{"id":338029,"date":"2018-05-22T02:00:00","date_gmt":"2018-05-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/riesgo-para-la-madre-y-el-nino\/"},"modified":"2018-05-22T02:00:00","modified_gmt":"2018-05-22T00:00:00","slug":"riesgo-para-la-madre-y-el-nino","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/riesgo-para-la-madre-y-el-nino\/","title":{"rendered":"Riesgo para la madre y el ni\u00f1o"},"content":{"rendered":"

La anemia es un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad materna y fetal. La anemia ferrop\u00e9nica leve y la anemia ferrop\u00e9nica sin anemia pueden tratarse por v\u00eda peroral durante el embarazo. Por v\u00eda intravenosa, se utiliza Ferinject\u00ae<\/sup> de forma est\u00e1ndar.<\/strong><\/p>\n

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La anemia es la enfermedad m\u00e1s com\u00fan en el embarazo y el puerperio. La incidencia de la anemia en las primeras etapas del embarazo en Suiza es de aproximadamente el 18,5% [1]. Hasta un 6,2% padece anemia ferrop\u00e9nica y un 12,3% de las mujeres tiene anemia por otras causas [1]. A pesar del buen estado nutricional de Suiza, hasta un 32% de todas las mujeres embarazadas presentan una carencia de hierro debido a la reducci\u00f3n del hierro almacenado antes del embarazo y a una absorci\u00f3n limitada de hierro. Otra causa importante de anemia son las hemoglobinopat\u00edas. La emigraci\u00f3n en Europa ha provocado un aumento significativo de las hemoglobinopat\u00edas, las talasemias y las anemias infecciosas en Suiza.<\/p>\n

Definici\u00f3n de anemia en el embarazo y el posparto<\/h2>\n

Seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), la “anemia en el embarazo” se define como una hemoglobina (Hb) inferior a 110 g\/l durante todo el embarazo. Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) definen la “anemia en el embarazo” como una Hb inferior a 110 g\/l en el primer y tercer trimestres e inferior a 105 g\/l en el segundo [2]. Los diferentes valores umbral pueden explicarse por el aumento de la hemodiluci\u00f3n en el segundo trimestre. Se distingue entre anemia del embarazo leve (Hb 100-110 g\/l), moderada (Hb 80-100 g\/l) y grave (Hb <80 g\/l) [2]. Seg\u00fan la OMS, se habla de “carencia de hierro sin anemia” si el valor de ferritina es inferior a 15 \u03bcg\/l y el valor de hemoglobina est\u00e1 dentro de la norma. “Anemia posparto” se define como Hb <110 g\/l en la primera semana tras el parto y Hb <120 g\/l a partir de la segunda semana tras el parto.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico y diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n

El primer examen es el llamado recuento sangu\u00edneo peque\u00f1o. Cl\u00e1sicamente, la anemia se clasifica en funci\u00f3n del volumen corpuscular medio (VCM). En cuanto al diagn\u00f3stico diferencial, se habla de anemias microc\u00edticas (VCM reducido), macroc\u00edticas (VCM aumentado) y normoc\u00edticas. Para el diagn\u00f3stico diferencial de la anemia, deben determinarse la PCR, la ferritina, el \u00e1cido f\u00f3lico y la vitamina B12 (Fig. 1) <\/strong>. El “patr\u00f3n oro” actual para detectar los estados carenciales de hierro es la determinaci\u00f3n de los niveles de ferritina en plasma, que se correlaciona bien con las reservas de hierro. Un valor de ferritina <15 \u00b5g\/l evidencia una carencia de hierro, independientemente del valor de hemoglobina [3,4]. Se recomienda el cribado mediante la determinaci\u00f3n de ferritina en el primer trimestre. Si los valores de ferritina est\u00e1n en el rango normal, puede descartarse pr\u00e1cticamente una carencia de hierro, a menos que se sospeche al mismo tiempo una infecci\u00f3n. En este caso, los niveles de ferritina pueden ser falsamente normales, ya que la apoferritina, similar a la prote\u00edna C reactiva, es una prote\u00edna de fase aguda y aumenta durante las infecciones, as\u00ed como en las reacciones inflamatorias (por ejemplo, postoperatorias). En situaciones cl\u00ednicas con PCR elevada, la deficiencia de hierro puede detectarse mediante el receptor soluble de transferrina (elevado). Una macrocitosis significativa (VCM de >100 fl) indica la presencia de una anemia megalobl\u00e1stica. La mayor\u00eda de las anemias megalobl\u00e1sticas en el embarazo se deben a una carencia de \u00e1cido f\u00f3lico, mientras que las anemias por carencia de vitamina B12 son menos frecuentes.
\nSi existe una microcitosis marcada en el hemograma, es decir, un VCM <75 fl, un HCM <25 pg o un porcentaje de microcitos de >15%, con una ferritina y una PCR normales, debe realizarse una cromatograf\u00eda de Hb o una electroforesis de Hb para excluir la \u03b2-talasemia y la hemoglobinopat\u00eda [5,6]. El diagn\u00f3stico de la \u03b2-talasemia se realiza mediante la determinaci\u00f3n de la HbA2<\/sub>, cuyo porcentaje est\u00e1 aumentado de forma compensatoria por la falta de cadenas \u03b2 (>3,5%). Asimismo, la fracci\u00f3n HbF puede estar elevada (no es obligatorio). Sin embargo, si al mismo tiempo existe una carencia de hierro, el porcentaje de HbA2 puede ser inferior. Los pacientes con \u03b1-talasemia tienen una cromatograf\u00eda de la Hb normal; el diagn\u00f3stico se realiza mediante pruebas gen\u00e9ticas tras excluir otras causas de anemia microc\u00edtica. Si se conoce la talasemia o la hemoglobinopat\u00eda, debe aclararse tambi\u00e9n la pareja para excluir un riesgo de talasemia y hemoglobinopat\u00eda homocig\u00f3tica infantil. Si ambos miembros de la pareja son portadores heterocigotos de talasemia o hemoglobinopat\u00eda, est\u00e1 indicado el diagn\u00f3stico prenatal en el sentido de amniocentesis o toma de muestras de vellosidades cori\u00f3nicas.<\/p>\n

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Importancia cl\u00ednica<\/h2>\n

Los riesgos maternos y fetales en el contexto de la anemia ferrop\u00e9nica deben estar relacionados no s\u00f3lo con el grado de anemia y la edad gestacional, sino tambi\u00e9n con el grado de agotamiento de las reservas de hierro [7]. Las posibles consecuencias de la anemia ferrop\u00e9nica incluyen s\u00edntomas maternos (palidez, fatiga, lasitud, mareos, dolor de cabeza), reducci\u00f3n del esfuerzo cardiovascular (palpitaciones, disnea, hipotensi\u00f3n), aumento del riesgo v\u00edrico, infecciones bacterianas y parasitarias, desprendimiento prematuro de la placenta, reducci\u00f3n de las reservas de sangre al nacer y, por tanto, mayor riesgo de hemorragia posparto y mayor riesgo de s\u00edntomas posparto como fatiga, problemas de lactancia y depresi\u00f3n. (Visi\u00f3n general 1)<\/strong>. El feto corre un mayor riesgo de retraso del crecimiento intrauterino, muerte amni\u00f3tica intrauterina, parto prematuro, morbilidad neonatal en general y retraso del desarrollo psicomotor y cognitivo.<\/p>\n

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Terapia de la anemia en el embarazo<\/h2>\n

La terapia depende de la causa de la anemia. En caso de ferropenia o anemia ferrop\u00e9nica leve, los preparados orales de hierro deben seguir siendo el medio de primera elecci\u00f3n; excepto en pacientes que necesiten ser tratados con eritropoyetina o que padezcan una enfermedad inflamatoria intestinal cr\u00f3nica [8]. En la terapia, se utilizan principalmente preparados orales de hierro II y hierro III. \u00c9stos difieren en la tolerabilidad, que puede variar de un paciente a otro. Una buena informaci\u00f3n sobre los posibles efectos secundarios y unas recomendaciones precisas sobre la ingesta pueden ser \u00fatiles para mejorar el cumplimiento, que suele ser escaso. El tratamiento oral con hierro es barato y eficaz si se sigue estrictamente y durante un periodo de tiempo suficientemente largo. Sin embargo, un largo periodo de tratamiento debido a la baja tasa de absorci\u00f3n as\u00ed como la aparici\u00f3n de efectos secundarios afectan a la adherencia disciplinada a dicha terapia.<\/p>\n

Si la terapia con hierro oral no tiene \u00e9xito o no es tolerada por el paciente, cambie al tratamiento con hierro intravenoso. Otras indicaciones para la terapia con hierro intravenoso en el embarazo son: el cumplimiento deficiente, la anemia grave, la necesidad de niveles altos de hemoglobina periparto o un aumento r\u00e1pido de la hemoglobina (edad gestacional avanzada, expectativa de hemorragia periparto, por ejemplo, placenta previa, distensi\u00f3n uterina, fibroma uterino grande, coagulopat\u00eda y testigos de Jehov\u00e1) (resumen 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Dado que los diversos estudios han demostrado que evitar las transfusiones de sangre perioperatorias y postoperatorias mejora la morbilidad y la mortalidad, la terapia con altas dosis de hierro intravenoso debe considerarse siempre hacia el final del embarazo en las ces\u00e1reas planificadas en las que se prevea una gran p\u00e9rdida de sangre (placenta previa, placenta increta, fibromas grandes, etc.).<\/p>\n

La administraci\u00f3n de hierro intravenoso est\u00e1 contraindicada en el primer trimestre. Hoy en d\u00eda, la terapia est\u00e1ndar de hierro intravenoso en el embarazo y el posparto es la carboximaltosa de hierro (Ferinject\u00ae<\/sup>) [9,10]. Los datos muestran que la administraci\u00f3n intravenosa de carboximaltosa f\u00e9rrica (Ferinject\u00ae<\/sup>) en el segundo y tercer trimestre del embarazo es tan segura como la sacarosa ferrosa (Venofer\u00ae<\/sup>) en cuanto a efectos secundarios maternos y se tolera mejor a dosis m\u00e1s altas. En ning\u00fan estudio se describieron reacciones graves de intolerancia tras la carboximaltosa f\u00e9rrica. La dosis se determina en funci\u00f3n del nivel de hemoglobina y del peso corporal. En dos semanas el aumento de hemoglobina debe ser de 10-20 g\/l, si es necesario puede administrarse una segunda infusi\u00f3n. El objetivo de la terapia es un valor de hemoglobina de al menos 110 g\/l. En casos especiales, la terapia con hierro puede combinarse con eritropoyetina humana recombinante (rhEPO). Hay que tener en cuenta que se trata de un medicamento “off-label-use” y que la cobertura de costes por parte de la compa\u00f1\u00eda de seguros m\u00e9dicos debe aclararse de antemano.<\/p>\n

Terapia de la anemia posparto<\/h2>\n

El nadir del valor de Hb postparto se alcanza 48 horas despu\u00e9s de la distribuci\u00f3n primaria del volumen plasm\u00e1tico. B\u00e1sicamente, la terapia depende de la gravedad de la anemia y del estado de la parturienta. En caso de anemia leve (Hb 95-110 g\/l), se recomienda una terapia de hierro peroral de unos 80-200 mg de hierro al d\u00eda. En caso de anemia moderada (Hb 85-95 g\/l), grave (Hb <85 g\/l) e intolerancia a la terapia con hierro peroral, se recomienda el tratamiento con hierro intravenoso como primera opci\u00f3n. A Hb <80 g\/l, puede considerarse la administraci\u00f3n de rhEPO adem\u00e1s de la carboximaltosa de hierro parenteral. Sin embargo, las pruebas de la eficacia adicional de la rhEPO en combinaci\u00f3n con la terapia de hierro intravenoso en comparaci\u00f3n con la terapia de hierro intravenoso sola son muy limitadas. Si la Hb es <60 g\/l, debe realizarse una transfusi\u00f3n de sangre ajena en funci\u00f3n de los s\u00edntomas cl\u00ednicos.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La carencia de hierro es la causa m\u00e1s com\u00fan de anemia en todo el mundo. Se recomienda el cribado en el primer trimestre mediante la determinaci\u00f3n de ferritina.<\/li>\n
  • Otra causa importante de anemia son las hemoglobinopat\u00edas gen\u00e9ticas. El esclarecimiento de la \u03b2-talasemia y la hemoglobinopat\u00eda se lleva a cabo con cromatograf\u00eda de hemoglobina o electroforesis de hemoglobina.<\/li>\n
  • La anemia, dependiendo de su gravedad, es un factor de riesgo importante en t\u00e9rminos de morbilidad y mortalidad materna y fetal.<\/li>\n
  • Principalmente, la anemia ferrop\u00e9nica leve y la anemia ferrop\u00e9nica sin anemia en el embarazo deben tratarse con terapia de hierro peroral.<\/li>\n
  • Para la terapia de hierro intravenoso en el embarazo y el puerperio, se utiliza la carboximaltosa de hierro est\u00e1ndar (Ferinject\u00ae<\/sup>), que se tolera muy bien.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

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    1. Bencaiova G, Burkhardt T, Breymann C: Anemia: prevalencia y factores de riesgo en el embarazo. Eur J Intern Med 2012 Sep; 23(6): 529-533.<\/li>\n
    2. Centros para el Control de Enfermedades (CDC): Criterios de los CDC para la anemia en ni\u00f1os y mujeres en edad f\u00e9rtil. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989; 38(22): 400-404.<\/li>\n
    3. Breyman C: Anemia ferrop\u00e9nica en el embarazo. Expert Rev Obstet Gyn 2013; 8(6): 587-596.<\/li>\n
    4. Milman N: Hierro en el embarazo – \u00bfC\u00f3mo aseguramos un estado adecuado de hierro en la madre y el ni\u00f1o? Ann Nutr Metab 2011; 59: 50-54.<\/li>\n
    5. Merlo CM, Wuillemin WA: Prevalencia y causas de la anemia en un consultorio familiar urbano. Pr\u00e1ctica 2008; 97(5): 713-718.<\/li>\n
    6. L\u00f3pez A, et al: Anemia ferrop\u00e9nica. Lancet 2016; 387(10021): 907-916.<\/li>\n
    7. Breymann C: Anemia. En: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (eds.): Obstetricia. Springer Verlag 1999; 371-385.<\/li>\n
    8. Junta M\u00e9dica Suiza: Tratamiento oral o parenteral de la carencia de hierro. Informe del 24 de octubre de 2014.<\/li>\n
    9. Breymann C, et al.: Carta del experto n\u00ba 48 de la SGGG. Diagn\u00f3stico y terapia de la anemia ferrop\u00e9nica en el embarazo y el posparto. Versi\u00f3n actualizada del 11.01.2017 (sustituye a la Carta del Experto n\u00ba 22).<\/li>\n
    10. Breymann C, et al.; FER-ASAP investigators: Ferric carboxymaltose vs. oral iron in the treatment of pregnant women with iron deficiency anemia: an international, open-label, randomized controlled trial (FER-ASAP). J Perinat Med 2017 24 de mayo; 45(4): 443-453.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2018; 6(2): 28-32.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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