{"id":338202,"date":"2018-04-20T02:00:00","date_gmt":"2018-04-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/vuelve-el-visitante-no-invitado\/"},"modified":"2018-04-20T02:00:00","modified_gmt":"2018-04-20T00:00:00","slug":"vuelve-el-visitante-no-invitado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/vuelve-el-visitante-no-invitado\/","title":{"rendered":"Vuelve el “visitante no invitado"},"content":{"rendered":"

Una de cada tres personas contrae “herpes z\u00f3ster” una vez en su vida. La enfermedad es muy dolorosa y puede causar mucho sufrimiento. Las complicaciones tambi\u00e9n son especialmente temidas.<\/strong><\/p>\n

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La mayor\u00eda de las personas se enfrentan al virus de la varicela-z\u00f3ster (VVZ) en la infancia. Muchas personas recuerdan bien la infecci\u00f3n inicial como varicela. Tambi\u00e9n se conoce coloquialmente como “varicela”, “puntilla” o “viruela salvaje”. El nombre “varicela” ilustra lo contagiosa que es la enfermedad. Casi todos los ni\u00f1os pasan por la infecci\u00f3n hasta la adolescencia. Por ejemplo, >El 90% de los adolescentes de 16 a\u00f1os tienen anticuerpos contra el virus [1]. Sin embargo, esto s\u00f3lo se aplica a los habitantes de las regiones templadas del mundo (Europa y Norteam\u00e9rica) y no a las regiones tropicales. En zonas en las que muchos agentes pat\u00f3genos se sienten especialmente a gusto, hace demasiado calor para el virus VZ. As\u00ed, en el sudeste asi\u00e1tico o en Latinoam\u00e9rica, los anticuerpos s\u00f3lo se encuentran en la sangre del 43-89% de los adolescentes y en el \u00c1frica subsahariana en el 70-79% [1]. Esto debe tenerse en cuenta en la atenci\u00f3n a los inmigrantes y especialmente a las mujeres en edad f\u00e9rtil [2].<\/p>\n

Reactivaci\u00f3n como herpes z\u00f3ster<\/h2>\n

Tras la infecci\u00f3n inicial, los virus de la varicela migran a lo largo de los nervios hasta los ganglios espinales, los puntos de conmutaci\u00f3n nerviosa de la m\u00e9dula espinal. All\u00ed “duermen” de por vida hasta que se reactivan (latencia). Que el virus vuelva a activarse depende del control de las c\u00e9lulas inmunitarias T. Todos los factores perturbadores que conducen a una respuesta celular reducida pueden ser el motivo de la reactivaci\u00f3n: luz solar intensa, estr\u00e9s o traumatismos. Sin embargo, el mayor factor de riesgo es la edad per se, porque la actividad de las c\u00e9lulas T disminuye. Como resultado, casi una de cada tres personas experimentar\u00e1 una reactivaci\u00f3n a lo largo de su vida – entonces como herpes zoster [3,4].<\/p>\n

El herpes z\u00f3ster se manifiesta con un exantema unilateral doloroso que suele producirse en una zona definida de la piel, el dermatoma o segmento. A menudo se ven afectados los dermatomas lumbares y tor\u00e1cicos. Bien adaptado al cuadro cl\u00ednico, se habla coloquialmente de “herpes z\u00f3ster”. Las ampollas suelen ir precedidas de dolor urente, lo que puede dar lugar a interpretaciones err\u00f3neas. Los diagn\u00f3sticos diferenciales cl\u00e1sicos son el c\u00f3lico biliar o renal; ambos son igualmente dolorosos. El diagn\u00f3stico se complica si no aparecen ampollas. En este caso, se denomina zoster sine herpete.<\/p>\n

El cruce de dos segmentos o la siembra diseminada son la expresi\u00f3n de una grave debilidad defensiva. La erupci\u00f3n del zoster diseminado es a veces dif\u00edcil de distinguir del “cielo estrellado” de la infecci\u00f3n inicial por varicela. Los m\u00e1s afectados son sobre todo los enfermos de c\u00e1ncer, los pacientes de trasplantes o los pacientes con infecci\u00f3n avanzada por el VIH. En estos casos, la infecci\u00f3n no s\u00f3lo se produce en la piel, sino que a menudo tambi\u00e9n afecta a \u00f3rganos internos como los pulmones, el p\u00e1ncreas, el h\u00edgado y el sistema nervioso central. La pancreatitis o la hepatitis pueden preceder a la erupci\u00f3n [3], y la mortalidad es elevada en estos casos.<\/p>\n

Zoster infantil<\/h2>\n

Un caso especial es el zoster en ni\u00f1os, que se da con m\u00e1s frecuencia de lo esperado. Alrededor del 2% de los casos de zoster afectan a ni\u00f1os de <10 a\u00f1os [5]. Conocido, aunque poco frecuente, es el zoster vacunal tras la vacunaci\u00f3n contra la varicela. Y es posible que un ni\u00f1o ya haya sufrido la infecci\u00f3n inicial de forma inadvertida en el \u00fatero. El herpes z\u00f3ster en los ni\u00f1os suele ser inofensivo y no hay necesidad de buscar una inmunodeficiencia si no hay otros signos de advertencia.<\/p>\n

Neuralgia postzosterica<\/h2>\n

El herpes z\u00f3ster es principalmente muy doloroso una vez. No en vano en Italia se les llama “fuoco di Sant’Antonio”, fuego de Antonio. Los s\u00edntomas agudos del herpes z\u00f3ster suelen curarse en un plazo de dos a cuatro semanas [3]. Dado que la reactivaci\u00f3n de la infecci\u00f3n refresca la memoria inmunol\u00f3gica y, por tanto, la protecci\u00f3n, la recurrencia es rara (en el 5-6% de los casos) [4].
\nLa neuralgia post-zosterica (NZP) es a\u00fan m\u00e1s temida que los s\u00edntomas agudos. La PZN describe un dolor neurop\u00e1tico que aparece en los tres meses siguientes al herpes z\u00f3ster y puede durar a\u00f1os. Es el resultado de un da\u00f1o nervioso inflamatorio. El dolor suele aparecer en ataques y puede provocar altos niveles de angustia e incluso aislamiento social y tendencias suicidas. Entre el 10 y el 50% de todos los pacientes con zoster desarrollan una PZN. El riesgo aumenta con la edad y se correlaciona con la gravedad del dolor y el n\u00famero de ampollas en la fase aguda. Alrededor del 20% de las personas >de 65 a\u00f1os est\u00e1n afectadas por PZN [3,4].<\/p>\n

Afectaci\u00f3n de los nervios craneales<\/h2>\n

El z\u00f3ster tambi\u00e9n puede manifestarse en la zona de los nervios craneales. Principalmente se ven afectados los nervios craneales V y VII (nervio trig\u00e9mino, nervio facial). Dado que las consecuencias de una inflamaci\u00f3n de los nervios craneales pueden ser graves (Tab. 1), <\/strong>los primeros signos de reactivaci\u00f3n deben detectarse lo antes posible. Los s\u00edntomas iniciales pueden ser muy sutiles: dolor de o\u00eddo, enrojecimiento o ves\u00edculas en el conducto auditivo, en el paladar o en la punta de la nariz. Dado que el nervio facial tambi\u00e9n transporta nervios parasimp\u00e1ticos, la inflamaci\u00f3n tambi\u00e9n puede ir acompa\u00f1ada de trastornos del gusto o de un aumento del lagrimeo. El z\u00f3ster en la zona de los nervios craneales debe tratarse siempre.<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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Terapia del herpes z\u00f3ster y la neuralgia<\/h2>\n

El herpes z\u00f3ster en adultos debe tratarse lo antes posible, en las 72 horas siguientes a la aparici\u00f3n de los primeros s\u00edntomas. La terapia influye positivamente en el dolor agudo y acorta la duraci\u00f3n del exantema. Sigue siendo controvertido si esto puede reducir tambi\u00e9n la probabilidad de una PZN [3]. Sin embargo, otros estudios tambi\u00e9n han demostrado que la probabilidad de una PZN aumenta con la gravedad del dolor inicial y el tama\u00f1o de la zona cut\u00e1nea afectada [4]. Esto justifica la terapia para todos los afectados, especialmente despu\u00e9s de los 50 a\u00f1os. Trate siempre a todos los pacientes con afectaci\u00f3n de los nervios craneales, especialmente los ojos y el o\u00eddo, y a todos los pacientes con inmunodeficiencia.<\/p>\n

Para la terapia oral, el aciclovir, el valaciclovir, el famciclovir y la brivudina est\u00e1n disponibles en Suiza. El efecto es comparable, pero el n\u00famero de comprimidos y los costes son significativamente diferentes. En caso de inmunosupresi\u00f3n y afectaci\u00f3n de los nervios craneales, siempre se recomienda principalmente la terapia intravenosa con aciclovir en infusi\u00f3n. Dependiendo de la gravedad, la dosis es de 5-10 mg\/kg de peso vivo cada ocho horas. Para la terapia de la PZN pueden utilizarse opi\u00e1ceos de acci\u00f3n d\u00e9bil, antidepresivos tric\u00edclicos como la amitriptilina y neurol\u00e9pticos (pregabalina, gabapentina) [3,4]. Los parches o cremas que contienen capsaicina o lidoca\u00edna tambi\u00e9n son \u00fatiles.<\/p>\n

Profilaxis<\/h2>\n

En 2006, se autoriz\u00f3 la primera vacuna contra el z\u00f3ster con el nombre de Zostavax\u00ae<\/sup>. La vacuna contiene virus vivos atenuados, como la vacuna contra la varicela para ni\u00f1os, pero en dosis 14 veces mayores. Esto significa que Zostavax\u00ae<\/sup> es una vacuna viva y no debe utilizarse en pacientes inmunodeprimidos. La vacunaci\u00f3n protege a las personas mayores de 60 a\u00f1os contra el herpes z\u00f3ster en un 50% aproximadamente y contra la neuralgia postzoster en un 67% [6]. As\u00ed pues, el efecto protector no es especialmente bueno y disminuye con relativa rapidez. Hasta hace poco, la vacunaci\u00f3n no estaba cubierta por el seguro m\u00e9dico en Suiza y resultaba cara: unos 230 francos suizos. Por ello, la Oficina Federal de Salud P\u00fablica (FOPH) y la Comisi\u00f3n Federal para Asuntos de Vacunaci\u00f3n (EKIF) se reservaron durante mucho tiempo una recomendaci\u00f3n. Esto ha cambiado a partir de enero de 2018. La FOPH y la EKIF recomiendan ahora la vacunaci\u00f3n con Zostavax\u00ae a las personas de 65 a 79 a\u00f1os y a los pacientes de 50 a 79 a\u00f1os que vayan a necesitar pronto una terapia inmunosupresora [7]. Sin embargo, a\u00fan no se ha aclarado el reembolso por parte del seguro de enfermedad obligatorio.<\/p>\n

En octubre de 2017, se aprob\u00f3 en EE.UU. una nueva vacuna llamada Shingrix\u00ae<\/sup> (herpes z\u00f3ster). Esta nueva vacuna tiene una composici\u00f3n completamente diferente a la de Zostavax\u00ae<\/sup>. Se trata de una vacuna de subunidad recombinante compuesta por una prote\u00edna de superficie del virus (glicoprote\u00edna E) y dos adyuvantes. Ya se utiliz\u00f3 un adyuvante en la vacuna contra el VPH Cervarix\u00ae<\/sup>. El otro excipiente QS-21 fue desarrollado recientemente y es un extracto del \u00e1rbol de corteza de jab\u00f3n Quillaja saponaria. El efecto de Shingrix\u00ae<\/sup> es asombroso: seg\u00fan los estudios de registro, la vacunaci\u00f3n protege hasta en un 90% contra el exantema zoster en todos los grupos de edad y en un 80-90% contra el PZN [8,9]. El efecto protector tambi\u00e9n parece durar significativamente m\u00e1s que despu\u00e9s del Zostavax\u00ae<\/sup>. Por \u00faltimo, pero no por ello menos importante, la vacunaci\u00f3n tambi\u00e9n puede utilizarse en pacientes inmunodeprimidos. \u00bfExisten desventajas? Hasta ahora s\u00f3lo hasta cierto punto. A\u00fan faltan datos a largo plazo. A diferencia de Zostavax\u00ae<\/sup>, se necesitan dos inyecciones a intervalos de dos a seis meses y los efectos secundarios son algo m\u00e1s frecuentes (fiebre, dolor muscular).<\/p>\n

Estos datos convincentes han llevado a la Comisi\u00f3n Americana de Vacunas a dar preferencia a Shingrix\u00ae<\/sup> sobre Zostavax\u00ae<\/sup> en su recomendaci\u00f3n. La Agencia Europea del Medicamento (EMA) tambi\u00e9n se pronunci\u00f3 a favor de la aprobaci\u00f3n en enero de 2018. Tambi\u00e9n cabe esperar pronto un cambio en las recomendaciones suizas.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • El herpes z\u00f3ster, tambi\u00e9n llamado “culebrilla”, est\u00e1 causado por la reactivaci\u00f3n de los virus latentes de la varicela z\u00f3ster. Aproximadamente una de cada tres personas contrae la enfermedad una vez en su vida.<\/li>\n
  • La enfermedad es extremadamente dolorosa y puede causar un gran sufrimiento como neuralgia postz\u00f3sterica (NPZ). Se temen complicaciones si est\u00e1n implicados los nervios craneales, la c\u00f3rnea y las inmunodeficiencias.<\/li>\n
  • El z\u00f3ster en adultos debe tratarse siempre lo antes posible (<72h).<\/li>\n
  • Para protegerse contra el zoster y la PZN, puede vacunarse con Zostavax\u00ae<\/sup>.<\/li>\n
  • Zostavax\u00ae<\/sup> se recomienda oficialmente para las personas de 65 a 79 a\u00f1os y para los pacientes que pronto necesitar\u00e1n una terapia inmunosupresora.<\/li>\n
  • En octubre de 2017 se aprob\u00f3 en EE.UU. Shingrix\u00ae<\/sup>, una nueva y prometedora vacuna contra el z\u00f3ster.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Nardone A, et al: La seroepidemiolog\u00eda comparativa del virus de la varicela zoster en 11 pa\u00edses de la regi\u00f3n europea. Vaccine 2007 nov 7; 25(45): 7866-7872.<\/li>\n
    2. G\u00e9taz L, Casillas A, Wolff H: Susceptibilidad al sarampi\u00f3n y la varicela entre los inmigrantes [Article in French]. Rev Med Suisse 2016 4 mayo; 12(517): 882-884.<\/li>\n
    3. Cohen JI: Herpes z\u00f3ster. N Engl J Med 2013 Jul 18; 369(3): 255-263.<\/li>\n
    4. Bostezo BP, Gilden D: La epidemiolog\u00eda mundial del herpes z\u00f3ster. Neurolog\u00eda 2013 Sep 3; 81(10): 928-930.<\/li>\n
    5. Feder HM, Hoss DM: Herpes z\u00f3ster en ni\u00f1os por lo dem\u00e1s sanos. Pediatr Infect Dis J 2004 mayo;23(5):451-457.<\/li>\n
    6. Oxman MN, Levin M; Grupo de estudio para la prevenci\u00f3n del herpes z\u00f3ster: Vacunaci\u00f3n contra el herpes z\u00f3ster y la neuralgia postherp\u00e9tica. J Infect Dis 2008 Mar 1; 197(Suppl 2): S228-236.<\/li>\n
    7. FOPH: Recomendaciones para la vacunaci\u00f3n contra el herpes z\u00f3ster\/”culebrilla”. Bolet\u00edn FOPH 2017 Nov 20; 47.<\/li>\n
    8. Lal H, et al; Grupo de estudio ZOE-50: Eficacia de una vacuna adyuvada de subunidades de herpes z\u00f3ster en adultos mayores. N Engl J Med 2015; 372: 2087-2096.<\/li>\n
    9. Cunningham AL, et al; Grupo de estudio ZOE-70: Eficacia de la vacuna de subunidades contra el herpes z\u00f3ster en adultos de 70 a\u00f1os o m\u00e1s. N Engl J Med 2016; 375: 1019-1032.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(4): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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