{"id":338073,"date":"2018-05-07T08:22:54","date_gmt":"2018-05-07T06:22:54","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/procedimiento-para-el-ictus-agudo\/"},"modified":"2018-05-07T08:22:54","modified_gmt":"2018-05-07T06:22:54","slug":"procedimiento-para-el-ictus-agudo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/procedimiento-para-el-ictus-agudo\/","title":{"rendered":"Procedimiento para el ictus agudo"},"content":{"rendered":"<p><strong>Se ha calculado que se pierden aproximadamente 1,8 millones de neuronas por minuto en el curso de un da\u00f1o isqu\u00e9mico causado por una reducci\u00f3n del riego sangu\u00edneo. As\u00ed que en el caso de un ictus agudo, hay que actuar con rapidez. El diagn\u00f3stico por imagen de urgencia permite un diagn\u00f3stico precoz y tiene una influencia decisiva en la terapia.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Cada 30 minutos, alguien sufre un derrame cerebral en Suiza. Aproximadamente el 25% de los afectados muere a causa de las consecuencias inmediatas, y alrededor de un tercio permanece discapacitado en diversos grados a lo largo de su vida [1]. En el 87% de los casos, un ictus es el resultado de una reducci\u00f3n aguda del riego sangu\u00edneo en el contexto de una oclusi\u00f3n tromboemb\u00f3lica de un vaso o una estenosis de un vaso hemodin\u00e1micamente relevante, y en el 13% el resultado de una hemorragia intracraneal o subaracnoidea [2]. Se ha calculado que se pierden aproximadamente 1,8 millones de neuronas por minuto en el curso de un da\u00f1o isqu\u00e9mico causado por una reducci\u00f3n del riego sangu\u00edneo [3]. En el caso de un ictus agudo, hay que actuar con rapidez y se requiere una aclaraci\u00f3n diagn\u00f3stica y una terapia inmediatas. El diagn\u00f3stico por imagen de urgencia permite un diagn\u00f3stico precoz y tiene una influencia decisiva en la terapia.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-10087\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/05\/abb1_cv2_s17_0.jpg\" style=\"height:263px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"483\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/05\/abb1_cv2_s17_0.jpg 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/05\/abb1_cv2_s17_0-800x351.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/05\/abb1_cv2_s17_0-120x53.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/05\/abb1_cv2_s17_0-90x40.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/05\/abb1_cv2_s17_0-320x141.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/05\/abb1_cv2_s17_0-560x246.jpg 560w\" sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Las directrices de diagn\u00f3stico de la enfermedad cerebrovascular son actualizadas continuamente por el Colegio Americano de Radiolog\u00eda (ACR) y la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n\/Asociaci\u00f3n Americana del Ictus (AHA\/ASA) [2,4]. Todas las modalidades, desde la tomograf\u00eda computarizada (TC) y la resonancia magn\u00e9tica (RM) hasta la ecograf\u00eda (US) y la angiograf\u00eda por sustracci\u00f3n digital (ASD), tienen su lugar en el diagn\u00f3stico de las enfermedades cerebrovasculares [2] <strong>(Fig.&nbsp;1-3)<\/strong>. La TC y la RM se utilizan predominantemente en el diagn\u00f3stico del ictus agudo. Las siguientes preguntas deben responderse de forma fiable y r\u00e1pida:<\/p>\n<ul>\n<li>\u00bfHemorragia intracraneal?<\/li>\n<li>\u00bfCierre del vaso?<\/li>\n<li>\u00bfN\u00facleo del infarto?<\/li>\n<li>\u00bfPar\u00e9nquima cerebral potencialmente salvable (&#8220;penumbra isqu\u00e9mica&#8221; o &#8220;tejido en riesgo&#8221;)?<\/li>\n<li>\u00bf&#8221;Imitador de golpes&#8221;?<\/li>\n<\/ul>\n<p>La indicaci\u00f3n de tromb\u00f3lisis o terapia intervencionista se realiza conociendo la ventana temporal desde el inicio de los s\u00edntomas y los s\u00edntomas actuales, incluida la escala de ictus de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS), as\u00ed como los diagn\u00f3sticos secundarios relevantes, como los factores de riesgo cardiovascular.<\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-2\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10088 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/05\/abb2_cv2_s18.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/972;height:530px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"972\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/h2>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10089 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/05\/abb3_cv2_s18.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/910;height:496px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"910\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"tomografia-computarizada-tc\">Tomograf\u00eda computarizada (TC)<\/h2>\n<p>El TAC est\u00e1 disponible las 24 horas del d\u00eda en la mayor\u00eda de los hospitales y permite descartar una hemorragia intracraneal aguda de forma r\u00e1pida y sencilla. La hemorragia intracraneal aguda ya es hiperdensa en la imagen nativa (60-90 UH, por tanto m\u00e1s brillante o densa que el tejido cerebral sano) y es una contraindicaci\u00f3n absoluta para la tromb\u00f3lisis intravenosa [4].<\/p>\n<p>En caso de isquemia causada por un aporte sangu\u00edneo reducido (definido como flujo sangu\u00edneo cerebral [CBF] &lt;10&nbsp;ml\/100&nbsp;g\/min), el transporte de iones falla por falta de energ\u00eda, lo que provoca la entrada de agua en las c\u00e9lulas (edema citot\u00f3xico) [5]. El aumento del contenido de agua en el tejido isqu\u00e9mico provoca una reducci\u00f3n de la densidad de la zona afectada y se hace visible como una diferenciaci\u00f3n medular-cortical abolida (sobre todo en el c\u00f3rtex insular como &#8220;signo de la cinta insular&#8221;) o como hipodensidad en los ganglios basales y el campo medular. Esta reducci\u00f3n de la densidad debe interpretarse como un n\u00facleo de infarto en el sentido de da\u00f1o parenquimatoso irreversible. Sin embargo, la detecci\u00f3n de cambios tan tempranos y a menudo sutiles requiere mucha experiencia y tiene una sensibilidad media del 66% (rango, 20% a 87%) en las tres primeras horas tras el inicio de los s\u00edntomas [2].<\/p>\n<p>Un trombo intravascular, que se muestra hiperdenso, tambi\u00e9n puede ser visible en la imagen nativa. Este denominado &#8220;signo de la arteria hiperdensa&#8221; es muy espec\u00edfico pero poco sensible para una oclusi\u00f3n vascular y, al igual que otras estenosis u oclusiones vasculares, puede visualizarse con m\u00e1s detalle con ayuda de una angiograf\u00eda por TC con contraste. La angiograf\u00eda por TC permite evaluar todas las arterias aferentes cerebrales desde el arco a\u00f3rtico hasta el v\u00e9rtice y, por tanto, tambi\u00e9n permite evaluar la circulaci\u00f3n colateral o las anomal\u00edas vasculares que pueden complicar la intervenci\u00f3n endovascular.<\/p>\n<p>El par\u00e9nquima cerebral potencialmente salvable, tambi\u00e9n llamado &#8220;penumbra&#8221; o &#8220;tejido en riesgo&#8221;, es la zona de hipoperfusi\u00f3n cr\u00edtica (CBF 10-20&nbsp;ml\/100&nbsp;g\/min) [5]. Las neuronas de la &#8220;penumbra&#8221; son disfuncionales, aunque la disfunci\u00f3n es reversible con una reperfusi\u00f3n a tiempo. Con la oclusi\u00f3n persistente, se produce una p\u00e9rdida gradual de la &#8220;penumbra&#8221;. Las im\u00e1genes de perfusi\u00f3n son necesarias para visualizar el n\u00facleo del infarto, la &#8220;penumbra&#8221; (&#8220;tejido en riesgo&#8221;) y la oligemia benigna adyacente (&#8220;tejido sin riesgo&#8221;, CBF &gt;20&nbsp;ml\/100&nbsp;g\/min, norma 60-80&nbsp;ml\/100&nbsp;g\/min). La perfusi\u00f3n por TC es una t\u00e9cnica de imagen din\u00e1mica mejorada con contraste que proporciona informaci\u00f3n sobre par\u00e1metros temporales como el tiempo medio de tr\u00e1nsito (TMT), el tiempo hasta el pico de la curva se\u00f1al-intensidad-tiempo (TTP) y el tiempo de m\u00e1ximo de la llamada funci\u00f3n residual (Tm\u00e1x), o sobre par\u00e1metros semicuantitativos como el flujo sangu\u00edneo cerebral (FSC) y el volumen sangu\u00edneo cerebral (VSC). La perfusi\u00f3n retardada se manifiesta por par\u00e1metros de perfusi\u00f3n temporal prolongados. La reducci\u00f3n del CBF en la &#8220;penumbra&#8221; conduce a una autorregulaci\u00f3n vasog\u00e9nica dependiente de la energ\u00eda; el MTT y el TTP se prolongan, el CBV es normal o incluso aumenta ligeramente. Estos mecanismos compensatorios no est\u00e1n presentes en el n\u00facleo del infarto, donde se produce un descenso del VSC [6]. En TC, la penumbra potencialmente salvable se estima tradicionalmente mediante el llamado &#8220;desajuste CBV\/MTT&#8221;.<\/p>\n<h2 id=\"imagenes-por-resonancia-magnetica-irm\">Im\u00e1genes por resonancia magn\u00e9tica (IRM)<\/h2>\n<p>En los centros de ictus, la RM est\u00e1 disponible las 24 horas del d\u00eda y a menudo se prefiere a la TC porque proporciona m\u00e1s informaci\u00f3n adicional. El protocolo rutinario de examen por RM incluye im\u00e1genes de difusi\u00f3n (DWI), secuencia &#8220;FLAIR&#8221; o eco de esp\u00edn ponderada en T2, &#8220;angiograf\u00eda por RM con tiempo de vuelo&#8221; arterial (TOF-MRA), secuencia ponderada en susceptibilidad (SWI) o secuencia de eco de gradiente en T2* (T2*GRE), RM de perfusi\u00f3n, angiograf\u00eda con contraste de los vasos que alimentan el cerebro y una secuencia ponderada en T1 tras la administraci\u00f3n de contraste.<\/p>\n<p>Las secuencias sensibles a los productos de degradaci\u00f3n de la sangre (SWI o T2*GRE) tambi\u00e9n permiten visualizar un posible trombo intravascular. La longitud del trombo, medida en IRM o TC, tiene relevancia pron\u00f3stica, ya que una longitud superior a 8 mm se asocia a una mala recanalizaci\u00f3n tras la lisis i.v. [7].<\/p>\n<p>Una mayor cantidad de desoxihemoglobina conduce a una depresi\u00f3n m\u00e1s prominente de la se\u00f1al de RM de las arterias corticales, leptomen\u00edngeas (&#8220;signo del vaso cortical&#8221;) y medulares profundas (&#8220;signo del cepillo&#8221;) en la secuencia ponderada de susceptibilidad y, por tanto, permite estimar la zona hipoperfundida [8].<\/p>\n<p>En el ictus agudo y el ictus de despertar (momento de aparici\u00f3n de los s\u00edntomas desconocido), la comparaci\u00f3n de las im\u00e1genes ponderadas por difusi\u00f3n y FLAIR permite la clasificaci\u00f3n temporal. El edema citot\u00f3xico, que corresponde en gran parte al n\u00facleo del infarto pero que tambi\u00e9n contiene algunas partes reversibles de la &#8220;penumbra&#8221;, puede delimitarse ya despu\u00e9s de unos minutos en las im\u00e1genes de difusi\u00f3n (sensibilidad 88-100%, especificidad 95-100%) pero s\u00f3lo despu\u00e9s de unas 6 h post-ictus como realce de la se\u00f1al en el &#8220;FLAIR&#8221;\/T2 [2,9]. La secuencia ponderada en T1 tras la administraci\u00f3n de contraste permite una clasificaci\u00f3n temporal m\u00e1s detallada; cabe esperar una hiperemia men\u00edngea en el periodo comprendido entre las 24 h y los 3-4 d\u00edas, una disrupci\u00f3n de barrera del par\u00e9nquima cerebral infartado en el periodo comprendido entre las 24 h y varias semanas o incluso meses [9].<\/p>\n<p>Con la angiograf\u00eda TOF, la IRM ofrece la posibilidad de obtener im\u00e1genes vasculares sensibles al flujo sin necesidad de administrar un medio de contraste y con una alta resoluci\u00f3n espacial, adem\u00e1s de la angiograf\u00eda con medio de contraste. La perfusi\u00f3n por RM, al igual que la perfusi\u00f3n por TC, tambi\u00e9n proporciona informaci\u00f3n sobre par\u00e1metros temporales (MTT, TTP, Tmax) y semicuantitativos (CBV, CBF) tras la administraci\u00f3n de un bolo de contraste. En la RM, la &#8220;penumbra&#8221; isqu\u00e9mica se define por una diferencia entre la alteraci\u00f3n de la perfusi\u00f3n en los mapas MTT o TTP y la alteraci\u00f3n de la difusi\u00f3n, como el llamado &#8220;desajuste difusi\u00f3n-perfusi\u00f3n&#8221; [2].<\/p>\n<h2 id=\"que-diagnostico-por-imagen-es-el-adecuado\">\u00bfQu\u00e9 diagn\u00f3stico por imagen es el adecuado?<\/h2>\n<p>En las directrices actuales de 2018 [4], las Asociaciones Estadounidenses del Coraz\u00f3n y el Ictus (AHA\/ASA) recomiendan que todo paciente con sospecha de ictus agudo debe someterse en primer lugar a un TAC de cr\u00e1neo nativo para descartar una hemorragia intracraneal. La obtenci\u00f3n de im\u00e1genes de las arterias car\u00f3tidas y vertebrales extra e intracraneales es apropiada en los posibles candidatos a la trombectom\u00eda mec\u00e1nica para planificar el procedimiento, pero no debe retrasar la administraci\u00f3n de alteplasa intravenosa si est\u00e1 indicada.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10090 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/05\/kasten_abkuerzungen-cv2.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 901px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 901\/633;height:281px; width:400px\" width=\"901\" height=\"633\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Adem\u00e1s, en pacientes con grandes oclusiones proximales en la circulaci\u00f3n anterior y en la ventana de tiempo comprendida entre las 6-24 h desde el inicio de los s\u00edntomas, se recomienda la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes de perfusi\u00f3n mediante TC o RM para la indicaci\u00f3n de una posible trombectom\u00eda mec\u00e1nica. Hoy en d\u00eda, la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes puede realizarse a gran velocidad. Adem\u00e1s, los candidatos a la trombectom\u00eda no pueden identificarse con suficiente fiabilidad cl\u00ednica. Por lo tanto, utilizamos un protocolo de IRM en el paciente con ictus agudo con im\u00e1genes de perfusi\u00f3n y difusi\u00f3n, as\u00ed como im\u00e1genes de los vasos que irrigan el cerebro. Para administrar el bolo de lisis i.v., se puede interrumpir brevemente el examen de RMN una vez descartada la hemorragia. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, la elecci\u00f3n del diagn\u00f3stico por imagen depende principalmente de la infraestructura disponible y de la experiencia del centro correspondiente.<\/p>\n<p>Sin embargo, la evaluaci\u00f3n inicial mediante resonancia magn\u00e9tica ofrece algunas ventajas: Con la DWI, la RM ofrece una visualizaci\u00f3n sensible muy temprana del par\u00e9nquima cerebral isqu\u00e9mico y es claramente superior a la TC en este aspecto. La IRM tambi\u00e9n es claramente superior a la TC para la sospecha cl\u00ednica de infartos infratentoriales en el tronco encef\u00e1lico y el cerebelo [10]. As\u00ed, los pacientes con d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos dif\u00edciles de clasificar cl\u00ednicamente pueden diferenciarse de forma fiable en pacientes con isquemia aguda o con un &#8220;imitador de ictus&#8221; como la migra\u00f1a hemipl\u00e9jica, la par\u00e1lisis de Todd o una enfermedad de los nervios craneales [11]. Para la detecci\u00f3n de otras causas raras de ictus, como la disecci\u00f3n vascular, la displasia fibromuscular o la trombosis venosa sinusal o cerebral, se prefiere la IRM. La clasificaci\u00f3n temporal superior del infarto en la RM permite una decisi\u00f3n m\u00e1s diferenciada en cuanto a la terapia intervencionista. Los efectos potencialmente perjudiciales de las radiaciones ionizantes y de los agentes de contraste de la TC que contienen yodo son otro factor importante en la elecci\u00f3n adecuada de la toma de im\u00e1genes. Las principales desventajas de la RM son el mayor tiempo de examen, de unos 15&nbsp;min, en comparaci\u00f3n con la TC multimodal, con unos 5 min, as\u00ed como la mayor dificultad de viabilidad con pacientes que requieren monitorizaci\u00f3n y pacientes inquietos. Si la idoneidad de la RM del paciente es cuestionable, debe realizarse un TC en esta situaci\u00f3n aguda.<\/p>\n<h2 id=\"mensajes-para-llevarse-a-casa\">Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n<ul>\n<li>La informaci\u00f3n de las im\u00e1genes relevante para la terapia es: Exclusi\u00f3n de la hemorragia, detecci\u00f3n de la isquemia o del n\u00facleo del infarto, &#8220;penumbra&#8221; en caso necesario, oclusi\u00f3n del vaso y longitud del trombo. La TC y la RM responden a estas preguntas y se utilizan en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria dependiendo principalmente de la infraestructura existente y de la experiencia de la cl\u00ednica respectiva.<\/li>\n<li>La resonancia magn\u00e9tica es muy \u00fatil para evaluar a pacientes con d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos dif\u00edciles de clasificar cl\u00ednicamente y con sospecha de isquemia del tronco encef\u00e1lico.<\/li>\n<li>Los pacientes con d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos en regresi\u00f3n tambi\u00e9n deben someterse a un estudio completo del ictus y a pruebas de imagen. La experiencia demuestra que estos pacientes pueden deteriorarse cl\u00ednicamente con rapidez.<\/li>\n<li>Seg\u00fan las nuevas directrices de la AHA\/ASA, un protocolo de ictus por TC o RM debe incluir series nativas para excluir hemorragias y\/o detectar isquemia, as\u00ed como im\u00e1genes vasculares. Sin embargo, esto \u00faltimo no debe retrasar la tromb\u00f3lisis intravenosa si est\u00e1 indicada.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Oficina Federal de Salud P\u00fablica, Indicadores de calidad de los hospitales suizos de agudos, Indicadores de calidad n\u00famero de casos: B1.1.M HD Apoplej\u00eda todas las formas (edad &gt;19), 2015 (www.bag.admin.ch\/bag\/de\/home\/service\/zahlen-fakten\/zahlen-fakten-zu-spitaelern\/qualitaetsindikatoren-der-schweizer-akutspitaeler\/qualitaetsindikatoren-fallzahl.exturl.html\/aHR0cDovL3d3dy5iYWctYW53LmFkbWluLmNoLzIwMTZfdGFnbG\/FiLzIwMTZfc3BpdGFsc3RhdGlzdGlrL3BvcnRhbC5waHA_cD1x\/aWZhbGx6Jmxhbmc9ZGUmYmFza2V0PSU3Q2IxLjElN0MwJnF5PT\/IwMTY=.html)<\/li>\n<li>DeLaPaz RL, et al: ACR Appropriateness Criteria on Cerebrovascular Disease. J Am Coll Radiol 2011; 8(8): 532-538.<\/li>\n<li>Ahorrador JL: El tiempo es cerebro &#8211; cuantificado. Ictus 2006; 37: 263-266.<\/li>\n<li>Powers WJ, et al: 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American heart Association \/ American Stroke Association. Ictus 2018; 49: e46-e110. doi: 10.1161\/STR.0000000000000158.<\/li>\n<li>Astrup J, et al: Umbrales en la isquemia cerebral &#8211; la penumbra isqu\u00e9mica. Ictus 1981; 12(6): 723-725.<\/li>\n<li>Knash M, et al: El bajo volumen sangu\u00edneo cerebral s\u00f3lo predice la restricci\u00f3n de difusi\u00f3n en el ictus hiperagudo. Ictus 2010; 41(12): 2795-2800.<\/li>\n<li>Riedel CH, et al.: La importancia del tama\u00f1o: el \u00e9xito de la recanalizaci\u00f3n mediante tromb\u00f3lisis intravenosa en el ictus anterior agudo depende de la longitud del trombo. Ictus 2011; 42(6): 1775-1777.<\/li>\n<li>Morita N, et al: Hallazgos isqu\u00e9micos de la resonancia magn\u00e9tica de 3 teslas ponderada en T2* en pacientes con ictus agudo. Cerebrovasc Dis 2008; 26(4): 367-375.<\/li>\n<li>Allen LM, et al: Hallazgos de imagen por RM espec\u00edficos de la secuencia que son \u00fatiles para datar el ictus isqu\u00e9mico. Radiograf\u00eda 2012; 32(5): 1285-1297.<\/li>\n<li>Wintermark M, et al: Recomendaciones de diagn\u00f3stico por imagen para pacientes con ictus agudo y ataque isqu\u00e9mico transitorio: Declaraci\u00f3n conjunta de la Sociedad Americana de Neurorradiolog\u00eda, el Colegio Americano de Radiolog\u00eda y la Sociedad de Cirug\u00eda Neurointervencionista. J Am Coll Radiol 2013; 10(11): 828-832.<\/li>\n<li>Birenbaum D, Bancroft LW, Felsberg GJ: Imagen en el ictus. West J Emerg Med 2011; 12(1): 67-76.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>CARDIOVASC 2018; 17(2): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Se ha calculado que se pierden aproximadamente 1,8 millones de neuronas por minuto en el curso de un da\u00f1o isqu\u00e9mico causado por una reducci\u00f3n del riego sangu\u00edneo. 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