{"id":337827,"date":"2018-07-03T02:00:00","date_gmt":"2018-07-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/congelacion-en-manos-y-pies\/"},"modified":"2018-07-03T02:00:00","modified_gmt":"2018-07-03T00:00:00","slug":"congelacion-en-manos-y-pies","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/congelacion-en-manos-y-pies\/","title":{"rendered":"Congelaci\u00f3n en manos y pies"},"content":{"rendered":"

La congelaci\u00f3n es una lesi\u00f3n t\u00e9rmica que se produce cuando el tejido se expone a bajas temperaturas durante un periodo de tiempo prolongado. El da\u00f1o tisular resultante puede ser tan grave que sea necesaria la amputaci\u00f3n. La Dra. med. Martina Schneider y el Prof. Dr. med. Jan Plock informan sobre c\u00f3mo se diagnostican y tratan estas lesiones t\u00e9rmicas para evitar en la medida de lo posible esta ultima ratio.<\/strong><\/p>\n

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La congelaci\u00f3n es una lesi\u00f3n t\u00e9rmica que se produce cuando el tejido se expone a bajas temperaturas durante un periodo de tiempo prolongado. En ambientes h\u00famedos, incluso las temperaturas por encima del punto de congelaci\u00f3n pueden provocar da\u00f1os en los tejidos con una exposici\u00f3n prolongada. Los primeros registros de la congelaci\u00f3n o de su tratamiento proceden de informes militares, ya que estas lesiones se observaban en filas entre los soldados expuestos a la intemperie durante la guerra. Se dice, por ejemplo, que An\u00edbal perdi\u00f3 casi la mitad de su ej\u00e9rcito por congelaci\u00f3n durante su traves\u00eda de los Alpes. El primer informe sistem\u00e1tico sobre la congelaci\u00f3n fue escrito por el bar\u00f3n Dominique Jean Larrey, m\u00e9dico personal de Napole\u00f3n y cirujano jefe de su Grande Arm\u00e9e, tras la campa\u00f1a rusa de 1812. En aquella \u00e9poca, propag\u00f3 el calentamiento lento mediante masajes con hielo o nieve, ya que hab\u00eda observado que muchos soldados se quemaban adicionalmente al intentar calentarse los pies junto al fuego. S\u00f3lo despu\u00e9s de la Segunda Guerra Mundial los autores rusos y alemanes propagaron el recalentamiento r\u00e1pido [1].<\/p>\n

Hoy en d\u00eda, las congelaciones suelen producirse en dos grupos. Por un lado, los alpinistas que se exponen a condiciones extremas y, por otro, las personas sin hogar que no encuentran refugio de las inclemencias del tiempo o corren un mayor riesgo debido al alcoholismo.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

Las lesiones por congelaci\u00f3n se producen a trav\u00e9s de un mecanismo directo e indirecto. El da\u00f1o celular directo se produce a trav\u00e9s de la formaci\u00f3n de cristales de hielo intra y extracelulares. En resumen, esto conduce a la deshidrataci\u00f3n celular, la contracci\u00f3n celular, los cambios electrol\u00edticos, la desnaturalizaci\u00f3n de prote\u00ednas y l\u00edpidos, e incluso la muerte celular [2,3].<\/p>\n

El da\u00f1o celular indirecto est\u00e1 causado por cambios microvasculares como la formaci\u00f3n de trombos en los capilares, el da\u00f1o endotelial, el aumento de la liberaci\u00f3n de mediadores y radicales libres. Esto, a su vez, conduce a una microcirculaci\u00f3n restringida y, por tanto, a una isquemia tisular progresiva [2,3].<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/h2>\n

Las manos y los pies son lugares t\u00edpicos de congelaci\u00f3n. Sin embargo, tambi\u00e9n pueden aparecer en otras regiones acrales como la nariz o las orejas. Los s\u00edntomas son inicialmente discretos. A menudo el paciente s\u00f3lo nota una sensaci\u00f3n de entumecimiento y cierta torpeza en los dedos. La piel suele ser s\u00f3lo ligeramente blanquecina, raramente tambi\u00e9n l\u00edvida, pero tambi\u00e9n puede estar evidentemente congelada con la formaci\u00f3n de cristales de hielo.<\/p>\n

Sin embargo, el alcance de la lesi\u00f3n s\u00f3lo se hace visible tras el recalentamiento. Esto se asocia a un dolor intenso para el paciente. S\u00f3lo entre 12 y 24 horas despu\u00e9s de la descongelaci\u00f3n se producen las ampollas y puede evaluarse la gravedad de la lesi\u00f3n. Despu\u00e9s de otras 1-2 semanas, la zona de necrosis se demarca en el caso de la congelaci\u00f3n profunda.<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n y pron\u00f3stico<\/h2>\n

Clasificaci\u00f3n: La clasificaci\u00f3n tradicional de la congelaci\u00f3n es similar a la de las quemaduras:<\/p>\n

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  • Primer grado: Enrojecimiento e hinchaz\u00f3n por hiperemia; sin ampollas ni p\u00e9rdida de tejido<\/li>\n
  • Segundo grado: Ampollas con contenido p\u00e1lido y seroso; capas m\u00e1s profundas de la dermis vitales<\/li>\n
  • Tercer grado: Ampollas hemorr\u00e1gicas que progresan a necrosis negra; p\u00e9rdida completa de la dermis.<\/li>\n
  • Cuarto grado: Tambi\u00e9n ampollas hemorr\u00e1gicas; adem\u00e1s necrosis de estructuras profundas como tendones, m\u00fasculos o huesos (Fig. 1<\/strong>).<\/li>\n<\/ul>\n

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    Dado que esta clasificaci\u00f3n no tiene sentido pron\u00f3stico, tambi\u00e9n hay autores que hacen una clasificaci\u00f3n m\u00e1s general en lesiones por fr\u00edo superficiales (de primer y segundo grado) y profundas (de tercer y cuarto grado) [1]. B\u00e1sicamente, puede decirse que si no hay formaci\u00f3n de ampollas o ampollas con contenido de l\u00edquido claro, es decir, congelaci\u00f3n superficial, cabe esperar una curaci\u00f3n espont\u00e1nea sin desarrollo de cicatrices importantes. En caso de congelaci\u00f3n profunda, hay que esperar a la demarcaci\u00f3n. Despu\u00e9s, a menudo es necesario el desbridamiento quir\u00fargico o la amputaci\u00f3n.<\/p>\n

    Im\u00e1genes<\/h2>\n

    La gammagraf\u00eda con tecnecio-99 puede predecir los niveles de amputaci\u00f3n ya entre el segundo y el cuarto d\u00eda postraum\u00e1tico, con un valor predictivo positivo del 84% [4]. La angiograf\u00eda por resonancia magn\u00e9tica tambi\u00e9n puede proporcionar informaci\u00f3n sobre la perfusi\u00f3n tisular y, por tanto, sobre el nivel de amputaci\u00f3n en una fase temprana [5]. Dado que, por regla general, siempre se espera a la demarcaci\u00f3n antes de la amputaci\u00f3n, el diagn\u00f3stico por imagen es puramente pron\u00f3stico y no influye en la terapia.<\/p>\n

    Terapia<\/h2>\n

    Calentamiento: Tan pronto como se detecte la congelaci\u00f3n, debe intentarse un calentamiento r\u00e1pido. Hay que tener en cuenta que la congelaci\u00f3n-descongelaci\u00f3n-congelaci\u00f3n deja mayores da\u00f1os que el calentamiento retardado. Por ello, hay que asegurarse de que el calentamiento sea continuo. Del mismo modo, un miembro con congelaci\u00f3n ya no debe cargarse. Si esto es inevitable, por ejemplo si no es posible el rescate, se recomienda calentar el miembro s\u00f3lo despu\u00e9s de que haya llegado a un lugar seguro [6]. Los dedos de las manos o de los pies congelados no deben calentarse con almohadillas t\u00e9rmicas ni frot\u00e1ndolos, ya que esto conlleva el riesgo de da\u00f1os adicionales en los tejidos por quemaduras o da\u00f1os mec\u00e1nicos. El calentamiento se realiza mejor en agua a 37-39\u00b0 C [7] a\u00f1adiendo povidona yodada o clorhexidina si es necesario. Se calienta hasta que aparece un color rojizo y el tejido es blando y m\u00f3vil.<\/p>\n

    Analgesia: <\/strong>El calentamiento en particular puede ser muy doloroso, por lo que es necesaria una analgesia suficiente, a menudo con opi\u00e1ceos.<\/p>\n

    Debido al efecto antiinflamatorio y analg\u00e9sico, se recomienda la administraci\u00f3n de un AINE. El m\u00e1s mencionado es el ibuprofeno, que se administra a una dosis inicial de 12 mg\/kg cada 12 h y puede aumentarse hasta un m\u00e1ximo de 2400 mg\/24 h en funci\u00f3n de la necesidad analg\u00e9sica [6]. Como alternativa, puede administrarse aspirina. Sin embargo, no es la primera elecci\u00f3n debido a la inhibici\u00f3n de la acci\u00f3n de las prostaglandinas, que son beneficiosas para la cicatrizaci\u00f3n de heridas [2].<\/p>\n

    Si en el curso de la enfermedad se hace previsible una amputaci\u00f3n, tiene sentido evaluar neurol\u00e9pticos como la gabapentina, la pregabalina o la amitriptilina en una fase temprana para evitar una cronificaci\u00f3n del dolor neurop\u00e1tico.<\/p>\n

    Terapia local:<\/strong> Tras el calentamiento, la parte del cuerpo se seca al aire, tambi\u00e9n para evitar las fuerzas de cizallamiento. La ablaci\u00f3n de ampollas, especialmente de las hemorr\u00e1gicas, ha sido controvertida durante mucho tiempo. En la literatura m\u00e1s reciente, los autores coinciden cada vez m\u00e1s en que todas las ampollas deben extirparse [2,6] con la aplicaci\u00f3n de un ap\u00f3sito protector est\u00e9ril.<\/p>\n

    Para lesiones superficiales, puede utilizarse un ap\u00f3sito absorbente para heridas, por ejemplo Mepithel\u00ae<\/sup>, y dejarlo colocado durante varios d\u00edas. Estas heridas se curan con una terapia conservadora. En el caso de las heridas profundas, existe un mayor riesgo de infecci\u00f3n de la herida, por lo que es esencial cambiar los ap\u00f3sitos con regularidad. La extremidad afectada debe colocarse por encima del nivel del coraz\u00f3n e inmovilizarse mediante una f\u00e9rula.<\/p>\n

    Terapia antibi\u00f3tica\/t\u00e9tanos: <\/strong>No existen pruebas para la terapia antibi\u00f3tica profil\u00e1ctica. Si hay s\u00edntomas cl\u00ednicos de infecci\u00f3n de la herida, est\u00e1 indicado tras tomar hisopos de la herida.<\/p>\n

    La congelaci\u00f3n no est\u00e1 asociada a la infecci\u00f3n por t\u00e9tanos, pero se recomienda una vacuna antitet\u00e1nica de refuerzo.<\/p>\n

    Terapia trombol\u00edtica\/iloprost:<\/strong> La terapia trombol\u00edtica<\/strong> con activador tisular del plasmin\u00f3geno (t-PA) puede utilizarse para reducir la isquemia tisular progresiva causada por los cambios microvasculares, especialmente la formaci\u00f3n de microtrombos. Bruen et al. pudieron demostrar que esta terapia reduce significativamente la tasa de amputaci\u00f3n si se inicia en las primeras 24 h tras el traumatismo [8]. El t-PA se administra por v\u00eda intraarterial en combinaci\u00f3n con heparina bajo estrecha vigilancia de la circulaci\u00f3n [9]. Los indicios son congelaciones frescas y profundas. La terapia trombol\u00edtica est\u00e1 contraindicada en presencia de antecedentes de un ciclo de congelaci\u00f3n-descongelaci\u00f3n-congelaci\u00f3n, as\u00ed como un mayor riesgo de hemorragia o s\u00edntomas neurol\u00f3gicos concomitantes.<\/p>\n

    Una buena alternativa a la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica es la terapia con iloprost (Ilomedin\u00ae), un derivado sint\u00e9tico de la prostaciclina. Provoca la inhibici\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria, la vasodilataci\u00f3n perif\u00e9rica, el aumento de la densidad capilar, la reducci\u00f3n de la permeabilidad capilar y estimula el potencial fibrinol\u00edtico end\u00f3geno. Gracias a este efecto, tambi\u00e9n reduce la isquemia tisular progresiva. Cauchy et al. pudieron demostrar una reducci\u00f3n significativa de la tasa de amputaci\u00f3n en comparaci\u00f3n con la terapia con Buflomedil (antagonista de los \u03b1-adrenoceptores). Asimismo, la terapia con iloprost solo fue superior a la combinaci\u00f3n de iloprost con t-PA [10].<\/p>\n

    En comparaci\u00f3n con la lisis sist\u00e9mica, el iloprost tiene la ventaja de que puede administrarse a trav\u00e9s de un acceso venoso perif\u00e9rico y no est\u00e1 contraindicado en lesiones concomitantes. Sin embargo, la angina de pecho inestable, el infarto de miocardio en los \u00faltimos seis meses, las arritmias cardiacas relevantes y la insuficiencia cardiaca son contraindicaciones. La administraci\u00f3n se realiza a lo largo de 6 h al d\u00eda, determin\u00e1ndose la dosis tolerada en los 2-3 primeros d\u00edas. Durante la administraci\u00f3n, se lleva a cabo un control regular de la circulaci\u00f3n (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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    Terapia quir\u00fargica: <\/strong>El dicho “Congelado en enero – amputado en julio” sigue siendo v\u00e1lido. En caso de congelaci\u00f3n de las acras, debe esperarse a la autoamputaci\u00f3n en el sentido de la demarcaci\u00f3n. Esto puede llevar de varias semanas a meses en determinadas circunstancias. S\u00f3lo en casos raros como la gangrena h\u00fameda, la necrosis colativa o la infecci\u00f3n extensa de la herida con sepsis acompa\u00f1ante est\u00e1 indicado el desbridamiento quir\u00fargico inmediato. En estos casos, es aconsejable realizar un esclarecimiento por imagen mediante gammagraf\u00eda con 99Tc o angiograf\u00eda por RM para evitar una amputaci\u00f3n demasiado extensa [2].<\/p>\n

    Complicaciones y consecuencias a largo plazo<\/h2>\n

    La limitaci\u00f3n funcional depende del alcance de la lesi\u00f3n. El objetivo es una atenci\u00f3n temprana e interdisciplinar por parte de m\u00e9dicos, enfermeras, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y, si es necesario, t\u00e9cnicos ortop\u00e9dicos y psic\u00f3logos. En el caso de cicatrices inestables, contracturas cicatriciales o artrosis postraum\u00e1tica, pueden ser necesarias intervenciones de seguimiento. El dolor cr\u00f3nico sigue siendo un reto, que puede provocar un deterioro considerable adem\u00e1s del d\u00e9ficit funcional.<\/p>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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    • Tan pronto como se detecte la congelaci\u00f3n, debe intentarse un recalentamiento r\u00e1pido en un ba\u00f1o de agua a 37-39\u00b0C.<\/li>\n
    • Evite la congelaci\u00f3n-calentamiento-congelaci\u00f3n<\/li>\n
    • Como el calentamiento puede ser muy doloroso, es necesaria una analgesia suficiente. Debido al efecto antiinflamatorio y analg\u00e9sico, se recomienda la administraci\u00f3n de un AINE (por ejemplo, ibuprofeno).<\/li>\n
    • Evaluaci\u00f3n de la terapia trombol\u00edtica con iloprost para la congelaci\u00f3n profunda<\/li>\n
    • Evaluaci\u00f3n de los neurol\u00e9pticos para la prevenci\u00f3n del dolor cr\u00f3nico<\/li>\n
    • Esperar a la demarcaci\u00f3n seca definitiva antes de una posible amputaci\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

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      1. Cochran A, Morris SE, Saffle JR: Lesiones inducidas por el fr\u00edo: congelaci\u00f3n. Herndon DN (ed) Cuidados totales del quemado. Quinta edici\u00f3n 2018; Elsevier Verlag.<\/li>\n
      2. Handford C, Thomas O, Imray CHE: Congelaci\u00f3n. Emerg Med Clin North Am 2017; 35(2): 281-299.<\/li>\n
      3. Murphy JV, et al: Congelaci\u00f3n: patogenia y tratamiento. J Trauma 2000; 48(1): 171-178.<\/li>\n
      4. Cauchy E, et al: El valor de la gammagraf\u00eda con tecnecio 99 en el pron\u00f3stico de la amputaci\u00f3n en lesiones graves por congelaci\u00f3n de las extremidades: Un estudio retrospectivo de 92 lesiones graves por congelaci\u00f3n. J Hand Surg Am 2000; 25(5): 969-978.<\/li>\n
      5. Barker JR, et al: Im\u00e1genes por resonancia magn\u00e9tica de lesiones graves por congelaci\u00f3n. Ann Plast Surg 1997; 38 (3): 275-279.<\/li>\n
      6. McIntosh SE, et al: Directrices pr\u00e1cticas de la Wilderness Medical Society para la prevenci\u00f3n y el tratamiento de la congelaci\u00f3n: actualizaci\u00f3n de 2014. Wilderness Environ Med 2014; 25(4): 43-54.<\/li>\n
      7. Malhotra MS, Mathew L: Efecto del recalentamiento a varias temperaturas de ba\u00f1o de agua en la congelaci\u00f3n experimental. Aviat Space Environ Med 1978; 49(7): 874-876.<\/li>\n
      8. Bruen KJ, et al: Reducci\u00f3n de la incidencia de amputaci\u00f3n en lesiones por congelaci\u00f3n con terapia trombol\u00edtica. Arch Surg 2007; 142(6): 546-551.<\/li>\n
      9. Handford C, et al: Congelaci\u00f3n: un enfoque pr\u00e1ctico de la gesti\u00f3n hospitalaria. Extreme Physiol Med 2014; 3: 7.<\/li>\n
      10. Cauchy E, Cheguillaume B, Chetaille E: Ensayo controlado de una prostaciclina y rt-PA en el tratamiento de la congelaci\u00f3n grave. N Engl J Med 2011; 364(2): 189-190.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2018; 28(3): 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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