{"id":337932,"date":"2018-06-04T08:30:16","date_gmt":"2018-06-04T06:30:16","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/trastornos-somatomorfos-del-dolor\/"},"modified":"2018-06-04T08:30:16","modified_gmt":"2018-06-04T06:30:16","slug":"trastornos-somatomorfos-del-dolor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/trastornos-somatomorfos-del-dolor\/","title":{"rendered":"Trastornos somatomorfos del dolor"},"content":{"rendered":"

La CIE-11 asignar\u00e1 en gran medida los trastornos de dolor somatomorfo persistente a la categor\u00eda de interpretaci\u00f3n neutra de “dolor cr\u00f3nico primario”, abandonando as\u00ed el concepto anterior de “psicogenia monocausal”, una introducci\u00f3n al cuadro cl\u00ednico.<\/strong><\/p>\n

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Seg\u00fan la CIE-10, los trastornos por dolor somatomorfo persistente son cuadros cl\u00ednicos que provocan un dolor persistente, intenso e insoportable que no puede explicarse, o no se explica totalmente, por un da\u00f1o f\u00edsico. La CIE-11 asignar\u00e1 en gran medida estos trastornos del dolor a la categor\u00eda de interpretaci\u00f3n neutra de “dolor cr\u00f3nico primario”, abandonando as\u00ed el concepto anterior de “psicogenia monocausal” [1].<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

El dolor cr\u00f3nico en pacientes con trastorno de dolor somatomorfo se asocia a cambios funcionales en la percepci\u00f3n y el procesamiento del dolor que subyacen a diferentes mecanismos fisiopatol\u00f3gicos [2]. Desde el punto de vista neuroanat\u00f3mico, cabe mencionar los procesos de sensibilizaci\u00f3n al dolor ascendentes a nivel de la terminal nerviosa libre perif\u00e9rica, la m\u00e9dula espinal, el t\u00e1lamo, el c\u00f3rtex somatosensorial, as\u00ed como el sistema l\u00edmbico. Adem\u00e1s, las influencias descendentes del cerebro frontal sobre el sistema l\u00edmbico, el gris periacueductal y sobre la m\u00e9dula espinal son conocidas gracias a la investigaci\u00f3n sobre el placebo\/nocebo [3].<\/p>\n

Etiolog\u00eda: biograf\u00eda y biolog\u00eda<\/h2>\n

Los est\u00edmulos ambientales pueden cambiar la fisiolog\u00eda del dolor de forma insidiosa o accidental. Al principio de un aumento accidental del dolor, suele haber un accidente o una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, es decir, acontecimientos que interact\u00faan con una vulnerabilidad correspondiente. Sin embargo, la gravedad del desencadenante del dolor som\u00e1tico-nociceptivo no dice nada sobre la gravedad del posterior trastorno de dolor somatomorfo.<\/p>\n

Un factor de vulnerabilidad com\u00fan es un nivel de estr\u00e9s importante en la historia vital, que tambi\u00e9n puede contribuir significativamente al mantenimiento del trastorno de dolor [2]. La conexi\u00f3n con las experiencias aversivas de la infancia se describi\u00f3 tempranamente como “propensi\u00f3n al dolor” [4]. El t\u00e9rmino de trabajo “propensi\u00f3n a la acci\u00f3n” [5] hace referencia a una mayor vulnerabilidad tras las influencias aversivas en la edad adulta y a menudo se manifiesta cl\u00ednicamente en un comportamiento hiperactivo que provoca dolor con desatenci\u00f3n de las necesidades f\u00edsicas (hiperalgesia inducida por el estr\u00e9s).<\/p>\n

La migraci\u00f3n involuntaria y las experiencias de guerra tambi\u00e9n pueden contribuir a la sensibilizaci\u00f3n al dolor [6].<\/p>\n

Historia del dolor<\/h2>\n

Los pacientes con trastornos de dolor somatomorfo suelen referir un dolor quemante, de tir\u00f3n o de presi\u00f3n de intensidad alta a muy alta (VAS >6 en la escala NRS). Los s\u00edntomas acompa\u00f1antes habituales son el aumento de la sensibilidad al tacto, el entumecimiento de los acras o la disestesia por hormigueo. Los s\u00edntomas acompa\u00f1antes que indican un estr\u00e9s nervioso central considerable son los trastornos del sue\u00f1o, las alteraciones de la comprensi\u00f3n, la memoria a corto plazo y la concentraci\u00f3n, as\u00ed como la somnolencia y el agotamiento prematuro. Adem\u00e1s de la hiperalgesia, los informes sobre el aumento general de la sensibilidad somatosensorial a los est\u00edmulos (ruido, luz, multitudes) y el aumento de la irritabilidad emocional (impaciencia, agresividad, ansiedad) apuntan al mecanismo de amplificaci\u00f3n del est\u00edmulo.<\/p>\n

Los factores frecuentemente mencionados de forma espont\u00e1nea que aumentan el dolor son el esfuerzo f\u00edsico, la persistencia prolongada en una posici\u00f3n corporal o el soportar presiones. Cuando se les pregunta, muchos pacientes tambi\u00e9n confirman como amplificadores del dolor la tensi\u00f3n, el estr\u00e9s, la presi\u00f3n del tiempo y las expectativas, el aumento de las exigencias sobre la capacidad de concentraci\u00f3n, as\u00ed como el esfuerzo f\u00edsico y mental. Aunque a menudo se percibe que la relajaci\u00f3n, el calor o la distracci\u00f3n alivian el dolor, las terapias analg\u00e9sicas no suelen tener un efecto rotundo.<\/p>\n

Hallazgos cl\u00ednicos en la exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/h2>\n

Un minucioso estado neurol\u00f3gico y reumatol\u00f3gico del cuerpo es la base de un examen cl\u00ednico en los trastornos de dolor somatomorfo. Independientemente de las lesiones existentes, a menudo se observan cambios funcionales del sistema musculoesquel\u00e9tico con escasa actividad motora espont\u00e1nea, posturas incorrectas, posturas de alivio, limitaciones de movimiento relacionadas con el dolor, patr\u00f3n de marcha cauteloso y movimientos detenidos o ralentizados. Los ex\u00e1menes cl\u00ednicos manuales revelan a menudo miogelosis, normalmente en forma de tensi\u00f3n dura en la zona de los hombros y el cuello. Muchos pacientes con cuadros de dolor miofascial muestran los correspondientes puntos gatillo, y muchos pacientes con enfermedades de dolor generalizado suelen mostrar hiperalgesia de los puntos sensibles (inserciones tendinosas dolorosas a la presi\u00f3n seg\u00fan los antiguos criterios de la fibromialgia de 1990). Dado que los trastornos de dolor somatomorfo suelen asociarse a umbrales de dolor reducidos a los est\u00edmulos de presi\u00f3n o a valores de NRS aumentados [7], la sensibilidad al dolor debe comprobarse siempre con m\u00e9todos algom\u00e9tricos.<\/p>\n

Comorbilidad psiqui\u00e1trica<\/h2>\n

Dado que los trastornos de dolor somatomorfo suelen ir acompa\u00f1ados de s\u00edntomas psicol\u00f3gicos, existe el riesgo de una interpretaci\u00f3n causal simplista de los s\u00edntomas de dolor como resultado de “procesos de somatizaci\u00f3n”. Alrededor de dos tercios de los pacientes con dolor de nuestro centro terciario universitario para trastornos de dolor somatomorfo cumplen simult\u00e1neamente los criterios formales de depresi\u00f3n, y alrededor de un tercio refieren pensamientos suicidas en el momento del ingreso. Dado que los s\u00edntomas depresivos pueden aparecer como consecuencia, cocausa, s\u00edntoma paralelo o en alternancia con el dolor cr\u00f3nico, es necesaria una cuidadosa consideraci\u00f3n a largo plazo de la presunta causalidad. A menudo, los s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos se basan en las mismas influencias formativas que el trastorno de dolor (por ejemplo, privaci\u00f3n en la primera infancia, a\u00f1os de angustia, traumatizaci\u00f3n). Como es l\u00f3gico, una gran proporci\u00f3n de pacientes presentan umbrales reducidos tanto para el dolor como para los est\u00edmulos de ansiedad y estr\u00e9s. En consecuencia, muchos pacientes con dolor refieren un gran aumento de la ansiedad y de la sobrecarga sensorial, por ejemplo, en grandes almacenes o en el transporte p\u00fablico, junto con una creciente evitaci\u00f3n de dichas situaciones. Las secuelas del trauma son tambi\u00e9n muy a menudo com\u00f3rbidas, los flashbacks asociados son a menudo de naturaleza somatosensorial y pueden tener una presunta relaci\u00f3n causal con la experiencia de dolor [8]. Asimismo, una proporci\u00f3n considerable de pacientes con dolor somatomorfo muestran un estilo de apego inseguro y problemas interpersonales m\u00e1s graves, que a menudo pueden clasificarse como trastornos de la personalidad. Los problemas de adicci\u00f3n com\u00f3rbidos (opi\u00e1ceos, benzodiacepinas, nicotina, alcohol) tambi\u00e9n son comunes, siendo la dependencia iatrog\u00e9nica de los opi\u00e1ceos un problema particular sin resolver.<\/p>\n

Terapia personalizada multimodal contra el dolor<\/h2>\n

A diferencia de las formas lesionales de dolor, las intervenciones infiltrativas perif\u00e9ricas o las terapias analg\u00e9sicas convencionales no son eficaces en los trastornos de dolor somatomorfo. Pueden utilizarse sustancias coanalg\u00e9sicas como los antidepresivos tric\u00edclicos o los ISRS, en funci\u00f3n del perfil del trastorno, de forma an\u00e1loga a las directrices para el tratamiento de la fibromialgia [9].
\nEl “reaprendizaje” del procesamiento del dolor es el objetivo esencial de una terapia multimodal del dolor [10]. Neurobiol\u00f3gicamente, esto significa una modulaci\u00f3n positiva de las \u00e1reas cerebrales somatosensoriales, afectivo-l\u00edmbicas, cognitivo-mn\u00e9sicas y conductuales. Este proceso de reaprendizaje debe promoverse en una terapia personalizada multimodal del dolor a trav\u00e9s de un amplio espectro de intervenciones terap\u00e9uticas que impliquen a diferentes disciplinas en entornos individuales y de grupo. Las intervenciones ocupacionales y fisioterap\u00e9uticas incluyen la planificaci\u00f3n e introducci\u00f3n de intervenciones dosificadas de reacondicionamiento, relajaci\u00f3n y activaci\u00f3n placentera. La creaci\u00f3n de un perfil de estr\u00e9s y recursos psicol\u00f3gicos conduce a intervenciones dirigidas a cambios individuales en el comportamiento y la experiencia relacionados con el dolor en el sentido de la psicoeducaci\u00f3n. Los principales objetivos psicol\u00f3gicos del cambio son el alivio emocional, una menor catastrofizaci\u00f3n del dolor, la recuperaci\u00f3n de perspectivas para la acci\u00f3n, una gesti\u00f3n m\u00e1s exitosa del estr\u00e9s y un aumento de la experiencia de competencia, control y autoeficacia. Para algunos pacientes, la terapia personalizada multimodal contra el dolor puede ser el primer paso para profundizar en los procesos de clarificaci\u00f3n y afrontamiento iniciados en la psicoterapia ambulatoria.<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n de los trastornos de dolor somatomorfo<\/h2>\n

La evaluaci\u00f3n m\u00e9dica de los trastornos de dolor somatomorfo experiment\u00f3 un cambio de paradigma largamente esperado en Suiza con la destacada sentencia 9C_492\/2014 del Tribunal Supremo Federal en 2015. En particular, se descart\u00f3 la construcci\u00f3n de la “presunci\u00f3n de superabilidad voluntaria”, que de 2004 a 2015 fue hasta cierto punto el argumento generalizado para rechazar las solicitudes de pensi\u00f3n por este tipo de enfermedad. Hoy en d\u00eda se dispone de directrices de evaluaci\u00f3n m\u00e9dica adecuadas para los trastornos de dolor somatomorfo (www.sappm.ch\/ueber-uns\/begutachtung), lo que deber\u00eda conducir a una evaluaci\u00f3n m\u00e1s abierta y caso por caso. El cat\u00e1logo de directrices proporciona al evaluador experto una rejilla de orientaci\u00f3n exhaustiva en la que se iluminan sistem\u00e1ticamente los patrones caracter\u00edsticos relevantes (indicadores) para el diagn\u00f3stico, el pron\u00f3stico y la ponderaci\u00f3n de las posibles consecuencias de la discapacidad.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • Los pacientes con trastornos de dolor somatomorfo muestran cambios significativos en la percepci\u00f3n del dolor y en el procesamiento del dolor en el sistema nervioso central.<\/li>\n
  • Los trastornos somatomorfos del dolor no deben considerarse en absoluto diagn\u00f3sticos de exclusi\u00f3n, sino que se caracterizan por patrones de rasgos caracter\u00edsticos.<\/li>\n
  • El dolor somatomorfo suele presentarse de forma com\u00f3rbida con el dolor nociceptivo-lesional.<\/li>\n
  • El tratamiento adecuado de los trastornos de dolor cr\u00f3nico requiere la detecci\u00f3n selectiva de indicios cl\u00ednicos de componentes somatomorfos del dolor.<\/li>\n
  • La evaluaci\u00f3n del dolor somatomorfo en el contexto de la valoraci\u00f3n de la capacidad laboral del paciente se lleva a cabo seg\u00fan las directrices actuales en relaci\u00f3n con los criterios de indicaci\u00f3n positiva.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Treede RD, et al: Una clasificaci\u00f3n del dolor cr\u00f3nico para la CIE-11. Pain 2015; 156(6): 1003-1007.<\/li>\n
    2. Jennings EM, et al: Hiperalgesia inducida por el estr\u00e9s. Prog Neurobiol 2014; 121: 1-18.<\/li>\n
    3. Frisaldi E, et al.: Efectos placebo y nocebo: una compleja interacci\u00f3n entre factores psicol\u00f3gicos y redes neuroqu\u00edmicas. Am J Clin Hypn 2015; 57(3): 267-284.<\/li>\n
    4. Egle UT, et al.: Las relaciones entre padres e hijos como predisposici\u00f3n al s\u00edndrome de dolor psic\u00f3geno en la edad adulta. Un estudio controlado y retrospectivo en relaci\u00f3n con G. La “propensi\u00f3n al dolor” de L. Engel. Psychother Psychosom Med Psychol 1991; 41(7): 247-256.<\/li>\n
    5. Van Houdenhove B, et al: \u00bfExiste un v\u00ednculo entre la “propensi\u00f3n al dolor” y la “propensi\u00f3n a la acci\u00f3n”? Dolor 1987; 29 (1): 113-117.<\/li>\n
    6. Studer M, et al: Estresores psicosociales y sensibilidad al dolor en el trastorno de dolor cr\u00f3nico con factores som\u00e1ticos y psicol\u00f3gicos (F45.41). Dolor 2017; 31(1): 40-46.<\/li>\n
    7. Egloff N, et al: Hipersensibilidad e hiperalgesia en los trastornos de dolor somatomorfo. Psiquiatr\u00eda hospitalaria general 2014; 36(3): 284-290.<\/li>\n
    8. Egloff N, et al: Traumatizaci\u00f3n y dolor cr\u00f3nico: otro modelo de interacci\u00f3n. Revista de Investigaci\u00f3n del Dolor 2013; (6): 765-770.<\/li>\n
    9. Sommer C, et al: Tratamiento farmacol\u00f3gico del s\u00edndrome de fibromialgia: Directrices actualizadas 2017 y resumen de art\u00edculos de revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Dolor 2017; 31(3): 274-284.<\/li>\n
    10. Arnold B, et al.: Terapia multimodal del dolor para el tratamiento de los s\u00edndromes de dolor cr\u00f3nico. Un documento de consenso de la comisi\u00f3n ad hoc Terapia Interdisciplinar Multimodal del Dolor de la Sociedad Alemana del Dolor sobre los contenidos del tratamiento. Dolor 2014; 5: 459-472.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2018; 16(3): 27-30.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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