{"id":338140,"date":"2018-05-03T02:00:00","date_gmt":"2018-05-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estenosis-aortica-y-regurgitacion-de-la-valvula-mitral-diagnostico-y-terapia\/"},"modified":"2018-05-03T02:00:00","modified_gmt":"2018-05-03T00:00:00","slug":"estenosis-aortica-y-regurgitacion-de-la-valvula-mitral-diagnostico-y-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estenosis-aortica-y-regurgitacion-de-la-valvula-mitral-diagnostico-y-terapia\/","title":{"rendered":"Estenosis a\u00f3rtica y regurgitaci\u00f3n de la v\u00e1lvula mitral – diagn\u00f3stico y terapia"},"content":{"rendered":"

La cardiopat\u00eda multivalvular es una afecci\u00f3n frecuente cuya incidencia seguir\u00e1 aumentando como consecuencia del cambio demogr\u00e1fico. Lo m\u00e1s frecuente es una combinaci\u00f3n de estenosis a\u00f3rtica y regurgitaci\u00f3n mitral. La cooperaci\u00f3n de cardi\u00f3logos y cirujanos cardiacos en el equipo cardiol\u00f3gico desempe\u00f1a un papel decisivo en el tratamiento.<\/strong><\/p>\n

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La cardiopat\u00eda multivalvular (“MVD”, por sus siglas en ingl\u00e9s) se refiere a la combinaci\u00f3n de enfermedad valvular (estenosis o insuficiencia) en dos o m\u00e1s v\u00e1lvulas cardiacas [1]. Su prevalencia es elevada. En el Euro Heart Survey, que recogi\u00f3 datos de m\u00e1s de 5.000 pacientes de 25 pa\u00edses, el 20,2% de los pacientes con valvulopat\u00edas nativas presentaban MVD [2]. La edad media de los pacientes era de 64 a\u00f1os y el 83,6% eran varones. En los estudios PARTNER, alrededor del 20% de los pacientes con estenosis a\u00f3rtica (EA) grave presentaban concomitantemente regurgitaci\u00f3n mitral (IM) de moderada a grave [3]. Durante mucho tiempo, la mayor\u00eda de las MVD eran de origen reum\u00e1tico [4]. En la actualidad, debido a la disminuci\u00f3n de la incidencia de la fiebre reum\u00e1tica, por un lado, y al aumento del envejecimiento de la poblaci\u00f3n, por otro, est\u00e1 surgiendo una proporci\u00f3n creciente de valvulopat\u00edas degenerativas como causa de MVD. En el Euro Heart Survey, la degeneraci\u00f3n fue claramente la etiolog\u00eda m\u00e1s com\u00fan, con un 82% en la EA y un 61% en la IM [5].<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

La expresi\u00f3n cl\u00ednica de la MVD depende de muchos factores y puede ser muy compleja. Entre ellos se incluyen la gravedad de cada defecto valvular, la combinaci\u00f3n de v\u00e1lvulas afectadas, el tipo de valvulopat\u00eda (primaria o secundaria), los efectos hemodin\u00e1micos y los mecanismos compensatorios ventriculares. La gravedad y los s\u00edntomas cl\u00ednicos pueden variar si cambia la hemodin\u00e1mica o se trata uno de los defectos valvulares. Esta fisiopatolog\u00eda compleja y din\u00e1mica hace que el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la MVD sean todo un reto.<\/p>\n

La EA y la IM se influyen mutuamente y pueden, entre otras cosas, aumentar los efectos hemodin\u00e1micos del otro defecto valvular.<\/p>\n

La AS provoca un aumento de la poscarga y la consiguiente hipertrofia del ventr\u00edculo izquierdo. La carga de presi\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo puede provocar disfunci\u00f3n sist\u00f3lica, dilataci\u00f3n del anillo de la v\u00e1lvula mitral y, por tanto, IM funcional (secundaria) [6]. La carga de presi\u00f3n de un AS puede agravar un IM existente. La EA suele darse en combinaci\u00f3n con la cardiopat\u00eda coronaria (CC) porque ambas se deben a los mismos procesos ateroscler\u00f3ticos sist\u00e9micos. La aparici\u00f3n de un IM funcional de causa isqu\u00e9mica debido a una cardiopat\u00eda coronaria es, por tanto, otra g\u00e9nesis [7]. En este caso, la funci\u00f3n de la v\u00e1lvula se ve afectada por la disfunci\u00f3n de los m\u00fasculos papilares y las secciones mioc\u00e1rdicas adyacentes. Adem\u00e1s, puede darse, por supuesto, una combinaci\u00f3n de AS e IM degenerativa.<\/p>\n

El IM concomitante puede aumentar la manifestaci\u00f3n cl\u00ednica de la EA. El aumento de la resistencia a la eyecci\u00f3n debido a la EA favorece el reflujo sist\u00f3lico a trav\u00e9s de la v\u00e1lvula mitral permeable [8]. Esto reduce a\u00fan m\u00e1s el volumen sangu\u00edneo expulsado anter\u00f3gradamente y aumenta el fallo de avance del ventr\u00edculo izquierdo. El IM provoca un estado de bajo flujo sobre la v\u00e1lvula a\u00f3rtica [6]. La fibrilaci\u00f3n auricular suele producirse en combinaci\u00f3n con IM, lo que puede empeorar los s\u00edntomas cl\u00ednicos de la EA porque la falta de contracci\u00f3n auricular sincr\u00f3nica y la elevada frecuencia cardiaca reducen el llenado diast\u00f3lico del VI. La fibrilaci\u00f3n auricular es mal tolerada por los pacientes con EA, lo que a menudo conduce a la descompensaci\u00f3n. Incluso sin la presencia de IM, la fibrilaci\u00f3n auricular conlleva un aumento de la mortalidad en pacientes con EA [9].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico y la evaluaci\u00f3n de las v\u00e1lvulas cardiacas en la MVD son significativamente m\u00e1s dif\u00edciles debido a la alteraci\u00f3n de la hemodin\u00e1mica [6]. En el examen cl\u00ednico, la auscultaci\u00f3n puede malinterpretarse porque los ruidos card\u00edacos est\u00e1n alterados en tiempo e intensidad. Otros signos, como la curva del pulso, tambi\u00e9n pueden presentarse como at\u00edpicos para el defecto valvular concreto.<\/p>\n

Ecocardiograf\u00eda: <\/strong>La herramienta de diagn\u00f3stico m\u00e1s importante para evaluar las v\u00e1lvulas cardiacas es la ecocardiograf\u00eda. Esto debe incluir la cuantificaci\u00f3n de la estenosis o la insuficiencia y la evaluaci\u00f3n de la anatom\u00eda y la funci\u00f3n de la v\u00e1lvula. Adem\u00e1s, debe realizarse una evaluaci\u00f3n del ventr\u00edculo derecho e izquierdo y mostrar el efecto de los defectos valvulares en la hemodin\u00e1mica [10]. Debe tenerse en cuenta que muchos de los par\u00e1metros de medici\u00f3n utilizados habitualmente para evaluar las v\u00e1lvulas cardiacas s\u00f3lo se han validado en defectos valvulares aislados. En general, la hemodin\u00e1mica alterada debe tenerse en cuenta en el diagn\u00f3stico ecocardiogr\u00e1fico de la MVD [1]. Las directrices actuales de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC) hacen hincapi\u00e9 en que deben combinarse diferentes mediciones ecocardiogr\u00e1ficas para considerar tambi\u00e9n la interacci\u00f3n entre los defectos valvulares [11].<\/p>\n

En la evaluaci\u00f3n ecocardiogr\u00e1fica de la EA, la IM puede favorecer un estado de bajo flujo\/bajo gradiente porque el flujo de insuficiencia existente reduce el gradiente a trav\u00e9s de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. Esto complica la cuantificaci\u00f3n de la AS y puede llevar a subestimar su gravedad (Fig. 1)<\/strong> [12]. Adem\u00e1s, existe el riesgo de que la medici\u00f3n Doppler cw de la AS capte el chorro de insuficiencia de la v\u00e1lvula mitral. Esto llevar\u00eda a una sobreestimaci\u00f3n del AS.<\/p>\n

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Debido al aumento de la presi\u00f3n ventricular izquierda en la EA, el volumen de insuficiencia sobre la v\u00e1lvula mitral aumenta y es desproporcionadamente alto en comparaci\u00f3n con el \u00e1rea efectiva del orificio regurgitante (ARO). El volumen de insuficiencia muestra la carga hemodin\u00e1mica y a menudo se correlaciona con los s\u00edntomas cl\u00ednicos del paciente. Sin embargo, la ERO debe utilizarse para evaluar la v\u00e1lvula mitral, ya que \u00e9sta est\u00e1 menos influida por la EA.<\/p>\n

Dado que las mediciones funcionales (gradientes, flujo, etc.) se ven distorsionadas por la hemodin\u00e1mica alterada, debe concederse especial importancia a la evaluaci\u00f3n morfol\u00f3gica de las v\u00e1lvulas (cambios estructurales, como el grado de calcificaci\u00f3n). La ecocardiograf\u00eda transoesof\u00e1gica suele ser m\u00e1s informativa que la transtor\u00e1cica.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos complementarios:<\/strong> Si no puede establecerse un diagn\u00f3stico claro con la ecocardiograf\u00eda convencional, es necesario recurrir a otros procedimientos diagn\u00f3sticos. Un diagn\u00f3stico preciso es esencial para tomar la decisi\u00f3n de tratamiento correcta. Si la funci\u00f3n de bombeo del VI est\u00e1 reducida, debe realizarse una ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s con dobutamina si la ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica muestra un “estado de bajo flujo\/bajo gradiente” (\u00edndice de volumen sist\u00f3lico <35 ml\/min\/m\u00b2) para descartar una EA seudograve. La cuantificaci\u00f3n del grado de calcificaci\u00f3n de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica mediante TC es cada vez m\u00e1s importante en el diagn\u00f3stico de la EA [11,13]. Este par\u00e1metro es completamente independiente de la hemodin\u00e1mica.<\/p>\n

R\u00e9gimen terap\u00e9utico<\/h2>\n

Dado que existe muy poca bibliograf\u00eda sobre la ECM, la directriz actual de la ESC s\u00f3lo hace recomendaciones que no est\u00e1n basadas en pruebas (nivel de evidencia C) [11].<\/p>\n

La decisi\u00f3n terap\u00e9utica debe tomarse en sinopsis de todos los defectos valvulares y debe ser tomada por un equipo card\u00edaco denominado multidisciplinar (cardi\u00f3logos intervencionistas, expertos en diagn\u00f3stico por imagen, cirujanos card\u00edacos, anestesistas, etc.). Es importante tener en cuenta que la cirug\u00eda en m\u00e1s de una v\u00e1lvula aumenta el riesgo quir\u00fargico. En el Euro Heart Survey, los pacientes con MVD tuvieron una mortalidad hospitalaria postoperatoria del 6,5%, mientras que los pacientes operados s\u00f3lo de una v\u00e1lvula cardiaca tuvieron una mortalidad hospitalaria del 0,9 al 3,9% [2]. Otro estudio mostr\u00f3 una mortalidad postoperatoria del 10,7% para la cirug\u00eda combinada de las v\u00e1lvulas a\u00f3rtica y mitral [14]. Los principales factores de riesgo para una mayor mortalidad parecen ser la hipertensi\u00f3n pulmonar y la insuficiencia cardiaca avanzada con estadio IV de la NYHA. Sin embargo, tras la cirug\u00eda, los estudios muestran una mejora cl\u00ednica significativa y un mejor pron\u00f3stico a largo plazo. A la hora de decidir qu\u00e9 terapia quir\u00fargica (o intervencionista) debe realizarse, debe tenerse en cuenta que una posible reintervenci\u00f3n necesaria en el segundo defecto valvular aumenta significativamente el riesgo quir\u00fargico y empeora la supervivencia a largo plazo.<\/p>\n

Tras la sustituci\u00f3n de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica estenosada, se reduce la presi\u00f3n ventricular izquierda, lo que tambi\u00e9n alivia la v\u00e1lvula mitral y puede mejorar la IM [8]. Por ello, las nuevas directrices de la ESC recomiendan un abordaje quir\u00fargico m\u00e1s bien cauto de la v\u00e1lvula mitral si no hay cambios estructurales como anomal\u00edas de las valvas [11].<\/p>\n

Sustituci\u00f3n valvular intervencionista:<\/strong> Las terapias valvulares percut\u00e1neas se realizan cada vez m\u00e1s en pacientes con riesgo quir\u00fargico alto e intermedio. En la implantaci\u00f3n de v\u00e1lvula a\u00f3rtica transcat\u00e9ter (TAVI), el IM moderado o de alto grado concomitante aumenta la mortalidad a los 30 d\u00edas en comparaci\u00f3n con los pacientes con IM de bajo grado [15]. Despu\u00e9s de 30 d\u00edas, ya no hay diferencias entre los dos grupos. Los pacientes con IM moderado o de alto grado muestran las mismas tasas de supervivencia que los pacientes con IM de bajo grado, incluso despu\u00e9s de dos a\u00f1os.<\/p>\n

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Tras la TAVI, la IM funcional puede mejorar significativamente (Fig. 2 y 3) <\/strong>. Sin embargo, la respuesta de la v\u00e1lvula mitral es muy heterog\u00e9nea. Inmediatamente despu\u00e9s de la TAVI, el IM disminuye en una gran proporci\u00f3n de pacientes. Un estudio de 478 pacientes demostr\u00f3 que el IM moderado o de alto grado se redujo en el 61% de los pacientes tras TAVI [15]. Al cabo de un a\u00f1o, el IM hab\u00eda mejorado en el 55%, se hab\u00eda mantenido sin cambios en el 16% y hab\u00eda empeorado en el 1%. Los factores asociados a una reducci\u00f3n del IM tras TAVI son: ausencia de fibrilaci\u00f3n auricular, ausencia de hipertensi\u00f3n pulmonar y un gradiente transvalvular preoperatorio especialmente elevado a trav\u00e9s de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica (>40 mmHg). Es m\u00e1s probable que la gravedad de la IM funcional disminuya tras el TAVI que la de la IM degenerativa (primaria).<\/p>\n

Hasta ahora hay muy pocos datos sobre la terapia percut\u00e1nea combinada de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica y la v\u00e1lvula mitral. En los pocos pacientes estudiados, un enfoque en dos fases ha resultado exitoso. En primer lugar, la AS se trat\u00f3 mediante TAVI y, en el segundo paso, se implant\u00f3 un MitraClip\u00ae si persist\u00edan la IM de grado moderado a alto y los s\u00edntomas tres meses despu\u00e9s de la TAVI. Las tasas de \u00e9xito del procedimiento fueron muy buenas. A los seis meses, se observ\u00f3 una mejora del estado funcional y una buena supervivencia a corto plazo [16]. Sin embargo, son necesarios estudios complementarios a largo plazo con grupos de pacientes m\u00e1s amplios para verificar la ventaja de este enfoque.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

La MVD es una enfermedad com\u00fan, cuya incidencia seguir\u00e1 aumentando como consecuencia del cambio demogr\u00e1fico. Lo m\u00e1s com\u00fan es una combinaci\u00f3n de AS e IM. La herramienta de diagn\u00f3stico m\u00e1s importante es la ecocardiograf\u00eda. Cabe se\u00f1alar aqu\u00ed que una combinaci\u00f3n de AS e IM en particular puede falsear las mediciones de la hemodin\u00e1mica. La sustituci\u00f3n quir\u00fargica de la v\u00e1lvula aumenta la mortalidad debido a un segundo defecto valvular. Una alternativa a esto puede ser la intervenci\u00f3n valvular percut\u00e1nea, en la que se recomienda un procedimiento en dos fases para permitir la reevaluaci\u00f3n tras la terapia de una v\u00e1lvula. Se necesitan m\u00e1s estudios cl\u00ednicos para poder hacer recomendaciones basadas en pruebas. La cooperaci\u00f3n de cardi\u00f3logos y cirujanos cardiacos en el equipo cardiol\u00f3gico desempe\u00f1a un papel decisivo en el tratamiento.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Una quinta parte de los pacientes con valvulopat\u00edas nativas presentan una cardiopat\u00eda multivalvular (MVD), siendo la m\u00e1s com\u00fan una combinaci\u00f3n de estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica (EA) y regurgitaci\u00f3n de la v\u00e1lvula mitral (IM).<\/li>\n
  • El diagn\u00f3stico funcional se complica por la influencia mutua de los defectos de las v\u00e1lvulas.<\/li>\n
  • La evaluaci\u00f3n morfol\u00f3gica de las v\u00e1lvulas mediante ecocardiograf\u00eda y TC es especialmente importante en la MVD (grado de calcificaci\u00f3n).<\/li>\n
  • No existen recomendaciones de tratamiento basadas en pruebas para la MVD. La decisi\u00f3n terap\u00e9utica debe ser tomada individualmente por el equipo cardiol\u00f3gico.<\/li>\n
  • La cirug\u00eda de m\u00e1s de una v\u00e1lvula cardiaca aumenta el riesgo perioperatorio.<\/li>\n
  • Tras la implantaci\u00f3n de una v\u00e1lvula a\u00f3rtica transcat\u00e9ter (TAVI), la IM funcional puede mejorar significativamente. En caso necesario, puede considerarse un procedimiento en dos fases con MitraClip\u00ae<\/sup> posterior.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018; 17(2): 22-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La cardiopat\u00eda multivalvular es una afecci\u00f3n frecuente cuya incidencia seguir\u00e1 aumentando como consecuencia del cambio demogr\u00e1fico. Lo m\u00e1s frecuente es una combinaci\u00f3n de estenosis a\u00f3rtica y regurgitaci\u00f3n mitral. La cooperaci\u00f3n…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":77332,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Cardiopat\u00eda multivalvular","footnotes":""},"category":[11324,11478,11552],"tags":[34025,34035,34020,13647,23902],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338140","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-formacion-continua","category-rx-es","tag-cardiopatia-multivalvular","tag-defecto-de-la-valvula","tag-estenosis-aortica-es","tag-insuficiencia-de-la-valvula-mitral","tag-tavi-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-13 03:03:33","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338140","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338140"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338140\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/77332"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338140"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338140"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338140"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338140"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}