{"id":337829,"date":"2018-06-25T02:00:00","date_gmt":"2018-06-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/conceptos-multimodales-para-un-enfoque-terapeutico-curativo\/"},"modified":"2018-06-25T02:00:00","modified_gmt":"2018-06-25T00:00:00","slug":"conceptos-multimodales-para-un-enfoque-terapeutico-curativo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/conceptos-multimodales-para-un-enfoque-terapeutico-curativo\/","title":{"rendered":"Conceptos multimodales para un enfoque terap\u00e9utico curativo"},"content":{"rendered":"

El tratamiento del carcinoma colorrectal ha mejorado mucho. Hoy en d\u00eda, los pacientes se benefician de los enfoques terap\u00e9uticos multimodales incluso en estadios avanzados y con met\u00e1stasis. La gesti\u00f3n debe ser interdisciplinar.<\/strong><\/p>\n

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El c\u00e1ncer colorrectal (CCR) es el segundo c\u00e1ncer m\u00e1s diagnosticado en Europa. La resecci\u00f3n del tumor es indispensable si la intenci\u00f3n es curativa. En los \u00faltimos 20 a\u00f1os, el tratamiento del carcinoma colorrectal ha mejorado notablemente. Hoy en d\u00eda, los pacientes se benefician del uso estrat\u00e9gico de la terapia multimodal incluso en estadios avanzados y con met\u00e1stasis [1].<\/p>\n

Interdisciplinariedad y junta tumoral en el CCR<\/h2>\n

Las disciplinas de oncolog\u00eda, cirug\u00eda, gastroenterolog\u00eda, oncolog\u00eda radioter\u00e1pica y gen\u00e9tica m\u00e9dica est\u00e1n estrechamente vinculadas en el diagn\u00f3stico y la terapia del carcinoma colorrectal. Todos los pacientes con c\u00e1ncer de colon o recto deben ser presentados a una junta tumoral interdisciplinar en el momento del diagn\u00f3stico, especialmente los pacientes con met\u00e1stasis y recidivas. Se ha demostrado que la presentaci\u00f3n de la junta tumoral aumenta significativamente el n\u00famero de pacientes a los que se ofrece ablaci\u00f3n y cirug\u00eda metast\u00e1sica [2].<\/p>\n

Estadificaci\u00f3n del CCR<\/h2>\n

Los ex\u00e1menes obligatorios para la decisi\u00f3n de tratamiento en el c\u00e1ncer de colon y recto son el tacto rectal y la colonoscopia completa con biopsia. En caso de estenosis no superable, debe realizarse una colonoscopia de finalizaci\u00f3n entre tres y seis meses despu\u00e9s de la operaci\u00f3n; alternativamente, puede realizarse una colonoscopia virtual o un enema de bario si se dispone de ellos. El ant\u00edgeno carcinoembrionario (ACE) como marcador tumoral y la tomograf\u00eda computarizada del t\u00f3rax forman parte de la estadificaci\u00f3n completa. Seg\u00fan las directrices S3, un examen ecogr\u00e1fico del h\u00edgado es suficiente para excluir met\u00e1stasis hep\u00e1ticas [3], mientras que las directrices europeas de la ESMO recomiendan un TAC con contraste o una RM [1]. En el caso del c\u00e1ncer de recto, tambi\u00e9n debe realizarse una estadificaci\u00f3n local m\u00e1s precisa y una rectoscopia r\u00edgida para determinar la altura del borde inferior del tumor con el fin de determinar la terapia neoadyuvante que pueda ser necesaria. La relaci\u00f3n con el esf\u00ednter y la determinaci\u00f3n del estadio T y N pueden determinarse tanto con la endosonograf\u00eda rectal (ERUS) como con la IRM p\u00e9lvica; sin embargo, la indicaci\u00f3n terap\u00e9utica y pron\u00f3stica de la distancia del tumor a la fascia mesorrectal s\u00f3lo es importante con la IRM p\u00e9lvica. Si un carcinoma rectal se extiende 1 mm o menos hasta la fascia mesorrectal, el riesgo de recidiva local aumenta significativamente [4].<\/p>\n

En la actualidad, la PET-TC no desempe\u00f1a ning\u00fan papel en el diagn\u00f3stico rutinario del CCR. El valor de la PET-TC en la enfermedad metast\u00e1sica (estadio IV) es controvertido. En un ensayo aleatorizado se demostr\u00f3 que la PET-TC reduc\u00eda el n\u00famero de intentos de resecci\u00f3n innecesarios [5], pero otros estudios no han mostrado diferencias en los acontecimientos relevantes para el paciente con o sin PET-TC [6]. Se considera seguro que una PET-TC en las cuatro semanas siguientes a la administraci\u00f3n de quimioterapia o terapia con anticuerpos no tiene valor diagn\u00f3stico [7]. La estadificaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos por imagen sigue siendo poco fiable tanto en el c\u00e1ncer de colon como en el de recto y esto no ha cambiado mucho ni siquiera -en el caso del c\u00e1ncer de recto- con la combinaci\u00f3n de ERUS, TC y RM, como muestran los metaan\u00e1lisis recientes. La estadificaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos debe dejarse en \u00faltima instancia en manos de la patolog\u00eda. La proximidad del c\u00e1ncer de recto a la fascia mesorrectal, el llamado “margen de resecci\u00f3n circunferencial” (CRM) y la aparici\u00f3n de “invasi\u00f3n vascular extramural” (EMVI) son m\u00e1s importantes que el estado de los ganglios linf\u00e1ticos en lo que respecta a la decisi\u00f3n de una terapia neoadyuvante, pero tambi\u00e9n al pron\u00f3stico en el c\u00e1ncer de recto.<\/p>\n

La estadificaci\u00f3n intraoperatoria consiste en la exploraci\u00f3n de la cavidad abdominal y la resecci\u00f3n del tumor, teniendo en cuenta una separaci\u00f3n suficiente de los m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n. La escisi\u00f3n del ganglio centinela (“biopsia del ganglio centinela”) no desempe\u00f1a ning\u00fan papel en el tratamiento del carcinoma colorrectal. Es importante la resecci\u00f3n radical del ped\u00edculo vascular irrigador con la zona de drenaje linf\u00e1tico asociada.<\/p>\n

Seg\u00fan las directrices S3, el examen en busca de microsat\u00e9lites es opcional en el carcinoma no metast\u00e1sico; se recomienda en casos de sospecha de HNPCC o de carcinoma de colon poco diferenciado. Desde los criterios de Amsterdam o Bethesda (Tab. 1)<\/strong> no son lo suficientemente sensibles debido al tama\u00f1o familiar actual, las directrices europeas de la ESMO recomiendan el cribado rutinario de la posible inestabilidad de microsat\u00e9lites en todos los pacientes menores de 70 a\u00f1os para excluir el c\u00e1ncer de colon familiar en el contexto del c\u00e1ncer de colon hereditario (HNPCC o s\u00edndrome de Lynch). a\u00f1os y en pacientes mayores de 70 a\u00f1os con criterios Bethesda positivos. Muchos centros certificados de c\u00e1ncer colorrectal se adhieren ahora a las directrices m\u00e1s estrictas de la ESMO. En el CCR metast\u00e1sico, debe comprobarse el estado de las mutaciones RAS y B-RAF y la inestabilidad de microsat\u00e9lites debido a su relevancia pron\u00f3stica y terap\u00e9utica. Se est\u00e1 hablando de otros biomarcadores como las c\u00e9lulas tumorales circulantes, la biopsia l\u00edquida y el an\u00e1lisis del genoma completo\/exoma\/transcriptoma, pero a\u00fan no tienen ninguna consecuencia pr\u00e1ctica en la vida cotidiana [1].<\/p>\n

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Datos recientes indican que los tumores de colon del lado derecho y del lado izquierdo son tumores patogen\u00e9ticamente diferentes (palabra clave “unilateralidad”). Los tumores de colon izquierdos responden probablemente mejor a la terapia anti-EGFR (cetuximab) que los tumores de colon derechos y los tumores de colon izquierdos tienen marcadores patogen\u00e9ticos diferentes en comparaci\u00f3n con los carcinomas rectales [8].<\/p>\n

Terapia neoadyuvante y adyuvante para el CCR en estadio 1-3<\/h2>\n

La terapia neoadyuvante no est\u00e1 indicada para el carcinoma de colon resecable sin met\u00e1stasis. La indicaci\u00f3n de la terapia neoadyuvante del c\u00e1ncer de recto se basa en la localizaci\u00f3n (recto proximal, medio o distal) en funci\u00f3n del estadio T y N. Independientemente de la localizaci\u00f3n en altura, un CRM \u22641 mm o un EMVI + es siempre una indicaci\u00f3n de terapia neoadyuvante.<\/p>\n

La irradiaci\u00f3n consiste en una irradiaci\u00f3n a corto plazo con 5\u00d7 5 Gy seguida de cirug\u00eda inmediata (r\u00e9gimen a corto plazo) o radioquimioterapia fraccionada convencional (1,8-2,0 Gy a 45-50,4 Gy) con un intervalo de seis a diez semanas hasta la cirug\u00eda (r\u00e9gimen a largo plazo).<\/p>\n

La terapia adyuvante est\u00e1 indicada en el carcinoma de colon con afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos (estadio 3) o en situaciones de riesgo seleccionadas en el estadio 2 (T4, perforaci\u00f3n tumoral, cirug\u00eda de urgencia, n\u00famero de ganglios linf\u00e1ticos examinados <12) y consiste sobre todo, en pacientes menores de 70 a\u00f1os, en protocolos que contienen oxaliplatino. Dado que en los ensayos aleatorizados la quimioterapia adyuvante satisfactoria se inici\u00f3 normalmente en un plazo de seis semanas, la terapia adyuvante tras la cirug\u00eda debe iniciarse en un plazo de seis semanas o menos si es posible. tenga lugar lo antes posible. La indicaci\u00f3n de (radio)quimioterapia postoperatoria en el c\u00e1ncer de recto se basa en T, N, CRM y Mercurio (integridad de la escisi\u00f3n mesorrectal en la estadificaci\u00f3n patol\u00f3gica) [4].<\/p>\n

Resecci\u00f3n radical del colon<\/h2>\n

La terapia quir\u00fargica del carcinoma de colon consiste en una resecci\u00f3n radical que incluye un drenaje linf\u00e1tico. El n\u00famero m\u00ednimo de ganglios linf\u00e1ticos en la preparaci\u00f3n es de 12. Los \u00f3rganos adheridos al tumor tambi\u00e9n deben extirparse con resecci\u00f3n multivisceral en bloque. Para los tumores del ciego y del colon ascendente, se realiza una hemicolectom\u00eda derecha. Esto significa una ligadura central de la arteria ileoc\u00f3lica y, por tanto, tambi\u00e9n una resecci\u00f3n de 5-10 cm de \u00edleon distal, la ligadura de las ramas derechas de la arteria c\u00f3lica media, el omento mayor derecho y, si existe una arteria c\u00f3lica dextra (s\u00f3lo en el 15% de los pacientes), una ligadura central de la misma. En la hemicolectom\u00eda derecha ampliada, la arteria c\u00f3lica tambi\u00e9n se liga centralmente y se resecan los ganglios linf\u00e1ticos de la arteria gastroepiploica, la gran curvatura g\u00e1strica y por encima de la cabeza pancre\u00e1tica.<\/p>\n

En el caso de los tumores transversales, tambi\u00e9n se resecan ambas flexuras col\u00f3nicas, se extirpa la arteria c\u00f3lica centralmente, se reseca el epipl\u00f3n y se realiza una linfadenectom\u00eda de la gran curvatura g\u00e1strica.<\/p>\n

En los tumores de la flexura col\u00f3nica izquierda, la A. colica media y la A. colica sinistra se seccionan en sus desembocaduras, y el epipl\u00f3n del lado izquierdo se reseca cerca del est\u00f3mago.<\/p>\n

Para los tumores del colon descendente, se realiza una transecci\u00f3n central de la arteria mesent\u00e9rica inferior y se coloca el colon izquierdo en el tercio superior del recto.
\nEn el caso de los carcinomas sigmoideos, tambi\u00e9n son obligatorias una separaci\u00f3n central de la arteria mesent\u00e9rica inferior y una transecci\u00f3n del colon en el tercio superior del recto con una distancia aboral m\u00ednima al tumor de 5 cm. Una escisi\u00f3n mesoc\u00f3lica completa (EMC) con respeto de la fascia embrionaria an\u00e1loga a la escisi\u00f3n mesorrectal total (EMT) en el c\u00e1ncer de recto es conceptualmente plausible en t\u00e9rminos de m\u00e1xima radicalidad local y alto rendimiento de los ganglios linf\u00e1ticos, pero pron\u00f3sticamente a\u00fan no est\u00e1 claramente asegurada.<\/p>\n

Resecci\u00f3n radical del recto<\/h2>\n

La terapia quir\u00fargica b\u00e1sica del c\u00e1ncer rectal es la escisi\u00f3n total del mesorrecto (ETM) o la escisi\u00f3n parcial del mesorrecto (EPM) para los carcinomas del tercio superior del recto. Dado que las met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos pueden producirse hasta 5 cm distales al tumor, la transecci\u00f3n horizontal del mesorrecto se realiza al menos 5 cm distales al tumor en el caso del carcinoma rectal proximal; en el caso de carcinomas m\u00e1s profundos, entonces es necesaria una escisi\u00f3n mesorrectal total. Los \u00f3rganos adheridos al tumor deben extirparse con resecci\u00f3n multivisceral en bloque. Los nervios p\u00e9lvicos aut\u00f3nomos deben preservarse manteniendo el plano de resecci\u00f3n correcto. En cuanto a los m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n aboral, para los tumores de “bajo grado” (G1-2) del tercio inferior del recto, puede aceptarse una distancia de seguridad en la zona de la pared intestinal de 1-2 cm in situ, mientras que para los tumores de “alto grado” es deseable una distancia de seguridad mayor. Tras la radioquimioterapia neoadyuvante, puede aceptarse un margen de resecci\u00f3n libre aboral de 0,5 cm, aunque debe asegurarse mediante un examen intraoperatorio de secci\u00f3n congelada. La decisi\u00f3n de realizar un procedimiento de preservaci\u00f3n del esf\u00ednter para el c\u00e1ncer de recto profundo tras la radioquimioterapia neoadyuvante puede tomarse como muy pronto seis semanas despu\u00e9s de finalizar la radioquimioterapia.<\/p>\n

En los carcinomas rectales T1 sin factores de riesgo (G1\/2, L0, V0), puede realizarse una escisi\u00f3n transanal, normalmente endosc\u00f3pica, de toda la pared del recto. Para los tumores T2 y los tumores con sospecha de met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos, la escisi\u00f3n completa de la pared no es adecuada.<\/p>\n

Extirpaci\u00f3n rectal<\/h2>\n

Si no pueden conseguirse m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n libres de tumor con las estrategias de preservaci\u00f3n del esf\u00ednter, la escisi\u00f3n cil\u00edndrica del anorrecto, la extirpaci\u00f3n rectal, sigue siendo la regla de oro.<\/p>\n

Reconstrucci\u00f3n tras resecci\u00f3n anterior profunda<\/h2>\n

Las reconstrucciones tras una resecci\u00f3n rectal profunda incluyen la anastomosis de extremo a extremo, la coloplastia transversal, la anastomosis de lado a extremo y la bolsa en J para el colon. Los resultados funcionales de todos los procedimientos al cabo de dos a\u00f1os son id\u00e9nticos. Sin embargo, los resultados a corto plazo de estos dos \u00faltimos procedimientos son superiores a los de la anastomosis de extremo a extremo, por lo que, debido a que la anastomosis de lado a extremo es t\u00e9cnicamente m\u00e1s sencilla, este procedimiento de reconstrucci\u00f3n es el que se utiliza con mayor frecuencia.<\/p>\n

Creaci\u00f3n de estomas en CRC<\/h2>\n

En la escisi\u00f3n del c\u00e1ncer rectal con EMT y anastomosis profunda, debe crearse un estoma de desviaci\u00f3n temporal, especialmente tras la radioquimioterapia neoadyuvante, por lo que suele preferirse un ileostoma. El estoma de desviaci\u00f3n no reduce la tasa de insuficiencias anastom\u00f3ticas, pero s\u00ed su morbilidad y mortalidad. Evitar inicialmente los estomas en la cirug\u00eda rectal no conlleva una menor tasa de estomas en general. El asesoramiento preoperatorio por parte de los estomaterapeutas y el marcado de la zona del estoma mientras se est\u00e1 tumbado, sentado y de pie simplifican los cuidados postoperatorios para este grupo de pacientes.<\/p>\n

Estrategia de “vigilar y esperar” en el c\u00e1ncer de recto<\/h2>\n

La estrategia denominada “observar y esperar” en caso de respuesta completa tras la terapia neoadyuvante es el primer ejemplo de terapia curativa no quir\u00fargica para el c\u00e1ncer de recto. El grupo dirigido por Habr-Gama de Brasil pudo demostrar que el 27% de 265 pacientes ya no ten\u00edan tumores detectables endosc\u00f3pica y radiol\u00f3gicamente tras la radioquimioterapia neoadyuvante para el c\u00e1ncer de recto en estadio 2-3. A estos pacientes se les design\u00f3 “estadio 0” y se les someti\u00f3 a una estrategia de seguimiento denominada “vigilar y esperar”, con una tasa de recurrencia de s\u00f3lo el 7,4% en una mediana de seguimiento de 58 meses [9]. Aunque el concepto con el objetivo de preservar los \u00f3rganos a\u00fan no ha ganado aceptaci\u00f3n, es muy discutido internacionalmente, seguido con inter\u00e9s y ahora tambi\u00e9n est\u00e1 siendo estudiado por otros grupos [10].<\/p>\n

Laparoscopia en el CCR<\/h2>\n

Actualmente se considera que la resecci\u00f3n laparosc\u00f3pica de los c\u00e1nceres de colon y recto es igual a la resecci\u00f3n abierta si los pacientes se seleccionan adecuadamente. Los metaan\u00e1lisis muestran una menor morbilidad postoperatoria en los primeros 30 y 90 d\u00edas en comparaci\u00f3n con la cirug\u00eda abierta. En cuanto al resultado oncol\u00f3gico, no hay diferencias entre los m\u00e9todos (ensayo CLASICC, ensayo COLOR, etc.) [11]. En la escisi\u00f3n mesorrectal total transanal (taTME), los carcinomas rectales se extirpan de forma combinada por v\u00eda laparosc\u00f3pica transanal y transabdominal. El abordaje transanal ofrece ventajas decisivas especialmente en la pelvis masculina estrecha y\/o obesa. La operaci\u00f3n puede realizarse como “operaci\u00f3n de un equipo” o como “operaci\u00f3n de dos equipos”, es decir, por dos equipos quir\u00fargicos simult\u00e1neamente (Fig. 1) <\/strong>. Los primeros metaan\u00e1lisis muestran una equivalencia oncol\u00f3gica con la resecci\u00f3n rectal anterior profunda laparosc\u00f3pica [12] y los primeros documentos de consenso apoyan una aplicaci\u00f3n prudente [13].<\/p>\n

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Gesti\u00f3n postoperatoria, ERAS y prehabilitaci\u00f3n<\/h2>\n

ERAS significa “recuperaci\u00f3n mejorada tras la cirug\u00eda” y se refiere a una v\u00eda de tratamiento postoperatorio consistente en un conjunto de pr\u00e1cticas cuya eficacia est\u00e1 respaldada por pruebas cient\u00edficas. La Sociedad ERAS se fund\u00f3 en Escandinavia en 2001; la afiliaci\u00f3n de centros individuales incluye un control de calidad activo a trav\u00e9s de una base de datos. El ERAS puede reducir significativamente la duraci\u00f3n de la estancia postoperatoria de los pacientes y tambi\u00e9n la tasa de complicaciones tras la cirug\u00eda (Fig. 2)<\/strong> [14]. Como continuaci\u00f3n del principio ERAS, el equipo colorrectal de Winterthur est\u00e1 llevando a cabo un estudio aleatorizado sobre el efecto de la prehabilitaci\u00f3n en la morbilidad postoperatoria en pacientes con resecciones de colon y recto [15].<\/p>\n

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Cirug\u00eda de la carcinomatosis peritoneal del CCR<\/h2>\n

Hasta hace unos a\u00f1os, los pacientes con carcinomatosis peritoneal no se consideraban curables. Mientras tanto, puede realizarse una cirug\u00eda citorreductora combinada con quimioterapia intraperitoneal hipert\u00e9rmica (HIPEC) para la carcinomatosis peritoneal limitada si el “\u00edndice de c\u00e1ncer peritoneal” (ICP) es inferior a 20, no hay met\u00e1stasis extraabdominales y es posible extirpar todas las manifestaciones tumorales macrosc\u00f3picas. A menudo, el factor limitante para una resecci\u00f3n completa es la afectaci\u00f3n del mesenterio del intestino delgado. Los datos sobre la terapia citorreductora y el HIPEC son cada vez m\u00e1s amplios. Ahora est\u00e1 establecido en muchos centros con la experiencia pertinente. La selecci\u00f3n cuidadosa de los pacientes es crucial [16].<\/p>\n

Cirug\u00eda de urgencia y CRC<\/h2>\n

Las indicaciones cl\u00e1sicas de la cirug\u00eda de urgencia en caso de CCR subyacente son la hemorragia, la obstrucci\u00f3n tumoral y la perforaci\u00f3n tumoral. Siempre debe intentarse la resecci\u00f3n radical. La hemorragia puede detenerse mediante una intervenci\u00f3n endosc\u00f3pica en la mayor\u00eda de los casos. En casos seleccionados, la obstrucci\u00f3n tumoral puede eliminarse mediante la colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis endosc\u00f3picas (concepto de “puente a la cirug\u00eda”). En el caso de los carcinomas rectales obstructivos, en la mayor\u00eda de los casos es necesario un estoma de desviaci\u00f3n debido al tama\u00f1o del tumor para poder llevar a cabo la terapia neoadyuvante deseada en estos tumores avanzados.<\/p>\n

Met\u00e1stasis hep\u00e1ticas y pulmonares<\/h2>\n

Las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas individuales que no requieran una resecci\u00f3n hep\u00e1tica mayor (es decir, m\u00e1s de tres segmentos, la denominada hepatectom\u00eda mayor) pueden extirparse simult\u00e1neamente con la resecci\u00f3n del colon. Sin embargo, debe evitarse en pacientes con comorbilidades y de edad avanzada (>70 a\u00f1os). Para met\u00e1stasis \u00fanicas menores de 3 cm, un procedimiento ablativo mediante radiofrecuencia o ablaci\u00f3n por microondas es probablemente oncol\u00f3gicamente equivalente a la resecci\u00f3n.<\/p>\n

En pacientes con met\u00e1stasis m\u00faltiples o que requieran una resecci\u00f3n denominada mayor, debe realizarse una resecci\u00f3n en dos fases.<\/p>\n

La mayor\u00eda de los pacientes con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas sincr\u00f3nicas tienen un estado ganglionar positivo y, por tanto, reciben quimioterapia adyuvante de todos modos. La quimioterapia adyuvante para las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas sigue siendo controvertida. Un ensayo aleatorizado demostr\u00f3 que la quimioterapia perioperatoria con seis ciclos de FOLFOX en estado ganglionar mixto reduc\u00eda las recidivas pero no prolongaba la supervivencia [17].<\/p>\n

A los pacientes con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas bilobares inicialmente no resecables (h\u00edgado metast\u00e1sico) y tumor primario asintom\u00e1tico debe ofrec\u00e9rseles una terapia denominada de conversi\u00f3n con FOLFOX o FOLFIRI (“doblete”) y anticuerpos (bevacizumab o cetuximab o panitumumab) o incluso una terapia “triplete” (FOLFOXIRI) con anticuerpos. Tras la reducci\u00f3n de la masa tumoral, puede lograrse la resecabilidad secundaria. La superioridad del cetuximab sobre el bevacizumab en los tumores KRAS de tipo salvaje est\u00e1 bien establecida [18]. Del mismo modo, es probable que los tumores con mutaci\u00f3n V600 en BRAF respondan mejor a una combinaci\u00f3n de FOLFIRI con cetuximab e inhibidores de BRAF.<\/p>\n

Para los pacientes que a\u00fan no tienen suficiente tejido hep\u00e1tico residual para una resecci\u00f3n completa tras una conversi\u00f3n exitosa, existen m\u00e9todos de cirug\u00eda hep\u00e1tica regenerativa. Entre ellos se incluye la resecci\u00f3n hep\u00e1tica en dos fases con embolizaci\u00f3n o ligadura de la vena porta en el intervalo, as\u00ed como m\u00e9todos m\u00e1s novedosos como la ALPPS (“asociaci\u00f3n de la partici\u00f3n hep\u00e1tica y la ligadura de la vena porta para la hepatectom\u00eda en fases”) o la doble embolizaci\u00f3n simult\u00e1nea de la vena porta y la vena hep\u00e1tica.<\/p>\n

En la actualidad, m\u00e1s del 50% de las resecciones hep\u00e1ticas por met\u00e1stasis deber\u00edan poder realizarse por v\u00eda laparosc\u00f3pica en centros experimentados.<\/p>\n

Las met\u00e1stasis pulmonares suelen tener poca influencia en la supervivencia global, pero tambi\u00e9n deben extirparse quir\u00fargicamente si la localizaci\u00f3n es favorable.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

El tratamiento del carcinoma colorrectal requiere una estrecha cooperaci\u00f3n interdisciplinar. Los conceptos de terapia multimodal permiten un enfoque terap\u00e9utico curativo incluso en estadios avanzados y con met\u00e1stasis.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • La resecci\u00f3n radical mediante la interposici\u00f3n proximal de los ejes vasculares de los segmentos col\u00f3nicos correspondientes es el principio quir\u00fargico b\u00e1sico de la cirug\u00eda col\u00f3nica.<\/li>\n
  • La distancia del tumor al “margen circunferencial de resecci\u00f3n” (MCR) (<1 mm) y la “invasi\u00f3n vascular extramural” (IVEM) (“s\u00ed”) son los dos elementos m\u00e1s importantes en la decisi\u00f3n de radioquimioterapia neoadyuvante en el c\u00e1ncer de recto.<\/li>\n
  • Los resultados perioperatorios en cirug\u00eda colorrectal han mejorado significativamente en las dos \u00faltimas d\u00e9cadas gracias a la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica y a v\u00edas de atenci\u00f3n perioperatoria como ERAS.<\/li>\n
  • La innovaci\u00f3n t\u00e9cnicamente m\u00e1s apasionante de los \u00faltimos a\u00f1os en cirug\u00eda colorrectal es la escisi\u00f3n mesorrectal total transanal.<\/li>\n
  • La terapia de conversi\u00f3n y la cirug\u00eda hep\u00e1tica regenerativa permiten ahora una supervivencia a 5 a\u00f1os de hasta el 30% incluso en met\u00e1stasis hep\u00e1ticas extensas.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
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    2. Segelman J, et al: Diferencias en la evaluaci\u00f3n y el tratamiento del equipo multidisciplinar entre pacientes con c\u00e1ncer de colon y recto en estadio IV. Enfermedad colorrectal: la revista oficial de la Asociaci\u00f3n de Coloproctolog\u00eda de Gran Breta\u00f1a e Irlanda 2009; 11: 768-774.<\/li>\n
    3. AWMF: Directrices S3 sobre el carcinoma colorrectal. Estado 2017.<\/li>\n
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    6. Serrano PE, et al: Tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones-Tomograf\u00eda computarizada (TEP-TC) frente a no TEP-TC en el tratamiento de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas del c\u00e1ncer colorrectal potencialmente resecable: implicaciones en los costes de un ensayo controlado aleatorizado. J Oncol Pract 2016; 12: e765-774.<\/li>\n
    7. Glazer ES, et al: Eficacia de la tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones para predecir la respuesta a la quimioterapia en las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas del c\u00e1ncer colorrectal. Archivos de cirug\u00eda 2010; 145: 340-345; discusi\u00f3n 5.<\/li>\n
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    13. Adamina M, et al: Consenso de St.Gallen sobre la aplicaci\u00f3n segura de la escisi\u00f3n mesorrectal total transanal. Endoscopia quir\u00fargica 2018; 32: 1091-1103.<\/li>\n
    14. Greco M, et al: Programa de recuperaci\u00f3n mejorada en cirug\u00eda colorrectal: un metaan\u00e1lisis de ensayos controlados aleatorizados. Revista mundial de cirug\u00eda 2014; 38: 1531-1541.<\/li>\n
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    16. Sugarbaker PH: Mejora de los resultados oncol\u00f3gicos del c\u00e1ncer colorrectal de alto riesgo de recidiva locorregional con t\u00e9cnicas quir\u00fargicas novedosas. Revisi\u00f3n experta de gastroenterolog\u00eda y hepatolog\u00eda 2016; 10: 205-213.<\/li>\n
    17. Nordlinger B, et al: Quimioterapia FOLFOX4 perioperatoria y cirug\u00eda frente a cirug\u00eda sola para las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas resecables del c\u00e1ncer colorrectal (EORTC 40983): resultados a largo plazo de un ensayo aleatorizado, controlado, de fase 3. The Lancet Oncology 2013; 14: 1208-1215.<\/li>\n
    18. Van Cutsem E, et al: Cetuximab y quimioterapia como tratamiento inicial del c\u00e1ncer colorrectal metast\u00e1sico. The New England journal of medicine 2009; 360: 1408-1417.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONcOLOG\u00edA & HEMATOLOG\u00edA 2018; 6(3): 7-12.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      El tratamiento del carcinoma colorrectal ha mejorado mucho. Hoy en d\u00eda, los pacientes se benefician de los enfoques terap\u00e9uticos multimodales incluso en estadios avanzados y con met\u00e1stasis. La gesti\u00f3n debe…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":80050,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinoma colorrectal","footnotes":""},"category":[11346,11478,11358,11336,11552],"tags":[18762,30851,30860,32739,33032,31244,33016,33025,24305],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337829","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirugia","category-formacion-continua","category-gastroenterologia-y-hepatologia","category-oncologia","category-rx-es","tag-carcinoma-colorrectal-es","tag-cirugia","tag-eras-es","tag-estoma","tag-krk-es","tag-metastasis-es-2","tag-nuevos-procedimientos","tag-resultados-perioperatorios","tag-terapia-neoadyuvante","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-12 10:13:29","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337829","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337829"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337829\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/80050"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337829"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337829"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337829"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337829"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}