{"id":337880,"date":"2018-06-23T02:00:00","date_gmt":"2018-06-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cancer-de-vulva-cual-es-la-situacion-actual\/"},"modified":"2018-06-23T02:00:00","modified_gmt":"2018-06-23T00:00:00","slug":"cancer-de-vulva-cual-es-la-situacion-actual","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cancer-de-vulva-cual-es-la-situacion-actual\/","title":{"rendered":"C\u00e1ncer de vulva: \u00bfcu\u00e1l es la situaci\u00f3n actual?"},"content":{"rendered":"

La detecci\u00f3n de lesiones precancerosas es importante en vista del aumento internacional de las tasas de incidencia del carcinoma vulvar. Especialmente en el \u00e1mbito de las lesiones negativas al VPH, es necesario ponerse al d\u00eda.<\/strong><\/p>\n

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La incidencia del c\u00e1ncer de vulva va en aumento, hasta el punto de que se ha convertido en la neoplasia maligna que m\u00e1s ha crecido entre las mujeres en los \u00faltimos a\u00f1os. Seg\u00fan el Instituto Robert Koch, ahora parece estar surgiendo una cierta meseta. No obstante, el aumento, especialmente entre las mujeres m\u00e1s j\u00f3venes de 40 a 49 a\u00f1os (un 175%) y menores de 40 (un 150%), es preocupante [1]. Los datos actuales de Alemania indican que son predominantemente los tumores T1, es decir, tumores peque\u00f1os \u22642 cm, los que est\u00e1n aumentando fuertemente su incidencia [2].<\/p>\n

Aqu\u00ed son decisivos varios factores de riesgo. En las mujeres j\u00f3venes, un estudio de cohortes estadounidense [3] identific\u00f3, entre otras cosas, el consumo de tabaco, la neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada (dVIN) o las “lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado” (HSIL) en los antecedentes y la inmunosupresi\u00f3n, a los que pueden a\u00f1adirse el liquen escleroso, las ITS (herpes genital, Cond. Ac, Lues), el consumo de alcohol, la carencia de vitamina D, el origen \u00e9tnico (cauc\u00e1sicos, especialmente europeos del norte y australianos) y, seg\u00fan un estudio reciente, la obesidad.<\/p>\n

En la patog\u00e9nesis del carcinoma vulvar, puede distinguirse entre acontecimientos asociados y no asociados al VPH, en funci\u00f3n de la disposici\u00f3n individual (ambas formas van en aumento), por lo que las HSIL se diagnostican con mucha m\u00e1s frecuencia y, en un 4-9%, la transici\u00f3n a un carcinoma de c\u00e9lulas escamosas (no queratinizado) es mucho menos frecuente que el dVIN. Estas \u00faltimas representan una afecci\u00f3n precancerosa del CCE queratinizado de la vulva. La patog\u00e9nesis subyacente no est\u00e1 clara (la mutaci\u00f3n p53 y la desregulaci\u00f3n inmunol\u00f3gica de las c\u00e9lulas T desempe\u00f1an un papel). Las VIN diferenciadas est\u00e1n asociadas al liquen escleroso (3,5-5% desarrollan VINd). Se trata de lesiones negativas al VPH con queratinocitos at\u00edpicos en la capa de c\u00e9lulas basales. Se diagnostican muy raramente, por lo que existe una clara necesidad de ponerse al d\u00eda, sobre todo porque casi todos los afectados desarrollan un CCE en un plazo aproximado de dos a\u00f1os. Esto se aplica igualmente tras la resecci\u00f3n R1. El pron\u00f3stico es malo y los pacientes de m\u00e1s edad tienen m\u00e1s probabilidades de verse afectados. Por el contrario, los hallazgos asociados al VPH tienen un buen pron\u00f3stico (alrededor del 50% de los carcinomas vulvares est\u00e1n asociados al VPH). Los VPH 16 y 33 son de importancia primordial, siendo los VPH 31 y 33 predictores preterap\u00e9uticos de recidiva en 64 pacientes con HSIL de vulva seg\u00fan un estudio retrospectivo [4].<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 podemos hacer?<\/h2>\n

En general, la supervivencia a 5 a\u00f1os ha mejorado significativamente, del 72% al 83% en mujeres menores de 61 a\u00f1os y del 60% al 65% en mujeres mayores [1]. “Hemos mejorado en terapia”, se\u00f1al\u00f3 el orador.<\/p>\n

Un posible enfoque profil\u00e1ctico es la vacunaci\u00f3n contra el VPH. Sin embargo, los dos promotores potencialmente importantes VPH 31 y 33 (especialmente para la recurrencia de HSIL) no est\u00e1n cubiertos por las vacunas actuales Cervarix\u00ae<\/sup> y Gardasil\u00ae<\/sup>. La vacuna noavalente Gardasil 9\u00ae con una reducci\u00f3n potencial del riesgo de HSIL de vulva, cuello uterino y neoplasia intraepitelial vaginal (VaIN) III del 96,7% [5] est\u00e1 autorizada pero actualmente no est\u00e1 disponible en Suiza. En general, alrededor de la mitad del grupo objetivo femenino en Suiza no est\u00e1 vacunado contra el VPH. Esta es otra raz\u00f3n por la que la vacunaci\u00f3n contra el VPH probablemente s\u00f3lo tendr\u00e1 un efecto marginal por el momento. Y aunque las mujeres con VPH en el cuello uterino suelen dar positivo tambi\u00e9n en la vulva (y adem\u00e1s el VPH persiste m\u00e1s tiempo en la vulva que en el cuello uterino), no existe un programa de detecci\u00f3n correspondiente. Las estrategias de estratificaci\u00f3n del riesgo en el cribado en relaci\u00f3n con el liquen escleroso\/planus y el VPH tendr\u00edan sin duda sentido en vista de los aspectos mencionados.<\/p>\n

La citolog\u00eda puede ser \u00fatil especialmente para las lesiones por VPH. Los “cepillos” especialmente desarrollados muestran una sensibilidad para VIN o CA del 97% y un valor predictivo negativo del 88% [6]. Sin embargo, el procedimiento no ha sido validado. El cribado mediante la prueba del VPH es “el sue\u00f1o del futuro”. Aqu\u00ed, adem\u00e1s, los avances en la zona cervical van a\u00f1os por delante.<\/p>\n

Un estudio de 120 pacientes con conizaci\u00f3n y positividad al VPH de alto riesgo en la Cl\u00ednica de la Mujer de Lucerna confirm\u00f3 la frecuente aparici\u00f3n del VPH-RH en la vulva y el cuello uterino (83% de los casos), por un lado, y la persistencia permanente del VPH en la vulva, por otro: seis meses despu\u00e9s de la conizaci\u00f3n, s\u00f3lo un tercio eran completamente negativas al VPH, mientras que el VPH-RH persist\u00eda en ambas localizaciones en el 42,5% (7% s\u00f3lo en el cuello uterino, pero 18% s\u00f3lo en la vulva). Los tipos de VPH m\u00e1s comunes en ambas localizaciones fueron 16, 31, 53 y 42. Despu\u00e9s de seis meses, se observ\u00f3 un caso de HSIL en la vulva.<\/p>\n

Dado que el liquen escleroso es un factor de riesgo para la dVIN e indirectamente tambi\u00e9n para el CCE queratinizado de la vulva, debe reconocerse y diagnosticarse – la sencilla puntuaci\u00f3n del liquen escleroso puede ser \u00fatil, por ejemplo [7,8]. Existen pruebas de que un buen cumplimiento de los corticosteroides t\u00f3picos en el sentido de terapia de mantenimiento en pacientes con LS conlleva una reducci\u00f3n del riesgo de c\u00e1ncer vulvar [9].<\/p>\n

No es posible distinguir a simple vista entre el liquen escleroso y la dVIN. En el caso del dVIN, la resecci\u00f3n en el tejido sano es terap\u00e9uticamente necesaria (tambi\u00e9n para el SCC). En caso de HSIL de la vulva, la evaporizaci\u00f3n con l\u00e1ser de CO2 puede ser muy eficaz (la escisi\u00f3n no es obligatoria). El imiquimod tambi\u00e9n representa un posible enfoque con una tasa de respuesta de alrededor del 50% tras 16 semanas, aunque “fuera de etiqueta”. El cidofovir es prometedor, aunque a\u00fan no est\u00e1 respaldado por datos suficientes. En general, el riesgo de recurrencia de la HSIL es del 30-50% (6% de CA invasiva). Los factores que contribuyen a ello son el tabaquismo, la escisi\u00f3n (mayor riesgo de recidiva), la inmunosupresi\u00f3n y la multifocalidad.<\/p>\n

En cuanto a la terapia del carcinoma vulvar, hay que decir que las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas han mejorado. Adem\u00e1s, un margen de seguridad de 2 mm es probablemente suficiente. En la actualidad se est\u00e1n probando y aplicando enfoques terap\u00e9uticos multimodales que incluyen la radioterapia y la quimiorradioterapia en funci\u00f3n de la situaci\u00f3n, aunque en general siguen abiertas muchas cuestiones (v\u00e9ase tambi\u00e9n el estudio CaRE-1). Es importante un seguimiento regular con vigilancia locorregional intensiva, especialmente en los dos primeros a\u00f1os.<\/p>\n

Fuente: Actualizaci\u00f3n en ginecolog\u00eda, 15-17 de mayo de 2018, Z\u00farich<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Meltzer-Gunnes CJ, et al: Carcinoma vulvar en Noruega: Una perspectiva de 50 a\u00f1os sobre las tendencias en incidencia, tratamiento y supervivencia. Gynecol Oncol 2017 Jun; 145(3): 543-548.<\/li>\n
  2. Holleczek B, Sehouli J, Barinoff J: C\u00e1ncer de vulva en Alemania: aumento de la incidencia y cambio de las caracter\u00edsticas biol\u00f3gicas tumorales de 1974 a 2013. Acta Oncol 2018 Mar; 57(3): 324-330.<\/li>\n
  3. Lanneau GS, et al: C\u00e1ncer de vulva en mujeres j\u00f3venes: caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas y evaluaci\u00f3n de resultados. Am J Obstet Gynecol 2009 Jun; 200(6): 645.e1-5.<\/li>\n
  4. Bogani G, et al: La asociaci\u00f3n de los subtipos de VPH previos al tratamiento con la recurrencia de la VIN. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017 abr; 211: 37-41.<\/li>\n
  5. Signorelli C, et al: Vacuna contra el virus del papiloma humano 9-valente para la prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de las pruebas disponibles. Epidemiol Infect 2017 Jul; 145(10): 1962-1982.<\/li>\n
  6. van den Einden LC, et al: Citolog\u00eda de la vulva: viabilidad y resultados preliminares de un nuevo cepillo. Br J Cancer 2012 Ene 17; 106(2): 269-273.<\/li>\n
  7. G\u00fcnthert AR, et al: Sistema de puntuaci\u00f3n cl\u00ednica del liquen escleroso vulvar. J Sex Med 2012 Sep; 9(9): 2342-2350.<\/li>\n
  8. Naswa S, Marfatia YS: Puntuaci\u00f3n cl\u00ednica administrada por el m\u00e9dico del liquen escleroso vulvar: Un estudio de 36 casos. Indian J Sex Transm Dis 2015 jul-dic; 36(2): 174-177.<\/li>\n
  9. Lee A, Bradford J, Fischer G: Tratamiento a largo plazo del liquen escleroso vulvar del adulto: un estudio de cohortes prospectivo de 507 mujeres. JAMA Dermatol 2015 oct; 151(10): 1061-1067.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(6): 44-45<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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