{"id":338078,"date":"2018-05-08T08:33:31","date_gmt":"2018-05-08T06:33:31","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/reflexiones-sobre-la-optimizacion-del-cribado-del-cancer-de-prostata\/"},"modified":"2018-05-08T08:33:31","modified_gmt":"2018-05-08T06:33:31","slug":"reflexiones-sobre-la-optimizacion-del-cribado-del-cancer-de-prostata","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/reflexiones-sobre-la-optimizacion-del-cribado-del-cancer-de-prostata\/","title":{"rendered":"Reflexiones sobre la optimizaci\u00f3n del cribado del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata"},"content":{"rendered":"

El cribado del PSA reduce la mortalidad espec\u00edfica del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. No obstante, se indican medidas para optimizar los programas de cribado. La palabra clave es “cribado m\u00e1s inteligente”.<\/strong><\/p>\n

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El cribado del PSA ha sido uno de los temas m\u00e1s debatidos en el cribado del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata durante a\u00f1os, sobre todo porque los grandes estudios “European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer” (ERSPC) y “Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial” (PLCO) arrojaron resultados contradictorios a primera vista, por lo que se cuestion\u00f3 la validez del cribado del PSA. Sin embargo, el estudio ERSPC, que tambi\u00e9n se llev\u00f3 a cabo en Suiza, confirm\u00f3 una reducci\u00f3n de la mortalidad espec\u00edfica del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata mediante el cribado y allan\u00f3 as\u00ed el camino para el cribado individual del PSA adaptado al riesgo.<\/p>\n

Visi\u00f3n general<\/h2>\n

Basado en el trabajo pionero de Catalona, el ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico (PSA) se utiliza para la detecci\u00f3n precoz del carcinoma de pr\u00f3stata (CaP) desde 1991. Como era de esperar, esto provoc\u00f3 un aumento de los nuevos casos de CaP diagnosticados, pero tambi\u00e9n se someti\u00f3 a algunos hombres a diagn\u00f3sticos y terapias invasivas innecesarias, aunque probablemente nunca hubieran tenido que soportar las consecuencias negativas del avance del CaP a lo largo de su vida. Por otro lado, la incidencia de CaP metast\u00e1sico y, posteriormente, la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata tambi\u00e9n se redujeron a la mitad en EE.UU. en un plazo de siete a\u00f1os, lo que se atribuy\u00f3 de forma demostrable a la detecci\u00f3n precoz basada en el PSA. Sin embargo, en el ensayo “Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial” (PLCO) [1] publicado en 2009 con m\u00e1s de 75 000 sujetos, no se pudo demostrar ninguna ventaja relevante en la supervivencia de los participantes de la cohorte de cribado en comparaci\u00f3n con los no sometidos a cribado. Como resultado, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) se pronunci\u00f3 en contra del cribado del PSA a escala nacional en Estados Unidos en 2012, principalmente por las consecuencias negativas del cribado, como el sobrediagn\u00f3stico y el sobretratamiento. A pesar de las graves deficiencias del estudio PLCO [2], esta recomendaci\u00f3n fue adoptada aqu\u00ed por la Junta M\u00e9dica Suiza. Un estudio reciente de Shoag et al. Sin embargo, un nuevo an\u00e1lisis publicado [3] de la metodolog\u00eda del estudio PLCO demostr\u00f3 que en m\u00e1s del 90% de los pacientes del brazo de control ya se hab\u00eda realizado una prueba de PSA antes o durante los cinco primeros a\u00f1os del periodo de estudio, lo que hace que la comparaci\u00f3n con el brazo de cribado carezca de sentido. Por lo tanto, no es posible realizar una evaluaci\u00f3n retrospectiva de la eficacia del cribado del PSA mediante el estudio PLCO debido a este grave error metodol\u00f3gico. Por otro lado, el mayor estudio europeo sobre el cribado del PSA, el “Estudio europeo aleatorizado sobre el cribado del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata” (ERSPC) [4], con m\u00e1s de 180.000 pacientes, muestra una metodolog\u00eda s\u00f3lida y llega a una conclusi\u00f3n diferente tras un periodo de 13 a\u00f1os. De hecho, con una significaci\u00f3n estad\u00edstica creciente, se demostr\u00f3 una reducci\u00f3n de la mortalidad espec\u00edfica del carcinoma del 21% [4]. Adem\u00e1s, el N\u00famero Necesario para Invitar (NNI) y el N\u00famero Necesario para Detectar (NND) disminuyeron como se esperaba a 27 y 781 respectivamente a medida que avanzaba el seguimiento. Sin embargo, la reducci\u00f3n de la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer tambi\u00e9n se asocia -dependiendo del protocolo de cribado utilizado- con un sobrediagn\u00f3stico del 27-56% [5]. Las consecuencias del sobretratamiento resultante, como la impotencia y la incontinencia, pueden ser una carga para los pacientes. Varios trabajos basados en los datos del ERSPC han analizado estas ventajas e inconvenientes del cribado basado en el PSA y han demostrado una ganancia global en a\u00f1os de vida ajustados a la calidad de vida (AVAC). Debido a los resultados contrastados de los estudios ERSPC y PLCO, Tsodikov et al. evaluaron el impacto del cribado de PSA en la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata bas\u00e1ndose en los datos de ERSPC y PLCO. [6] analizado de nuevo. Aqu\u00ed se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis de regresi\u00f3n de Cox graduado seg\u00fan la edad y el estudio, y tambi\u00e9n se calcularon los denominados “tiempos medios de espera” (MLT) a partir de los datos sin procesar y de tres modelos de carcinoma de pr\u00f3stata para el diagn\u00f3stico y la progresi\u00f3n de la enfermedad. Esto llev\u00f3 a la conclusi\u00f3n de que, en el ERSPC y el PLCO, cab\u00eda esperar una reducci\u00f3n de la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de entre el 25% y el 30% y del 27% y el 32%, respectivamente, en el grupo de cribado en comparaci\u00f3n con el grupo de control. La evaluaci\u00f3n conjunta demostr\u00f3 as\u00ed una reducci\u00f3n de la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en ambos estudios.<\/p>\n

Muy recientemente, los resultados del mayor estudio de cribado realizado hasta la fecha, con m\u00e1s de 400.000 pacientes, fueron publicados por Martin et al. [7] publicado. Tras una mediana de seguimiento de diez a\u00f1os, a diferencia del estudio ERSPC, no se demostr\u00f3 una reducci\u00f3n significativa de la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en el grupo de intervenci\u00f3n. Adem\u00e1s, en el grupo de cribado se diagnostic\u00f3 un 19% m\u00e1s y una mayor proporci\u00f3n (45% frente a 35%) de tumores bien diferenciados (Gleason \u22646) y, por tanto, menos agresivos que no requieren tratamiento inicialmente, en el conjunto de los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes. Tambi\u00e9n hay que destacar que el cribado en esta poblaci\u00f3n se llev\u00f3 a cabo con “baja intensidad”, es decir, con una sola prueba de PSA. Esto, as\u00ed como una prueba de PSA realizada varias veces a lo largo del tiempo, conduce a un sobrediagn\u00f3stico, pero sin beneficios como la reducci\u00f3n de la mortalidad espec\u00edfica del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. En este contexto, una prueba \u00fanica de PSA no parece tener sentido. Tambi\u00e9n en el ensayo de Gotemburgo s\u00f3lo se pudo conseguir un efecto positivo sobre la mortalidad espec\u00edfica del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata mediante el cribado organizado [8]. Por lo tanto, la cuesti\u00f3n ahora es c\u00f3mo optimizar los protocolos de cribado para minimizar el da\u00f1o potencial del sobrediagn\u00f3stico y el sobretratamiento y sus consecuencias.<\/p>\n

Optimizaci\u00f3n del c\u00e1lculo del riesgo<\/h2>\n

Ya existen enfoques prometedores para mejorar la especificidad del cribado del PSA por s\u00ed solo. Par\u00e1metros como la edad del paciente, el volumen de la pr\u00f3stata, una historia familiar positiva y los resultados del examen digital-rectal podr\u00edan identificarse como factores de riesgo independientes para el desarrollo del CaP y ya se utilizan en diversas calculadoras de riesgo para una estratificaci\u00f3n refinada del riesgo. Sin embargo, el valor informativo de los calculadores de riesgo fuera de la poblaci\u00f3n de estudio respectiva es limitado, ya que estos modelos suelen basarse en cohortes de pacientes peque\u00f1as y homog\u00e9neas. En este contexto, cabe destacar la calculadora de riesgos SWOP\/ERSPC de Rotterdam. Gracias a sus datos clave con un tama\u00f1o de poblaci\u00f3n representativo, su precisi\u00f3n predictiva superior a la de otros modelos de riesgo se ha confirmado en varios estudios comparativos. Bas\u00e1ndose en los datos suizos del estudio ERSPC, se ha desarrollado recientemente la aplicaci\u00f3n “Aarau ProstateCheck App”. Adem\u00e1s de las variables conocidas, tambi\u00e9n se incluye el PSA libre en el c\u00e1lculo del riesgo, con lo que se consigui\u00f3 aumentar a\u00fan m\u00e1s el “\u00e1rea bajo la curva” (AUC), es decir, la precisi\u00f3n de la predicci\u00f3n.<\/p>\n

Intervalos de seguimiento prolongados e indicaci\u00f3n restrictiva de biopsia<\/h2>\n

En muchos pacientes de los estudios de cribado se midi\u00f3 un valor de PSA inferior a 3 \u03bcg\/l. Se sabe que el nivel basal de PSA es un fuerte predictor de la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en hombres de 45 a\u00f1os o m\u00e1s. Por lo tanto, en estos pacientes es posible aumentar con seguridad los intervalos de los controles de seguimiento del PSA para reducir los costes y aumentar la comodidad del paciente. Dependiendo de la constelaci\u00f3n de riesgo respectiva, puede ofrecerse un intervalo de control de seguimiento individual del PSA de hasta ocho a\u00f1os. Utilizando la parte de diagn\u00f3stico de la “Aarau ProstateCheck App” para los valores de PSA >3 \u03bcg\/l y en funci\u00f3n del punto de corte de riesgo, es posible reducir a\u00fan m\u00e1s las medidas de diagn\u00f3stico. Adem\u00e1s, la indicaci\u00f3n de una biopsia prost\u00e1tica en sacabocados puede realizarse de forma m\u00e1s selectiva. Con un punto de corte de riesgo recomendado del 11%, las medidas invasivas pueden reducirse ya en un 17% sin pasar por alto tumores cl\u00ednicamente relevantes. Si el riesgo es >11%, se recomienda en primer lugar la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes de la pr\u00f3stata, preferiblemente con RM multiparam\u00e9trica (RMMP). Si se detecta una lesi\u00f3n maligna (clasificada como PIRADS \u22653) en las im\u00e1genes, estar\u00eda indicada una biopsia de fusi\u00f3n RM-TRUS para una mayor clarificaci\u00f3n [9]. Otra medida para contrarrestar el problema del sobretratamiento es la observaci\u00f3n controlada (vigilancia activa). Es una forma de terapia adecuada para pacientes con una esperanza de vida superior a diez a\u00f1os y con un riesgo muy bajo de progresi\u00f3n tumoral, es decir, entidad tumoral bien diferenciada (puntuaci\u00f3n de Gleason 3+3), volumen tumoral peque\u00f1o y valor de PSA <10 \u03bcg\/l.<\/p>\n

El futuro del cribado del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata<\/h2>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os se ha producido una intensa b\u00fasqueda de nuevos biomarcadores. Se introdujeron en el mercado diversas herramientas como la puntuaci\u00f3n 4K o el \u00cdndice de Salud Prost\u00e1tica, pero nunca consiguieron imponerse a la prueba convencional del PSA. Un nuevo enfoque que se est\u00e1 aplicando en Suecia es la integraci\u00f3n de biomarcadores s\u00e9ricos en combinaci\u00f3n con datos gen\u00e9ticos en forma de polimorfismos de un solo nucle\u00f3tido (SNP) en el c\u00e1lculo del riesgo. En pacientes con un valor de PSA de >3 \u03bcg\/l y una indicaci\u00f3n determinada de biopsia de pr\u00f3stata, el modelo STHLM-III fue capaz de reducir el n\u00famero de biopsias necesarias en un 32% en comparaci\u00f3n con una prueba de PSA convencional con la misma sensibilidad, ahorrando as\u00ed potencialmente un 44% de biopsias con un resultado histol\u00f3gico benigno. \u00bfQu\u00e9 otras medidas pueden contribuir a mejorar la relaci\u00f3n beneficio-da\u00f1o de un programa de cribado? Los resultados a largo plazo del ensayo PIVOT [10] han demostrado que s\u00f3lo los pacientes con una esperanza de vida de m\u00e1s de doce a\u00f1os se benefician de la terapia activa en forma de prostatectom\u00eda. Por desgracia, este estudio presentaba numerosas deficiencias metodol\u00f3gicas. El estudio SPCG-4, de una calidad impecable para este fin, pudo demostrar claramente el beneficio de la terapia activa, especialmente en hombres menores de 65 a\u00f1os. Los resultados provisionales del ensayo PROTECT publicados recientemente no mostraron diferencias de mortalidad entre la prostatectom\u00eda, la radiaci\u00f3n y la observaci\u00f3n activa para el CaP de bajo riesgo, pero el \u00faltimo grupo present\u00f3 un n\u00famero dos veces mayor de CaP avanzados y metast\u00e1sicos. Estos resultados indican que la vigilancia activa es una opci\u00f3n v\u00e1lida para el CaP de bajo riesgo. Sin embargo, la correcta selecci\u00f3n de los pacientes es todo un reto.<\/p>\n

No obstante, los hombres mayores de 70 a\u00f1os, aunque probablemente sean los que menos se beneficien de la terapia activa, siguen siendo el grupo m\u00e1s frecuentemente representado en las revisiones. Por lo tanto, para minimizar a\u00fan m\u00e1s las consecuencias negativas del cribado, en \u00faltima instancia, s\u00f3lo los hombres deber\u00edan someterse al cribado y a un tratamiento activo si esto supone un beneficio para la supervivencia. La aplicaci\u00f3n de medidas de diagn\u00f3stico mejoradas como la mpMRI en el contexto del cribado del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata tambi\u00e9n es objeto de estudios actuales a gran escala, entre otros en Suecia y Finlandia, especialmente tambi\u00e9n en el contexto de que la determinaci\u00f3n del PSA en el rango bajo tiene una sensibilidad insuficiente para el CaP cl\u00ednicamente relevante.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La reducci\u00f3n de la mortalidad espec\u00edfica del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata mediante el cribado del PSA est\u00e1 demostrada. Se necesitan medidas para optimizar la relaci\u00f3n entre da\u00f1os y beneficios de un programa de cribado.<\/li>\n
  • “Un cribado m\u00e1s inteligente” con calculadoras de riesgo optimizadas permite intervalos de progresi\u00f3n ajustados al riesgo y reduce las biopsias de pr\u00f3stata innecesarias sin pasar por alto los carcinomas de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente relevantes.<\/li>\n
  • La vigilancia activa ofrece una alternativa v\u00e1lida al tratamiento activo para los pacientes con bajo riesgo de progresi\u00f3n.<\/li>\n
  • Para el diagn\u00f3stico precoz del CaP, la RMNMP de la pr\u00f3stata y la denominada biopsia del mu\u00f1\u00f3n prost\u00e1tico fusionada con RMN\/ultrasonidos est\u00e1n ganando cada vez m\u00e1s aceptaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Andriole GL, et al: Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst 2012; 104(2): 125-132.<\/li>\n
    2. Kwiatkowski M, et al.: Comentario sobre el borrador de recomendaci\u00f3n de la US Preventive Services Task Force sobre el cribado del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Eur Urol 2012; 61(4): 851-854.<\/li>\n
    3. Shoag JE, Mittal S, Hu JC: Reevaluaci\u00f3n de las tasas de pruebas del PSA en el ensayo PLCO. N Engl J Med 2016; 374(18): 1795-1796.<\/li>\n
    4. Schroder FH, et al: Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet 2014; 384(9959): 2027-2035.<\/li>\n
    5. Draisma G, et al: Tiempo de espera y sobrediagn\u00f3stico en el cribado del ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico: importancia de los m\u00e9todos y el contexto. J Natl Cancer Inst 2009; 101(6): 374-383.<\/li>\n
    6. Tsodikov A, et al: Conciliaci\u00f3n de los efectos del cribado en la mortalidad por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en los ensayos ERSPC y PLCO. Ann Intern Med 2017; 167(7): 449-455.<\/li>\n
    7. Martin RM, et al: Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality: The CAP Randomized Clinical Trial. JAMA 2018; 319(9): 883-895.<\/li>\n
    8. Arnsrud Godtman R, et al: Pruebas oportunistas frente al cribado organizado del ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico: resultado despu\u00e9s de 18 a\u00f1os en el ensayo aleatorizado de cribado del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata basado en la poblaci\u00f3n de Goteborg. Eur Urol 2015; 68(3): 354-360.<\/li>\n
    9. Ahmed HU, et al: Precisi\u00f3n diagn\u00f3stica de la RM multiparam\u00e9trica y la biopsia TRUS en el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (PROMIS): un estudio confirmatorio de validaci\u00f3n por pares. Lancet 2017; 389(10071): 815-822.<\/li>\n
    10. Wilt TJ, et al: Prostatectom\u00eda radical frente a observaci\u00f3n para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado. N Engl J Med 2012; 367(3): 203-213.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONcOLOG\u00edA & HEMATOLOG\u00edA 2018; 6(2): 11-13.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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