{"id":338032,"date":"2018-05-16T02:00:00","date_gmt":"2018-05-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opciones-de-tratamiento-quirurgico-de-la-paraplejia\/"},"modified":"2018-05-16T02:00:00","modified_gmt":"2018-05-16T00:00:00","slug":"opciones-de-tratamiento-quirurgico-de-la-paraplejia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/opciones-de-tratamiento-quirurgico-de-la-paraplejia\/","title":{"rendered":"Opciones de tratamiento quir\u00fargico de la paraplejia"},"content":{"rendered":"

Un breve resumen de las opciones de tratamiento quir\u00fargico de las lesiones traum\u00e1ticas de la columna vertebral, los tumores espinales y los cambios degenerativos con s\u00edntomas parapl\u00e9jicos.<\/strong><\/p>\n

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La paraplejia es siempre un gran reto para el equipo interdisciplinar de tratamiento. Desde el punto de vista quir\u00fargico, el objetivo es aliviar la m\u00e9dula espinal de la forma m\u00e1s r\u00e1pida, completa y suave posible y, si es necesario, restablecer la estabilidad de la columna vertebral para crear unas condiciones favorables para la rehabilitaci\u00f3n posterior. El art\u00edculo ofrece un breve resumen de las opciones de tratamiento quir\u00fargico de las lesiones traum\u00e1ticas de la columna vertebral, los tumores medulares y los cambios degenerativos con s\u00edntomas parapl\u00e9jicos.<\/p>\n

La paraplejia es una par\u00e1lisis resultante de un da\u00f1o incompleto o completo de la m\u00e9dula espinal o la cauda equina, con p\u00e9rdida de funciones motoras, sensoriales y vegetativas. Estas lesiones pueden provocar tetra- o paraparesia (par\u00e1lisis incompleta) o -plej\u00eda (par\u00e1lisis completa) seg\u00fan el nivel. Inicialmente se produce una par\u00e1lisis motora fl\u00e1cida, el llamado “shock espinal”, m\u00e1s tarde las par\u00e1lisis se vuelven esp\u00e1sticas. Adem\u00e1s, hay alteraciones de la funci\u00f3n urogenital y rectal. El da\u00f1o completo del cono medular o de la cauda equina provoca una par\u00e1lisis fl\u00e1cida permanente.<\/p>\n

La paraplejia suele estar causada por da\u00f1os en la m\u00e9dula espinal debidos a una lesi\u00f3n traum\u00e1tica o un tumor, en ocasiones tambi\u00e9n por cambios degenerativos en la columna vertebral. Mientras que las lesiones traum\u00e1ticas de la columna vertebral en la mayor\u00eda de los casos conducen inmediatamente a la aparici\u00f3n de los correspondientes d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos, en el caso de una neoplasia pueden desarrollarse s\u00edntomas graduales a lo largo de un periodo de tiempo m\u00e1s prolongado, que finalmente suelen agravarse de forma aguda en el contexto de una descompensaci\u00f3n. Lo mismo puede observarse en los cambios degenerativos, donde, por ejemplo, una estenosis espinal cervical de alto grado provoca s\u00edntomas agudos de paraplejia tras un traumatismo menor. En estos casos, es necesario reaccionar con rapidez y el paciente debe ser aclarado neurol\u00f3gica y neurorradiol\u00f3gicamente sin demora.<\/p>\n

Tratamiento quir\u00fargico de las lesiones parapl\u00e9jicas<\/h2>\n

Las intervenciones quir\u00fargicas para un s\u00edndrome parapl\u00e9jico tienen dos objetivos: Por un lado, la descompresi\u00f3n completa de la m\u00e9dula espinal para evitar el deterioro neurol\u00f3gico secundario y permitir una mejor recuperaci\u00f3n, y por otro, la estabilizaci\u00f3n de la columna vertebral para restaurar su capacidad de carga y funci\u00f3n normales. En caso de par\u00e1lisis completa, los d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos existentes ya no suelen poder revertirse con medidas quir\u00fargicas. Sin embargo, tambi\u00e9n en este caso la inestabilidad residual debida al estiramiento y la compresi\u00f3n del mieloma puede causar m\u00e1s da\u00f1os secundarios, que se manifiestan cl\u00ednicamente sobre todo por un nivel ascendente de par\u00e1lisis. Restablecer la est\u00e1tica y la estabilidad de carga de la columna vertebral es tambi\u00e9n un requisito previo para una rehabilitaci\u00f3n precoz eficaz que evite los problemas asociados al confinamiento prolongado en cama, como la neumon\u00eda, las \u00falceras por presi\u00f3n, el desacondicionamiento muscular, las contracturas y los episodios tromboemb\u00f3licos. Adem\u00e1s, una estabilizaci\u00f3n satisfactoria a menudo puede mejorar significativamente la situaci\u00f3n de dolor y reducir la necesidad de analg\u00e9sicos [1].<\/p>\n

En principio, hoy en d\u00eda se recomienda el tratamiento quir\u00fargico precoz (nivel de evidencia 2c) [2]. Tras los cuidados agudos, los pacientes con paraplejia deben ser trasladados lo antes posible a una instituci\u00f3n especializada con la experiencia necesaria en la rehabilitaci\u00f3n de parapl\u00e9jicos.<\/p>\n

Lesiones traum\u00e1ticas de la columna vertebral<\/h2>\n

La paraplejia traum\u00e1tica suele producirse en pacientes politraumatizados que requieren una atenci\u00f3n interdisciplinar especializada. Las lesiones traum\u00e1ticas de la columna vertebral pueden conducir directamente a la paraplejia en caso de da\u00f1o estructural directo en el mieloma, por un lado, pero por otro los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos tambi\u00e9n pueden aparecer con retraso cuando la m\u00e9dula espinal sufre un da\u00f1o secundario, por ejemplo debido a inestabilidad o hemorragia.<\/p>\n

La paraplejia puede clasificarse en funci\u00f3n de su gravedad seg\u00fan la clasificaci\u00f3n ASIA (Tab. 1)<\/strong> [3]. Las lesiones parapl\u00e9jicas incompletas (ASIA B-D) suelen requerir tratamiento quir\u00fargico si hay indicios de compresi\u00f3n o inestabilidad del mieloma. Del mismo modo, debe elegirse un abordaje quir\u00fargico en caso de par\u00e1lisis tras un intervalo libre, de par\u00e1lisis ascendente (progresiva), de lesi\u00f3n medular abierta, de inestabilidad \u00f3sea o disco-ligamentosa o de luxaci\u00f3n [4]. Sin embargo, no existen recomendaciones basadas en pruebas. Los aspectos de enfermer\u00eda (por ejemplo, agitaci\u00f3n o falta de cooperaci\u00f3n en el caso de lesiones craneoencef\u00e1licas) tambi\u00e9n deben incluirse en la indicaci\u00f3n. Si la perfusi\u00f3n del mieloma se ve comprometida por la compresi\u00f3n, por ejemplo por una compresi\u00f3n de la arteria espinal anterior (la llamada “lesi\u00f3n de ojos de serpiente” en la IRM ponderada en T2), el pron\u00f3stico empeora [5].<\/p>\n

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El tratamiento quir\u00fargico se lleva a cabo seg\u00fan los principios de la descompresi\u00f3n microquir\u00fargica combinada con la reducci\u00f3n, el enderezamiento y la estabilizaci\u00f3n. No se requiere descompresi\u00f3n para las fracturas inestables sin compresi\u00f3n residual de las estructuras neurales, por ejemplo, la mayor\u00eda de las fracturas de la dorsal. (Fig.1). <\/strong>Por lo dem\u00e1s, los fragmentos \u00f3seos, las partes rotas o prolapsadas de los discos intervertebrales y los hematomas en el canal medular se eliminan bajo el microscopio quir\u00fargico, se reconstruye la duramadre si es necesario, se reducen los cuerpos vertebrales desplazados y, siempre que sea posible, se fijan de forma estable a la carga para permitir una movilizaci\u00f3n precoz sin ortesis. (Fig.2). <\/strong>La monitorizaci\u00f3n electrofisiol\u00f3gica intraoperatoria con potenciales evocados (MEP y SSEP) se utiliza ahora a menudo como est\u00e1ndar, pero su posible beneficio sigue siendo controvertido en la literatura [6]. En el pasado, la columna cervical se trataba principalmente desde la parte anterior mediante osteos\u00edntesis con placas y la columna tor\u00e1cica o lumbar se estabilizaba desde la parte dorsal mediante un sistema de fijaci\u00f3n, pero hoy en d\u00eda la t\u00e9cnica quir\u00fargica depende de la localizaci\u00f3n y la extensi\u00f3n del da\u00f1o. Los abordajes combinados anterior y dorsal son cada vez m\u00e1s frecuentes.<\/p>\n

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Tumores espinales<\/h2>\n

Los tumores pueden destruir directamente la m\u00e9dula espinal (tumores intramedulares, por ejemplo ependimomas o astrocitomas), da\u00f1arla aumentando la presi\u00f3n (tumores extramedulares principalmente intraespinales, por ejemplo meningiomas, schwannomas o met\u00e1stasis) o afectarla provocando inestabilidad o fractura patol\u00f3gica del cuerpo vertebral (principalmente tumores de crecimiento osteol\u00edtico del esqueleto axial como las met\u00e1stasis). En todos estos casos, pueden desarrollarse s\u00edntomas parapl\u00e9jicos agudos, subagudos o que aumentan lentamente. A menudo, cuando el tumor crece lentamente, los pacientes apenas notan molestias durante mucho tiempo porque el mieloma se desplaza y comprime lentamente y puede adaptarse. En cuanto alcanza el l\u00edmite de su capacidad compensatoria, se producen r\u00e1pidamente d\u00e9ficits graves hasta la paraplejia o la tetraplejia.<\/p>\n

Las opciones de tratamiento disponibles dependen del tipo, la localizaci\u00f3n y el comportamiento de crecimiento del tumor. La situaci\u00f3n general del paciente tambi\u00e9n debe tenerse en cuenta a la hora de planificar la terapia. En principio, debe aspirarse a una operaci\u00f3n que preserve las funciones. Deben evitarse los d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos adicionales causados por la terapia. En el caso de los tumores tor\u00e1cicos, las ra\u00edces nerviosas segmentarias pueden sacrificarse si es necesario en favor de la radicalidad, ya que aqu\u00ed s\u00f3lo se produce p\u00e9rdida de sensibilidad en zonas circunscritas. Los procedimientos cervicales y lumbares est\u00e1n generalmente prohibidos. Aqu\u00ed se intentar\u00e1 dejar intactas las estructuras neuronales, aunque haya que hacer sacrificios en t\u00e9rminos de radicalidad. El desarrollo interdisciplinar de un concepto de terapia multimodal (oncolog\u00eda, neurocirug\u00eda, ortopedia, radiooncolog\u00eda, patolog\u00eda) tiene una importancia central.<\/p>\n

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Por lo general, los tumores intraespinales pueden operarse mediante abordajes microquir\u00fargicos para preservar la estabilidad (Fig. 3)<\/strong>. Para los tumores intramedulares, se realiza una mielotom\u00eda con posterior resecci\u00f3n microquir\u00fargica. La mejora de las t\u00e9cnicas de neuromonitorizaci\u00f3n puede ser \u00fatil para preservar las estructuras cr\u00edticas durante la cirug\u00eda [7]. En el caso de los tumores extramedulares, la lesi\u00f3n se visualiza desde el polo craneal hasta el caudal, se reduce centralmente su volumen con un aspirador de ultrasonidos y, a continuaci\u00f3n, se desvasculariza circularmente y se diseca. En el caso de los tumores que afectan al cuerpo vertebral y a las estructuras paraespinales, debe decidirse si \u00e9stos pueden resecarse de forma curativa en el tejido sano. Debe aspirarse a una resecci\u00f3n oncol\u00f3gica “en bloque” de este tipo en el caso de tumores espinales malignos primarios como sarcomas o met\u00e1stasis solitarias de tumores primarios de pron\u00f3stico favorable. Esto requiere a menudo una operaci\u00f3n denominada de 360\u00b0 con acceso dorsal y ventral combinado y la posterior reconstrucci\u00f3n y estabilizaci\u00f3n de la columna vertebral [8]. Si esto no es posible o aconsejable, por ejemplo en caso de crecimiento difuso con infiltraci\u00f3n de las estructuras neurales (Fig. 4) <\/strong>o en caso de una situaci\u00f3n general paliativa, la m\u00e9dula espinal se alivia quir\u00fargicamente y el tejido tumoral se reseca si es posible. Si la estabilidad de la columna vertebral est\u00e1 deteriorada o en peligro debido a la arrosi\u00f3n de las estructuras \u00f3seas, se realiza al mismo tiempo una estabilizaci\u00f3n (Fig. 5) <\/strong>. Posteriormente, se busca el control del tumor mediante radio y\/o quimioterapia. Los modernos implantes de carbono\/PEEK, que provocan pocos artefactos en la IRM y la TC, facilitan el seguimiento y la radioterapia posterior.<\/p>\n

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Cambios degenerativos<\/h2>\n

Los cambios degenerativos de la columna vertebral son frecuentes, pero en general s\u00f3lo en raras ocasiones son responsables de paraplejia. Suelen diagnosticarse y tratarse antes de que pueda producirse una compresi\u00f3n medular de alto grado. Sin embargo, por ejemplo, en el caso de una gran hernia discal con compresi\u00f3n del mieloma (Fig. 6) <\/strong>o de la cauda equina, as\u00ed como en el caso de una estenosis preexistente del canal espinal cervical junto con un traumatismo (Fig. 6),<\/strong> inestabilidad o una hernia discal m\u00e1s peque\u00f1a, pueden aparecer s\u00edntomas parapl\u00e9jicos agudos. En pacientes de edad avanzada, los s\u00edndromes parapl\u00e9jicos pueden deberse a un traumatismo adicional, a menudo s\u00f3lo leve, en un canal espinal cervical degenerativamente estrecho sin presencia de lesiones \u00f3seas [9]. En estos casos, que representan alrededor del 10% de todas las lesiones medulares, la decisi\u00f3n de una terapia conservadora o quir\u00fargica debe tomarse individualmente para cada paciente; no existen algoritmos de tratamiento basados en la evidencia [10]. En particular, el momento \u00f3ptimo para la intervenci\u00f3n quir\u00fargica tampoco est\u00e1 claro, aunque estudios aislados han demostrado los beneficios de una pronta descompresi\u00f3n de las estructuras neurales [11]. Desgraciadamente, los cursos prolongados y cr\u00f3nicos son frecuentes en pacientes de edad avanzada.<\/p>\n

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Outlook<\/h2>\n

A\u00fan no es posible influir en los da\u00f1os causados al mieloma por compresi\u00f3n o laceraci\u00f3n mediante una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Aqu\u00ed es donde entra en juego la rehabilitaci\u00f3n, que ha progresado significativamente en la \u00faltima d\u00e9cada. En particular, se reconoci\u00f3 la importancia de la rehabilitaci\u00f3n temprana. La capacidad regenerativa y la plasticidad de la m\u00e9dula espinal son hoy objeto de una intensa actividad investigadora. La comprensi\u00f3n de los mecanismos que controlan los procesos de reparaci\u00f3n en el sistema nervioso central ha mejorado mucho en los \u00faltimos 20 a\u00f1os. En particular, la prote\u00edna inhibidora del crecimiento nervioso Nogo-A y su receptor NgR1, pero tambi\u00e9n otros mecanismos, limitan la capacidad regenerativa en el sistema nervioso central. Se han desarrollado varios enfoques experimentales para superar estas limitaciones [12]. Si es posible influir favorablemente en el potencial regenerativo del mieloma tras una lesi\u00f3n, esto mejorar\u00eda significativamente el pron\u00f3stico de muchos pacientes. Otro campo de investigaci\u00f3n prometedor es el de la terapia con c\u00e9lulas madre. La sustituci\u00f3n de las c\u00e9lulas nerviosas y gliales perdidas y la recuperaci\u00f3n funcional pueden lograrse mediante el trasplante quir\u00fargico de c\u00e9lulas madre o progenitoras de diversos or\u00edgenes, como tejido fetal humano, l\u00edneas celulares modificadas gen\u00e9ticamente y c\u00e9lulas madre embrionarias o som\u00e1ticas (adultas) [13]. Un reciente estudio multic\u00e9ntrico, tambi\u00e9n en Suiza, con trasplante intramedular de c\u00e9lulas madre neurales humanas multipotentes en pacientes con lesiones de la m\u00e9dula espinal cervical y tor\u00e1cica demostr\u00f3 que este m\u00e9todo es seguro y puede realizarse sin riesgo de deterioro neurol\u00f3gico, aunque los resultados a largo plazo a\u00fan est\u00e1n pendientes [14]. Adem\u00e1s de la investigaci\u00f3n b\u00e1sica, tambi\u00e9n debe ampliarse la investigaci\u00f3n traslacional con el fin de desarrollar nuevos y prometedores m\u00e9todos terap\u00e9uticos para estos pacientes gravemente afectados.<\/p>\n

Mensaje para llevar a casa<\/h2>\n
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  • El tratamiento quir\u00fargico de las lesiones parapl\u00e9jicas tiene como objetivo eliminar microquir\u00fargicamente la compresi\u00f3n de las estructuras neurales que a\u00fan existe en la mayor\u00eda de los casos y, si es necesario, restablecer la estabilidad de la columna vertebral.<\/li>\n
  • Las lesiones parapl\u00e9jicas incompletas con compresi\u00f3n residual, el inicio de la par\u00e1lisis tras un intervalo libre, los d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos ascendentes y las lesiones medulares inestables o abiertas suelen requerir tratamiento quir\u00fargico.<\/li>\n
  • El restablecimiento quir\u00fargico de la estabilidad y la funci\u00f3n de la columna vertebral es un requisito previo para una movilizaci\u00f3n r\u00e1pida en el curso de la rehabilitaci\u00f3n posterior.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Holtz A, Levy R: Lesi\u00f3n medular. Oxford University Press 2010; ISBN 978-0-19-970681-5.<\/li>\n
    2. Fehlings MG, Tetreault LA, et al: Gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica para el tratamiento de la lesi\u00f3n medular aguda: introducci\u00f3n, justificaci\u00f3n y alcance. Global Spine J 2017; 7(3 Suppl): 84S-94S.<\/li>\n
    3. Kirshblum SC, Waring W, et al: Referencia para la revisi\u00f3n de 2011 de las Normas internacionales para la clasificaci\u00f3n neurol\u00f3gica de la lesi\u00f3n medular. J Spinal Cord Med 2011; 34(6): 547-554.<\/li>\n
    4. Charles YP, Steib JP: Tratamiento de las fracturas de columna toracolumbar con trastorno neurol\u00f3gico. Orthop Traumatol Surg Res 2015; 101(1 Suppl): S31-40.<\/li>\n
    5. Mizuno J, Nakagawa H, et al: Estudio clinicopatol\u00f3gico de la “apariencia de ojo de serpiente” en la mielopat\u00eda compresiva de la m\u00e9dula espinal cervical. J Neurosurg. 2003; 99(2 Suppl): 162-168.<\/li>\n
    6. Hadley MN, Shank CD, et al: Directrices para el uso de la monitorizaci\u00f3n electrofisiol\u00f3gica en la cirug\u00eda de la columna vertebral y la m\u00e9dula espinal humanas. Neurocirug\u00eda 2017; 81(5): 713-732.<\/li>\n
    7. Deletis V, Seidel K, et al: Identificaci\u00f3n intraoperatoria del tracto corticoespinal y la columna dorsal de la m\u00e9dula espinal mediante estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018; doi: 10.1136\/jnnp-2017-317172 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    8. Dea N, Gokaslan Z, et al: Oncolog\u00eda de columna – Tumores primarios de columna. Neurocirug\u00eda 2017; 80(3S): 124-130.<\/li>\n
    9. Weingarden SI, Graham PM, et al: Ca\u00eddas que provocan lesiones medulares: patrones y resultados en una poblaci\u00f3n de edad avanzada. Paraplej\u00eda 1989; 27: 423-427.<\/li>\n
    10. Epstein NE, Hollingsworth R: Diagn\u00f3stico y tratamiento de la lesi\u00f3n traum\u00e1tica de la m\u00e9dula espinal central cervical: Una revisi\u00f3n. Surg Neurol Int. 2015; 6(Suppl 4): 140-153.<\/li>\n
    11. Fehlings MG et al: Descompresi\u00f3n temprana frente a descompresi\u00f3n tard\u00eda para la lesi\u00f3n traum\u00e1tica de la m\u00e9dula espinal cervical: resultados del Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS One 2012; 7(2): e32037.<\/li>\n
    12. Filli L, Schwab ME: El pedregoso camino hacia la traslaci\u00f3n en la reparaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal. Ann Neurol 2012; 72(4): 491-501.<\/li>\n
    13. Andres RH, Meyer M, et al.: Neurociencia restaurativa: conceptos y perspectivas. Swiss Med Wkly 2008; 138(11-12): 155-172.<\/li>\n
    14. Levi AD, Okonkwo DO, et al: Seguridad emergente del trasplante intramedular de c\u00e9lulas madre neurales humanas en la lesi\u00f3n cr\u00f3nica de la m\u00e9dula espinal cervical y tor\u00e1cica. Neurocirug\u00eda 2018; 82(4): 562-575.<\/li>\n<\/ol>\n

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      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2018; 16(3): 4-10.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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