{"id":337930,"date":"2018-06-07T02:00:10","date_gmt":"2018-06-07T00:00:10","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/arritmias-en-el-embarazo\/"},"modified":"2018-06-07T02:00:10","modified_gmt":"2018-06-07T00:00:10","slug":"arritmias-en-el-embarazo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/arritmias-en-el-embarazo\/","title":{"rendered":"Arritmias en el embarazo"},"content":{"rendered":"

Las arritmias son una de las complicaciones cardiacas m\u00e1s comunes durante el embarazo en mujeres con y sin cardiopat\u00eda estructural conocida. Las alteraciones del ritmo que antes eran poco frecuentes pueden volverse m\u00e1s frecuentes durante el embarazo o incluso aparecer por primera vez. Una visi\u00f3n global del manejo cardiaco en el embarazo.<\/strong><\/p>\n

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Las arritmias son una de las complicaciones cardiacas m\u00e1s comunes durante el embarazo en mujeres con y sin cardiopat\u00eda estructural conocida. Las alteraciones del ritmo que antes eran poco frecuentes pueden volverse mucho m\u00e1s frecuentes durante el embarazo o aparecer por primera vez durante el mismo [1].<\/p>\n

La acumulaci\u00f3n de arritmias durante el embarazo se debe a la alteraci\u00f3n de la hemodin\u00e1mica, el estado hormonal y los cambios en el sistema nervioso aut\u00f3nomo. La aur\u00edcula y el ventr\u00edculo aumentan de volumen. La precarga aumenta y la tensi\u00f3n adicional de la pared tanto en la aur\u00edcula como en el ventr\u00edculo puede provocar un aumento de la arritmogenicidad. Adem\u00e1s, la frecuencia en reposo suele ser elevada y se reduce la variabilidad de la frecuencia cardiaca.<\/p>\n

Bradicardia<\/h2>\n

Normalmente, la frecuencia del ritmo sinusal aumenta en 10-20 latidos\/min durante el embarazo. La bradicardia sinusal es, por tanto, un fen\u00f3meno relativamente raro. Durante la noche o durante las reacciones vagales, que se observan a menudo durante el parto pero tambi\u00e9n con m\u00e1s frecuencia en los primeros d\u00edas despu\u00e9s del nacimiento, puede producirse bradicardia sinusal o bloqueo AV de 1\u00ba o incluso 2\u00ba grado del tipo Wenckebach, que suele ser inofensivo. <\/p>\n

Sin embargo, si se observa un bloqueo AV de tipo II, de tipo Mobitz o de tercer grado, suele haber una asociaci\u00f3n con una cardiopat\u00eda estructural.<\/p>\n

El bloqueo AV total cong\u00e9nito es a veces completamente asintom\u00e1tico y s\u00f3lo se advierte durante el embarazo. En el ECG, hay un ritmo de sustituci\u00f3n suficiente con un complejo QRS estrecho. Sin embargo, en un estudio de mujeres con bloqueo AV cong\u00e9nito asintom\u00e1tico, se produjeron s\u00edncopes y complicaciones en el 13% de los embarazos y algunas mujeres necesitaron entonces la implantaci\u00f3n de un marcapasos [2]. Por este motivo, en caso de bloqueos AV preexistentes de mayor grado, la implantaci\u00f3n de un marcapasos debe evaluarse antes del embarazo. Durante el embarazo tambi\u00e9n es posible, pero no es deseable debido a la exposici\u00f3n a los rayos X.<\/p>\n

Taquicardia supraventricular<\/h2>\n

Las extras\u00edstoles supraventriculares son muy frecuentes durante el embarazo. Ocasionalmente pueden dar lugar a palpitaciones muy molestas, pero la mayor\u00eda de las veces estas extras\u00edstoles no provocan ning\u00fan s\u00edntoma.<\/p>\n

Las arritmias m\u00e1s comunes en las mujeres durante el embarazo son las taquicardias supraventriculares parox\u00edsticas, normalmente causadas por reentrada nodal AV o taquicardias por reentrada AV a trav\u00e9s de v\u00edas accesorias. La incidencia se ha estimado en 24\/100.000 hospitalizaciones de mujeres embarazadas [3]. La taquicardia supraventricular aparece por primera vez durante el embarazo o se vuelve repentinamente mucho m\u00e1s frecuente y provoca s\u00edntomas m\u00e1s graves [1]. La sintomatolog\u00eda no difiere de la de fuera del embarazo, con palpitaciones, disnea, pres\u00edncope, dolor tor\u00e1cico y ansiedad grave. La aparici\u00f3n s\u00fabita y la terminaci\u00f3n repentina de la taquicardia son cl\u00e1sicas.<\/p>\n

Para la terapia de un episodio de taquicardia supraventricular, pueden probarse maniobras vagales (Valsalva, masaje del seno carot\u00eddeo, sorbo de agua fr\u00eda) o adenosina intravenosa. Si la taquicardia se tolera muy mal, tambi\u00e9n puede considerarse la electroconversi\u00f3n directa. Dado que la adenosina tiene una vida media muy corta, la exposici\u00f3n del ni\u00f1o es muy reducida. Otras sustancias farmacol\u00f3gicas posibles son los betabloqueantes (propranolol o metoprolol). Tambi\u00e9n puede considerarse un betabloqueante como terapia farmacol\u00f3gica profil\u00e1ctica para prevenir un episodio de taquicardia supraventricular. Sin embargo, con un uso prolongado, existe un riesgo de restricci\u00f3n del crecimiento intrauterino en el ni\u00f1o [4].<\/p>\n

En caso de taquicardia supraventricular grave, debe realizarse un examen electrofisiol\u00f3gico y una ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter antes del embarazo, si es posible. La ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter durante el embarazo tambi\u00e9n es te\u00f3ricamente posible. La utilizaci\u00f3n de mapas electroanat\u00f3micos tridimensionales y de un sistema especial de localizaci\u00f3n permite prescindir en gran medida del uso de rayos X.<\/p>\n

Fibrilaci\u00f3n y aleteo auricular<\/h2>\n

Estas arritmias son menos frecuentes durante el embarazo. Sin embargo, tanto la fibrilaci\u00f3n como el aleteo auricular pueden darse con mayor frecuencia en presencia de cardiopat\u00edas estructurales preexistentes o comorbilidades adicionales, por ejemplo, cardiopat\u00eda reum\u00e1tica, valvulopat\u00eda o miocardiopat\u00eda hipertr\u00f3fica, adem\u00e1s de la conocida miocardiopat\u00eda periparto o cardiopat\u00eda cong\u00e9nita. Al igual que en las mujeres no embarazadas, el espectro de s\u00edntomas es muy amplio y va desde los completamente asintom\u00e1ticos a los gravemente molestos y hemodin\u00e1micamente relevantes.<\/p>\n

Las mujeres embarazadas con fibrilaci\u00f3n auricular deben ser examinadas a fondo. Si se detecta un factor adicional (enfermedad tiroidea, consumo de alcohol, inflamaci\u00f3n), debe tratarse de forma prioritaria.<\/p>\n

Adem\u00e1s, la fibrilaci\u00f3n auricular y el aleteo auricular presentan un mayor riesgo de episodios tromboemb\u00f3licos. Aunque la mayor\u00eda de las mujeres embarazadas tienen una puntuaci\u00f3n de riesgo CHA2DS2-VASc<\/sub> de 1, el embarazo en s\u00ed ya conduce a un estado protromb\u00f3tico y, por tanto, probablemente a un mayor riesgo tromboemb\u00f3lico.
\nSe dispone de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular para proteger contra las complicaciones tromboemb\u00f3licas. Marcoumar\u00ae<\/sup> y Sintrom\u00ae<\/sup> no deben utilizarse o s\u00f3lo deben utilizarse a partir del segundo trimestre y s\u00f3lo hasta un mes antes del parto debido a la posible teratogenicidad de estas sustancias. Tampoco se recomiendan los nuevos anticoagulantes orales, ya que algunos de ellos tienen efectos fetot\u00f3xicos.<\/p>\n

Dado que la mayor\u00eda de los pacientes tienen una puntuaci\u00f3n de riesgo CHA2DS2-VASc<\/sub> baja, a menudo puede omitirse la anticoagulaci\u00f3n [5].<\/p>\n

Pueden utilizarse betabloqueantes, digoxina o antagonistas de los canales de calcio para controlar la frecuencia de la fibrilaci\u00f3n auricular. Pueden considerarse f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos o la electroconversi\u00f3n para el control del ritmo. Un posible efecto teratog\u00e9nico de las sustancias antiarr\u00edtmicas tendr\u00eda efecto principalmente en el primer trimestre. En el segundo y tercer trimestre, existe un mayor riesgo de que se obstaculice el crecimiento del feto y su posterior desarrollo. Durante el parto existe el riesgo de cierta proarritmogenicidad y una influencia sobre la contractilidad uterina. En la tabla 1<\/strong> se muestra un resumen de los efectos secundarios de los f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos durante el embarazo y la lactancia.<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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La cardioversi\u00f3n el\u00e9ctrica puede realizarse durante todo el embarazo. El riesgo de que la electroconversi\u00f3n induzca una alteraci\u00f3n del ritmo en el feto es muy peque\u00f1o. No obstante, se recomienda vigilar el ritmo fetal [6]. En el tercer trimestre, puede ser aconsejable realizar la electroconversi\u00f3n bajo anestesia general e intubaci\u00f3n debido a los cambios en las v\u00edas respiratorias y al mayor riesgo de aspiraci\u00f3n. La ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter de la fibrilaci\u00f3n o el aleteo auricular es posible, pero rara vez es necesaria, gracias al uso de la cartograf\u00eda electroanat\u00f3mica y la gran reducci\u00f3n de radiograf\u00edas resultante.<\/p>\n

Taquicardia ventricular<\/h2>\n

Las mujeres embarazadas con arritmias conocidas o cardiopat\u00edas estructurales conocidas tienen el mayor riesgo de desarrollar tambi\u00e9n arritmias durante el embarazo. El n\u00famero de mujeres con cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas que se quedan embarazadas est\u00e1 aumentando y con \u00e9l el riesgo de arritmias malignas durante el embarazo.<\/p>\n

Las palpitaciones y las extras\u00edstoles ventriculares son frecuentes durante el embarazo. Las extras\u00edstoles por s\u00ed solas no son motivo de terapia. Los factores promotores conocidos son el tabaquismo, el consumo de caf\u00e9, el consumo de alcohol y otros estimulantes. De todos modos, su consumo debe discutirse en relaci\u00f3n con el embarazo. Aunque la taquicardia ventricular o la fibrilaci\u00f3n ventricular son raras durante el embarazo, las mujeres con cardiopat\u00eda estructural que han experimentado previamente taquicardia ventricular tienen un mayor riesgo de experimentarla tambi\u00e9n durante el embarazo (27%) [7]. Las cardiopat\u00edas conocidas que conllevan un mayor riesgo de taquicardia ventricular son la miocardiopat\u00eda hipertr\u00f3fica, la miocardiopat\u00eda periparto, la miocardiopat\u00eda arritmog\u00e9nica del ventr\u00edculo derecho, las cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas y las valvulopat\u00edas. Se han observado infartos de miocardio con y sin enfermedad arterial coronaria durante el embarazo y tambi\u00e9n pueden provocar taquicardia o fibrilaci\u00f3n ventricular.  Asimismo, un QT largo o un s\u00edndrome de Brugada, as\u00ed como trastornos electrol\u00edticos, crisis hipertensivas o crisis tirot\u00f3xicas se encuentran entre los factores de riesgo.<\/p>\n

Las pacientes con s\u00edndrome de QT largo tienen una protecci\u00f3n relativa en el embarazo porque aumenta la frecuencia cardiaca en reposo, lo que reduce la probabilidad de taquicardia ventricular torsade de pointes. Sin embargo, la reducci\u00f3n de la frecuencia cardiaca tras el parto y el estr\u00e9s adicional durante el cuidado del reci\u00e9n nacido con la privaci\u00f3n de sue\u00f1o pueden aumentar de nuevo el riesgo de arritmias [8]. Los betabloqueantes fueron capaces de reducir el riesgo de arritmias malignas en el s\u00edndrome de QT largo tanto durante como despu\u00e9s del embarazo. La taquicardia ventricular y la fibrilaci\u00f3n ventricular son relativamente raras en la miocardiopat\u00eda hipertr\u00f3fica. Sin embargo, el riesgo aumenta con la hipertrofia ventricular izquierda grave y el aumento del gradiente de presi\u00f3n en el tracto de salida del ventr\u00edculo izquierdo. Las arritmias malignas tambi\u00e9n son relativamente raras en la miocardiopat\u00eda arritmog\u00e9nica del ventr\u00edculo derecho. Sin embargo, la experiencia es limitada. En este caso tambi\u00e9n se recomienda el uso de betabloqueantes.
\nCualquier taquicardia ventricular es potencialmente mortal y debe detenerse lo antes posible. Se recomienda la cardioversi\u00f3n el\u00e9ctrica. Esto s\u00f3lo debe hacerse con monitorizaci\u00f3n fetal. Es posible el uso de betabloqueantes cardioselectivos como el metoprolol o el sotalol. La amiodarona puede causar efectos secundarios fetales graves y debe reservarse para indicaciones de urgencia en arritmias refractarias [9]. Es importante que las embarazadas con mayor riesgo de taquicardia ventricular dispongan de f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos y de un desfibrilador externo durante el parto.<\/p>\n

Las mujeres con un DAI implantado pueden tener un embarazo sin problemas. No se ha observado una acumulaci\u00f3n de complicaciones ni de terapias de DAI en el embarazo en comparaci\u00f3n con antes del embarazo [10]. La experiencia con la ablaci\u00f3n de la taquicardia ventricular durante el embarazo es muy limitada. Sin embargo, podr\u00eda intentarse la ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter en caso de arritmias malignas e incontrolables, utilizando de nuevo sistemas de cartograf\u00eda electroanat\u00f3mica tridimensional para minimizar la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Las arritmias son la complicaci\u00f3n cardiaca m\u00e1s frecuente durante el embarazo. A menudo se asocian a cardiopat\u00edas estructurales. Toda mujer embarazada que presente arritmias debe ser examinada a fondo por un cardi\u00f3logo, incluyendo un cardiograma. ECG y ecocardiograma transtor\u00e1cico.<\/li>\n
  • Las arritmias m\u00e1s comunes en mujeres sin cardiopat\u00eda estructural son las taquicardias supraventriculares.<\/li>\n
  • Los betabloqueantes (metoprolol o propranolol), la digoxina o el verapamilo se consideran relativamente seguros.<\/li>\n
  • La terapia aguda para la taquicardia ventricular sostenida es la electroconversi\u00f3n.<\/li>\n
  • La bradicardia sinusal puede existir temporalmente durante unos d\u00edas despu\u00e9s de un parto normal.<\/li>\n
  • Los bloqueos AV de mayor grado suelen estar asociados a cardiopat\u00edas estructurales.<\/li>\n
  • La indicaci\u00f3n de la terapia con marcapasos no ha cambiado en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n normal.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Regitz-Zagrosek V, et al: ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011 dic; 32(24): 3147-3197.<\/li>\n
    2. Micha\u00eblsson M, et al: Bloqueo auriculoventricular completo cong\u00e9nito aislado en la vida adulta. Un estudio prospectivo. Circulation 1995; 92(3): 442-449.<\/li>\n
    3. Li JM, et al: Frecuencia y resultado de las arritmias que complican el ingreso durante el embarazo: experiencia de un servicio obst\u00e9trico de gran volumen y diversidad \u00e9tnica. Clin Cardiol 2008; 31(11): 538-541.<\/li>\n
    4. Page RL, et al: 2015 ACC\/AHA\/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2016; 67(13): e27-e115.<\/li>\n
    5. Kirchof P, et al: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace 2016; 18(11): 1609-1678.<\/li>\n
    6. Wang YC, et al: El impacto de la cardioversi\u00f3n materna en la hemodin\u00e1mica fetal. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;  126(2): 268-269.<\/li>\n
    7. Silversides CK: Tasas de recurrencia de arritmias durante el embarazo en mujeres con taquiarritmia previa e impacto en los resultados fetales y neonatales. Am J Cardiol 2006; 97(8): 1206-1212.<\/li>\n
    8. Rashba EJ, et al: Influencia del embarazo en el riesgo de eventos card\u00edacos en pacientes con s\u00edndrome de QT largo hereditario. Investigadores del SQTL. Circulation 1998; 97(5): 451-456.<\/li>\n
    9. Bartalena L, et al: Efectos de la administraci\u00f3n de amiodarona durante el embarazo sobre la funci\u00f3n tiroidea neonatal y el posterior neurodesarrollo. J Endocrinol Invest 2001; 24: 116-130.<\/li>\n
    10. Natale A, et al: Desfibriladores cardioversores implantables y embarazo: \u00bfuna combinaci\u00f3n segura? Circulation 1997; 96(9): 2808-2812.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018; 17(3): 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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