{"id":337830,"date":"2018-07-04T02:00:00","date_gmt":"2018-07-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estimulacion-cerebral-profunda-y-ultrasonidos-focalizados-guiados-por-rm-en-la-enfermedad-de-parkinson\/"},"modified":"2018-07-04T02:00:00","modified_gmt":"2018-07-04T00:00:00","slug":"estimulacion-cerebral-profunda-y-ultrasonidos-focalizados-guiados-por-rm-en-la-enfermedad-de-parkinson","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estimulacion-cerebral-profunda-y-ultrasonidos-focalizados-guiados-por-rm-en-la-enfermedad-de-parkinson\/","title":{"rendered":"Estimulaci\u00f3n cerebral profunda y ultrasonidos focalizados guiados por RM en la enfermedad de Parkinson"},"content":{"rendered":"

La cirug\u00eda estereot\u00e1ctica en el tratamiento del s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tico es una opci\u00f3n terap\u00e9utica prometedora. Estado de la investigaci\u00f3n, uso y principios b\u00e1sicos de los m\u00e9todos estimulaci\u00f3n cerebral profunda (ECP) y ultrasonido focalizado guiado por RM (MRgFUS).<\/strong><\/p>\n

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El a\u00f1o pasado celebramos el 200 aniversario de la primera descripci\u00f3n de la enfermedad de Parkinson por James Parkinson en 1817. Es impresionante lo bien que se puede diagnosticar a\u00fan hoy el s\u00edndrome de Parkinson bas\u00e1ndose en los seis casos que describi\u00f3 con sus respectivos s\u00edntomas motores y no motores. Sin embargo, aunque en las \u00faltimas d\u00e9cadas se han hecho grandes progresos en la investigaci\u00f3n de la fisiopatolog\u00eda del s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tico, la causa de la enfermedad sigue siendo desconocida y, en consecuencia, la enfermedad es incurable.<\/p>\n

Categorizaci\u00f3n y cl\u00ednica<\/h2>\n

Entre los trastornos del movimiento, distinguimos los hipercin\u00e9ticos (temblor, diston\u00eda, mioclon\u00eda, corea y tic) y los hipocin\u00e9ticos, siendo el principal representante de esta \u00faltima categor\u00eda el s\u00edndrome de Parkinson. El s\u00edndrome de Parkinson motor requiere la presencia de rigidez, temblor (t\u00edpicamente un temblor en reposo que aumenta con la actividad cognitiva y desaparece cuando se inicia el movimiento) y enlentecimiento general en el sentido de bradicinesia. Sin embargo, en las \u00faltimas d\u00e9cadas hemos tomado conciencia de que tanto los pacientes como sus familiares sufren adem\u00e1s s\u00edntomas no motores. Entre ellos se incluyen trastornos del sentido del olfato, trastornos del comportamiento del sue\u00f1o REM, trastornos auton\u00f3micos (disfunci\u00f3n sexual, trastornos de la vejiga, fluctuaciones de la tensi\u00f3n arterial, molestias gastrointestinales como estre\u00f1imiento y retraso del vaciado g\u00e1strico), as\u00ed como molestias psiqui\u00e1tricas (depresi\u00f3n, alucinaciones, fatiga, etc.) [1].<\/p>\n

El 1% de todas las personas mayores de 60 a\u00f1os padece el s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tico; en Suiza, m\u00e1s de 15.000 personas est\u00e1n afectadas por esta enfermedad [2]. Sin embargo, no son en absoluto s\u00f3lo las personas mayores las que desarrollan la enfermedad, aunque la edad avanzada sigue siendo el mayor factor de riesgo del s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tico. En nuestras consultas por trastornos del movimiento, experimentamos que alrededor del 10% de los pacientes enferman antes de los cuarenta a\u00f1os.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Por razones que a\u00fan no se han explicado, existe una p\u00e9rdida de neuronas dopamin\u00e9rgicas en particular, que tambi\u00e9n puede objetivarse mediante medicina nuclear utilizando DaTSCAN-SPECT en el sentido de un d\u00e9ficit dopamin\u00e9rgico presin\u00e1ptico. Por regla general, sin embargo, el diagn\u00f3stico debe hacerse \u00fanicamente sobre la base de la neurolog\u00eda cl\u00ednica y la anamnesis, y tras descartar otras causas. En el momento de la manifestaci\u00f3n del s\u00edndrome de Parkinson motor, m\u00e1s del 50% de las c\u00e9lulas dopamin\u00e9rgicas ya han perecido.<\/p>\n

Los diagn\u00f3sticos diferenciales importantes del s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tico son los s\u00edndromes de Parkinson at\u00edpicos, como la atrofia multisist\u00e9mica (en este caso existen pruebas adicionales de la afectaci\u00f3n de otros sistemas neurol\u00f3gicos, por ejemplo en forma de s\u00edndrome del tracto piramidal, s\u00edndrome cerebeloso y trastornos auton\u00f3micos tempranos) y la par\u00e1lisis supranuclear progresiva de la mirada (PSP) con sus diversos subtipos. La degeneraci\u00f3n corticobasal tambi\u00e9n debe considerarse un diagn\u00f3stico diferencial. Si el s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tico y la atrofia multisist\u00e9mica son alfa-sinucleinopat\u00edas, la PSP o degeneraci\u00f3n corticobasal se basa neuropatol\u00f3gicamente en la tauopat\u00eda. Un diagn\u00f3stico diferencial importante es tambi\u00e9n el parkinsonoide inducido por f\u00e1rmacos causado por la terapia neurol\u00e9ptica o la hidrocefalia de presi\u00f3n normal. Los s\u00edndromes de Parkinson como consecuencia de una intoxicaci\u00f3n por manganeso, como los descritos anteriormente todos en la politoxicoman\u00eda, todav\u00eda no se han producido en Suiza. En los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes, debe excluirse la enfermedad de Wilson como afecci\u00f3n tratable.<\/p>\n

Tratamiento farmacol\u00f3gico<\/h2>\n

El patr\u00f3n oro de la terapia sigue siendo el tratamiento farmacol\u00f3gico, especialmente mediante la administraci\u00f3n de L-dopa en sus variantes farmacol\u00f3gicas y siempre en combinaci\u00f3n con un inhibidor de la descarboxilasa para evitar la degradaci\u00f3n prematura en la periferia. Los agonistas de la dopamina como el pramipexol, la rotigotina o el ropinirol tambi\u00e9n se utilizan con \u00e9xito, pero no son tan eficaces como la propia L-dopa. Tambi\u00e9n se utilizan inhibidores de la COMT (entacapona, tolcapona) e inhibidores de la MAO-B (rasagilina o safinamida). Raramente se utilizan anticolin\u00e9rgicos, que tienden a provocar delirios en el piso de la enfermedad neurodegenerativa. En situaciones de crisis, puede administrarse amantadina intravenosa. Como norma general, a los pacientes antes de los setenta a\u00f1os se les inicia principalmente una terapia con agonistas dopamin\u00e9rgicos, y a los pacientes mayores de setenta a\u00f1os se les inicia principalmente con L-dopa. En principio, sin embargo, la calidad de vida del paciente debe estar en primer plano. Si no se consigue una mejor\u00eda cl\u00ednica suficiente con la administraci\u00f3n de un agonista dopamin\u00e9rgico, pasamos generosamente a la terapia m\u00e1s eficaz en forma de L-dopa. Inicialmente, los efectos secundarios importantes incluyen n\u00e1useas, trastornos circulatorios, edema de piernas (principalmente debido a los agonistas dopamin\u00e9rgicos), fatiga y efectos secundarios psiqui\u00e1tricos como alucinaciones. Hay que hacer hincapi\u00e9 en el peligro de los trastornos del control de los impulsos. A veces puede aparecer adicci\u00f3n al juego, hipersexualidad, aumento de las compras y actividades repetitivas compulsivas. Este grave efecto secundario puede romper familias, por lo que es deber de todo m\u00e9dico que prescriba estos medicamentos preguntar tambi\u00e9n por esta forma de efecto secundario. Al principio, los pacientes con s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tico responden muy bien a la terapia, por lo que puede hablarse de una fase de “luna de miel” que, sin embargo, puede convertirse en un “para\u00edso perdido” con el paso del tiempo. El buen efecto inicial cambia. Se producen fluctuaciones del efecto en el transcurso del d\u00eda, un “encendido” retardado o ausente, discinesias inducidas por L-dopa, diston\u00eda como s\u00edndrome de deficiencia de L-dopa (t\u00edpicamente por la ma\u00f1ana) o tambi\u00e9n efectos secundarios psiqui\u00e1tricos. A m\u00e1s tardar en esta situaci\u00f3n, debe considerarse la posibilidad de intervenir con terapias. Por un lado, existe la posibilidad de una bomba de apomorfina. Aqu\u00ed, la apomorfina se aplica continuamente por v\u00eda subcut\u00e1nea a trav\u00e9s de un sistema de bomba. La apomorfina es el agonista dopamin\u00e9rgico m\u00e1s potente, pero s\u00f3lo puede administrarse por v\u00eda parenteral. Otra alternativa es la infusi\u00f3n continua intrayeyunal de L-dopa. Debido a la estimulaci\u00f3n dopamin\u00e9rgica continua, se produce una disminuci\u00f3n de las fluctuaciones del efecto y una mejora de las discinesias inducidas por la L-dopa con ambas terapias [2].<\/p>\n

Estimulaci\u00f3n cerebral profunda (ECP)<\/h2>\n

Otras posibles terapias invasivas de las que disponemos son la cirug\u00eda estereot\u00e1ctica, como la estimulaci\u00f3n cerebral profunda (ECP) y, m\u00e1s recientemente, los ultrasonidos focalizados guiados por resonancia magn\u00e9tica (MFgFUS). En los a\u00f1os 80, neur\u00f3logos y neurocirujanos de Francia, pero tambi\u00e9n de Suiza, intentaron establecer este nuevo m\u00e9todo. Es justo decir que se trata del mayor paso terap\u00e9utico en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson desde la introducci\u00f3n de la L-dopa en los a\u00f1os sesenta.<\/p>\n

La estimulaci\u00f3n cerebral profunda es un m\u00e9todo no lesional en el que se implantan electrodos en un punto espec\u00edfico como parte de una operaci\u00f3n estereot\u00e1ctica. Posteriormente, se tienden cables bajo la piel y se implanta un neuroestimulador subclavicular o abdominal. Los par\u00e1metros que permiten llevar a cabo la neuroestimulaci\u00f3n pueden ajustarse externamente (Fig. 1) <\/strong>. Cabe destacar que la neuroestimulaci\u00f3n no destruye ning\u00fan tejido, sino que s\u00f3lo lo inactiva funcionalmente. Las dianas t\u00edpicas en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson son el n\u00facleo subtal\u00e1mico (NST), el globo p\u00e1lido interno (Gpi) o ciertas \u00e1reas nucleares del t\u00e1lamo. Tanto el STN como el Gpi provocan una mejora de todos los s\u00edntomas cardinales del Parkinson (rigor, bradicinesia y temblor). En el caso de la neuroestimulaci\u00f3n del STN, es posible reducir la terapia dopamin\u00e9rgica a la mitad aproximadamente y mejorar as\u00ed las discinesias inducidas por L-dopa. La neuroestimulaci\u00f3n en el n\u00facleo ventral intermedius Thalami (Vim) provoca una reducci\u00f3n del temblor sin afectar a los dem\u00e1s s\u00edntomas cardinales. Durante la cirug\u00eda estereot\u00e1ctica, el paciente, que suele estar despierto, se fija en un sistema de armaz\u00f3n estereot\u00e1ctico para permitir la implantaci\u00f3n de los electrodos con una precisi\u00f3n milim\u00e9trica. Con una cuidadosa preparaci\u00f3n y selecci\u00f3n del paciente, es un procedimiento quir\u00fargico con relativamente pocos efectos secundarios [3]. Los posibles efectos secundarios relacionados con la cirug\u00eda son hemorragias intracraneales, infecciones y erosiones cut\u00e1neas, el desencadenamiento de ataques epil\u00e9pticos, el desarrollo de una f\u00edstula de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo o, en el peor de los casos, da\u00f1os directos en el tejido cerebral. Sin embargo, dado que la operaci\u00f3n puede planificarse espec\u00edficamente con programas inform\u00e1ticos, estos efectos secundarios son inferiores al 3%, seg\u00fan el estudio. Adem\u00e1s, existen posibles disfunciones del sistema neuroestimulador como la migraci\u00f3n de los electrodos, la rotura o el mal funcionamiento, pero esto tambi\u00e9n es extremadamente raro debido a la gran fiabilidad de los sistemas. En la profundidad del cerebro, importantes sistemas neuronales discurren muy cerca unos de otros, incluso en los puntos objetivo de la estimulaci\u00f3n cerebral profunda. En consecuencia, tambi\u00e9n pueden producirse efectos secundarios inducidos por la estimulaci\u00f3n. Es arte del neur\u00f3logo tratante encontrar el ajuste adecuado entre la multitud de ajustes posibles para que se produzca el efecto deseado y se eviten los efectos secundarios relacionados con la estimulaci\u00f3n, como trastornos del habla, calambres en la mano contralateral, insensaciones, etc., lo que suele hacerse bien. Al igual que la terapia farmacol\u00f3gica, la neuroestimulaci\u00f3n tambi\u00e9n puede provocar efectos secundarios psiqui\u00e1tricos. Tambi\u00e9n son muy poco frecuentes y reversibles. Como ocurre con cualquier cirug\u00eda cerebral, especialmente en personas que padecen una enfermedad neurodegenerativa, es posible que se produzcan temporalmente s\u00edndromes delirantes postoperatorios. Sin embargo, la estimulaci\u00f3n directa tambi\u00e9n puede provocar cierto aumento de la pulsi\u00f3n y del comportamiento hipoman\u00edaco, as\u00ed como hipersexualidad, a trav\u00e9s de la coirritaci\u00f3n de las fibras l\u00edmbicas. Tambi\u00e9n para reconocer estos efectos secundarios, es importante implicar a los familiares en el proceso de tratamiento desde el principio.<\/p>\n

Recientemente, tambi\u00e9n se dispone de sistemas de electrodos direccionales. \u00c9stos permiten estimular en direcciones espec\u00edficas y evitar o corregir as\u00ed los efectos secundarios inducidos por la estimulaci\u00f3n.<\/p>\n

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Una cuidadosa selecci\u00f3n de pacientes como requisito previo<\/h2>\n

El m\u00e9todo se sostiene y decae con una cuidadosa selecci\u00f3n de los pacientes, para la que los implicados deben tomarse el tiempo suficiente. Los pacientes con s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tico son especialmente adecuados. Los s\u00edndromes de Parkinson at\u00edpicos mencionados anteriormente como diagn\u00f3sticos diferenciales no responden de forma comparable a la ECP. S\u00f3lo los pacientes que se beneficien del tratamiento con L-dopa experimentar\u00e1n tambi\u00e9n una mejor\u00eda con la estimulaci\u00f3n cerebral profunda. Esto permite predecir el efecto terap\u00e9utico. S\u00f3lo el s\u00edntoma cardinal, el temblor, no mejora necesariamente con el tratamiento con L-dopa, pero es un s\u00edntoma diana excelente para la ECP. Hoy en d\u00eda, podemos hablar de la ECP como una terapia establecida para el s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tico, que conduce a una mejora de la actividad cotidiana gracias a la regulaci\u00f3n de las funciones motoras, a una reducci\u00f3n de las discinesias inducidas por L-dopa mediante una reducci\u00f3n de la terapia dopamin\u00e9rgica diaria y, por tanto, a una mejora general de la calidad de vida. Existen estudios controlados que muestran una ventaja de la ECP sobre una poblaci\u00f3n de pacientes comparable que “s\u00f3lo” recibe tratamiento farmacol\u00f3gico [3]. Por consiguiente, las posibilidades de la ECP deben considerarse en una fase temprana del curso de la enfermedad, ya que esta terapia ya est\u00e1 indicada cuando se presenta la indicaci\u00f3n correspondiente (fluctuaciones del efecto, discinesias) [4].<\/p>\n

Ecograf\u00eda focalizada guiada por RM (MRgFUS)<\/h2>\n

Adem\u00e1s de la ECP como procedimiento de terapia estereot\u00e1ctica no lesional, tambi\u00e9n existen procedimientos estereot\u00e1cticos lesionales. Sin embargo, debido a su irreversibilidad, en las \u00faltimas d\u00e9cadas han cobrado menos importancia que la ECP. Existen la ablaci\u00f3n por radiofrecuencia, la radiocirug\u00eda con bistur\u00ed gamma y, m\u00e1s recientemente, el ultrasonido focalizado guiado por RM (MRgFUS) [5].<\/p>\n

Gracias a un tratamiento t\u00e9cnico de la energ\u00eda sonora, la t\u00e9cnica de ultrasonidos, que de otro modo se utilizar\u00eda para el diagn\u00f3stico, puede emplearse para lesiones de precisi\u00f3n milim\u00e9trica sin necesidad de abrir el cr\u00e1neo. El sistema contiene m\u00e1s de 1000 fuentes de ultrasonidos y puede integrarse en una resonancia magn\u00e9tica de 3T (Fig. 2)<\/strong>. S\u00f3lo el sistema Exablate Neuro de la empresa israel\u00ed InSightec est\u00e1 aprobado para su uso cl\u00ednico. Antes del procedimiento, se afeita completamente la cabeza del paciente para garantizar una transmisi\u00f3n adecuada de la energ\u00eda de los ultrasonidos. En el centro de RM, el marco estereot\u00e1ctico se coloca bajo anestesia local y el paciente se fija en la camilla de tratamiento mediante el marco estereot\u00e1ctico, del mismo modo que para la ECP. Sobre \u00e9l se monta el sistema de neurotratamiento Exablate, integrado en un sistema de resonancia magn\u00e9tica de 3T. Todo el procedimiento se realiza con el paciente despierto y acompa\u00f1ado por un equipo anestesiol\u00f3gico. Seg\u00fan nuestra experiencia, la terapia del dolor en pacientes despiertos durante operaciones de ECP se realiza, si es posible, s\u00f3lo con remifentanilo para no influir en los s\u00edntomas objetivo.<\/p>\n

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El espacio entre el transductor semiesf\u00e9rico y el cuero cabelludo del paciente se llena con agua desgasificada a 16 \u00b0C, que se hace circular para transmitir el sonido y enfriar el cuero cabelludo localmente; se utiliza una membrana de silicona para sellarlo al cuero cabelludo del paciente. A continuaci\u00f3n, las secuencias de RM actuales se fusionan con secuencias de planificaci\u00f3n previamente preparadas. El punto diana se determina neuroquir\u00fargica y neurorradiol\u00f3gicamente con la inclusi\u00f3n de atlas estereot\u00e1cticos y en la orientaci\u00f3n directa basada en la anatom\u00eda individual del paciente. Al principio de la intervenci\u00f3n propiamente dicha, se realizan sonicaciones (sonicaciones) con baja energ\u00eda de sonicaci\u00f3n durante diez segundos cada vez. Entre las sonicaciones, el neur\u00f3logo realiza un examen cl\u00ednico del s\u00edntoma objetivo y de los posibles efectos secundarios. Durante cada sonicaci\u00f3n, la evoluci\u00f3n de la temperatura en el v\u00f3xel objetivo y su localizaci\u00f3n seg\u00fan el plan se supervisa en la consola de control mediante las secuencias de IRM correspondientes. Junto con la informaci\u00f3n cl\u00ednica del neur\u00f3logo, es importante comprobar la energ\u00eda y la duraci\u00f3n del sonido antes de aumentarlo gradualmente. 30’000 J sobre m\u00e1x. 30 segundos) y, por tanto, el aumento de la temperatura, es posible una correcci\u00f3n de la energ\u00eda ac\u00fastica, as\u00ed como de la posici\u00f3n del punto de mira. De este modo, la temperatura objetivo de 56-60\u00b0C, que provoca la coagulaci\u00f3n irreversible del tejido, se alcanza de forma gradual y controlada. Este procedimiento permite comprobar con seguridad el efecto cl\u00ednico y los posibles efectos secundarios, as\u00ed como ajustar el punto diana antes de que se produzca la ablaci\u00f3n definitiva e irreversible.<\/p>\n

Inmediatamente despu\u00e9s de alcanzar un umbral de temperatura entre 48-55\u00b0C, se hace evidente un efecto tanto anat\u00f3mico como cl\u00ednico, en base al cual se puede planificar el procedimiento posterior. Dependiendo de la respuesta cl\u00ednica al s\u00edntoma objetivo, de la evidencia morfol\u00f3gica por imagen de la extensi\u00f3n de una lesi\u00f3n en el lugar objetivo, as\u00ed como de la documentaci\u00f3n de la temperatura objetivo alcanzada, se toma una decisi\u00f3n interdisciplinar sobre cu\u00e1ndo finalizar la terapia [6].<\/p>\n

Una de las ventajas del MRgFUS es que el punto objetivo puede planificarse durante la intervenci\u00f3n en la resonancia magn\u00e9tica y tambi\u00e9n puede comprobarse directamente si hay efectos secundarios o puede supervisarse el efecto de la terapia. No es necesario abrir el cr\u00e1neo, por lo que el riesgo de infecci\u00f3n es insignificante. La lesi\u00f3n colocada con MRgFUS alcanza un tama\u00f1o m\u00e1ximo al cabo de unas 72 horas y luego, seg\u00fan nuestra experiencia, retrocede en un plazo de seis meses a un a\u00f1o de tal forma que la lesi\u00f3n ya casi no es detectable en la resonancia magn\u00e9tica. Esto supone una ventaja con respecto a otras lesiones, algunas de las cuales se ha descrito que aumentan de tama\u00f1o con el tiempo.<\/p>\n

Hay varias dianas anat\u00f3micas definidas en la regi\u00f3n subtal\u00e1mica posterior que son candidatas al tratamiento estereot\u00e1ctico, ya sea con ECP o con un procedimiento lesional. El punto diana a elegir depende de la enfermedad subyacente. Seg\u00fan nuestra experiencia, no s\u00f3lo el s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tico, sino tambi\u00e9n el temblor esencial o dist\u00f3nico pueden ser una indicaci\u00f3n para el tratamiento con MRgFUS. En 2016, se llev\u00f3 a cabo un ensayo aleatorizado y controlado con simulacro, que demostr\u00f3 una clara ventaja del grupo de pacientes tratados sobre los pacientes tratados con simulacro en lo que respecta a la reducci\u00f3n del temblor [7]. En general, el temblor parece ser un s\u00edntoma objetivo especialmente bueno para el tratamiento con MRgFUS. El efecto reductor del temblor tambi\u00e9n result\u00f3 estable en el estudio de seguimiento despu\u00e9s de dos a\u00f1os. Nosotros mismos hemos tenido una buena experiencia con pacientes que sufr\u00edan el s\u00edndrome del temblor esencial. Utilizamos el tracto cerebelotal\u00e1mico (Fasciculus cerebello thalamicus, FCT) como punto diana, lo que se tradujo en m\u00e1s de un 80% de mejora de los s\u00edntomas [8]. Hasta ahora, la intervenci\u00f3n s\u00f3lo se ha realizado unilateralmente en nuestro centro para evitar posibles efectos secundarios bilaterales. Tras la intervenci\u00f3n, algunos de los pacientes mostraron una ligera inestabilidad transitoria de la marcha como efectos secundarios y dolores de cabeza y una sensaci\u00f3n inespec\u00edfica de mareo durante la intervenci\u00f3n. Sin embargo, no pudimos registrar ning\u00fan efecto secundario a largo plazo, especialmente ninguna disartronia ni disfagia.<\/p>\n

La selecci\u00f3n cuidadosa de los pacientes es esencial para los pacientes mucho m\u00e1s gravemente afectados y a menudo m\u00e1s m\u00f3rbidos que padecen el s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tico avanzado. A veces existe incertidumbre sobre la estructura diana que debe elegirse para una lesi\u00f3n con MRgFUS. Si el objetivo es la reducci\u00f3n pura del temblor, en estos pacientes tambi\u00e9n puede lesionarse unilateralmente la FCT como aferente cerebelosa al t\u00e1lamo, lo que produce una reducci\u00f3n contralateral del temblor. Sin embargo, los dem\u00e1s s\u00edntomas cardinales como el rigor y la bradicinesia no se ven influidos por ello y no est\u00e1 claro hasta qu\u00e9 punto existe la posibilidad de reducir la medicaci\u00f3n tras la intervenci\u00f3n para evitar tambi\u00e9n las discinesias inducidas por la L-dopa.<\/p>\n

En nuestro centro tambi\u00e9n hemos podido adquirir experiencia en el tratamiento de pacientes con Parkinson. La mayor\u00eda de ellos eran pacientes que no cumpl\u00edan los requisitos para la ECP con electrodos por diversos motivos. En estos pacientes, elegimos el tracto palido-tal\u00e1mico (PTT) como punto objetivo. Se trata de fibras procedentes del p\u00e1lido que convergen en el t\u00e1lamo y que, por tanto, son f\u00e1cilmente accesibles al tratamiento lesional. Tambi\u00e9n en este caso experimentamos que los s\u00edndromes dominantes por el temblor, en particular, experimentaron una mejora significativa que dur\u00f3 varios a\u00f1os. Adem\u00e1s, algunos pacientes experimentaron una mejor\u00eda de la bradicinesia y el rigor, por lo que tambi\u00e9n cabe esperar una mejor\u00eda de otros s\u00edntomas cardinales. Sin embargo, para poder evaluarlo en el curso, a\u00fan se necesita m\u00e1s experiencia en el marco de estudios cl\u00ednicos y observaciones a largo plazo en el marco de un estudio que se lleva a cabo en nuestro centro [8].<\/p>\n

Recientemente, un grupo de investigaci\u00f3n de Madrid ha utilizado MRgFUS en pacientes con s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tico severamente asim\u00e9trico, dirigiendo la lesi\u00f3n al n\u00facleo subtal\u00e1mico. El objetivo era, por tanto, el mismo punto objetivo que en la ECP descrita anteriormente. Seg\u00fan los datos disponibles hasta el momento, aqu\u00ed tambi\u00e9n se produjo una mejora del s\u00edndrome de Parkinson contralateral, sin hipercinesia relacionada con la lesi\u00f3n [9].<\/p>\n

En general, puede afirmarse que el tratamiento con MRgFUS es una opci\u00f3n terap\u00e9utica nueva y muy prometedora para los trastornos del movimiento en el futuro. Se trata de un procedimiento lesional y, por tanto, irreversible. Sin embargo, la intervenci\u00f3n en s\u00ed no es invasiva y algunos efectos secundarios relacionados con la cirug\u00eda con los que estamos familiarizados en la ECP no intervienen en este procedimiento. En las enfermedades neurodegenerativas progresivas, como el s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tico, no es posible adaptar el efecto conseguido por la terapia a la progresi\u00f3n de la enfermedad, ya que en este caso ser\u00eda necesaria una nueva lesi\u00f3n.<\/p>\n

Sin embargo, en comparaci\u00f3n con el amplio corpus de experiencia sobre la ECP disponible a trav\u00e9s de ensayos controlados, a\u00fan no se ha adquirido m\u00e1s experiencia con esta terapia.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

La cirug\u00eda estereot\u00e1ctica en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson idiop\u00e1tica y otros trastornos del movimiento es una opci\u00f3n de tratamiento invasiva pero prometedora. Esta oferta deber\u00eda ponerse a disposici\u00f3n de nuestros pacientes en una fase avanzada y una vez agotadas todas las opciones de terapia medicinal. Con una cuidadosa selecci\u00f3n de pacientes y una aclaraci\u00f3n previa, los procedimientos tienen comparativamente pocos efectos secundarios.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • Aunque la terapia farmacol\u00f3gica sigue siendo el patr\u00f3n oro, la cirug\u00eda estereot\u00e1ctica es una opci\u00f3n terap\u00e9utica prometedora en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson idiop\u00e1tica.<\/li>\n
  • La selecci\u00f3n cuidadosa de los pacientes es esencial para el \u00e9xito de la terapia.<\/li>\n
  • La estimulaci\u00f3n cerebral profunda (ECP) es un m\u00e9todo no lesional de neuroestimulaci\u00f3n que utiliza electrodos implantados.<\/li>\n
  • El ultrasonido focalizado guiado por RM (MRgFUS) es un procedimiento lesional e irreversible. Dado que la intervenci\u00f3n no requiere la apertura del cr\u00e1neo ni la implantaci\u00f3n de material extra\u00f1o, se eliminan algunos efectos secundarios relacionados con la cirug\u00eda.<\/li>\n
  • El MRgFUS parece tener especial \u00e9xito en los s\u00edndromes dominados por el temblor.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Postuma RB, Berg D: Los nuevos criterios diagn\u00f3sticos de la enfermedad de Parkinson. Int Rev Neurobiol 2017; 132: 55-78.<\/li>\n
    2. Diener HC, et al: Directrices para el diagn\u00f3stico y la terapia en neurolog\u00eda: publicadas por la Comisi\u00f3n de Directrices de la Sociedad Neurol\u00f3gica Alemana, 5\u00aa edici\u00f3n. Stuttgart 2012.<\/li>\n
    3. Deuschl G, et al: Un ensayo aleatorizado de estimulaci\u00f3n cerebral profunda para la enfermedad de Parkinson. N Engl J Med 2006; 355: 896-908.<\/li>\n
    4. Schuepbach WM, et al: Neuroestimulaci\u00f3n para la enfermedad de Parkinson con complicaciones motoras tempranas. N Engl J Med 2013; 368(7): 610-622.<\/li>\n
    5. Schreglmann SR, et al: Neurocirug\u00eda lesional funcional para el temblor: \u00bfvuelta al futuro? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017; 210: 1-9.<\/li>\n
    6. Schreglmann SR, et al: Ablaci\u00f3n con ultrasonidos focalizados como tratamiento del temblor. Nervenarzt 2018 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    7. Elias WJ, et al: Ensayo aleatorizado de talamotom\u00eda con ultrasonidos focalizados para el temblor esencial. N Engl J Med 2016; 375(8): 730-739.<\/li>\n
    8. Schreglmann SR, et al: Ablaci\u00f3n unilateral del tracto cerebelotal\u00e1mico en el temblor esencial mediante ultrasonidos focalizados guiados por resonancia magn\u00e9tica. Neurolog\u00eda 2017; 88: 1329-1333.<\/li>\n
    9. Mart\u00ednez-Fern\u00e1ndez R, et al: Subtalamotom\u00eda con ultrasonidos focalizados en pacientes con enfermedad de Parkinson asim\u00e9trica: un estudio piloto. Lancet Neurol 2018; 17(1): 54-63.
      \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2018; 16(4): 6-10.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La cirug\u00eda estereot\u00e1ctica en el tratamiento del s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tico es una opci\u00f3n terap\u00e9utica prometedora. Estado de la investigaci\u00f3n, uso y principios b\u00e1sicos de los m\u00e9todos estimulaci\u00f3n cerebral profunda…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":80330,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Actualizar las formas de terapia","footnotes":""},"category":[11346,11478,11328,11552],"tags":[33026,15755,33039,11759,33018,33044,33034],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337830","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirugia","category-formacion-continua","category-neurologia","category-rx-es","tag-epc","tag-estimulacion-cerebral","tag-mrgfus-es","tag-parkinson-es","tag-temblor","tag-trastorno-del-movimiento","tag-ultrasonidos-focalizados-guiados-por-rm","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-30 20:15:13","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337830","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337830"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337830\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/80330"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337830"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337830"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337830"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337830"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}