{"id":338389,"date":"2018-03-09T01:00:00","date_gmt":"2018-03-09T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estado-de-las-pruebas\/"},"modified":"2018-03-09T01:00:00","modified_gmt":"2018-03-09T00:00:00","slug":"estado-de-las-pruebas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estado-de-las-pruebas\/","title":{"rendered":"Estado de las pruebas"},"content":{"rendered":"

En el carcinoma de pr\u00f3stata localmente avanzado desde el punto de vista cl\u00ednico, puede considerarse la prostatectom\u00eda radical y la radioterapia externa. En el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico, son concebibles la ADT, la ADT m\u00e1s docetaxel y la ADT m\u00e1s abiraterona y prednisona.<\/strong><\/p>\n

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El carcinoma de pr\u00f3stata es la segunda enfermedad tumoral s\u00f3lida m\u00e1s frecuente en los hombres despu\u00e9s de los tumores de pulm\u00f3n, con 6.200 nuevos casos\/a\u00f1o en Suiza (cifras de la Liga contra el C\u00e1ncer 2015). Cada a\u00f1o mueren 1300 hombres a causa de ella. A pesar de las amplias campa\u00f1as de informaci\u00f3n por parte de los profesionales m\u00e9dicos y los medios de comunicaci\u00f3n, muchos pacientes presentan estadios tumorales avanzados en el momento del diagn\u00f3stico, que s\u00f3lo pueden tratarse con un concepto de terapia curativa de forma limitada.<\/p>\n

El ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico (PSA) sigue siendo el marcador central para el diagn\u00f3stico y seguimiento del carcinoma de pr\u00f3stata. Aunque la ecograf\u00eda transrectal tiene cierto valor en el esclarecimiento de los pacientes con carcinoma de pr\u00f3stata, no puede sustituir al patr\u00f3n oro de la confirmaci\u00f3n del diagn\u00f3stico de carcinoma mediante biopsia de pr\u00f3stata y tampoco es adecuada como exploraci\u00f3n de cribado. Debido a la baja sensibilidad del examen por TC con respecto a la extensi\u00f3n tumoral locorregional, este procedimiento tampoco es adecuado para la estadificaci\u00f3n primaria. La TC y la RM est\u00e1n a la par en la evaluaci\u00f3n del estado de los ganglios linf\u00e1ticos (Fig. 1).<\/strong> Los radi\u00f3logos especialmente formados pueden utilizar la clasificaci\u00f3n PI-RADS para clasificar el grado de sospecha de una lesi\u00f3n en la pr\u00f3stata en la IRM, seg\u00fan la cual un PI-RADS 1 a “muy probablemente benigno” y PI-RADS 5 caracteriza una lesi\u00f3n “muy probablemente maligna” dentro de la pr\u00f3stata. Especialmente en el contexto de los procedimientos de biopsia por resonancia magn\u00e9tica\/ultrasonidos fusionados, la informaci\u00f3n obtenida de este modo sirve de ayuda al ur\u00f3logo.<\/p>\n

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Una vez confirmado el diagn\u00f3stico de carcinoma de pr\u00f3stata localmente avanzado mediante biopsia e imagen, la prostatectom\u00eda radical con linfadenectom\u00eda (ampliada) es la opci\u00f3n terap\u00e9utica de elecci\u00f3n junto con la radioterapia como terapia curativa prevista.<\/p>\n

Prostatectom\u00eda radical para el carcinoma de pr\u00f3stata localmente avanzado<\/h2>\n

La supervivencia espec\u00edfica al c\u00e1ncer diez a\u00f1os despu\u00e9s de la prostatectom\u00eda radical para el carcinoma de pr\u00f3stata localmente avanzado se sit\u00faa entre el 87% y el 90% en estudios representativos, y el resultado oncol\u00f3gico depende del nivel del valor del PSA antes del inicio de la terapia, la puntuaci\u00f3n de Gleason, el estadio TNM y el estado R [1]. Un estudio publicado en 2016 por Gandaglia et al. mostraron una ventaja de la terapia tumoral activa sobre un enfoque conservador, especialmente en pacientes con una puntuaci\u00f3n de Gleason alta (8-10) y\/o hallazgos T3b\/T4 [2]. Los datos sobre el resultado funcional tras la terapia curativa a\u00fan no est\u00e1n disponibles de forma concluyentemente representativa. Sin embargo, las evaluaciones preliminares tienden a mostrar que la continencia y las erecciones son ligeramente peores que cuando se tratan estadios tumorales localizados.<\/p>\n

Radioterapia para el carcinoma de pr\u00f3stata localmente avanzado<\/h2>\n

Adem\u00e1s de la prostatectom\u00eda radical, la radioterapia de dosis alta en combinaci\u00f3n con la supresi\u00f3n androg\u00e9nica con intenci\u00f3n curativa es una alternativa v\u00e1lida. La importancia de la linfadenectom\u00eda -como suele realizarse en la prostatectom\u00eda radical para el carcinoma de pr\u00f3stata localmente avanzado- a\u00fan no se ha aclarado de forma concluyente en cuanto a su influencia en la supervivencia global y la supervivencia sin recidiva, como tampoco lo ha hecho la radiatio de los linf\u00e1ticos p\u00e9lvicos [3].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico de recurrencia<\/h2>\n

La tasa de recidiva bioqu\u00edmica del PSA en pacientes tratados con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localmente avanzado se sit\u00faa entre el 15% y el 40%. En el contexto del diagn\u00f3stico de recidivas, la PET-TC con colina y, m\u00e1s recientemente, la PET-TC con PSMA (Fig. 2<\/strong> ) desempe\u00f1an un papel cada vez m\u00e1s importante a la hora de diferenciar si una recidiva bioqu\u00edmica es un problema local o sist\u00e9mico. El PSMA (ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico de membrana) parece ser actualmente la mol\u00e9cula marcadora m\u00e1s prometedora en la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes tumorales espec\u00edficas del carcinoma de pr\u00f3stata. Los ligandos PSMA marcados radioactivamente en el contexto del examen PSMA MR\/PET indican los tumores con mayor precisi\u00f3n que la mpMRI. Los datos de PSMA-PET-CT siguen siendo insuficientes para controlar el \u00e9xito de la terapia antihormonal [4].<\/p>\n

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Carcinoma metast\u00e1sico de pr\u00f3stata<\/h2>\n

Hasta ahora, la terapia antihormonal con an\u00e1logos de la LHRH o an\u00e1logos de la LHRH m\u00e1s antiandr\u00f3genos se consideraba la terapia est\u00e1ndar para el carcinoma de pr\u00f3stata metast\u00e1sico.
\nSin embargo, estudios recientes han demostrado un beneficio relevante en la supervivencia de pacientes j\u00f3venes y en buena forma f\u00edsica cuando la terapia ADT se combina con quimioterapia (docetaxel) (STAMPEDE, CHAARTED) [5]. Adem\u00e1s, las terapias combinadas con ADT y abiraterona (STAMPEDE, LATITUDE) o enzalutamida tambi\u00e9n se han establecido en el carcinoma de pr\u00f3stata metast\u00e1sico.<\/p>\n

Prostatectom\u00eda radical citorreductora para el carcinoma de pr\u00f3stata metast\u00e1sico primario<\/h2>\n

De forma an\u00e1loga al carcinoma de c\u00e9lulas renales, en los \u00faltimos a\u00f1os tambi\u00e9n se ha propagado para el carcinoma de pr\u00f3stata que el curso de la enfermedad tambi\u00e9n puede verse influido positivamente en un contexto metast\u00e1sico mediante el tratamiento del tumor primario.<\/p>\n

Los estudios retrospectivos sugieren una ventaja de supervivencia, as\u00ed como una reducci\u00f3n o incluso evitaci\u00f3n de las complicaciones secundarias locales de la prostatectom\u00eda radical citorreductora en el carcinoma de pr\u00f3stata metast\u00e1sico primario. Se esperan los resultados de estudios prospectivos. Los pacientes tras una prostatectom\u00eda radical mostraron una tasa significativamente menor de complicaciones secundarias [6]. Se espera que el estudio G-RAMPP, que investiga el resultado oncol\u00f3gico en pacientes oligometast\u00e1sicas (m\u00e1ximo 1-5 met\u00e1stasis \u00f3seas) y compara a las pacientes con terapia antihormonal con las que reciben terapia antihormonal y citorreductora, ofrezca sus resultados iniciales a finales de 2018. El estudio multic\u00e9ntrico iniciado por la Cl\u00ednica Martini de Hamburgo se iniciar\u00e1 pr\u00f3ximamente en Suiza, en el Hospital Cantonal de Lucerna y en el Hospital Universitario de Ginebra, tras una revisi\u00f3n y una votaci\u00f3n \u00e9tica. Todav\u00eda est\u00e1 por ver si este m\u00e9todo, similar al tratamiento del carcinoma metast\u00e1sico de c\u00e9lulas renales, se abrir\u00e1 camino en las directrices. Actualmente se reserva para situaciones de estudio y conceptos de tratamiento individual.<\/p>\n

Carcinoma de pr\u00f3stata resistente a la castraci\u00f3n<\/h2>\n

En la situaci\u00f3n de resistencia a la castraci\u00f3n, adem\u00e1s de la recomendaci\u00f3n de tratamiento con abiraterona, pueden encontrarse otras opciones para prolongar la terapia. As\u00ed, puede discutirse con la paciente una terapia sist\u00e9mica con docetaxel o sipuleucel-T. Adem\u00e1s, existe una recomendaci\u00f3n de Alfaradina en pacientes sintom\u00e1ticos con met\u00e1stasis \u00f3seas pero sin met\u00e1stasis viscerales para la terapia de primera y segunda l\u00ednea. La alfaradina emite rayos alfa durante su desintegraci\u00f3n, cuyo alcance es de <100 ym. El agente administrado por v\u00eda intravenosa se acumula en los huesos y provoca roturas definitivas de doble cadena en el ADN y, por tanto, la muerte celular. La terapia dura 24 semanas (seis inyecciones cada cuatro semanas). El efecto es independiente de cualquier quimioterapia previa con docetaxel. En los estudios realizados, la terapia prolong\u00f3 la mediana de supervivencia en 3,6 meses y retras\u00f3 en 5,8 meses el momento de la radioterapia externa para las met\u00e1stasis sintom\u00e1ticas, la aparici\u00f3n de fracturas patol\u00f3gicas o las medidas quir\u00fargicas [7].<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

En el carcinoma de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente avanzado a nivel local (a partir de cT3), la terapia local puede discutirse con el paciente. Es necesario orientar a los pacientes sobre la tasa relativamente alta de recidiva bioqu\u00edmica (entre el 15-40%). Seg\u00fan los datos actuales, tanto la prostatectom\u00eda radical como la radioterapia externa pueden ofrecerse para la terapia local del tumor. La terapia activa del tumor mediante prostatectom\u00eda radical es superior a un enfoque de esperar y ver en t\u00e9rminos de resultado oncol\u00f3gico. Adem\u00e1s, se pueden prevenir las complicaciones locales espec\u00edficas del tumor. La radioterapia debe administrarse a una dosis suficientemente alta (74-78 Gy en fraccionamiento convencional) y en combinaci\u00f3n con una terapia antiandr\u00f3gena a largo plazo (de dos a tres a\u00f1os de duraci\u00f3n total). El concepto de terapia multimodal debe debatirse en la junta tumoral y discutirse con el paciente. Tambi\u00e9n debe informarse al paciente sobre la morbilidad perioperatoria y los resultados funcionales ligeramente peores con la terapia curativa de los carcinomas de pr\u00f3stata avanzados.<\/p>\n

La evoluci\u00f3n cl\u00ednica y de laboratorio de la PSA, junto con los hallazgos histopatol\u00f3gicos en la discusi\u00f3n interdisciplinar, determinan la posible recomendaci\u00f3n de terapia adyuvante o de rescate. Cualquier persistencia del PSA despu\u00e9s de la terapia y cualquier aumento del PSA por encima de 0,2 ug\/L despu\u00e9s de la radioterapia requiere una reevaluaci\u00f3n.
\nAdem\u00e1s de la PET-TC, la PSMA-PET-TC es cada vez m\u00e1s importante en el diagn\u00f3stico de recidivas, ya que la mayor\u00eda de los carcinomas de pr\u00f3stata expresan PSMA.<\/p>\n

En el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico se utilizan la ADT, la ADT m\u00e1s docetaxel y la ADT m\u00e1s abiraterona y prednisona. Los pacientes con una carga metast\u00e1sica elevada parecen beneficiarse m\u00e1s claramente de una combinaci\u00f3n de ADT\/quimioterapia. Las opciones de tratamiento de primera l\u00ednea para los pacientes con met\u00e1stasis sintom\u00e1tica son el docetaxel, la terapia con abiraterona o el radio-233 (Alpharadin). Alpharadin reduce el dolor \u00f3seo en el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico \u00f3seo, mejora la calidad de vida y prolonga el tiempo hasta la intervenci\u00f3n por dolor o complicaciones relacionadas con la met\u00e1stasis.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • En el carcinoma de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente avanzado a nivel local (a partir de cT3), la terapia local puede discutirse con el paciente.<\/li>\n
  • Seg\u00fan los datos actuales, tanto la prostatectom\u00eda radical como la radioterapia externa pueden ofrecerse para la terapia local del tumor.<\/li>\n
  • La radioterapia debe administrarse a una dosis suficientemente alta y en combinaci\u00f3n con una terapia antiandr\u00f3gena (TAD) a largo plazo.<\/li>\n
  • En el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico se utilizan la ADT, la ADT m\u00e1s docetaxel y la ADT m\u00e1s abiraterona y prednisona.<\/li>\n
  • Las opciones de tratamiento de primera l\u00ednea para los pacientes con met\u00e1stasis sintom\u00e1tica son el docetaxel, la terapia con abiraterona o el radio-233 (Alpharadin).<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Joniau S, et al: Estratificaci\u00f3n del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de alto riesgo en categor\u00edas pron\u00f3sticas: un estudio europeo multiinstitucional. Eur Urol 2015; 67: 157-164.<\/li>\n
    2. Gandaglia G, et al: Beneficio de supervivencia de la terapia definitiva en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente avanzado: estimaci\u00f3n del n\u00famero necesario a tratar basada en el an\u00e1lisis de riesgos competitivos. BJU Int 2014; 114: E62-E69.<\/li>\n
    3. Pommier P, et al: \u00bfTiene alg\u00fan papel la irradiaci\u00f3n p\u00e9lvica en el adenocarcinoma de pr\u00f3stata localizado? Actualizaci\u00f3n de los resultados de supervivencia a largo plazo del estudio aleatorizado Getug-01. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016; 96: 759-769.<\/li>\n
    4. Hope TA, et al: 68Ga-PSMA-11-PET imaging of response to androgen receptor inhibition: first human experience. J Nucl Med 2017; 58: 81-84.<\/li>\n
    5. Sweeney CJ, et al: Terapia quimiohormonal en el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico sensible a las hormonas. N Engl J Med 2015; 373: 737-746.<\/li>\n
    6. Steuber T, et al.: \u00bfTiene realmente la prostatectom\u00eda citorreductora un impacto en el pron\u00f3stico de los pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata con met\u00e1stasis \u00f3seas de bajo volumen? resultados de un estudio prospectivo de casos y controles. Eur Urol Focus 2017. DOI: 10.1016\/j.euf.2017.06.016 [Epub ahead of Print].<\/li>\n
    7. Parker C, et al: El emisor alfa radio-223 y la supervivencia en el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico. N Engl J Med 2013; 369: 213-223.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2018; 6(1): 15-17.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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