{"id":337973,"date":"2018-05-24T02:00:00","date_gmt":"2018-05-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/rehabilitacion-tras-una-lesion-medular\/"},"modified":"2018-05-24T02:00:00","modified_gmt":"2018-05-24T00:00:00","slug":"rehabilitacion-tras-una-lesion-medular","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/rehabilitacion-tras-una-lesion-medular\/","title":{"rendered":"Rehabilitaci\u00f3n tras una lesi\u00f3n medular"},"content":{"rendered":"

Las personas con lesiones por debajo de los segmentos cervicales de la m\u00e9dula espinal sufren paraplejia esp\u00e1stica o fl\u00e1cida. Las restricciones en la capacidad para caminar son consideradas graves por los pacientes afectados y son el tema central de este art\u00edculo de formaci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

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Los da\u00f1os en la m\u00e9dula espinal pueden deberse a causas traum\u00e1ticas, inflamatorias o vasculares y suelen asociarse a limitaciones graves, a menudo persistentes de por vida, de las funciones motoras, sensoriales y auton\u00f3micas. Aproximadamente la mitad de las lesiones de la m\u00e9dula espinal son de origen traum\u00e1tico [1], y el 50% de las lesiones traum\u00e1ticas del mieloma son incompletas y preservan las funciones sensoriales y\/o motoras por debajo de la lesi\u00f3n [2]. Dependiendo de la extensi\u00f3n y la localizaci\u00f3n del da\u00f1o medular, se lesionan diferentes tractos nerviosos ascendentes y descendentes (Fig. 1)<\/strong>. Esto provoca diversos d\u00e9ficits funcionales, que pueden ir desde ligeras alteraciones sensoriales y debilidad en grupos musculares individuales hasta la incapacidad para caminar y la p\u00e9rdida completa de la vejiga urinaria, el intestino y la funci\u00f3n sexual. Las lesiones traum\u00e1ticas afectan con mayor frecuencia a la m\u00e9dula espinal cervical, lo que puede provocar trastornos respiratorios y d\u00e9ficits en las extremidades superiores e inferiores (tetraplejia) [3]. Las personas con lesiones por debajo de los segmentos cervicales de la m\u00e9dula espinal sufren par\u00e1lisis esp\u00e1stica (lesi\u00f3n tor\u00e1cica o lumbar) o fl\u00e1cida (da\u00f1o en el cono\/cauda equina) parapl\u00e9jica. Las restricciones en la capacidad para caminar son consideradas graves por los pacientes afectados [4] y son el tema central de este art\u00edculo.<\/p>\n

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Mecanismos de recuperaci\u00f3n espont\u00e1nea tras una lesi\u00f3n medular<\/h2>\n

En el sistema nervioso central, s\u00f3lo existe una capacidad limitada para los procesos de regeneraci\u00f3n tras las lesiones. As\u00ed, las fibras nerviosas seccionadas no pueden volver a crecer a grandes distancias para restaurar las conexiones nerviosas originales. No obstante, muchos pacientes muestran una recuperaci\u00f3n funcional espont\u00e1nea tras una lesi\u00f3n medular. Los resultados de la investigaci\u00f3n en estudios con animales mostraron que diferentes procesos y mecanismos son responsables de la recuperaci\u00f3n funcional en la fase aguda, subaguda y cr\u00f3nica tras un da\u00f1o medular. Entre ellas se incluyen la disminuci\u00f3n del edema y la inflamaci\u00f3n en el lugar del da\u00f1o, la remisi\u00f3n de la excitotoxicidad neuronal en el tejido nervioso perilesional [5,6], la remielinizaci\u00f3n parcial de las fibras nerviosas desmielinizadas [7] y diversas formas de plasticidad neuronal [8]. Las adaptaciones pl\u00e1sticas del sistema nervioso central inducidas por lesiones abarcan desde cambios a nivel molecular (por ejemplo, la regulaci\u00f3n al alza de los receptores de las motoneuronas y las interneuronas [9]) hasta modificaciones estructurales de las redes neuronales [10,11]. Las fibras nerviosas no lesionadas pueden crecer en las regiones espinales denervadas por el da\u00f1o y restaurar las funciones (brotaci\u00f3n compensatoria de axones intactos) [12]. Las fibras nerviosas lesionadas seccionadas por la lesi\u00f3n muestran un crecimiento local limitado (brotaci\u00f3n regenerativa de los axones lesionados) y pueden, por ejemplo, volver a proyectarse en el sentido de redirigirse hacia las interneuronas propriospinales, que a su vez permiten la transmisi\u00f3n de se\u00f1ales alrededor del lugar de la lesi\u00f3n [13]. Tales adaptaciones estructurales dentro del sistema nervioso central se han observado en modelos animales en sistemas y redes neuronales funcionalmente distintos (por ejemplo, los sistemas corticoespinal, bulboespinal y propioespinal) y se han asociado a la recuperaci\u00f3n de las funciones motoras gruesas y finas tras un da\u00f1o medular [14].<\/p>\n

Efectos neurobiol\u00f3gicos del entrenamiento<\/h2>\n

Uno de los objetivos de la investigaci\u00f3n actual es promover y mejorar los mecanismos espont\u00e1neos descritos de recuperaci\u00f3n funcional tras una lesi\u00f3n medular mediante terapias. A pesar de los prometedores resultados de los ensayos precl\u00ednicos, actualmente no se dispone de tratamientos farmacol\u00f3gicos eficaces para los pacientes con lesi\u00f3n medular. El entrenamiento f\u00edsico, por otro lado, es una parte integral de la neurorrehabilitaci\u00f3n actual. Los estudios han demostrado mejoras significativas en la funci\u00f3n motora mediante el entrenamiento en pacientes con paraplejia incompleta [15]. Los principios de la neurorrehabilitaci\u00f3n basada en el entrenamiento se basan en la activaci\u00f3n de los circuitos neuronales tanto por encima como por debajo de la lesi\u00f3n medular. Las neuronas espinales y supraespinales pueden reorganizarse mediante el entrenamiento e interconectarse [16] (Fig. 2)<\/strong>. La activaci\u00f3n de las redes neuronales inducida por el entrenamiento aumenta la brotaci\u00f3n espont\u00e1nea de fibras nerviosas lesionadas y no lesionadas. En el proceso, se consolidan las proyecciones con fines espec\u00edficos, mientras que las conexiones nerviosas redundantes y no utilizadas se desmantelan de nuevo (poda neuronal) [17]. Los mecanismos moleculares y sin\u00e1pticos subyacentes a los efectos del entrenamiento corresponden presumiblemente a los de la teor\u00eda del aprendizaje: la actividad simult\u00e1nea de los sistemas neuronales asociados se estabiliza, mientras que la actividad no sincronizada conduce a la disoluci\u00f3n de las conexiones neuronales (regla de aprendizaje de Hebb) [18]. Adem\u00e1s, el entrenamiento f\u00edsico tiene un efecto positivo en todo el sistema musculoesquel\u00e9tico y el sistema cardiovascular de los pacientes. La intensidad, el periodo \u00f3ptimo y el tipo de entrenamiento, as\u00ed como el papel de la motivaci\u00f3n del paciente, son objeto de la investigaci\u00f3n actual [19].<\/p>\n

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Enfoque cl\u00ednico en la rehabilitaci\u00f3n de pacientes con lesi\u00f3n medular<\/h2>\n

El objetivo principal de la rehabilitaci\u00f3n es recuperar la independencia. Una gesti\u00f3n de la vejiga y el intestino lo m\u00e1s independiente posible es un objetivo elemental de la rehabilitaci\u00f3n. El plan de rehabilitaci\u00f3n f\u00edsica var\u00eda en funci\u00f3n de la gravedad y el tipo de lesi\u00f3n medular. En el caso de los pacientes con lesiones medulares cervicales altas, la atenci\u00f3n se centra en restablecer la respiraci\u00f3n espont\u00e1nea y la independencia (por ejemplo, con mecanismos de control basados en la lengua). Mientras que las lesiones cervicales m\u00e1s profundas se entrenan en el control del movimiento del brazo\/mano, las lesiones de la columna tor\u00e1cica y lumbar se centran en la movilidad y la locomoci\u00f3n. El campo de la rehabilitaci\u00f3n f\u00edsica es cada vez m\u00e1s interdisciplinar: los terapeutas cuentan a menudo con el apoyo de robots o aparatos de entrenamiento altamente instrumentalizados que permiten un entrenamiento intensivo e individualizado (por ejemplo, mediante sistemas de descarga de peso, resistencia de fuerza din\u00e1mica, etc.) y optimizan as\u00ed la recuperaci\u00f3n funcional [20,21].<\/p>\n

Los nuevos enfoques terap\u00e9uticos en el campo de la rehabilitaci\u00f3n f\u00edsica pretenden, entre otras cosas, aumentar la motivaci\u00f3n de los pacientes durante el entrenamiento: los programas de entrenamiento basados en la realidad virtual (RV) proyectan situaciones cotidianas realistas y variadas en laboratorios y salas de entrenamiento mon\u00f3tonos y pueden mejorar as\u00ed la eficacia del entrenamiento al aumentar la motivaci\u00f3n [22,23]. Adem\u00e1s, se han desarrollado aparatos de entrenamiento innovadores e instrumentalizados que permiten realizar ejercicios espec\u00edficos para las piernas adaptados a la limitaci\u00f3n respectiva del paciente. Los pacientes con graves problemas para caminar pueden, por ejemplo, ser entrenados en el robot de marcha (Lokomat\u00ae<\/sup>; Hocoma AG, Suiza). Aqu\u00ed, un exoesqueleto y un sistema din\u00e1mico de descarga de peso sostienen al paciente durante la marcha y permiten un entrenamiento intensivo de la marcha adaptado individualmente. Una nueva generaci\u00f3n de sistemas transparentes de soporte de peso (por ejemplo, el FLOAT\u00ae<\/sup>, Suiza) permite entrenar la locomoci\u00f3n a pacientes con discapacidades moderadas o graves para caminar. Estos sistemas din\u00e1micos utilizan la retroalimentaci\u00f3n en l\u00ednea para ajustar permanentemente la descarga de peso y permitir as\u00ed un entrenamiento multidimensional de la marcha y el equilibrio sin resistencia al movimiento (pero incluyendo la protecci\u00f3n contra ca\u00eddas). Esto permite entrenar de forma intensiva y segura movimientos relevantes para la vida cotidiana y movimientos complejos (por ejemplo, andar por curvas, subir escaleras, superar obst\u00e1culos), lo que puede conducir a una mejor recuperaci\u00f3n funcional en comparaci\u00f3n con los m\u00e9todos de entrenamiento convencionales (por ejemplo, el entrenamiento en cinta rodante) [24]. Otro dispositivo de entrenamiento instrumentalizado es el Sistema Grial (MotekForce Link; NL): Permite un entrenamiento de la marcha agravado y l\u00fadico para pacientes con trastornos de la marcha de leves a moderados. El sistema incluye informaci\u00f3n directa sobre el rendimiento para los pacientes y un sistema para inducir perturbaciones inesperadas (movimientos tridimensionales de la cinta rodante) durante la marcha [25].<\/p>\n

Nuevos enfoques terap\u00e9uticos<\/h2>\n

Las nuevas estrategias de rehabilitaci\u00f3n tras una lesi\u00f3n medular incluyen la excitaci\u00f3n el\u00e9ctrica de las neuronas espinales por debajo de la lesi\u00f3n a trav\u00e9s de la epidural [26] o de estimuladores transcut\u00e1neos [27]. Se cree que la excitaci\u00f3n extr\u00ednseca de las neuronas espinales por debajo del nivel de da\u00f1o medular permite que las aferencias perif\u00e9ricas y las se\u00f1ales supraespinales residuales activen la m\u00e9dula espinal con mayor facilidad. Esta activaci\u00f3n facilitada de las neuronas por debajo de la lesi\u00f3n puede mejorar la estabilidad postural, la capacidad para caminar y la funci\u00f3n vesical en pacientes con paraplejia [26,27]. Actualmente se est\u00e1n investigando los algoritmos de estimulaci\u00f3n \u00f3ptimos y el grupo objetivo adecuado para la estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica de la m\u00e9dula espinal. Otras terapias tienen como objetivo estimular el crecimiento de los nervios y la neuroregeneraci\u00f3n. Los estudios precl\u00ednicos en roedores y primates demostraron que los anticuerpos neutralizantes contra la prote\u00edna inhibidora del crecimiento Nogo-A (anticuerpo anti-Nogo-A), que se localiza en la mielina del sistema nervioso central, provocan un aumento de la plasticidad neuronal (incluido el brote de fibras nerviosas, nuevas conexiones entre fibras nerviosas) y una mejora de la recuperaci\u00f3n funcional tras una lesi\u00f3n incompleta de la m\u00e9dula espinal [11,28]. Actualmente se est\u00e1 probando en un ensayo cl\u00ednico el efecto de los anticuerpos neutralizantes anti-Nogo-A en la recuperaci\u00f3n de pacientes con lesi\u00f3n medular. Otro enfoque terap\u00e9utico para la lesi\u00f3n medular se basa en el trasplante o la implantaci\u00f3n de c\u00e9lulas madre o progenitoras neurales directamente en la lesi\u00f3n medular. Estudios en roedores descubrieron que las c\u00e9lulas madre\/progenitoras trasplantadas pueden diferenciarse con \u00e9xito en c\u00e9lulas gliales y neuronas: De este modo, las c\u00e9lulas gliales pueden inducir una remielinizaci\u00f3n parcial y una neuroprotecci\u00f3n, mientras que las neuronas reci\u00e9n diferenciadas pueden crecer, establecer nuevas conexiones sin\u00e1pticas y conducir a una mejor recuperaci\u00f3n funcional [29,30]. A pesar de los numerosos datos precl\u00ednicos, los efectos del trasplante celular en humanos siguen siendo controvertidos y deben investigarse en detalle en estudios controlados de mayor envergadura [31].  <\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Los da\u00f1os en la m\u00e9dula espinal suelen provocar trastornos funcionales persistentes de por vida, como par\u00e1lisis, alteraciones sensoriales y disfunciones urinarias, intestinales y sexuales.<\/li>\n
  • La rehabilitaci\u00f3n f\u00edsica es actualmente la \u00fanica terapia establecida para los pacientes con lesi\u00f3n medular. La activaci\u00f3n de los sistemas neuronales durante el entrenamiento conduce a la plasticidad neuronal, que estimula el proceso natural de recuperaci\u00f3n.<\/li>\n
  • Los nuevos dispositivos de entrenamiento instrumentalizados permiten un entrenamiento personalizado e intensivo de la marcha para pacientes con distintos grados de discapacidad para caminar. Las condiciones de entrenamiento adecuadas para el uso cotidiano y los sistemas de retroalimentaci\u00f3n funcional fomentan la motivaci\u00f3n del paciente.<\/li>\n
  • Nuevos enfoques terap\u00e9uticos como la estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica de la m\u00e9dula espinal, la promoci\u00f3n farmacol\u00f3gica de la regeneraci\u00f3n neuronal o los trasplantes de c\u00e9lulas madre ya han logrado resultados prometedores y podr\u00edan utilizarse en el futuro como opciones terap\u00e9uticas adicionales para los pacientes con da\u00f1os en la m\u00e9dula espinal.
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    Literatura:<\/p>\n

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    2. Wyndaele M, Wyndaele JJ: Incidencia, prevalencia y epidemiolog\u00eda de la lesi\u00f3n medular: \u00bfqu\u00e9 aprende un estudio bibliogr\u00e1fico mundial? M\u00e9dula espinal 2006; 44(9): 523-529.<\/li>\n
    3. McKinley W, Santos K, et al: Incidencia y resultados de los s\u00edndromes cl\u00ednicos de lesi\u00f3n medular. J Spinal Cord Med 2007; 30(3): 215-224.<\/li>\n
    4. Simpson LA, Eng JJ, et al: Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence Scire Research T. The health and life priorities of individuals with spinal cord injury: a systematic review. J Neurotrauma 2012; 29(8): 1548-1555.<\/li>\n
    5. Bunge RP, Puckett WR, et al: Observaciones sobre la patolog\u00eda de la lesi\u00f3n medular humana. Revisi\u00f3n y clasificaci\u00f3n de 22 nuevos casos con detalles de un caso de compresi\u00f3n medular cr\u00f3nica con desmielinizaci\u00f3n focal extensa. Adv Neurol 1993; 59: 75-89.<\/li>\n
    6. Norenberg MD, Smith J, Marcillo A: La patolog\u00eda de la lesi\u00f3n medular humana: definici\u00f3n de los problemas. J Neurotrauma 2004; 21(4): 429-440.<\/li>\n
    7. Bartus K, Galino J, et al. La neuregulina-1 controla un mecanismo de reparaci\u00f3n end\u00f3geno tras una lesi\u00f3n medular. Cerebro 2016; 139(Pt 5): 1394-1416.<\/li>\n
    8. Filli L, Schwab ME: La reorganizaci\u00f3n estructural y funcional de las conexiones propietarioespinales favorece la recuperaci\u00f3n funcional tras una lesi\u00f3n medular. Neural Regen Res 2015; 10(4): 509-513.<\/li>\n
    9. Murray KC, Nakae A, et al: La recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n motoneuronal y locomotora tras una lesi\u00f3n medular depende de la actividad constitutiva de los receptores 5-HT2C. Nat Med 2010; 16(6): 694-700.<\/li>\n
    10. Asboth L, Friedli L, et al: La reorganizaci\u00f3n del circuito c\u00f3rtico-ret\u00edculo-espinal permite la recuperaci\u00f3n funcional tras una contusi\u00f3n medular grave. Nat Neurosci 2018; 21(4): 576-588.<\/li>\n
    11. Wahl AS, Buchler U, et al: La estimulaci\u00f3n optogen\u00e9tica del tracto corticoespinal de ratas intactas tras una apoplej\u00eda restaura el control motor mediante la formaci\u00f3n de circuitos funcionales regionalizados. Nat Commun 2017; 8(1): 1187.<\/li>\n
    12. Zorner B, Bachmann LC, Filli L, et al.: Persiguiendo la central    plasticidad del sistema nervioso: contribuci\u00f3n del tronco encef\u00e1lico a la recuperaci\u00f3n locomotora en ratas con lesi\u00f3n medular. Cerebro 2014; 137(Pt 6): 1716-1732.<\/li>\n
    13. Filli L, Engmann AK, Zorner B, et al: Salvando las distancias: un desv\u00edo reticulo-propioespinal que sortea una lesi\u00f3n medular incompleta. J Neurosci 2014; 34(40): 13399-13410.<\/li>\n
    14. Raineteau O, Schwab ME: Plasticidad de los sistemas motores tras una lesi\u00f3n medular incompleta. Nat Rev Neurosci 2001; 2(4): 263-273.<\/li>\n
    15. Harvey LA, Glinsky JV, Bowden JL: La eficacia de 22 intervenciones de fisioterapia administradas habitualmente a personas con lesi\u00f3n medular: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. M\u00e9dula espinal 2016; 54(11): 914-923.<\/li>\n
    16. Barriere G, Leblond H, et al: Papel prominente del generador central de patrones espinales en la recuperaci\u00f3n de la locomoci\u00f3n tras lesiones parciales de la m\u00e9dula espinal. J Neurosci 2008; 28(15): 3976-3987.<\/li>\n
    17. Maier IC, Schwab ME: Brotaci\u00f3n, regeneraci\u00f3n y formaci\u00f3n de circuitos en la m\u00e9dula espinal lesionada: factores y actividad. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2006; 361(1473): 1611-1634.<\/li>\n
    18. Caporale N, Dan Y: Plasticidad dependiente del tiempo de las espigas: una regla de aprendizaje Hebbiano. Annu Rev Neurosci 2008; 31: 25-46.<\/li>\n
    19. Yang JF, Musselman KE: Entrenamiento para conseguir caminar sobre el suelo tras una lesi\u00f3n medular: una revisi\u00f3n de qui\u00e9n, qu\u00e9, cu\u00e1ndo y c\u00f3mo. J Spinal Cord Med 2012; 35(5): 293-304.<\/li>\n
    20. Alcobendas-Maestro M, Esclarin-Ruz A, et al: Entrenamiento asistido por robot Lokomat frente a entrenamiento sobre el suelo entre 3 y 6 meses despu\u00e9s de una lesi\u00f3n incompleta de la m\u00e9dula espinal: ensayo controlado aleatorizado. Neurorehabilitaci\u00f3n Reparaci\u00f3n Neural 2012; 26(9): 1058-1063.<\/li>\n
    21. Fleerkotte BM, Koopman B, et al: El efecto del entrenamiento rob\u00f3tico de la marcha controlado por impedancia sobre la capacidad y la calidad de la marcha en individuos con lesi\u00f3n medular cr\u00f3nica incompleta: un estudio exploratorio. J Neuroeng Rehabil 2014; 11: 26.<\/li>\n
    22. Villiger M, Liviero J et al: El entrenamiento con realidad virtual aumentada en casa mejora la fuerza muscular de las extremidades inferiores, el equilibrio y la movilidad funcional tras una lesi\u00f3n medular cr\u00f3nica incompleta. Front Neurol 2017; 8: 635.<\/li>\n
    23. Zimmerli L, Jacky M, et al: Aumento del compromiso del paciente durante la rehabilitaci\u00f3n motora basada en realidad virtual. Arch Phys Med Rehabil 2013; 94(9): 1737-1746.<\/li>\n
    24. Mignardot JB, Le Goff CG, et al: Un algoritmo multidireccional de ayuda a la gravedad que mejora el control locomotor en pacientes con ictus o lesi\u00f3n medular. Sci Transl Med 2017; 9(399).<\/li>\n
    25. Biffi E, Beretta E, Cesareo A, et al: Una plataforma de realidad virtual inmersiva para mejorar la capacidad de caminar de ni\u00f1os con lesiones cerebrales adquiridas. M\u00e9todos Inf Med 2017; 56(2): 119-126.<\/li>\n
    26. Harkema S, Gerasimenko Y, et al: Efecto de la estimulaci\u00f3n epidural de la m\u00e9dula espinal lumbosacra sobre el movimiento voluntario, la bipedestaci\u00f3n y el paso asistido tras una paraplejia motora completa: estudio de un caso. Lancet 2011; 377(9781): 1938-1947.<\/li>\n
    27. Gerasimenko YP, Lu DC, et al: Reactivaci\u00f3n no invasiva del control motor descendente tras una par\u00e1lisis. J Neurotrauma 2015; 32(24): 1968-1980.<\/li>\n
    28. Freund P, Schmidlin E, et al.: El tratamiento con anticuerpos espec\u00edficos de Nogo-A mejora la brotaci\u00f3n y la recuperaci\u00f3n funcional tras una lesi\u00f3n cervical en primates adultos. Nat Med 2006; 12(7): 790-792.<\/li>\n
    29. Keirstead HS, Nistor G, et al: Trasplantes de c\u00e9lulas progenitoras oligodendroc\u00edticas derivadas de c\u00e9lulas madre embrionarias humanas remielinizan y restauran la locomoci\u00f3n tras una lesi\u00f3n medular. J Neurosci 2005; 25(19): 4694-4705.<\/li>\n
    30. Lu P, Woodruff G, Wang Y, et al: Crecimiento axonal a larga distancia a partir de c\u00e9lulas madre pluripotentes inducidas humanas tras una lesi\u00f3n medular. Neuron 2014; 83(4): 789-796.<\/li>\n
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       <\/p>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2018; 16(3): 11-15.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Las personas con lesiones por debajo de los segmentos cervicales de la m\u00e9dula espinal sufren paraplejia esp\u00e1stica o fl\u00e1cida. Las restricciones en la capacidad para caminar son consideradas graves por…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":78027,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Conceptos neurobiol\u00f3gicos y cl\u00ednicos","footnotes":""},"category":[11478,11418,11328,11552,11292],"tags":[33501,31402,33494,25560],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337973","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-medicina-fisica-y-rehabilitacion","category-neurologia","category-rx-es","category-traumatologia-y-cirugia-traumatologica","tag-myelon-es","tag-paraplejia","tag-paraplejia-es","tag-rehabilitacion","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-28 00:20:00","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337973","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337973"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337973\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/78027"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337973"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337973"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337973"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337973"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}