{"id":338200,"date":"2018-04-17T02:00:00","date_gmt":"2018-04-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/asma-bronquial-en-ninos-y-adolescentes\/"},"modified":"2018-04-17T02:00:00","modified_gmt":"2018-04-17T00:00:00","slug":"asma-bronquial-en-ninos-y-adolescentes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/asma-bronquial-en-ninos-y-adolescentes\/","title":{"rendered":"Asma bronquial en ni\u00f1os y adolescentes"},"content":{"rendered":"

Hoy en d\u00eda, el tratamiento del asma infantil se basa en un estrecho apoyo al paciente que incluye la educaci\u00f3n para el autocontrol. Pero, \u00bfes asma en absoluto? Una pregunta que deber\u00eda hacerse en primer lugar. Las tasas de sobrediagn\u00f3stico son elevadas.<\/strong><\/p>\n

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Un an\u00e1lisis retrospectivo de cuatro centros acad\u00e9micos de los Pa\u00edses Bajos descubri\u00f3 que el asma en ni\u00f1os de seis a 18 a\u00f1os se sobrediagnosticaba en m\u00e1s de la mitad de los casos, con el consiguiente tratamiento innecesario y el consiguiente impacto en la calidad de vida [1]. “En la pr\u00e1ctica diaria, siempre hay casos en los que no est\u00e1 del todo claro si los s\u00edntomas est\u00e1n realmente provocados por el asma o si existen otras causas. Puede que un ni\u00f1o se quede sin aliento r\u00e1pidamente durante los deportes escolares simplemente porque tiene sobrepeso, o que haya ruidos respiratorios debido a una disfunci\u00f3n de las cuerdas vocales”, explic\u00f3 el Prof. Nicolas Regamey, MD, Neumolog\u00eda, Hospital Infantil de Lucerna. Esto \u00faltimo se debe a que los ni\u00f1os cierran parad\u00f3jicamente las cuerdas vocales al respirar, es decir, inspiran “incorrectamente”. En la cl\u00ednica, esto se traduce en un estridor inspiratorio de aparici\u00f3n aguda con disnea ante el esfuerzo f\u00edsico, el estr\u00e9s, los olores o los al\u00e9rgenos. Al cabo de unos minutos, los s\u00edntomas remiten repentinamente. Las adolescentes j\u00f3venes se ven especialmente afectadas. Desde el punto de vista terap\u00e9utico, la educaci\u00f3n combinada con ejercicios de voz o logopedia suele ser suficiente.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico del asma<\/h2>\n

El primer paso para diagnosticar el asma es buscar signos cl\u00ednicos (resumen 1), <\/strong>adem\u00e1s de pruebas de broncoobstrucci\u00f3n variable\/reversible (cl\u00ednica, espirometr\u00eda). Las pruebas de alergia o la medici\u00f3n de la inflamaci\u00f3n al\u00e9rgica de las v\u00edas respiratorias (FeNO) son \u00fatiles, pero no son ni espec\u00edficas ni sensibles.<\/p>\n

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La provocaci\u00f3n con metacolina es buena para descartar el asma, menos para confirmarlo. Para ello pueden utilizarse las pruebas de estr\u00e9s. \u00c9stas son de realizaci\u00f3n libre (“prueba de carrera libre”), es decir, el paciente joven camina una vez por la casa o sube escaleras y el m\u00e9dico recoge los signos subjetivos, examina cl\u00ednicamente (disnea, tos, sibilancias, pulso, tensi\u00f3n arterial), toma una medici\u00f3n de SpO2<\/sub> y una espirometr\u00eda antes\/despu\u00e9s. “En LUKS, realizamos una prueba de esfuerzo estandarizada llamada Prueba de Athma Inducido por el Ejercicio”, dijo el ponente. Aqu\u00ed, los pacientes se ejercitan en aire seco con una humedad inferior al 50% durante seis a ocho minutos en una cinta rodante, seguidos de una espirometr\u00eda despu\u00e9s de 5, 10, 15, (30) minutos. Un descenso del<\/sub> FEV1 del 10% (15%) es diagn\u00f3stico de asma de esfuerzo. “A menudo los j\u00f3venes se cierran en el periodo de reflexi\u00f3n”, explic\u00f3 el profesor Regamey.<\/p>\n

Los diagn\u00f3sticos diferenciales en el asma son m\u00faltiples. Como ya se ha mencionado, puede tratarse simplemente de un desacondicionamiento f\u00edsico (por ejemplo, obesidad) o de una disfunci\u00f3n de las cuerdas vocales\/descoordinaci\u00f3n respiratoria. Adem\u00e1s, hay que pensar en las infecciones repetidas banales de las v\u00edas respiratorias (visita a una cuna, exposici\u00f3n al humo del tabaco). El goteo postnasal, el s\u00edndrome de hipersensibilidad a la tos (tos prolongada inespec\u00edfica) y el reflujo gastroesof\u00e1gico son tambi\u00e9n diagn\u00f3sticos diferenciales importantes.<\/p>\n

Objetivos de la terapia<\/h2>\n

“As\u00ed que ahora que el asma est\u00e1 diagnosticada, \u00bfqu\u00e9 quiero y debo tratar ahora?” es la segunda pregunta. La farmacoterapia debe ser lo m\u00e1s eficaz, segura y sencilla posible.
\nEficacia: “No podemos curar el asma, hay que comunic\u00e1rselo claramente a los padres”, aconsej\u00f3 el profesor Regamey. B\u00e1sicamente, el objetivo de la terapia es controlar los s\u00edntomas, evitar las exacerbaciones (ya que los episodios repetidos provocan una remodelaci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias) y prevenir as\u00ed una obstrucci\u00f3n fija, todo ello con el menor n\u00famero posible de efectos secundarios. “De ninguna manera aconseje a un ni\u00f1o con asma que abandone los deportes escolares. Es importante que no se limiten las actividades”, explic\u00f3 el orador. El control de los s\u00edntomas debe ajustarse en consecuencia para que no se produzcan s\u00edntomas diarios o menos de dos veces por semana. Por la noche, el objetivo es estar libre de s\u00edntomas para que no se produzcan despertares nocturnos. El uso de los llamados “aliviadores” debe limitarse a un m\u00e1ximo de dos usos por semana.<\/p>\n

En este contexto, cabe mencionar el r\u00e9gimen SMART (Symbicort\u00ae<\/sup> como terapia de mantenimiento y alivio), un esteroide (budesonida) combinado con un LABA de inicio de acci\u00f3n r\u00e1pido (formoterol). La dosis b\u00e1sica relativamente baja (normalmente 2\u00d7\/d) se complementa con dosis adicionales seg\u00fan sea necesario (hasta 6\u00d7\/d a partir de los 6 a\u00f1os y 10\u00d7\/d a partir de los 12 a\u00f1os). Todo esto tambi\u00e9n es posible con Flutiform\u00ae<\/sup>.<\/p>\n

Sin embargo, esto s\u00f3lo ocurre en el nivel 3 seg\u00fan el esquema de niveles de las directrices GINA (que tambi\u00e9n se aplica a los ni\u00f1os). Antes de esto, los SABA seg\u00fan sea necesario en el nivel 1, combinados con dosis bajas de CSI a partir del nivel 2, se consideran controladores. El antagonista oral de los leucotrienos montelukast es una alternativa en los ni\u00f1os peque\u00f1os y el miedo a los esteroides. Adem\u00e1s del r\u00e9gimen SMART, las directrices recomiendan dosis medias de CSI para los ni\u00f1os a partir de la fase 3 (especialmente entre los seis y los once a\u00f1os). En las fases superiores (a partir de la fase 4), la dosis de CSI combinada con LABA se aumenta a\u00fan m\u00e1s si el efecto es insuficiente.<\/p>\n

El asma infantil mal controlada es un factor de riesgo de una funci\u00f3n pulmonar deficiente en la edad adulta. Por lo tanto, estos pacientes ya comienzan su vida posterior con desventaja: El declive fisiol\u00f3gico de la funci\u00f3n pulmonar con el aumento de la edad, pero por supuesto tambi\u00e9n influencias nocivas como el tabaco, etc., tienen un efecto desproporcionadamente m\u00e1s fatal en ellos que en aquellos que comienzan su vida adulta con una funci\u00f3n pulmonar normal (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Seguridad: <\/strong>Los corticosteroides en particular no suelen gozar de buena reputaci\u00f3n entre la poblaci\u00f3n. Sin embargo, los beneficios de la terapia superan a las desventajas\/efectos secundarios en muchos casos. Un posible efecto secundario discutido con frecuencia en la infancia son las alteraciones del crecimiento con la consiguiente reducci\u00f3n del tama\u00f1o corporal, aunque seg\u00fan un estudio con budesonida son relativamente menores (aprox. -1,2 cm, especialmente en las ni\u00f1as) [2]. La terapia sin esteroides orales con montelukast puede parecer inicialmente m\u00e1s atractiva en este caso, y de hecho la adherencia puede ser mejor en ciertos pacientes que tienen profundas reservas sobre los CSI (tambi\u00e9n en lo que respecta a la manipulaci\u00f3n). Sin embargo, en este caso deben tenerse en cuenta los efectos secundarios neuropsiqui\u00e1tricos [3]. Por lo tanto, es de gran importancia considerar sin prejuicios las diferentes opciones de tratamiento con los padres y los ni\u00f1os.<\/p>\n

Sencillez:<\/strong> Los inhaladores dosificadores deben administrarse siempre con una c\u00e1mara de cebado para los ni\u00f1os (con mascarilla para los m\u00e1s peque\u00f1os). Esto facilita la coordinaci\u00f3n. El aerosol se desacelera tras la activaci\u00f3n y permanece en la c\u00e1mara hasta la inhalaci\u00f3n. Se reducen los dep\u00f3sitos indeseados del principio activo por v\u00eda orofar\u00edngea, pero el uso de estos dispositivos es bastante engorroso y requiere una limpieza peri\u00f3dica (debido a la posible contaminaci\u00f3n bacteriana). La regla es: inhalaci\u00f3n lenta y profunda desde la prec\u00e1mara a lo largo de varias respiraciones.<\/p>\n

En el caso de ni\u00f1os algo mayores, pero que no sufran una crisis asm\u00e1tica grave, se puede considerar el uso de inhaladores de polvo seco. Algunos ejemplos son Diskus\u00ae<\/sup>, Turbuhaler\u00ae<\/sup> o Ellipta\u00ae<\/sup>. La coordinaci\u00f3n no es un problema en este caso. La manipulaci\u00f3n es comparativamente f\u00e1cil, pero es necesario un mayor flujo de inhalaci\u00f3n e incluso una peque\u00f1a exhalaci\u00f3n en el sistema puede provocar aglomeraciones. La regla b\u00e1sica es: respire fuerte y profundamente, y luego contenga la respiraci\u00f3n.<\/p>\n

“Una inhalaci\u00f3n correcta requiere una buena formaci\u00f3n y un seguimiento regular. De todos modos, ayuda enormemente que se eduque a los ni\u00f1os sobre su enfermedad, c\u00f3mo tratarla adecuadamente y c\u00f3mo manejarse. En este contexto, hay que recomendar los cursos de formaci\u00f3n \u00a1Aj\u00e1!<\/p>\n

Prevenci\u00f3n y seguimiento<\/h2>\n

Adem\u00e1s de la farmacoterapia y la educaci\u00f3n del paciente, el tratamiento \u00f3ptimo del asma tambi\u00e9n incluye la prevenci\u00f3n, es decir, evitar los al\u00e9rgenos y los desencadenantes. Por lo tanto, no hay que olvidar el diagn\u00f3stico de las alergias. El mayor papel lo desempe\u00f1an los \u00e1caros del polvo, que pueden tratarse mejor con una remediaci\u00f3n espec\u00edfica que con la desensibilizaci\u00f3n. Sin embargo, en otros casos puede estar indicado.<\/p>\n

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La revisi\u00f3n de las estrategias no farmacol\u00f3gicas y de los factores ambientales forma parte de la revisi\u00f3n trimestral del asma (Fig. 2)<\/strong>. Aqu\u00ed se registra y eval\u00faa el curso de la terapia. Si hay posibilidades de mejora, se puede ajustar la terapia farmacol\u00f3gica\/no farmacol\u00f3gica y registrarlo en el plan de tratamiento escrito. Esto \u00faltimo es \u00fatil porque los ni\u00f1os s\u00f3lo suelen escuchar “con media oreja” durante las horas de consulta y quiz\u00e1 los adultos tambi\u00e9n est\u00e9n distra\u00eddos por el comportamiento de su hijo. Como recordatorio, el plan de tratamiento escrito cuelga de la nevera, por ejemplo, y ofrece informaci\u00f3n sobre la terapia b\u00e1sica, la reserva de esfuerzos f\u00edsicos, los ajustes para las infecciones de las v\u00edas respiratorias y la terapia de urgencia.<\/p>\n

Fuente: 11\u00ba Ciclo de Primavera, 7-9 de marzo de 2018, Lucerna<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Looijmans-van den Akker I, van Luijn K, Verheij T: Sobrediagn\u00f3stico del asma infantil en atenci\u00f3n primaria: un an\u00e1lisis retrospectivo. Br J Gen Pract 2016 Mar; 66(644): e152-157.<\/li>\n
  2. Kelly HW, et al: Efecto de los glucocorticoides inhalados en la infancia sobre la estatura adulta. N Engl J Med 2012 Sep 6; 367(10): 904-912.<\/li>\n
  3. Ernst P, Ernst G: Efectos adversos neuropsiqui\u00e1tricos del montelukast en ni\u00f1os. Eur Respir J 2017 Ago 17; 50(2). pii: 1701020.<\/li>\n
  4. Stocks J, Hislop A, Sonnappa S: Desarrollo pulmonar temprano: efecto a lo largo de la vida sobre la salud y la enfermedad respiratorias. Lancet Respir Med 2013 nov; 1(9): 728-742.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(4): 45-47<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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