{"id":338138,"date":"2018-04-30T08:25:44","date_gmt":"2018-04-30T06:25:44","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aclaracion-mediante-tac-coronario\/"},"modified":"2018-04-30T08:25:44","modified_gmt":"2018-04-30T06:25:44","slug":"aclaracion-mediante-tac-coronario","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aclaracion-mediante-tac-coronario\/","title":{"rendered":"Aclaraci\u00f3n mediante TAC coronario"},"content":{"rendered":"

La TC coronaria permite la visualizaci\u00f3n directa y la evaluaci\u00f3n de las coronarias tras la administraci\u00f3n de contraste i.v. y puede excluir la cardiopat\u00eda coronaria en pacientes sintom\u00e1ticos con un alto valor predictivo negativo. Lleva poco tiempo y puede realizarse con una dosis muy baja de radiaci\u00f3n. En el futuro, el TAC coronario ser\u00e1 sin duda a\u00fan m\u00e1s importante.<\/strong><\/p>\n

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Se dispone de varios m\u00e9todos de imagen cardiaca no invasivos para el esclarecimiento diagn\u00f3stico de una posible cardiopat\u00eda coronaria (CC). Adem\u00e1s de las pruebas funcionales como la ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s, la resonancia magn\u00e9tica (RM) de estr\u00e9s o los m\u00e9todos cardiol\u00f3gicos nucleares (tomograf\u00eda computarizada por emisi\u00f3n monofot\u00f3nica de miocardio [SPECT]; tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones de miocardio [PET], [1]), la tomograf\u00eda computarizada (TC) coronaria como examen anat\u00f3mico no invasivo es un m\u00e9todo establecido en la rutina cl\u00ednica [2]. La TC coronaria permite la visualizaci\u00f3n directa y la evaluaci\u00f3n de las coronarias tras la administraci\u00f3n de contraste intravenoso y puede excluir la cardiopat\u00eda coronaria en pacientes sintom\u00e1ticos con un alto valor predictivo negativo. El examen lleva poco tiempo y, gracias a los avances de las \u00faltimas d\u00e9cadas, puede realizarse con una dosis muy baja de radiaci\u00f3n. En pacientes asintom\u00e1ticos, la puntuaci\u00f3n de calcio (basada en la TC cardiaca nativa sin administraci\u00f3n de medio de contraste) es una herramienta importante para la estratificaci\u00f3n del riesgo.<\/p>\n

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TC coronaria para el esclarecimiento de la cardiopat\u00eda coronaria en pacientes sintom\u00e1ticos<\/h2>\n

La TC coronaria, con contraste de los vasos coronarios, est\u00e1 indicada en pacientes sintom\u00e1ticos con una probabilidad pretest baja-intermedia (15-50% de probabilidad pretest de cardiopat\u00eda coronaria), ritmo sinusal y funci\u00f3n renal normal (fig. 1)<\/strong>. La probabilidad previa a la prueba puede calcularse en funci\u00f3n de los s\u00edntomas, la edad y el sexo del paciente (Tab. 1)<\/strong> [3]. Seg\u00fan los estudios actuales, la TC coronaria se considera \u00fatil para el grupo de pacientes mencionado, lo que significa que est\u00e1 indicada como IIa seg\u00fan las directrices de la ESC “Manejo de la enfermedad arterial coronaria estable” publicadas en 2013. Adem\u00e1s, en pacientes con una ergometr\u00eda no concluyente o en pacientes con una contraindicaci\u00f3n para una prueba de esfuerzo, la TC coronaria es un m\u00e9todo de examen ideal (tambi\u00e9n indicaci\u00f3n de clase IIa) [3]. Las directrices del NICE (National Institute for Health and Care Excellences) de Inglaterra van incluso un paso m\u00e1s all\u00e1 y recomiendan el TAC coronario como prueba inicial para todo dolor tor\u00e1cico. El objetivo es garantizar que la angiograf\u00eda coronaria invasiva no se utilice principalmente con fines diagn\u00f3sticos, sino s\u00f3lo en pacientes con una alta probabilidad de intervenci\u00f3n. Por el contrario, las directrices europeas recomiendan una prueba funcional en casos de alta probabilidad pretest intermedia (50-85%) y una angiograf\u00eda coronaria invasiva directa en casos de alta probabilidad pretest (>85%) [3]. La TC coronaria tiene una sensibilidad muy alta (95-99%) y una especificidad moderada (64-83%) con respecto a la coronariopat\u00eda obstructiva (\u226550% de estenosis), lo que se traduce en un alto valor predictivo negativo y, por tanto, sirve principalmente para excluir la cardiopat\u00eda coronaria (Fig. 2) <\/strong>[3]. Adem\u00e1s de en pacientes con dolor tor\u00e1cico estable, la TC coronaria tambi\u00e9n tiene valor en pacientes con dolor tor\u00e1cico agudo. Si un paciente se presenta con dolor tor\u00e1cico agudo t\u00edpico pero inicialmente con un ECG normal y enzimas cardiacas negativas, la probabilidad de s\u00edndrome coronario agudo es baja. Pero las consecuencias de omitir el diagn\u00f3stico son devastadoras. Por este motivo, se realiza un seguimiento de estos pacientes con ECG seriados y pruebas de enzimas cardiacas. Si estos controles de seguimiento siguen siendo normales en la sala de urgencias, a menudo se llevan a cabo otras investigaciones mediante ergometr\u00eda. Sin embargo, la ergometr\u00eda tiene una sensibilidad muy baja (alrededor del 50%), por lo que la TC coronaria es un m\u00e9todo ideal para excluir la cardiopat\u00eda coronaria incluso en estos pacientes con dolor tor\u00e1cico agudo.
\nGracias a los constantes avances tecnol\u00f3gicos y a los \u00faltimos tom\u00f3grafos informatizados (“esc\u00e1neres”), el m\u00e9todo no s\u00f3lo se ha vuelto m\u00e1s r\u00e1pido y preciso, sino que tambi\u00e9n ha sido posible reducir la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n de 25 mSv a aproximadamente 1 mSv en la actualidad en la rutina cl\u00ednica [4]. Esto corresponde a una dosis de radiaci\u00f3n significativamente menor en comparaci\u00f3n con la SPECT, la PET o la angiograf\u00eda coronaria invasiva diagn\u00f3stica.<\/p>\n

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Si se detecta una estenosis del 50% o m\u00e1s mediante TC coronaria, los pacientes deben someterse a una prueba de esfuerzo funcional posterior (SPECT, PET, eco de esfuerzo o RM) para aclarar la relevancia hemodin\u00e1mica de la estenosis. Si se prefiere la angiograf\u00eda coronaria invasiva para una evaluaci\u00f3n posterior, tambi\u00e9n puede utilizarse la FFR (reserva fraccional de flujo) para evaluar la relevancia hemodin\u00e1mica.<\/p>\n

Adem\u00e1s de las ventajas de la TC coronaria con im\u00e1genes anat\u00f3micas no invasivas de los vasos, su r\u00e1pida viabilidad y su rentabilidad, el m\u00e9todo permite caracterizar las placas (placas calcificadas, placas blandas, placas mixtas). Esta informaci\u00f3n tambi\u00e9n ayuda en la cardiopat\u00eda coronaria no obstructiva (<50% de estenosis) para tomar decisiones terap\u00e9uticas posteriores [5]. El tratamiento intensificado con estatinas se recomienda especialmente en presencia de las llamadas placas “vulnerables” (placas blandas o placas mixtas con partes blandas y calcificadas).<\/p>\n

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Procedimiento del examen: <\/strong>En cuanto al procedimiento, el examen coronario por TAC es relativamente sencillo. Dado que una frecuencia cardiaca baja mejora significativamente la calidad de la imagen y, por tanto, la dosis de radiaci\u00f3n puede mantenerse baja, se administra un betabloqueante por v\u00eda oral (aproximadamente 1 h antes del examen) o intravenosa (directamente antes del examen). La nitroglicerina (normalmente dos golpes por v\u00eda sublingual) se utiliza para la dilataci\u00f3n coronaria. El tiempo de permanencia en el esc\u00e1ner es de unos 10-15 min y son necesarias varias maniobras cortas de contenci\u00f3n de la respiraci\u00f3n (10-15 seg cada una). Se administra por v\u00eda i.v. un total de entre 30-90 ml de medio de contraste. Se debe aconsejar a los pacientes que suspendan los agentes potenciadores como el sildenafilo, el tadalafilo o el vardenafilo antes del examen debido a la posible hipotensi\u00f3n por la administraci\u00f3n de nitroglicerina. Para planificar el examen de TC coronario con medio de contraste, se realiza previamente un TC card\u00edaco nativo, que permite adem\u00e1s obtener informaci\u00f3n sobre la puntuaci\u00f3n de calcio.<\/p>\n

Limitaciones: <\/strong>Un factor limitante es que las frecuencias cardiacas m\u00e1s elevadas, que no pueden reducirse con betabloqueantes (>70 pulsaciones por minuto), requieren dosis de radiaci\u00f3n m\u00e1s altas. Las arritmias (fibrilaci\u00f3n auricular, extras\u00edstoles, bigeminismo) pueden provocar artefactos de movimiento de los vasos coronarios y limitar significativamente la evaluaci\u00f3n. En los pacientes con estado posterior a la revascularizaci\u00f3n (stents), puede evaluarse la perfusi\u00f3n de los stents, pero la evaluaci\u00f3n de los grados de estenosis dentro de los stents es dif\u00edcil. Dado que la vasodilataci\u00f3n de los vasos coronarios es esencial como preparaci\u00f3n, los pacientes con una contraindicaci\u00f3n a la nitroglicerina (por ejemplo, estenosis grave de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica) no son pacientes adecuados para la TC coronaria.<\/p>\n

Estratificaci\u00f3n del riesgo con la puntuaci\u00f3n de calcio els de pacientes asintom\u00e1ticos<\/h2>\n

A diferencia de los pacientes sintom\u00e1ticos, la TC coronaria no se recomienda en pacientes asintom\u00e1ticos seg\u00fan las directrices de la ESC (clase III) [3]. Por el contrario, la puntuaci\u00f3n de calcio, que puede calcularse en la TC cardiaca nativa (sin medio de contraste), es una herramienta ideal para la estratificaci\u00f3n del riesgo en pacientes asintom\u00e1ticos [6,7]. La puntuaci\u00f3n de calcio es claramente superior a la medici\u00f3n del grosor \u00edntima-media, el \u00edndice tobillo-brazo, la prote\u00edna C reactiva de alta sensibilidad o la puntuaci\u00f3n de riesgo de Framingham en t\u00e9rminos de poder predictivo de un acontecimiento cardiovascular o de mortalidad [7,8] y est\u00e1 ciertamente justificada en pacientes seleccionados. Es una ayuda para la toma de decisiones en pacientes con un perfil de riesgo cardiovascular dif\u00edcil de evaluar cl\u00ednicamente (por ejemplo, pacientes con antecedentes familiares elevados pero niveles de colesterol normales, o pacientes con niveles de colesterol elevados pero pocos factores de riesgo, o pacientes que no toleran las estatinas y quieren estar seguros de que una estatina est\u00e1 realmente indicada). Las ventajas son la aclaraci\u00f3n no invasiva, es decir, no son necesarias ni la toma de muestras de sangre ni la punci\u00f3n con aguja, la alta disponibilidad, la baja dosis de radiaci\u00f3n y la rentabilidad [9]. Por estas razones, las directrices americanas (ACCF\/AHA) recomiendan la determinaci\u00f3n de una puntuaci\u00f3n de calcio en pacientes con riesgo intermedio (es decir, riesgo de infarto de miocardio a 10 a\u00f1os entre el 10 y el 20%) para una posible reclasificaci\u00f3n y un posible cambio asociado del r\u00e9gimen terap\u00e9utico [10]. Las directrices NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Programme Adult Treatment Panel III) recomiendan establecer una terapia intensificada con estatinas en pacientes con m\u00faltiples factores de riesgo y una puntuaci\u00f3n de calcio superior al percentil 75 (seg\u00fan edad y sexo).<\/p>\n

En los pacientes sintom\u00e1ticos, la puntuaci\u00f3n de calcio por s\u00ed sola no es la prueba adecuada, ya que no puede evaluarse el grado de estenosis de las placas calcificadas y tambi\u00e9n pueden pasarse por alto posibles placas blandas estenosantes. Por lo tanto, adem\u00e1s de la puntuaci\u00f3n del calcio, siempre debe realizarse una TC coronaria adicional con medio de contraste en los pacientes sintom\u00e1ticos [11].<\/p>\n

Otras aplicaciones del TAC coronario y sus perspectivas de futuro<\/h2>\n

Adem\u00e1s de descartar una EAC, la TC coronaria es la modalidad ideal para visualizar una anomal\u00eda coronaria [12]. La TC coronaria proporciona informaci\u00f3n importante sobre la anatom\u00eda de alto riesgo (origen, curso y terminaci\u00f3n de la anomal\u00eda coronaria) y puede distinguir as\u00ed las anomal\u00edas “malignas” (curso interarterial del vaso an\u00f3malo entre la aorta y el tronco pulmonar) de las “benignas” con una alta resoluci\u00f3n [12,13].<\/p>\n

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El TAC coronario ganar\u00e1 sin duda en importancia en el futuro. Datos publicados recientemente muestran que la FFR puede simularse de forma no invasiva en TC (de forma similar a la angiograf\u00eda coronaria invasiva) mediante un complejo postprocesamiento del material de imagen [14]. Esto permitir\u00eda determinar la relevancia hemodin\u00e1mica de cada placa sin necesidad de m\u00e1s investigaciones. Adem\u00e1s, actualmente se est\u00e1 investigando para cuantificar el comportamiento de la perfusi\u00f3n del agente de contraste en el miocardio mediante la medici\u00f3n din\u00e1mica de la perfusi\u00f3n durante im\u00e1genes secuenciales del miocardio sometido a estr\u00e9s con adenosina. Con este m\u00e9todo puede detectarse una estenosis hemodin\u00e1micamente relevante. As\u00ed, ser\u00eda posible una “ventanilla \u00fanica” con visualizaci\u00f3n de la anatom\u00eda y evaluaci\u00f3n simult\u00e1nea de la perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La TC coronaria es un m\u00e9todo establecido para excluir la cardiopat\u00eda coronaria en pacientes sintom\u00e1ticos con probabilidad pretest baja-intermedia (15-50%) de cardiopat\u00eda coronaria, as\u00ed como ritmo sinusal y funci\u00f3n renal normal.<\/li>\n
  • Un TAC coronario se realiza r\u00e1pidamente, es rentable y puede llevarse a cabo con una dosis de radiaci\u00f3n baja.<\/li>\n
  • La TC coronaria es un m\u00e9todo ideal para evaluar las anomal\u00edas coronarias.<\/li>\n
  • La puntuaci\u00f3n de calcio ayuda a estratificar el riesgo en pacientes asintom\u00e1ticos seleccionados con perfiles de riesgo cardiovascular dif\u00edciles de estimar.<\/li>\n<\/ul>\n

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    \nLiteratura:<\/p>\n

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    1. Acampa W, et al.: Role of risk stratification by SPECT, PET, and hybrid imaging in guiding management of stable patients with ischaemic heart disease: expert panel of the EANM cardiovascular committee and EACVI. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015; 16(12): 1289-1298.<\/li>\n
    2. Clerc OF, et al: Rendimiento pron\u00f3stico a largo plazo de la angiograf\u00eda por tomograf\u00eda computarizada coronaria de baja dosis con disparo prospectivo del electrocardiograma. Eur Radiol 2017; 27(11): 4650-4660.<\/li>\n
    3. Montalescot G, et al.: 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34(38): 2949-3003.<\/li>\n
    4. Benz DC, et al: Exposici\u00f3n minimizada a la radiaci\u00f3n y al agente de contraste para la angiograf\u00eda coronaria por tomograf\u00eda computarizada: primera experiencia cl\u00ednica en un esc\u00e1ner de 256 cortes de \u00faltima generaci\u00f3n. Acad Radiol 2016; 23(8): 1008-1014.<\/li>\n
    5. Motoyama S, et al: Caracterizaci\u00f3n de la placa mediante angiograf\u00eda coronaria por tomograf\u00eda computarizada y probabilidad de eventos coronarios agudos en el seguimiento a medio plazo. J Am Coll Cardiol 2015; 66(4): 337-346.<\/li>\n
    6. Shaw LJ, et al: Valor pron\u00f3stico de los factores de riesgo cardiaco y del cribado del calcio en las arterias coronarias para la mortalidad por cualquier causa. Radiolog\u00eda 2003; 228(3): 826-833.<\/li>\n
    7. Budoff MJ, et al: Pron\u00f3stico a largo plazo asociado a la calcificaci\u00f3n coronaria: observaciones de un registro de 25.253 pacientes. J Am Coll Cardiol 2007; 49(18): 1860-1870.<\/li>\n
    8. Yeboah J, et al: Utilidad de los marcadores de riesgo no tradicionales en la evaluaci\u00f3n del riesgo de enfermedad cardiovascular ateroscler\u00f3tica. J Am Coll Cardiol 2016; 67(2): 139-147.<\/li>\n
    9. van Kempen BJ, et al: Eficacia comparativa y rentabilidad del cribado por tomograf\u00eda computarizada del calcio arterial coronario en individuos asintom\u00e1ticos. J Am Coll Cardiol 2011; 58(16): 1690-1701.<\/li>\n
    10. Groenlandia P, et al:. 2010 ACCF\/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation\/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2010; 122(25): 2748-2764.<\/li>\n
    11. Al-Mallah MH, et al: \u00bfMejora la angiograf\u00eda coronaria por TC la estratificaci\u00f3n del riesgo respecto a la puntuaci\u00f3n del calcio coronario en pacientes sintom\u00e1ticos con sospecha de enfermedad arterial coronaria? Resultados del registro internacional multic\u00e9ntrico prospectivo CONFIRM. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014; 15(3): 267-274.<\/li>\n
    12. Gr\u00e4ni C, et al: Im\u00e1genes multimodales en individuos con arterias coronarias an\u00f3malas. JACC Cardiovasc Imaging 2017; 10(4): 471-481.<\/li>\n
    13. Gr\u00e4ni C, et al: Outcome in middle-aged individuals with anomalous origin of the coronary artery from the opposite sinus: a matched cohort study. Eur Heart J 2017; 38(25): 2009-2016.<\/li>\n
    14. Douglas PS, et al: Clinical outcomes of fractional flow reserve by computed tomographic angiography-guided diagnostic strategies vs. usual care in patients with suspected coronary artery disease: the prospective longitudinal trial of FFR(CT): outcome and resource impacts study. Eur Heart J 2015; 36(47): 3359-3367.<\/li>\n
    15. Hoff JA, et al: Distribuciones por edad y sexo del calcio arterial coronario detectado mediante tomograf\u00eda por haz de electrones en 35.246 adultos. Am J Cardiol 2001; 87(12): 1335-1339.
      \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

      CARDIOVASC 2018; 17(2): 10-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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