{"id":337875,"date":"2018-06-15T02:00:00","date_gmt":"2018-06-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-terapia-antibiotica-no-siempre-esta-indicada\/"},"modified":"2018-06-15T02:00:00","modified_gmt":"2018-06-15T00:00:00","slug":"la-terapia-antibiotica-no-siempre-esta-indicada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-terapia-antibiotica-no-siempre-esta-indicada\/","title":{"rendered":"La terapia antibi\u00f3tica no siempre est\u00e1 indicada"},"content":{"rendered":"<p><strong>Una buena analgesia es necesaria en la otitis media aguda. La indicaci\u00f3n de la administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos debe decidirse, entre otras cosas, en funci\u00f3n de la edad y la gravedad de la enfermedad. Con la &#8220;espera vigilante&#8221; no se arriesga a una mayor tasa de complicaciones.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>La otitis media aguda (OMA) es una infecci\u00f3n aguda del o\u00eddo medio causada por virus y\/o bacterias con secreciones purulentas o no purulentas en el o\u00eddo medio. Puede aparecer a cualquier edad, pero es m\u00e1s frecuente en ni\u00f1os de entre seis y 24 meses. Es una de las enfermedades infantiles m\u00e1s comunes que implican una visita al m\u00e9dico y la prescripci\u00f3n de antibi\u00f3ticos. M\u00e1s de dos tercios de todos los ni\u00f1os han sufrido al menos un episodio de OMA al final del tercer a\u00f1o de vida, y aproximadamente la mitad de los ni\u00f1os han sufrido tres o m\u00e1s episodios [1].<\/p>\n<p>Los organismos bacterianos m\u00e1s comunes causantes de la OMA son el Streptococcus pneumoniae, seguido del Haemophilus influenzae y la Moraxella catarrhalis. Las cepas neumoc\u00f3cicas contenidas en la vacunaci\u00f3n se han vuelto m\u00e1s raras como pat\u00f3genos de la OMA desde la introducci\u00f3n de la vacunaci\u00f3n neumoc\u00f3cica. Los pat\u00f3genos virales m\u00e1s comunes son el virus respiratorio sincitial (VRS), el coronavirus, el virus de la gripe, el adenovirus, el metapneumovirus humano y el picornavirus.<\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico es un reto, especialmente con ni\u00f1os peque\u00f1os poco cooperativos. La frecuente aparici\u00f3n de OMA en lactantes y ni\u00f1os peque\u00f1os obedece a varias razones: Por un lado, la funci\u00f3n de la trompa de Eustaquio es menos eficaz a esta edad por razones anat\u00f3micas y, por otro, existe una inmadurez del sistema inmunitario. Entre los factores de riesgo de la OMA se incluyen el sexo masculino, la predisposici\u00f3n gen\u00e9tica, la exposici\u00f3n a g\u00e9rmenes pat\u00f3genos a trav\u00e9s de los hermanos o en la guarder\u00eda, el bajo nivel socioecon\u00f3mico, la exposici\u00f3n al humo y la falta de lactancia materna [2].<\/p>\n<h2 id=\"sintomas-y-diagnostico\">S\u00edntomas y diagn\u00f3stico<\/h2>\n<p>Los ni\u00f1os mayores y los adultos suelen referir una r\u00e1pida aparici\u00f3n del dolor de o\u00eddo. En los ni\u00f1os peque\u00f1os, tocar o manipular los pabellones auriculares puede sugerir dolor de o\u00eddo. Adem\u00e1s, los padres describen llantos fuertes, fiebre, sue\u00f1o intranquilo o cambios de comportamiento durante el d\u00eda, todos ellos s\u00edntomas relativamente inespec\u00edficos. Los s\u00edntomas suelen ir precedidos de una infecci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias superiores.<\/p>\n<p>Las directrices de la Academia Americana de Pediatr\u00eda [3] y de la Academia Americana de M\u00e9dicos de Familia, revisadas por \u00faltima vez en 2013, enumeran los siguientes criterios diagn\u00f3sticos:<\/p>\n<ul>\n<li>Protrusi\u00f3n moderada o grave del t\u00edmpano <em>o<\/em><\/li>\n<li>Otorrea de nueva aparici\u00f3n no causada por otitis externa, o<\/li>\n<li>Leve protrusi\u00f3n del t\u00edmpano y aparici\u00f3n aguda de dolor de o\u00eddo (menos de 48 horas) o enrojecimiento grave del t\u00edmpano.<\/li>\n<\/ul>\n<p>El diagn\u00f3stico de OMA no debe hacerse en ausencia de derrame del o\u00eddo medio (en la otoscopia neum\u00e1tica o la timpanometr\u00eda) <strong>(Fig.&nbsp;1)<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-10269\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/abb1_hp5_s33.jpg\" style=\"height:159px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"292\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>En ocasiones es necesaria una limpieza para evaluar el o\u00eddo. El conducto auditivo no debe limpiarse mediante irrigaci\u00f3n auditiva durante una sospecha de infecci\u00f3n, sino a trav\u00e9s del otoscopio con ojal. En los ni\u00f1os peque\u00f1os, la otoscopia puede resultar dif\u00edcil o incluso imposible debido a la falta de cooperaci\u00f3n y a la resistencia. En general, suele ser dif\u00edcil distinguir otosc\u00f3picamente entre la OMA y el derrame timp\u00e1nico cr\u00f3nico.<\/p>\n<p>Para excluir una complicaci\u00f3n otog\u00e9nica, son \u00fatiles la inspecci\u00f3n y palpaci\u00f3n de la mastoides y la evaluaci\u00f3n de la funci\u00f3n del nervio facial. En ni\u00f1os mayores y adultos, debe realizarse una prueba de audici\u00f3n de orientaci\u00f3n con una prueba de diapas\u00f3n seg\u00fan Weber y Rinne para excluir la afectaci\u00f3n del o\u00eddo interno.<\/p>\n<p>La OMA puede conducir a la perforaci\u00f3n espont\u00e1nea del t\u00edmpano y al flujo del o\u00eddo. En estos casos, la OMA debe distinguirse de la otitis externa, una inflamaci\u00f3n del conducto auditivo externo en la que tambi\u00e9n se produce secreci\u00f3n del o\u00eddo. Sin embargo, el pabell\u00f3n auricular y el conducto auditivo son sensibles al dolor cuando se tocan. El diagn\u00f3stico diferencial de la otorrea tambi\u00e9n puede incluir la sobreinfecci\u00f3n en presencia de perforaci\u00f3n de la membrana timp\u00e1nica. Estos episodios no son dolorosos, no requieren terapia antibi\u00f3tica sist\u00e9mica y responden bien a las gotas \u00f3ticas de ciprofloxacino.<\/p>\n<h2 id=\"tratamiento\">Tratamiento<\/h2>\n<p>La terapia inicial para la OMA no complicada en un paciente por lo dem\u00e1s sano incluye una buena terapia analg\u00e9sica con un AINE y\/o paracetamol. La terapia antibi\u00f3tica no est\u00e1 indicada en todos los casos, ya que la infecci\u00f3n tiene una alta tasa de curaci\u00f3n espont\u00e1nea y no se ha observado un aumento de la tasa de complicaciones con la &#8220;espera vigilante&#8221;. El uso restrictivo de antibi\u00f3ticos tambi\u00e9n puede prevenir las complicaciones asociadas a los antibi\u00f3ticos como la diarrea, los v\u00f3mitos o las erupciones cut\u00e1neas [4]. Los pacientes deben ser reevaluados despu\u00e9s de 48 a 72 horas&nbsp;. Si no hay mejor\u00eda con los analg\u00e9sicos, debe instaurarse una terapia antibi\u00f3tica. Los estudios controlados con placebo han demostrado que la mejor\u00eda espont\u00e1nea de los s\u00edntomas de la OMA se produce en un 60% en las primeras 24 horas y en un 84% en los primeros dos o tres d\u00edas [4].<\/p>\n<p>La edad y la gravedad de la enfermedad deben tenerse en cuenta a la hora de decidir si est\u00e1n indicados los antibi\u00f3ticos adem\u00e1s de la terapia analg\u00e9sica [3,4]. Cuantos menos s\u00edntomas presente (ausencia de fiebre o fiebre baja, ausencia de otalgia, ausencia de otorrea, un solo o\u00eddo afectado), m\u00e1s probabilidades tendr\u00e1 la OMA de curarse sin antibi\u00f3ticos.<\/p>\n<p>La terapia antibi\u00f3tica est\u00e1 indicada en cualquier caso en las siguientes situaciones:<\/p>\n<ul>\n<li>Edad &lt;6 meses<\/li>\n<li>Edad &lt;2 a\u00f1os para OMA bilateral<\/li>\n<li>Otorrea purulenta persistente<\/li>\n<li>Mal estado general<\/li>\n<li>S\u00f3lo est\u00e1 afectado el o\u00eddo<\/li>\n<li>Factores de riesgo (por ejemplo, inmunodeficiencia, enfermedades subyacentes graves, s\u00edndrome de Down, anomal\u00edas craneofaciales, usuarios de implantes cocleares).<\/li>\n<\/ul>\n<p>El antibi\u00f3tico de primera elecci\u00f3n es la amoxicilina (80&nbsp;mg\/kg\/d en dos dosis \u00fanicas). Se recomienda amoxicilina m\u00e1s \u00e1cido clavul\u00e1nico (80&nbsp;mg\/kg\/d de amoxicilina en dos dosis \u00fanicas) si se ha administrado terapia con amoxicilina en los \u00faltimos 30&nbsp;d\u00edas, si hay conjuntivitis purulenta adicional o si existen antecedentes de OMA recurrente que no responde a la amoxicilina. Los preparados alternativos son cefuroxima, cefpodoxima, ceftriaxona (i.m. o i.v.). En casos de verdadera alergia a la penicilina, puede considerarse la claritromicina y la azitromicina, ya que los macr\u00f3lidos tienen un efecto limitado sobre H. influenzae y S. pneumoniae. Como antibi\u00f3tico de segunda l\u00ednea en ausencia de respuesta tras 48 a 72 horas&nbsp;y si no se ha utilizado ya como terapia de primera l\u00ednea, debe utilizarse amoxicilina con \u00e1cido clavul\u00e1nico, en caso de alergia a la penicilina ceftriaxona (i.m. o i.v.) o clindamicina en combinaci\u00f3n con una cefalosporina de tercera generaci\u00f3n<strong> (resumen&nbsp;1 y 2)<\/strong> [3].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10270 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/ubersicht1_hp5_s33.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/668;height:364px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"668\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>En cuanto a la duraci\u00f3n de la terapia, se recomienda una terapia antibi\u00f3tica de diez d\u00edas para los ni\u00f1os hasta el final del segundo a\u00f1o de vida y para los ni\u00f1os con enfermedad grave, de siete d\u00edas para los ni\u00f1os del tercer al sexto a\u00f1o de vida, y de cinco a siete d\u00edas a partir del sexto a\u00f1o de vida [3].<\/p>\n<p>En caso de fracaso del tratamiento con amoxicilina m\u00e1s \u00e1cido clavul\u00e1nico o de terapia de segunda l\u00ednea, est\u00e1 indicada la administraci\u00f3n intravenosa de antibi\u00f3ticos. Si el tratamiento intravenoso no conduce a ninguna mejor\u00eda o si se producen infecciones repetidas en un corto periodo de tiempo, es necesario realizar una paracentesis y un frotis de las secreciones del o\u00eddo medio debido a un posible desarrollo de resistencia, as\u00ed como un cambio adecuado a otra clase de antibi\u00f3ticos.<\/p>\n<p>Las pruebas del beneficio de los anest\u00e9sicos locales t\u00f3picos son limitadas, por lo que no se recomienda su administraci\u00f3n. Los f\u00e1rmacos descongestionantes (comprimidos o gotas nasales), los esteroides o los antihistam\u00ednicos tampoco tienen cabida en el tratamiento de la OMA y no deben prescribirse. S\u00f3lo est\u00e1n indicados en presencia de rinitis concomitante [5]. Asimismo, debido a los limitados datos disponibles, no existen recomendaciones v\u00e1lidas en general para la medicaci\u00f3n preventiva con, por ejemplo, prebi\u00f3ticos\/probi\u00f3ticos, vitamina D o xilitol [5,6].<\/p>\n<p>La inserci\u00f3n de un tubo de timpanostom\u00eda puede ser \u00fatil como tratamiento de la OMA recurrente. Se define por al menos tres episodios de OMA en seis meses o al menos cuatro episodios en doce meses.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10271 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/ubersicht2_hp5_s33.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/457;height:249px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"457\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"complicaciones\">Complicaciones<\/h2>\n<p>Desde la disponibilidad de los antibi\u00f3ticos, las complicaciones de la OMA son mucho m\u00e1s raras. Una posible complicaci\u00f3n de la OMA es la perforaci\u00f3n espont\u00e1nea del t\u00edmpano debido a la acumulaci\u00f3n de presi\u00f3n en el o\u00eddo medio. Hay una secreci\u00f3n de secreciones purulentas, que a menudo provoca una r\u00e1pida reducci\u00f3n del dolor. En este caso, es aconsejable una terapia adicional con gotas de ciprofloxacino. La perforaci\u00f3n suele curarse espont\u00e1neamente, pero rara vez puede persistir. Por lo tanto, una perforaci\u00f3n debe vigilarse otosc\u00f3picamente hasta que cicatrice y debe practicarse la conservaci\u00f3n del agua. En raras ocasiones, la OMA provoca una erosi\u00f3n de los huesecillos, sobre todo de la ap\u00f3fisis larga del yunque, con la consiguiente p\u00e9rdida de audici\u00f3n conductiva.<\/p>\n<p>La OMA siempre conlleva una afectaci\u00f3n de la mucosa en las celdillas mastoideas. La mastoiditis aguda es una complicaci\u00f3n de la formaci\u00f3n de abscesos y\/o de la destrucci\u00f3n de estructuras \u00f3seas. Los signos cl\u00ednicos cl\u00e1sicos son una hinchaz\u00f3n pastosa retroauricular y una oreja prominente. Las complicaciones de la mastoiditis suelen ser intracraneales y graves. Puede producirse un absceso epidural o cerebral. Adem\u00e1s, puede desarrollarse una trombosis s\u00e9ptica del seno sigmoide con picos de fiebre repetidos. Adem\u00e1s, puede haber un desarrollo de laberintitis con v\u00e9rtigo y nistagmo y\/o p\u00e9rdida auditiva neurosensorial o par\u00e1lisis del nervio facial debido a una reacci\u00f3n inflamatoria conjunta del nervio. Una complicaci\u00f3n grave es tambi\u00e9n el desarrollo de meningitis por diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena.<\/p>\n<h2 id=\"cuando-tiene-sentido-derivar-a-un-especialista\">\u00bfCu\u00e1ndo tiene sentido derivar a un especialista?<\/h2>\n<p>La derivaci\u00f3n a un otorrinolaring\u00f3logo est\u00e1 indicada en casos de incertidumbre en el diagn\u00f3stico, falta de respuesta a la terapia antibi\u00f3tica y un curso complicado. Especialmente cuando se plantea la cuesti\u00f3n de una terapia invasiva, resulta \u00fatil la evaluaci\u00f3n de un otorrinolaring\u00f3logo.<\/p>\n<h2 id=\"mensajes-para-llevarse-a-casa\">Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n<ul>\n<li>Una buena terapia analg\u00e9sica es necesaria en la otitis media aguda (OMA).<\/li>\n<li>La edad y la gravedad de la enfermedad deben tenerse en cuenta a la hora de decidir si est\u00e1 indicada la administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos.<\/li>\n<li>La mejor\u00eda espont\u00e1nea de los s\u00edntomas de la OMA se produce en un 60% en las primeras 24 horas y en un 84% en los dos o tres primeros d\u00edas.<\/li>\n<li>No se observ\u00f3 un aumento de la tasa de complicaciones con la &#8220;espera vigilante&#8221;.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Teele DW, et al: Epidemiolog\u00eda de la otitis media durante los primeros siete a\u00f1os de vida en ni\u00f1os del \u00e1rea metropolitana de Boston: un estudio prospectivo de cohortes. J Infect Dis 1989; 160(1): 83-94.<\/li>\n<li>Granath A: Otitis media aguda recurrente: \u00bfCu\u00e1les son las opciones de tratamiento y prevenci\u00f3n? Curr Otorhinolaryngol Rep 2017; 5(2): 93-100.<\/li>\n<li>Lieberthal AS, et al: Diagn\u00f3stico y tratamiento de la otitis media aguda. Pediatr\u00eda 2013; 131(3): e964-999.<\/li>\n<li>Venekamp RP, et al: Antibi\u00f3ticos para la otitis media aguda en ni\u00f1os. Cochrane Database Syst Rev 2015; 6: CD000219.<\/li>\n<li>Schilder AG, et al: Otitis media. Nat Rev Dis Primers 2016 Sep 8; 2: 16063.<\/li>\n<li>Marom T, et al: Opciones de tratamiento con medicina complementaria y alternativa para la otitis media: Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Medicina (Baltimore) 2016; 95(6): e2695.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(5): 32-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Una buena analgesia es necesaria en la otitis media aguda. 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