{"id":337925,"date":"2018-06-12T02:00:10","date_gmt":"2018-06-12T00:00:10","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/fisuras-fistulas-y-co\/"},"modified":"2018-06-12T02:00:10","modified_gmt":"2018-06-12T00:00:10","slug":"fisuras-fistulas-y-co","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/fisuras-fistulas-y-co\/","title":{"rendered":"Fisuras, f\u00edstulas y co."},"content":{"rendered":"

Las dolencias anorrectales son frecuentes, pero a menudo retrasan las consultas por miedo o verg\u00fcenza. Las causas de las molestias anorrectales son a menudo benignas y suele ser posible un diagn\u00f3stico r\u00e1pido mediante una anamnesis bien fundamentada y un examen cl\u00ednico. Una visi\u00f3n general del diagn\u00f3stico y el tratamiento de las causas m\u00e1s comunes de dolor anal.<\/strong><\/p>\n

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Las dolencias anorrectales son frecuentes, pero a menudo retrasan las consultas por verg\u00fcenza o miedo. Las causas de las molestias anorrectales son a menudo benignas y suele ser posible un diagn\u00f3stico r\u00e1pido mediante una anamnesis bien fundamentada y un examen cl\u00ednico. Este art\u00edculo pretende ofrecer una visi\u00f3n general del diagn\u00f3stico y el tratamiento de las causas m\u00e1s comunes de dolor anal (Tab. 1 y 2)<\/strong>. Los diagn\u00f3sticos diferenciales incluyen fisuras anales, f\u00edstulas\/abscesos, trombosis de la vena perianal y dolor sin correlato morfol\u00f3gico. Las hemorroides, en cambio, no son una causa t\u00edpica de dolor anal.<\/p>\n

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Fisuras anales<\/h2>\n

La fisura anal aguda se presenta t\u00edpicamente con la tr\u00edada: dolor al defecar (que dura hasta 15-30 min), estre\u00f1imiento y sangre roja brillante en el papel higi\u00e9nico [1]. La causa de la fisura anal son las deposiciones duras o voluminosas, raramente la diarrea, que provocan el desgarro del anodermo. Las pr\u00e1cticas sexuales anales tambi\u00e9n pueden provocar fisuras. El 90% de las fisuras anales se localizan a las 6 horas en posici\u00f3n de litotom\u00eda (SSL), el 10% a las 12 horas, siendo esta localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente en mujeres que en hombres. Menos del 1% est\u00e1n fuera de la l\u00ednea central. Si la localizaci\u00f3n es at\u00edpica, deben considerarse otras causas como la enfermedad de Crohn, la leucemia, el VIH, la tuberculosis, la s\u00edfilis, el carcinoma o causas mec\u00e1nicas. La fisura anal puede visualizarse a menudo sin proctoscopia en el examen cl\u00ednico, extendi\u00e9ndola con el dedo.<\/p>\n

Las fisuras anales son un “c\u00edrculo vicioso”, caracterizado por el dolor con el consiguiente espasmo muscular del esf\u00ednter interno y la consecuente reducci\u00f3n de la perfusi\u00f3n. Esto perpet\u00faa la fisura y el dolor, lo que puede contribuir a la cronicidad.<\/p>\n

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Las fisuras se describen como cr\u00f3nicas si persisten durante m\u00e1s de seis semanas a pesar de una terapia adecuada. \u00c9stas pueden provocar una destrucci\u00f3n profunda hasta el esf\u00ednter anal interno (EAI). Desde el punto de vista sintom\u00e1tico, destacan el picor o el ardor con restos de sangre en el papel [2]. Los hallazgos locales de una fisura cr\u00f3nica suelen mostrar una papila anal hipertr\u00f3fica, un defecto mucoso con m\u00e1rgenes engrosados, un SAI visible y una m\u00e9dula centinela (guardiana) (Fig. 1 A)<\/strong>.<\/p>\n

Seg\u00fan la patog\u00e9nesis, la terapia persigue tres objetivos:<\/p>\n

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  1. Paso atraum\u00e1tico de las heces<\/li>\n
  2. Relajaci\u00f3n del esf\u00ednter<\/li>\n
  3. Analgesia (sist\u00e9mica y local).<\/li>\n<\/ol>\n

    La regulaci\u00f3n \u00f3ptima de las heces es la base indispensable de la terapia. Los antagonistas del calcio como el diltiazem o el nifedipino (por ejemplo, nifedipino al 0,2% en pomada, 3\u00d7 al d\u00eda) se utilizan para la relajaci\u00f3n del esf\u00ednter y deben aplicarse por v\u00eda t\u00f3pica. Como alternativa, puede utilizarse nitroglicerina t\u00f3pica en concentraciones del 0,2% o el 0,4% durante 6-8 semanas, pero esto suele provocar efectos secundarios, especialmente dolores de cabeza (20-70%) [3]. La eficacia de las dos clases de productos es comparable [4], por lo que los bloqueantes de los canales de calcio se utilizan sobre todo inicialmente debido al menor espectro de efectos secundarios. Ambas opciones terap\u00e9uticas deben reevaluarse al cabo de 3-6 semanas. Debe administrarse al mismo tiempo una terapia analg\u00e9sica sist\u00e9mica o local (por ejemplo, gel de lidoca\u00edna). La toxina botul\u00ednica no est\u00e1 aprobada en Suiza para el tratamiento de las fisuras debido a la falta de pruebas sobre su eficacia, as\u00ed como a su elevado precio y sus posibles efectos secundarios (inyecci\u00f3n dolorosa, trombosis de la vena perianal 5-10%, incontinencia reversible 3-12% y riesgo de infecci\u00f3n).<\/p>\n

    Si los s\u00edntomas no mejoran despu\u00e9s de seis semanas de terapia, deber\u00e1 comprobarse el cumplimiento o plantearse el tratamiento quir\u00fargico de la fisura anal [2]. Existen varias opciones, pero la fisurectom\u00eda es la m\u00e1s com\u00fan. Esto implica el desbridamiento y la extirpaci\u00f3n de la papila y el marisco guardi\u00e1n. Esto puede combinarse con una adaptaci\u00f3n parcial del margen de la herida endoanal. En este caso, puede producirse una ligera alteraci\u00f3n temporal de la incontinencia fina (especialmente las p\u00e9rdidas por el viento). Sin embargo, pr\u00e1cticamente nunca se produce una incontinencia fecal relevante. La tasa de \u00e9xito es del 80%. Si la fisurectom\u00eda no tiene \u00e9xito, puede repetirse de nuevo o, alternativamente, puede realizarse un procedimiento reconstructivo como el colgajo en V-Y. En este caso, la fisura se cubre con un colgajo de piel de la regi\u00f3n anal. La tasa de \u00e9xito es del 85%.<\/p>\n

    Existe una alta tasa de reca\u00edda con todas las opciones de tratamiento conservador. S\u00f3lo el 40% frente al 33% de los pacientes mostraron una cicatrizaci\u00f3n completa al cabo de tres a\u00f1os en el estudio prospectivo de dos brazos con pomada de nitroglicerina al 0,2% frente a la pomada de nitroglicerina al 0,2%. Botox, se pudo demostrar una curaci\u00f3n completa [5]. Debido a la elevada tasa de recidiva, es importante una buena educaci\u00f3n del paciente para que pueda iniciarse un tratamiento r\u00e1pido en caso de recidiva. Despu\u00e9s de que haya remitido el dolor agudo, siempre est\u00e1 indicada una proctoscopia y, dependiendo de la edad y la situaci\u00f3n de riesgo, una colonoscopia completa.<\/p>\n

    F\u00edstula \/ absceso<\/h2>\n

    Las f\u00edstulas anales y los abscesos suelen surgir de gl\u00e1ndulas anales sobreinfectadas y forman una conexi\u00f3n anormal entre el recto o el canal anal y la piel perianal.
    \nLas pacientes suelen referir secreciones, hemorragias, dolor al defecar o esfuerzo mec\u00e1nico, pero tambi\u00e9n dolor constante, hinchaz\u00f3n o diarrea. Las f\u00edstulas pueden manifestarse como parte de una enfermedad subyacente como la enfermedad de Crohn, la proctitis o el carcinoma anal [6]. El diagn\u00f3stico de sospecha se realiza cl\u00ednicamente, tras la visualizaci\u00f3n de un orificio perianal con secreci\u00f3n de pus como m\u00e1ximo o la palpaci\u00f3n de una induraci\u00f3n. Adem\u00e1s, es importante visualizar todo el tracto fistuloso mediante endosonograf\u00eda anorrectal o IRM y localizarlo anat\u00f3micamente con precisi\u00f3n.<\/p>\n

    Una f\u00edstula asintom\u00e1tica no tiene por qu\u00e9 tratarse necesariamente. Sin embargo, la cicatrizaci\u00f3n espont\u00e1nea de una f\u00edstula establecida es baja. El tratamiento de las f\u00edstulas sintom\u00e1ticas es quir\u00fargico, por lo que debe remitirse r\u00e1pidamente al especialista. Los abscesos anales deben drenarse r\u00e1pidamente. El objetivo de la terapia quir\u00fargica de las f\u00edstulas es reparar el tracto fistuloso manteniendo la continencia fecal. En este caso, el m\u00e9todo quir\u00fargico depende del tipo de f\u00edstula, pudiendo tratarse las f\u00edstulas superficiales mediante fistulotom\u00eda. En el proceso, la f\u00edstula se abre hacia el intestino mientras se protege el esf\u00ednter. Las f\u00edstulas infectadas en tejido inflamatorio suelen tratarse con setones. Se trata de suturas o leng\u00fcetas de goma que se introducen a trav\u00e9s de las f\u00edstulas para garantizar un flujo constante de secreciones y evitar abscesos (Fig. 1 B) <\/strong>. Esto puede simplificar las operaciones posteriores como parte de un procedimiento en dos fases. Por regla general, los setones se dejan colocados durante 2-3 meses, pero en caso de f\u00edstulas recurrentes, por ejemplo en el contexto de la enfermedad de Crohn, tambi\u00e9n pueden ser el tratamiento definitivo. Las f\u00edstulas complicadas pueden pelarse quir\u00fargicamente y luego cubrirse endoanalmente con un colgajo de mucosa (“colgajo de avance de mucosa”). Un procedimiento relativamente nuevo es la operaci\u00f3n de “ligadura del tracto fistuloso interesfinteriano (LIFT)”. Se accede al tracto fistuloso y se liga a trav\u00e9s de un abordaje interesfinteriano adicional. Otras t\u00e9cnicas quir\u00fargicas incluyen la fistulotom\u00eda con sutura primaria del esf\u00ednter para las f\u00edstulas m\u00e1s profundas, o el cierre de la f\u00edstula mediante clips especiales. Con la cirug\u00eda de la f\u00edstula, siempre existe el riesgo de lesi\u00f3n del esf\u00ednter; adem\u00e1s, son frecuentes las infecciones postoperatorias\/trastornos en la cicatrizaci\u00f3n de las heridas, lo que se refleja en una tasa de \u00e9xito de s\u00f3lo el 70-80% [7,8].<\/p>\n

    Trombosis de la vena perianal<\/h2>\n

    La trombosis de la vena perianal es un diagn\u00f3stico visual y se asocia a dolor anal y a un bulto a presi\u00f3n de color azulado-l\u00edvido en el ano [1]. Se provoca sobre todo con fuertes presiones o largos periodos de sedestaci\u00f3n y tambi\u00e9n puede darse en mujeres periparto o en el contexto de cambios hormonales. Las trombosis de las venas perianales que persistan durante menos de 72 h pueden incidirse o extirparse bajo anestesia local. Sin embargo, si la trombosis persiste >72 h, el tratamiento es conservador con regulaci\u00f3n de las heces, analgesia y flavinoides (por ejemplo, Daflon\u00ae<\/sup>). A menudo dejan un marisco, que puede extirparse quir\u00fargicamente si resulta molesto.<\/p>\n

    Otras causas de dolor anal<\/h2>\n

    En caso de dolor anal, siempre debe pensarse en una proctitis infecciosa, sobre todo porque el comportamiento sexual de riesgo no siempre es evidente a partir de la historia cl\u00ednica. Debe realizarse una b\u00fasqueda de bajo umbral de gonococos, Chlamydia trachomatis (linfogranuloma venerum) en la secci\u00f3n rectal y lues. El dolor anal tambi\u00e9n puede aparecer con el carcinoma anal (Fig. 2 A y B)<\/strong>, por lo que el dolor perianal en particular indica un estadio avanzado del tumor [9]. El dolor anal puede producirse como resultado de una proctitis ulcerosa, una afectaci\u00f3n rectal en la enfermedad de Crohn u otra enfermedad sist\u00e9mica. As\u00ed pues, el dolor perianal poco claro, pero tambi\u00e9n el dolor en el contexto de uno de los diagn\u00f3sticos diferenciales mencionados, debe aclararse mediante una endoscopia de bajo umbral (proctoscopia y, si es necesario, colonoscopia completa).<\/p>\n

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    El dolor a la defecaci\u00f3n tambi\u00e9n puede ser la expresi\u00f3n de un trastorno disin\u00e9rgico de la defecaci\u00f3n (anismo) y ser el \u00fanico s\u00edntoma se\u00f1alado por el paciente. El prolapso rectal o anal puede objetivarse durante la exploraci\u00f3n o mediante fotograf\u00edas tomadas por la paciente (Fig. 1 E y F)<\/strong>.<\/p>\n

    Molestias hemorroidales – pr\u00e1cticamente siempre indoloras<\/h2>\n

    Las hemorroides son causas t\u00edpicas de secreci\u00f3n sangu\u00ednea ab ano, sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o en la sensaci\u00f3n de prolapso durante la defecaci\u00f3n, un trastorno de la continencia fina resultante con problemas de higiene y picor perianal. Contrariamente a lo que piensan muchos pacientes, las dolencias hemorroidales pr\u00e1cticamente nunca van asociadas al dolor.<\/p>\n

    Dolor sin correlato – Proctalgia fugax<\/h2>\n

    La proctalgia fugax es un trastorno anorrectal funcional que se presenta con dolor rectal intenso, intermitente y autolimitado. Entre los episodios que duran de segundos a minutos, los pacientes son asintom\u00e1ticos. La prevalencia en la poblaci\u00f3n general se estima en un 4-18% [10], y s\u00f3lo una peque\u00f1a minor\u00eda presenta los s\u00edntomas de forma espont\u00e1nea. Se da con m\u00e1s frecuencia en mujeres que en hombres. Fisiopatol\u00f3gicamente, se supone una g\u00e9nesis multifactorial con espasmos del esf\u00ednter anal, compresi\u00f3n nerviosa, neuropat\u00eda y factores psicol\u00f3gicos [11]. El diagn\u00f3stico se realiza tras descartar otras causas som\u00e1ticas utilizando los criterios de Roma IV, seg\u00fan los cuales todos los criterios deben cumplirse durante al menos tres meses y el inicio de los s\u00edntomas debe remontarse a seis meses atr\u00e1s:<\/p>\n

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    • Episodios repetidos de dolor rectal independientes de la defecaci\u00f3n.<\/li>\n
    • Los episodios duran de segundos a minutos, pero no m\u00e1s de 30 minutos.<\/li>\n
    • No hay dolor anorrectal entre los episodios.<\/li>\n<\/ul>\n

      La mayor\u00eda de los pacientes no necesitan terapia debido a la rareza de los s\u00edntomas y a menudo la educaci\u00f3n del paciente ya ayuda. Adem\u00e1s, podr\u00edan utilizarse espasmol\u00edticos t\u00f3picos o iniciarse una terapia de biorretroalimentaci\u00f3n.
      \n <\/p>\n

      \nLiteratura:<\/p>\n

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      1. Lohsiriwat V: Urgencias anorrectales. Revista Mundial de Gastroenterolog\u00eda. 2016; 22(26): 5867-5878.<\/li>\n
      2. Nelson RL: Fisura anal (cr\u00f3nica). Manual Clin Evid 2015; 145-146.<\/li>\n
      3. Nelson RL, et al: Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis del tratamiento de la fisura anal. Tech Coloproctol 2017; 21: 605.<\/li>\n
      4. Shrivastava U, et al: Comparaci\u00f3n de los efectos de la <\/strong>Pomada de diltiazem y trinitrato de glicerilo en el tratamiento de la fisura anal cr\u00f3nica: un ensayo cl\u00ednico aleatorizado. Surg Today 2007; 37: 482.<\/li>\n
      5. Sileri P, et al: Tratamiento m\u00e9dico y quir\u00fargico de la fisura anal cr\u00f3nica: Un estudio prospectivo. J Gastrointest Surg 2007; 11: 1541-1548.<\/li>\n
      6. Schneider MA, et al: Enfermedad de Crohn: terapia contempor\u00e1nea de las f\u00edstulas perianales. Schweiz Med Forum 2016; 16(42): 887-895.<\/li>\n
      7. Limura E, Giordano P: Tratamiento moderno de la f\u00edstula anal. Revista mundial de gastroenterolog\u00eda 2015; 21(1): 12-20.<\/li>\n
      8. Bubbers EJ, Cologne KG: Tratamiento de las f\u00edstulas anales complejas. Cl\u00ednicas en cirug\u00eda de colon y recto 2016; 29(1): 43-49.<\/li>\n
      9. Sauter M, et al: Los s\u00edntomas de presentaci\u00f3n predicen la estadificaci\u00f3n local del c\u00e1ncer anal: un an\u00e1lisis retrospectivo de 86 pacientes. BMC Gastroenterol 2016; 16: 46.<\/li>\n
      10. Bharucha AE, Lee TH: Dolor anorrectal y p\u00e9lvico. Actas de la Cl\u00ednica Mayo. 2016; 91(10): 1471-1486.<\/li>\n
      11. Rao SSC, et al: Trastornos anorrectales. Gastroenterolog\u00eda 2016; 150(6): 1430-1442.e4.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(6): 8-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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