{"id":338264,"date":"2018-04-06T02:00:00","date_gmt":"2018-04-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/recomendaciones-de-tratamiento-del-sgpp-trastorno-limite-de-la-personalidad\/"},"modified":"2018-04-06T02:00:00","modified_gmt":"2018-04-06T00:00:00","slug":"recomendaciones-de-tratamiento-del-sgpp-trastorno-limite-de-la-personalidad","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/recomendaciones-de-tratamiento-del-sgpp-trastorno-limite-de-la-personalidad\/","title":{"rendered":"Recomendaciones de tratamiento del SGPP Trastorno l\u00edmite de la personalidad"},"content":{"rendered":"<p><strong>La situaci\u00f3n de la atenci\u00f3n al trastorno l\u00edmite de la personalidad sigue siendo inadecuada en comparaci\u00f3n con otros trastornos. Las recomendaciones de tratamiento del SGPP publicadas en 2018 pretenden cambiar esta situaci\u00f3n en el futuro, proporcionando conceptos terap\u00e9uticos simplificados (los denominados &#8220;principios generales de intervenci\u00f3n&#8221;) para los profesionales cl\u00ednicos de distintos \u00e1mbitos, adem\u00e1s de procedimientos terap\u00e9uticos espec\u00edficos para cada trastorno.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>En comparaci\u00f3n con otros trastornos (por ejemplo, la depresi\u00f3n o la esquizofrenia), la situaci\u00f3n de la atenci\u00f3n al trastorno l\u00edmite de la personalidad sigue siendo inadecuada [1]. Las recomendaciones terap\u00e9uticas del SGPP* publicadas en 2018 pretenden cambiar esta situaci\u00f3n en el futuro, proporcionando conceptos terap\u00e9uticos simplificados (los denominados &#8220;principios generales de intervenci\u00f3n&#8221;) para los profesionales cl\u00ednicos de distintos \u00e1mbitos, adem\u00e1s de procedimientos terap\u00e9uticos espec\u00edficos para cada trastorno. Un criterio importante es que las recomendaciones de tratamiento est\u00e9n basadas en pruebas y sean relevantes para la pr\u00e1ctica, es decir, que correspondan a la &#8220;Buena Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica&#8221;, seg\u00fan el Dr. med. Sebastian Euler, de las Cl\u00ednicas Psiqui\u00e1tricas Universitarias de Baselland, en su presentaci\u00f3n introductoria en el Congreso de la SGPP [2]. Hasta la fecha, la psicoterapia es el \u00fanico tratamiento basado en pruebas para el trastorno l\u00edmite de la personalidad [3]. La consideraci\u00f3n de la aplicabilidad cl\u00ednica preocupa especialmente a los autores, ya que los estudios de evaluaci\u00f3n han demostrado que la aplicaci\u00f3n de las directrices de tratamiento en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria es una cuesti\u00f3n cr\u00edtica [4]. En el simposio del SGPP se presentaron tres componentes esenciales de las recomendaciones de tratamiento para el trastorno l\u00edmite de la personalidad recientemente publicadas:<\/p>\n<ul>\n<li>Principios generales de tratamiento (los llamados &#8220;principios generales de intervenci\u00f3n&#8221;)<\/li>\n<li>Terapias espec\u00edficas para el trastorno (por ejemplo, terapia dial\u00e9ctico-conductual, terapia centrada en el esquema, terapia basada en la mentalizaci\u00f3n, terapia centrada en la transferencia).<\/li>\n<li>Opciones farmacol\u00f3gicas (farmacoterapia)<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9977\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/04\/kasten_s22.png\" style=\"height:385px; width:400px\" width=\"860\" height=\"828\"><\/p>\n<p>https:\/\/www.medizinonline.ch\/sgpp2017<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>El trastorno l\u00edmite de la personalidad es un trastorno que se da con relativa frecuencia en pacientes de centros de atenci\u00f3n psiqui\u00e1trica ambulatoria y en departamentos de hospitalizaci\u00f3n de hospitales psiqui\u00e1tricos o som\u00e1ticos. Seg\u00fan el Dr. Sebastian Euler, existe un n\u00famero relativamente elevado de casos no notificados en los que un trastorno l\u00edmite de la personalidad se evalu\u00f3 err\u00f3neamente como un trastorno depresivo resistente al tratamiento o se asign\u00f3 a las comorbilidades frecuentes (por ejemplo, adicci\u00f3n, trastorno de ansiedad, depresi\u00f3n). Seg\u00fan el DSM-5 [5], los trastornos en la regulaci\u00f3n de las emociones, la impulsividad y los trastornos en las relaciones sociales se encuentran entre los s\u00edntomas principales del trastorno l\u00edmite de la personalidad <strong>(resumen&nbsp;1)<\/strong>. En la CIE-10, la clasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica es la siguiente: Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable, tipo l\u00edmite (F60.3) [6]. Los comportamientos autolesivos, las tendencias suicidas, los problemas interpersonales y las enfermedades com\u00f3rbidas plantean retos terap\u00e9uticos particulares. Seg\u00fan el PD Dr. med. Seg\u00fan Daniel Sollberger [7], Psychiatrie Baselland, el comportamiento autolesivo puede explicarse de la siguiente manera: Una emoci\u00f3n que se evita se exterioriza en forma de reacci\u00f3n corporal (por ejemplo, sensaci\u00f3n de dolor). La evitaci\u00f3n de ciertas emociones se atribuye a no haber respondido adecuadamente a las necesidades y sentimientos relacionados en el pasado. Los trastornos de la regulaci\u00f3n de las emociones se asocian a una mayor sensibilidad a los est\u00edmulos emocionales, una respuesta exacerbada a los mismos y un retraso en el retorno a la excitaci\u00f3n normal. El hecho de que el trastorno l\u00edmite de la personalidad sea un trastorno heterog\u00e9neo s\u00f3lo se ha reconocido en los \u00faltimos a\u00f1os, afirma el Dr. Sebastian Euler. En este contexto, se recomienda un diagn\u00f3stico dimensional, en el que la diferenciaci\u00f3n se realiza en funci\u00f3n de la gravedad del deterioro psicosocial. Hay estudios que demuestran que una terapia adecuada del trastorno l\u00edmite de la personalidad puede conducir a la remisi\u00f3n en un periodo medio de dos a tres a\u00f1os, es decir, que ya no hay s\u00edntomas. Por lo tanto, unos conceptos de tratamiento adecuados pueden contribuir de forma importante a mejorar el diagn\u00f3stico y la terapia del trastorno l\u00edmite de la personalidad.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9978 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/04\/ubersicht1_np2_s23.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1501;height:819px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1501\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"principios-generales-de-intervencion\">Principios generales de intervenci\u00f3n<\/h2>\n<p>Los principios generales de intervenci\u00f3n para el tratamiento del trastorno l\u00edmite de la personalidad sirven de base para la atenci\u00f3n cl\u00ednica de los pacientes con trastorno l\u00edmite de la personalidad para los profesionales terap\u00e9uticos que no est\u00e1n especializados en el tratamiento de este trastorno, seg\u00fan el PD Dr. Ueli Kramer, de la Universidad de Lausana y la Universidad de Windsor (Canad\u00e1), en su presentaci\u00f3n sobre este tema [9]. En las recomendaciones de tratamiento, los &#8220;Principios generales de intervenci\u00f3n&#8221; se resumen de forma compacta en dos p\u00e1ginas. En t\u00e9rminos de contenido, se trata de requisitos m\u00ednimos para el tratamiento de este trastorno. Dado que la formaci\u00f3n especializada en formas de tratamiento espec\u00edficas para cada trastorno (por ejemplo, la terapia dial\u00e9ctico-conductual, la terapia de esquemas, la terapia basada en la mentalizaci\u00f3n, la terapia centrada en la transferencia) requiere muchos recursos, faltan las ofertas terap\u00e9uticas correspondientes. Por lo tanto, se necesitan conceptos de tratamiento simplificados, limitados a lo esencial, para la formaci\u00f3n de los profesionales que tratan con pacientes con trastorno l\u00edmite de la personalidad en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. El concepto de Principios Generales de Intervenci\u00f3n comprende los tres componentes siguientes <strong>(visi\u00f3n de conjunto&nbsp;2): <\/strong>Funci\u00f3n de la intervenci\u00f3n terap\u00e9utica, Actitud terap\u00e9utica b\u00e1sica, Psicoeducaci\u00f3n.<br \/>\nPD El Dr. Ueli Kramer subraya que la psicoeducaci\u00f3n desempe\u00f1a un papel central en el tratamiento psicoterap\u00e9utico del trastorno l\u00edmite de la personalidad. Entre otras cosas, se trata de discutir el diagn\u00f3stico abierta y directamente y de mostrar al paciente los aspectos individuales en la terapia con ejemplos concretos. Esto se debe a que apoya el desarrollo de un enfoque basado en la realidad, que deber\u00eda contribuir a una discusi\u00f3n constructiva del problema (por ejemplo, autolesiones, problemas de identidad, afrontamiento de la vida cotidiana) y a la cooperaci\u00f3n con respecto a los objetivos de la terapia. El paciente debe sentir que el terapeuta comprende el problema y eval\u00faa correctamente la necesidad de actuar. La clasificaci\u00f3n correcta de los diferentes componentes del trastorno tambi\u00e9n es importante para tratar de forma constructiva la contratransferencia. Adem\u00e1s, debe se\u00f1alarse al paciente que los resultados de la investigaci\u00f3n y los datos emp\u00edricos demuestran que el trastorno l\u00edmite de la personalidad es tratable y que la terapia puede remitir los s\u00edntomas agudos (impulsividad, conductas autolesivas, algunos s\u00edntomas afectivos). Tambi\u00e9n se puede llamar la atenci\u00f3n sobre el hecho de que los llamados &#8220;s\u00edntomas temperamentales&#8221; seg\u00fan el DSM [5,10], como los trastornos de la regulaci\u00f3n de la ira y los s\u00edntomas disociativos y cognitivos, por otra parte, suelen persistir y s\u00f3lo la mitad de los pacientes con trastorno l\u00edmite de la personalidad consiguen adaptarse bien en los \u00e1mbitos social y laboral. Los modelos explicativos tambi\u00e9n pueden formar parte de la psicoeducaci\u00f3n, por ejemplo ense\u00f1ando a los pacientes que el trastorno l\u00edmite de la personalidad es el resultado de una interacci\u00f3n multifactorial de determinantes biol\u00f3gicos y psicol\u00f3gicos y que no existe una explicaci\u00f3n monocausal. El aspecto de la hipersensibilidad debe abordarse directamente en la terapia y analizarse con ejemplos concretos sobre los sentimientos del paciente y las posibles estrategias de afrontamiento. Los patrones de interacci\u00f3n perturbadora y sus consecuencias tambi\u00e9n deben abordarse directamente y concretarse utilizando ejemplos cotidianos (por ejemplo, el miedo y el rechazo como posible reacci\u00f3n de otras personas ante un comportamiento autolesivo). La psicoeducaci\u00f3n tambi\u00e9n incluye la educaci\u00f3n sobre lo que implica el tratamiento psicoterap\u00e9utico y lo que no. Esto debe explicarse lo m\u00e1s claramente posible, se\u00f1alando que tambi\u00e9n se requiere el compromiso por parte del cliente. Las modalidades de terapia (por ejemplo, la frecuencia de la terapia) tambi\u00e9n pueden abordarse en el contexto de la psicoeducaci\u00f3n.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9979 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/04\/ubersicht2_np2_s24.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1082;height:590px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1082\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"metodos-de-psicoterapia-especificos-para-cada-trastorno-los-cuatro-grandes\">M\u00e9todos de psicoterapia espec\u00edficos para cada trastorno: Los &#8220;Cuatro Grandes<\/h2>\n<p>Los resultados de la investigaci\u00f3n confirman el papel sustancial de la psicoterapia en el tratamiento del trastorno l\u00edmite de la personalidad, como PD Dr med Dr phil. Daniel Sollberger lo explica en su presentaci\u00f3n sobre los procedimientos psicoterap\u00e9uticos espec\u00edficos para cada trastorno [7]. Las terapias espec\u00edficas para cada trastorno mejor estudiadas emp\u00edricamente incluyen: Terapia dial\u00e9ctica conductual (DBT), terapia de esquemas (SFT), terapia basada en la mentalizaci\u00f3n (MBT), terapia centrada en la transferencia (TFP). Los cuatro enfoques terap\u00e9uticos mencionados son procedimientos manualizados que han sido validados emp\u00edricamente en ensayos controlados aleatorios (ECA). Los cuatro m\u00e9todos de terapia tienen en com\u00fan lo siguiente: Estructuraci\u00f3n (por ejemplo, marcos y acuerdos), gran actividad del terapeuta, actitud clarificadora del terapeuta, trabajo sobre y con la relaci\u00f3n, enfoque en el comportamiento perjudicial para uno mismo y para los dem\u00e1s (incluido el comportamiento perjudicial para la terapia), enfoque del tratamiento en el aqu\u00ed y el ahora, fomento del comportamiento independiente y autoeficaz.<\/p>\n<p><strong>Terapia dial\u00e9ctica conductual (TDC): <\/strong>La TDC es el m\u00e9todo terap\u00e9utico con la mejor validaci\u00f3n emp\u00edrica basada en varios ECA y metaan\u00e1lisis (nivel de evidencia 1a [11]). La DBT fue desarrollada por Marsha M. Linehan [12] como un tratamiento espec\u00edfico para el trastorno l\u00edmite de la personalidad en la d\u00e9cada de 1980. Se trata de un m\u00e9todo terap\u00e9utico con componentes de terapia conductual y de atenci\u00f3n plena (por ejemplo, elementos de la terapia Gestalt y del budismo zen).<\/p>\n<p>La actitud b\u00e1sica es una dial\u00e9ctica entre la aceptaci\u00f3n (de los patrones de afrontamiento y las emociones disfuncionales) y la voluntad de cambio. En la TDC, la relaci\u00f3n se caracteriza por la claridad, la apertura y la validaci\u00f3n. La TDC est\u00e1 estructurada por algoritmos claros (jerarqu\u00eda de objetivos de tratamiento) y est\u00e1 fuertemente orientada hacia los recursos y competencias de los pacientes.<\/p>\n<p>La DBT ambulatoria incluye los cuatro componentes siguientes: Terapia individual, terapia de grupo, coaching telef\u00f3nico, supervisi\u00f3n. En la terapia individual, el diagn\u00f3stico, la psicoeducaci\u00f3n y los acuerdos de tratamiento son elementos centrales. Las terapias de grupo son los llamados grupos de habilidades, es decir, entrenamiento en las \u00e1reas de tolerancia al estr\u00e9s, manejo de los sentimientos, habilidades sociales. El coaching telef\u00f3nico se refiere a un tipo de intervenci\u00f3n en crisis y tiene un significado especial para la aplicaci\u00f3n de lo aprendido en la terapia en la vida cotidiana de los pacientes.<\/p>\n<p>Los objetivos generales de la terapia pueden resumirse como sigue: Cambio de un patr\u00f3n de conducta disfuncional y de un comportamiento perturbador para la terapia, modulaci\u00f3n y cambio de la propia regulaci\u00f3n de las emociones, as\u00ed como integraci\u00f3n psicosocial (trabajo, relaciones, actividades de ocio, etc.).<\/p>\n<p><strong>Terapia de esquemas (SFT):<\/strong> La SFT fue desarrollada en los a\u00f1os 90 por Jeffrey Young [13] y se basa en la terapia cognitiva. Un constructo central son los esquemas afectivo-cognitivos, que se refieren a un patr\u00f3n basado en emociones, sensaciones corporales y sentimientos que se cree que tienen su origen en la infancia. Las experiencias formativas subyacentes de los esquemas pueden ser, por ejemplo, frustraciones de necesidades psicol\u00f3gicas b\u00e1sicas, victimizaci\u00f3n, mimos y falta de l\u00edmites.<\/p>\n<p>Se supone que estos esquemas se manifiestan en diferentes situaciones en los llamados modos y pueden conducir a ciertos comportamientos disfuncionales (por ejemplo, evitaci\u00f3n, sumisi\u00f3n, sobrecompensaci\u00f3n). Se distinguen los siguientes cinco modos clave: El modo ni\u00f1o se refiere a un modo en el que los pacientes se sienten como un ni\u00f1o maltratado o abandonado o se experimentan a s\u00ed mismos como un ni\u00f1o enfadado o impulsivo porque pueden experimentar frustraci\u00f3n o se les niega algo. Los estilos de afrontamiento disfuncionales, como el desapego emocional y los estados disociativos, son caracter\u00edsticos del modo protector distante. En el modo padre, los pacientes se perciben a s\u00ed mismos como un ni\u00f1o malo frente a un padre castigador. El modo adulto es un modo en el que las diferentes partes est\u00e1n integradas, que ser\u00eda el objetivo. Las intervenciones de un vistazo:<\/p>\n<ul>\n<li>&#8220;Paternidad limitada&#8221;\/&#8221;Re-paternidad&#8221;: Intentos de compensar en terapia la falta de atenci\u00f3n emocional en la infancia. Para los terapeutas asociados con un mayor riesgo de contratransferencia (es decir, implicarse personalmente con la persona del paciente y establecer una relaci\u00f3n emocional).<\/li>\n<li>T\u00e9cnicas centradas en las emociones: Dise\u00f1o de di\u00e1logos con juegos de rol (por ejemplo, posici\u00f3n padre vs. posici\u00f3n hijo).<\/li>\n<li>Procesamiento cognitivo: Psicoeducaci\u00f3n sobre las necesidades b\u00e1sicas normales de un ni\u00f1o, reestructuraci\u00f3n&nbsp; (modificaci\u00f3n del comportamiento con listas pro-con).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Se distinguen las siguientes fases terap\u00e9uticas de la SFT: establecimiento de la relaci\u00f3n terap\u00e9utica y regulaci\u00f3n afectiva, cambio y reorganizaci\u00f3n de los esquemas psicol\u00f3gicos relativos al desarrollo de la autonom\u00eda. Los principales objetivos de la terapia incluyen trabajar los esquemas y los estilos de afrontamiento disfuncionales.<\/p>\n<p>Terapia basada en la mentalizaci\u00f3n (MBT): La MBT tiene su origen en un grupo de investigaci\u00f3n en torno a Bateman y Fonagy [14,15], que primero desarrollaron la MBT para centros de d\u00eda y m\u00e1s tarde tambi\u00e9n para entornos ambulatorios. Se trata de un enfoque ecl\u00e9ctico de la terapia que combina elementos de la ciencia cognitiva, el psicoan\u00e1lisis, la psicolog\u00eda del desarrollo y la neurobiolog\u00eda. La MBT es un procedimiento basado en pruebas cuya eficacia ha quedado demostrada en varios ECA con intervalos de seguimiento de varios a\u00f1os [16]. Los aspectos centrales de la MBT son el trabajo sobre los patrones de relaci\u00f3n y la mentalizaci\u00f3n. La mentalizaci\u00f3n se refiere a la comprensi\u00f3n de los estados mentales propios y ajenos e incluye las siguientes dimensiones: Integraci\u00f3n de cognici\u00f3n y afecto, orientaci\u00f3n hacia uno mismo y hacia los dem\u00e1s, enfoque interno y externo. El supuesto b\u00e1sico de la MBT es que la mentalizaci\u00f3n subyace al comportamiento y la acci\u00f3n y que el cambio de los procesos de mentalizaci\u00f3n es un punto de partida para la experiencia y la modificaci\u00f3n del comportamiento. Los modos prementalistas se definen como una fase que precede a la mentalizaci\u00f3n y se supone que estos modos se reactivan en situaciones relevantes para el apego y son una expresi\u00f3n de la autocoherencia amenazada. Se distinguen tres modos prementalistas:<\/p>\n<ul>\n<li>Modo teleol\u00f3gico: S\u00f3lo tiene importancia lo que es realmente observable y los motivos de los dem\u00e1s se juzgan \u00fanicamente en funci\u00f3n de sus acciones visibles.<\/li>\n<li>Modo de equivalencia: El mundo interior y la realidad exterior se experimentan como id\u00e9nticos y se rechazan las perspectivas alternativas.<\/li>\n<li>Modo &#8220;como si&#8221;: jugar con la realidad; estado mental sin implicaci\u00f3n para el mundo exterior y viceversa (a\u00fan no se ha desarrollado toda la capacidad mental\u00edtica\/mental); fen\u00f3menos disociativos.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Las intervenciones se centran en los afectos y la esfera interpersonal. La llamada jerarqu\u00eda de intervenci\u00f3n se basa en los cambios en la excitaci\u00f3n emocional, el llamado nivel de emoci\u00f3n. La postura del terapeuta corresponde a las denominadas &#8220;posturas de colaboraci\u00f3n&#8221;. Esto significa que el profesional terap\u00e9utico se presenta de forma ingenua y responde al paciente en forma de preguntas, que deben hacer que el paciente reflexione sobre s\u00ed mismo y su interior. En las terapias de grupo, la introducci\u00f3n de percepciones diferentes deber\u00eda provocar una relativizaci\u00f3n de la propia visi\u00f3n (cambio de perspectiva). Debe fomentarse una actitud curiosa-autoexploradora (&#8220;posturas inquisitivas&#8221;) con el objetivo general de mejorar la mentalizaci\u00f3n.<\/p>\n<p>Terapia centrada en la transferencia (TFP): La psicoterapia centrada en la transferencia (TFP) se basa en el modelo de diagn\u00f3stico de la organizaci\u00f3n de la personalidad (BPO). Se supone que una organizaci\u00f3n de la personalidad con problemas de identidad (difusi\u00f3n de la identidad), que se expresa en mecanismos de defensa inmaduros con pruebas de realidad preservadas, es un mecanismo subyacente central de la sintomatolog\u00eda l\u00edmite (patrones de conducta disfuncionales, reacciones afectivas extremas, distorsiones cognitivas de la percepci\u00f3n y el pensamiento). La difusi\u00f3n de la identidad es una divisi\u00f3n entre el bien y el mal que no puede integrarse internamente; la otra persona s\u00f3lo se experimenta como buena o mala y lo mismo ocurre en la autoimagen con la consecuencia de las correspondientes reacciones emocionales. La relaci\u00f3n de transferencia (d\u00edada terap\u00e9utica) se considera el punto de partida del tratamiento, y el centro del proceso terap\u00e9utico se sit\u00faa en el aqu\u00ed y el ahora. Al reactualizar las partes disociadas y proyectadas del yo, su procesamiento deber\u00eda poder tener lugar in situ. Las intervenciones representan el concepto y la estructura del tratamiento seg\u00fan la TFP, por lo que se puede distinguir entre estrategias, t\u00e1cticas y t\u00e9cnicas. Las estrategias son los objetivos a largo plazo; incluyen la definici\u00f3n de las d\u00edadas objeto-relaciones dominantes, la interpretaci\u00f3n de los cambios de rol y las d\u00edadas evitadas, y la integraci\u00f3n. Las t\u00e1cticas incluyen los siguientes elementos: acuerdos de terapia, clarificaci\u00f3n de responsabilidades (protecci\u00f3n de la terapia frente a amenazas como el suicidio, el comportamiento autolesivo, la mentira, el consumo de drogas, las amenazas, etc.). Las t\u00e9cnicas utilizadas son la clarificaci\u00f3n, la confrontaci\u00f3n y la interpretaci\u00f3n, centr\u00e1ndose en el afecto negativo (agresi\u00f3n). En la t\u00e9cnica de la interpretaci\u00f3n se analizan los mecanismos de defensa inmaduros, las d\u00edadas objeto-relaciones experimentadas en la actualidad y sus defensas. El objetivo de la PTF puede describirse como la integraci\u00f3n de las diferentes partes del yo y las diferentes im\u00e1genes de los dem\u00e1s, as\u00ed como la representaci\u00f3n de la identidad. La TFP es tambi\u00e9n una terapia espec\u00edfica para cada trastorno basada en pruebas [17,18].<\/p>\n<h2 id=\"opciones-de-tratamiento-farmacologico-no-es-la-terapia-de-primera-eleccion\">Opciones de tratamiento farmacol\u00f3gico: no es la terapia de primera elecci\u00f3n<\/h2>\n<p>En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, la polifarmacia se utiliza a menudo para los trastornos l\u00edmite de la personalidad, seg\u00fan el PD Dr. med. Nader Perroud, de la Universidad de Ginebra, en su presentaci\u00f3n sobre la farmacoterapia en el trastorno l\u00edmite de la personalidad [19]. Por ejemplo, los pacientes con trastorno l\u00edmite de la personalidad reciben una media de 2,7 medicamentos diarios y cerca del 50% de los pacientes toman tres medicamentos o m\u00e1s al d\u00eda. Esto resulta sorprendente, sobre todo teniendo en cuenta que no existen pruebas emp\u00edricas validadas suficientes para el tratamiento del trastorno l\u00edmite de la personalidad con medicaci\u00f3n. Existen varias razones que explican el fen\u00f3meno de la polifarmacia en pacientes con trastorno l\u00edmite de la personalidad. Por un lado, s\u00edntomas como los trastornos de regulaci\u00f3n de las emociones y las crisis suicidas suponen un gran reto para los proveedores de tratamiento y, por otro, los trastornos l\u00edmite de la personalidad suelen asignarse a otros diagn\u00f3sticos (por ejemplo, trastornos bipolares o depresivos) con las correspondientes implicaciones para la medicaci\u00f3n (por ejemplo, f\u00e1rmacos estabilizadores del estado de \u00e1nimo, antipsic\u00f3ticos, etc.). Alrededor del 40% de los pacientes con trastorno l\u00edmite de la personalidad tienen un diagn\u00f3stico err\u00f3neo de trastorno bipolar. Otra raz\u00f3n para el uso de la farmacoterapia es que los pacientes suelen pedir medicaci\u00f3n para aliviar sus s\u00edntomas (por ejemplo, trastornos de la regulaci\u00f3n emocional, crisis suicidas, etc.) por iniciativa propia.<\/p>\n<p>Las directrices del Reino Unido (directrices NICE [20,21]) y las de EE.UU. (directrices APA [22,23]) difieren en sus recomendaciones relativas a la farmacoterapia. Las directrices del NICE desaconsejan tratar con medicaci\u00f3n a los pacientes con trastorno l\u00edmite de la personalidad. Se hace una excepci\u00f3n en tiempos de crisis. En este caso, la medicaci\u00f3n s\u00f3lo debe prescribirse durante un periodo muy breve (m\u00e1ximo una semana) y debe suspenderse lo antes posible. Los autores de las directrices del NICE son especialmente cr\u00edticos con el fen\u00f3meno de la polifarmacia, pero tambi\u00e9n mencionan que es mejor tratar las comorbilidades con medicaci\u00f3n (por ejemplo, los trastornos depresivos, los trastornos bipolares, etc.) que el trastorno l\u00edmite de la personalidad como tal. Seg\u00fan las directrices de la APA, pueden distinguirse tres dimensiones en el trastorno l\u00edmite de la personalidad: (a) Disregulaci\u00f3n afectiva, (b) Comportamiento impulsivo e incontrolado, (c) Trastornos cognitivo-perceptivos. Se sugiere que el tratamiento farmacol\u00f3gico se adapte a esta sintomatolog\u00eda dimensional: (a) ISRS (inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina), IMAO, litio, carbamazepina o valproato; (b) ISRS o neurol\u00e9pticos; (c) neurol\u00e9pticos o antipsic\u00f3ticos en dosis bajas.<\/p>\n<p>A pesar de las diferentes recomendaciones de tratamiento de las dos directrices (APA frente a NICE), existe un acuerdo sobre el hecho de que en la actualidad las pruebas emp\u00edricas son insuficientes para una declaraci\u00f3n concluyente cient\u00edficamente s\u00f3lida sobre la cuesti\u00f3n de la indicaci\u00f3n del tratamiento farmacol\u00f3gico en el trastorno l\u00edmite de la personalidad. Las diferentes valoraciones de las dos directrices se deben principalmente a que las directrices del NICE est\u00e1n m\u00e1s actualizadas y se han incluido m\u00e1s estudios sobre la eficacia del tratamiento psicoterap\u00e9utico. Bas\u00e1ndose en esto, las directrices del NICE concluyeron que la psicoterapia es un mejor tratamiento para el trastorno l\u00edmite de la personalidad que la farmacoterapia. Adem\u00e1s, los conflictos de intereses fueron objeto de una valoraci\u00f3n cr\u00edtica en las directrices del NICE, lo que no ocurri\u00f3 en las directrices de la APA. Otra raz\u00f3n de la falta de acuerdo puede ser que, a diferencia de las directrices de la APA, en las del NICE participaron profesionales de distintos campos (psiquiatras, psic\u00f3logos, psicoterapeutas, farmac\u00f3logos), as\u00ed como usuarios de los servicios. Existe controversia entre los expertos sobre el contenido de ambas directrices. Un metaan\u00e1lisis [24] lleg\u00f3 a la conclusi\u00f3n de que, aunque no puede derivarse ninguna recomendaci\u00f3n clara sobre la base de los datos actuales, un rechazo generalizado del tratamiento farmacol\u00f3gico es demasiado extremo y nada habla en contra del tratamiento farmacol\u00f3gico espec\u00edfico de los s\u00edntomas. Otros metaan\u00e1lisis sobre la misma cuesti\u00f3n llegan a conclusiones similares. En este contexto, el doctor Nader Perroud se\u00f1ala un importante principio rector: &#8220;La ausencia de pruebas de un efecto no es prueba de ausencia de efecto&#8221;.<\/p>\n<p>Resumen de la evaluaci\u00f3n de las opciones de tratamiento farmacol\u00f3gico para el trastorno l\u00edmite de la personalidad seg\u00fan las recomendaciones de tratamiento de la SGPP:<br \/>\nA diferencia de otros trastornos (como la esquizofrenia o los trastornos bipolares), Swissmedic [25] no dispone de informaci\u00f3n sobre el TLP en lo que respecta a la indicaci\u00f3n de m\u00e9todos de tratamiento medicinales.<\/p>\n<p>La psicoterapia debe ser la terapia de primera elecci\u00f3n para el TLP. Las estrategias de tratamiento farmacol\u00f3gico s\u00f3lo deben utilizarse si no hay posibilidad de tratamiento psicoterap\u00e9utico por cualquier motivo.<\/p>\n<p>Si se utiliza la farmacoterapia, debe ser espec\u00edfica para cada s\u00edntoma. El estado actual de la investigaci\u00f3n no permite una evaluaci\u00f3n concluyente cient\u00edficamente s\u00f3lida de la indicaci\u00f3n del tratamiento farmacol\u00f3gico en la TLP. Es responsable el uso de una farmacoterapia espec\u00edfica para cada s\u00edntoma en la dosis m\u00e1s baja posible, por lo que no debe aumentarse demasiado la dosis.<\/p>\n<p>La farmacoterapia s\u00f3lo debe utilizarse en momentos de crisis y durante el menor tiempo posible. Los datos actuales no permiten pronunciarse sobre la eficacia de la medicaci\u00f3n para el trastorno l\u00edmite de la personalidad durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo. Si se producen efectos secundarios, debe suspenderse la medicaci\u00f3n.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><span style=\"font-size:11px\"><em>* Las recomendaciones de tratamiento se elaboraron en un panel de expertos suizos dirigido por el doctor Sebastian Euler y se publican en l\u00ednea.<\/em><\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-size:11px\"><em>Euler S, Dammann G, Endtner K, Leihener F, Perroud NA, Reisch T, Schmeck K, Sollberger D, Walter M, Kramer U: Recomendaciones de tratamiento de la Sociedad Suiza de Psiquiatr\u00eda y Psicoterapia (SGPP) para el trastorno l\u00edmite de la personalidad. www.psychiatrie.ch\/sgpp\/fachleute-und-kommissionen\/behandlungsempfehlungen<\/em><\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-size:11px\"><em>Una versi\u00f3n abreviada se encuentra actualmente en proceso de revisi\u00f3n en los Archivos Suizos de Neurolog\u00eda y Psiquiatr\u00eda. La versi\u00f3n larga tambi\u00e9n est\u00e1 disponible en alem\u00e1n, la versi\u00f3n francesa le seguir\u00e1 en breve.<\/em><\/span><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\nReferencias:<\/p>\n<ol>\n<li>Kernberg OF, Michels R: Trastorno l\u00edmite de la personalidad. Am J Psychiatry 2009; 166(5): 505-508.<\/li>\n<li>Euler S: Recomendaciones y directrices de tratamiento para el trastorno l\u00edmite de la personalidad. Congreso anual SGPP.&nbsp;  Septiembre de 2017, Berna, CH. www.medizinonline.ch\/artikel\/behandlungs-empfehlungen-und-leitlinien-fuer-die-borderline-persoenlichkeitsstoerung<\/li>\n<li>Stoffers JM, et al: Terapias psicol\u00f3gicas para personas con trastorno l\u00edmite de la personalidad. Cochrane Database Syst Rev 2012; (8). doi: 10.1002\/14651858.CD005652.pub2<\/li>\n<li>National Institute for Health and Care Excellence, Centre for Clinical Practice &#8211; Surveillance Programme, Recommendation for Guidance Executive. Informe de vigilancia 2015 (revisi\u00f3n de vigilancia de 6 a\u00f1os). www.nice.org.uk\/guidance\/CG78\/documents\/cg78-borderline-personality-disorder-bpd-surveillance-review-decision-january-20153 (Recuperado el 15.2.2018).<\/li>\n<li>Falkai P, Wittchen H-U (eds.): Diagnostisches und statistisches Manual psychischer St\u00f6rungen DSM-5. Hogrefe 2015.<\/li>\n<li>Clasificaci\u00f3n CIE-10-GM-2018. www.icd-code.de\/icd\/code\/F60.3-.html. (Recuperado el 15.2.2018).<\/li>\n<li>Sollberger D: M\u00e9todos psicoterap\u00e9uticos basados en la evidencia para el tratamiento del trastorno l\u00edmite de la personalidad. Congreso anual SGPP.&nbsp;  Septiembre de 2017, Berna, CH. www.medizinonline.ch\/artikel\/evidenzbasierte-psychotherapeutische-verfahren-zur-behandlung-der-borderline<\/li>\n<li>Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftliche Psychotherapie Freiburg. Trastorno l\u00edmite de la personalidad. www.awp-freiburg.de\/de\/awp-freiburg\/borderline-persoenlichkeitsstoerung.html (Recuperado el 15.2.2018)<\/li>\n<li>Kramer U: Principios generales de intervenci\u00f3n para el tratamiento del trastorno l\u00edmite de la personalidad. Congreso anual SGPP. Septiembre de 2017, Berna, CH. www.medizinonline.ch\/artikel\/allgemeine-interventionsprinzipien-zur-behandlung-der-borderline-persoenlichkeitsstoerung<\/li>\n<li>Zanarini MC, Frankenburg FR: La naturaleza esencial de la psicopatolog\u00eda l\u00edmite. J Pers Disord 2007; 21(5): 518-535.<\/li>\n<li>Fiedler P, Herpertz SC: Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen, Weinheim: Beltz 2016.<\/li>\n<li>Linehan MM: Tratamiento cognitivo-conductual del trastorno l\u00edmite de la personalidad. Nueva York NY: Guilford Press 1993.<\/li>\n<li>Young JE: Terapia cognitiva para los trastornos de la personalidad: un enfoque centrado en los esquemas. 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