{"id":337931,"date":"2018-06-06T02:00:00","date_gmt":"2018-06-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacion-diagnostico-y-tratamiento-de-los-trastornos-por-dependencia-de-sustancias\/"},"modified":"2018-06-06T02:00:00","modified_gmt":"2018-06-06T00:00:00","slug":"actualizacion-diagnostico-y-tratamiento-de-los-trastornos-por-dependencia-de-sustancias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actualizacion-diagnostico-y-tratamiento-de-los-trastornos-por-dependencia-de-sustancias\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n: Diagn\u00f3stico y tratamiento de los trastornos por dependencia de sustancias"},"content":{"rendered":"

\u00bfQu\u00e9 nuevos hallazgos hay en relaci\u00f3n con los sistemas de clasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica? Pros y contras de los enfoques categ\u00f3ricos frente a los dimensionales. \u00bfC\u00f3mo pueden integrarse los hallazgos neurobiol\u00f3gicos en los conceptos diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos? El problema de la practicabilidad de los resultados de la investigaci\u00f3n neurobiol\u00f3gica. \u00bfCu\u00e1l es el estado actual del tratamiento basado en pruebas? Explicaci\u00f3n del esquema terap\u00e9utico seg\u00fan la directriz S3. La tensi\u00f3n entre la situaci\u00f3n jur\u00eddica actual y el estado de los conocimientos m\u00e9dicos.<\/strong><\/p>\n

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En todo el mundo, los trastornos por dependencia de sustancias contribuyen significativamente a la carga mundial de morbilidad [1]. En Suiza, el alcohol y el tabaco son las principales causas de muertes prematuras evitables, y una gran parte de la poblaci\u00f3n realiza un consumo de bajo riesgo [2]. Que el consumo ocasional se convierta en dependencia con disfunci\u00f3n psicol\u00f3gica y restricciones en la vida cotidiana depende de diversos factores gen\u00e9ticos y ambientales [3]. En cuanto a la clasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica, existen modelos categ\u00f3ricos (dependiente frente a no dependiente) y modelos dimensionales (expresi\u00f3n de la gravedad). El sistema de clasificaci\u00f3n CIE-10 se basa en una clasificaci\u00f3n categ\u00f3rica. Los criterios se refieren, por un lado, al consumo perjudicial y, por otro, al s\u00edndrome de dependencia [4]. En el DSM-5 [5,6] se elimina la diferenciaci\u00f3n entre uso perjudicial\/abuso (“abuso de sustancias”) y dependencia (“dependencia de sustancias”). Los criterios sintom\u00e1ticos de ambas categor\u00edas se definen bajo el t\u00e9rmino “trastorno por consumo de sustancias”.<\/p>\n

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El “ansia” se considera un nuevo criterio. Se trata de un sistema de categorizaci\u00f3n semidimensional, ya que se diferencian distintos grados de gravedad (gravedad leve = de dos a tres s\u00edntomas, gravedad moderada = de cuatro a cinco s\u00edntomas, gravedad grave > seis s\u00edntomas). Las ventajas y desventajas de los modelos categ\u00f3ricos y dimensionales son objeto de pol\u00e9micas discusiones. Desde una perspectiva neurocient\u00edfica, la alteraci\u00f3n del procesamiento de la recompensa es un mecanismo central en los trastornos de adicci\u00f3n (sistemas transmisores dopamin\u00e9rgicos), lo que supone correlatos neurobiol\u00f3gicos (frente a causalidad). El tipo de evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica puede repercutir en los m\u00e9todos de intervenci\u00f3n terap\u00e9utica y en las medidas de evaluaci\u00f3n, y tambi\u00e9n es relevante en t\u00e9rminos de ley de seguridad social.<\/p>\n

Ventajas e inconvenientes de los modelos categ\u00f3ricos frente a los dimensionales<\/h2>\n

El Dr. Matthias Kirschner, del Departamento de Psiquiatr\u00eda, Psicoterapia y Psicosom\u00e1tica del Hospital Psiqui\u00e1trico Universitario de Z\u00farich, cita un mayor riesgo de estigmatizaci\u00f3n y una evaluaci\u00f3n unilateral del curso de la terapia como problemas potenciales de un enfoque categ\u00f3rico.<\/p>\n

Seg\u00fan el enfoque categ\u00f3rico, es obvio juzgar una terapia como exitosa s\u00f3lo si se pudo lograr el resultado de abstinencia. El Dr. Kirschner se\u00f1ala que una mejora de la capacidad del paciente para desenvolverse en la vida cotidiana tambi\u00e9n puede valorarse como un \u00e9xito de la terapia, aunque s\u00f3lo se reduzca la cantidad de bebida o se le sustituya con medicaci\u00f3n. Un estudio de Stern [7] tambi\u00e9n demostr\u00f3 que los modelos dimensionales predicen mejor el cambio en el consumo de sustancias durante el tratamiento. Desde una perspectiva neurobiol\u00f3gica, deben elaborarse conceptos basados en datos fisiopatol\u00f3gicos y no exclusivamente en datos descriptivos. Esto significa que no se divide en categor\u00edas seg\u00fan el tipo de trastorno (por ejemplo, esquizofrenia, trastornos por dependencia de sustancias, trastornos bipolares, etc.), sino que se definen dominios (por ejemplo, trastornos de las funciones ejecutivas, trastornos en el comportamiento motivacional, etc.). El objetivo es promover la traslaci\u00f3n de la investigaci\u00f3n neurobiol\u00f3gica a la pr\u00e1ctica cl\u00ednica y al tratamiento [8].<\/p>\n

Se ha demostrado emp\u00edricamente que diversos trastornos est\u00e1n asociados a un procesamiento de recompensa alterado o a su correspondiente correlato neurobiol\u00f3gico [9]. De hecho, las personas con depresi\u00f3n, esquizofrenia o dependencia del alcohol mostraron una reactividad dopamin\u00e9rgica alterada a los est\u00edmulos de recompensa en comparaci\u00f3n con un grupo de control de personas sanas [9]. Sin embargo, existe una gran brecha entre los hallazgos de la investigaci\u00f3n neurobiol\u00f3gica y la aplicaci\u00f3n cl\u00ednico-terap\u00e9utica.<\/p>\n

En resumen, puede decirse que se est\u00e1n realizando grandes esfuerzos para trasladar los hallazgos de la investigaci\u00f3n neurobiol\u00f3gica a la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, pero que resulta enormemente complejo desarrollar conceptos practicables [8].<\/p>\n

Tratamiento de la dependencia del alcohol basado en pruebas<\/h2>\n

El Prof. Dr. med. Gerhard Wiesbeck, del Centro de Enfermedades Dependientes de las Cl\u00ednicas Psiqui\u00e1tricas Universitarias de Basilea, abord\u00f3 en su presentaci\u00f3n el tratamiento de la dependencia del alcohol basado en pruebas e inform\u00f3 sobre los nuevos hallazgos en este contexto. La base del tratamiento basado en la evidencia es la directriz alemana S3 “Detecci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento de los trastornos relacionados con el alcohol”, que tambi\u00e9n se utiliza en Suiza [10]. La prueba de detecci\u00f3n “AUDIT” (“Prueba de Identificaci\u00f3n de Trastornos por Consumo de Alcohol”) se propone como instrumento de diagn\u00f3stico [11]. Si se detecta que un paciente ha superado el valor de corte (hombres: >=8, mujeres: >=5), puede plantearse una intervenci\u00f3n breve. La directriz recomienda la intervenci\u00f3n breve “FRAMES” (Tab. 1)<\/strong> [12,13].<\/p>\n

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El esquema de tratamiento recomendado por la directriz (intervenci\u00f3n extensiva) incluye las cuatro fases de tratamiento siguientes:  1. Motivaci\u00f3n, 2. Retirada\/desintoxicaci\u00f3n, 3. destete, 4. cuidados posteriores:<\/p>\n

Fase 1: Motivaci\u00f3n<\/h2>\n

Seg\u00fan la experiencia, la fase de motivaci\u00f3n (es decir, conseguir que el paciente acepte la terapia) es el mayor obst\u00e1culo, afirma el profesor Wiesbeck. La base te\u00f3rica es el modelo de etapas de cambio [14,15]. Convencer a los pacientes se hace mediante un enfoque paso a paso adaptado al estadio motivacional del paciente:
\nFalta de intenci\u00f3n: El paciente a\u00fan no es consciente del problema de dependencia. La persona encargada del tratamiento debe concienciar al paciente de los problemas y riesgos de su comportamiento actual.<\/p>\n