado.<\/li>\n
  • En ausencia de indicadores v\u00e1lidos de un pron\u00f3stico inexacto, no se puede asumir con seguridad un buen pron\u00f3stico.<\/li>\n
  • El requisito previo fundamental para una evaluaci\u00f3n fiable del pron\u00f3stico es la ausencia de influencia de f\u00e1rmacos sedantes en los ex\u00e1menes cl\u00ednicos y electrofisiol\u00f3gicos.<\/li>\n
  • S\u00f3lo en el caso de la coexistencia concurrente de (a) al menos un signo cl\u00ednico desfavorable; y b) un par\u00e1metro electrofisiol\u00f3gico inexacto o una enolasa neuronal espec\u00edfica (NSE) significativamente elevada, preferiblemente ambos, se puede suponer de forma fiable un pron\u00f3stico inexacto.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Peberda MA, et al: Reanimaci\u00f3n cardiopulmonar de adultos en el hospital: un informe de 14.720 paradas cardiacas del Registro Nacional de Reanimaci\u00f3n Cardiopulmonar. Resucitaci\u00f3n 2003; 58: 297-308.<\/li>\n
    2. Madl C, Holzer M: Funci\u00f3n cerebral tras la reanimaci\u00f3n de una parada cardiaca. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 213-217.<\/li>\n
    3. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: Hipotermia terap\u00e9utica leve para mejorar el resultado neurol\u00f3gico tras una parada cardiaca. N Engl J Med 2002; 346: 549-556.<\/li>\n
    4. Th\u00f6mke F: Evaluaci\u00f3n del pron\u00f3stico tras la reanimaci\u00f3n cardiopulmonar y la hipotermia terap\u00e9utica. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 137-143.<\/li>\n
    5. Cahill EA, et al: Una actualizaci\u00f3n del manejo y el pron\u00f3stico tras una parada cardiaca en la era de la hipotermia terap\u00e9utica. Neurohospitalist 2014; 4: 144-152.<\/li>\n
    6. Sandronia C, et al: Pron\u00f3stico en supervivientes comatosos de una parada cardiaca: Declaraci\u00f3n consultiva del Consejo Europeo de Reanimaci\u00f3n y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva. Resucitaci\u00f3n 2014; 85: 1779-1789.<\/li>\n
    7. Rossetti AO, et al: Pron\u00f3stico neurol\u00f3gico del resultado en pacientes en coma tras una parada cardiaca. Lancet Neurol 2016; 15: 597-609.<\/li>\n
    8. Bouwes A, et al: Mioclon\u00eda posthipoxica aguda tras reanimaci\u00f3n cardiopulmonar. BMC Neurolog\u00eda 2012, 12: 63.<\/li>\n
    9. Elmer J, et al: Fenotipos electroencefalogr\u00e1ficos cl\u00ednicamente distintos del mioclono precoz tras la parada cardiaca. Ann Neurol 2016; 80: 175-184.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018; 17(3): 25-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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