{"id":338414,"date":"2018-03-07T01:00:00","date_gmt":"2018-03-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacion-2018\/"},"modified":"2018-03-07T01:00:00","modified_gmt":"2018-03-07T00:00:00","slug":"actualizacion-2018","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actualizacion-2018\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n 2018"},"content":{"rendered":"<p><strong>La vigilancia activa es la opci\u00f3n preferida en el postoperatorio del seminoma en estadio I. Sin embargo, en el estadio I no seminoma, se recomienda la quimioterapia adyuvante con un ciclo de BEP (si existe un factor de riesgo de invasi\u00f3n linfovascular). En la asistencia posterior se utilizan planes de seguimiento basados en el riesgo.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>El carcinoma testicular es la enfermedad maligna m\u00e1s frecuente en hombres de 20 a 40 a\u00f1os. En Suiza, cada a\u00f1o se diagnostica un tumor testicular a unos 450 hombres, lo que significa que los tumores testiculares s\u00f3lo representan el 1% de todas las enfermedades malignas. M\u00e1s de dos tercios de los tumores testiculares se diagnostican en un estadio precoz (estadio I). El pron\u00f3stico es excelente con una supervivencia c\u00e1ncer-espec\u00edfica a 5 a\u00f1os de &gt;95%.<\/p>\n<h2 id=\"tratamiento-postoperatorio-del-seminoma-en-estadio-i\">Tratamiento postoperatorio del seminoma en estadio I<\/h2>\n<p>Sigue siendo controvertido si pueden definirse factores de riesgo pron\u00f3stico para el seminoma en estadio I. Varias evaluaciones abordaron esta cuesti\u00f3n y los diversos factores de riesgo de recidiva tras la orquiectom\u00eda sin tratamiento adyuvante se resumieron recientemente en un metaan\u00e1lisis. El tama\u00f1o del tumor primario sin valor de corte, es decir, como par\u00e1metro continuo, es el factor de riesgo mejor validado; con cada cent\u00edmetro de aumento del tama\u00f1o del tumor primario, aumenta tambi\u00e9n el riesgo de recidiva. Por otra parte, la importancia de la invasi\u00f3n estromal de la rete testicular est\u00e1 menos establecida.<\/p>\n<p>El debate sobre la terapia adyuvante para el seminoma en estadio I se ha revisado en los \u00faltimos a\u00f1os debido a nuevos hallazgos:<\/p>\n<ul>\n<li>La vigilancia activa es una buena opci\u00f3n en pacientes sin factores de riesgo con un riesgo de reca\u00edda aceptablemente bajo.<\/li>\n<li>Para los pacientes con factores de riesgo, un ciclo de carboplatino AUC7 puede proporcionar una protecci\u00f3n sub\u00f3ptima contra la reca\u00edda.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Una evaluaci\u00f3n reciente del Grupo Sueco-Noruego de Estudio de Tumores Testiculares (SWENOTECA) mostr\u00f3 una baja tasa de recurrencia de s\u00f3lo el 4% en pacientes sin factores de riesgo (definidos como tama\u00f1o &gt;4&nbsp;cm e invasi\u00f3n de la rete testis). Sin embargo, en pacientes con factores de riesgo, la tasa de recurrencia tras una dosis \u00fanica de carboplatino segu\u00eda siendo comparativamente alta, del 9,3%. Estos datos son controvertidos, ya que otros estudios han llegado a tasas de recurrencia m\u00e1s bajas.<\/p>\n<p>Actualmente puede afirmarse que las pacientes sin factores de riesgo no deber\u00edan recibir tratamiento adyuvante. Estos pacientes deben recibir vigilancia activa seg\u00fan las directrices publicadas.<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n puede realizarse un seguimiento activo de los pacientes con factores de riesgo. Una alternativa es la quimioterapia adyuvante con dosis \u00fanica de carboplatino AUC7, aunque el beneficio es controvertido.<\/p>\n<h2 id=\"quimioterapia-adyuvante-para-el-estadio-i-no-seminoma-con-1x-bep\">Quimioterapia adyuvante para el estadio I no seminoma con 1\u00d7 BEP<\/h2>\n<p>Las pacientes con no seminoma en estadio I tienen indicaci\u00f3n de terapia adyuvante si presentan factores de riesgo. El factor de riesgo mejor documentado es la invasi\u00f3n vascular linfovascular. Este factor de riesgo determina la decisi\u00f3n terap\u00e9utica. El predominio del carcinoma embrionario en la histolog\u00eda es otro factor de riesgo de recidiva, aunque su valor es controvertido.<\/p>\n<p>Desde la d\u00e9cada de 1990, la terapia adyuvante para el no seminoma en estadio I incluye dos ciclos de quimioterapia BEP (bleomicina, etop\u00f3sido, cisplatino). La cuesti\u00f3n de si son necesarios dos ciclos de BEP o si un ciclo ser\u00eda suficiente se ha abordado en varios peque\u00f1os estudios prospectivos y evaluaciones retrospectivas. Un ensayo aleatorizado compar\u00f3 la linfadenectom\u00eda retroperitoneal con un ciclo de BEP en pacientes con o sin factores de riesgo. Hubo un resultado excelente en el grupo BEP con un 99% de supervivencia libre de progresi\u00f3n despu\u00e9s de dos a\u00f1os. Los datos de 571 pacientes del SWENOTECA con un ciclo de BEP y un seguimiento de casi ocho a\u00f1os muestran una tasa de recurrencia del 3,2% en tumores con invasi\u00f3n vascular y del 1,6% sin invasi\u00f3n vascular, lo que confirma la eficacia a largo plazo de la terapia con un ciclo de BEP.<\/p>\n<p>As\u00ed pues, puede afirmarse que en el estadio I no seminoma con presencia de invasi\u00f3n vascular linfovascular, la quimioterapia adyuvante debe administrarse con un solo ciclo de BEP. En ausencia de factores de riesgo, la vigilancia activa es el tratamiento de elecci\u00f3n.<\/p>\n<p>La reducci\u00f3n constante de la exposici\u00f3n a la quimioterapia es importante porque la dosis acumulada de f\u00e1rmacos aplicada tiene implicaciones en la toxicidad temprana y a largo plazo. El cisplatino provoca un mayor riesgo de deterioro de la funci\u00f3n renal, p\u00e9rdida de audici\u00f3n, neuropat\u00edas y enfermedades cardiovasculares. La exposici\u00f3n al etop\u00f3sido est\u00e1 asociada a la leucemia y a los s\u00edndromes mielodispl\u00e1sicos, y este efecto se asocia principalmente a las terapias con dosis elevadas. La bleomicina puede provocar toxicidad pulmonar, incl. hipertensi\u00f3n pulmonar. conducen a la fibrosis pulmonar.<\/p>\n<h2 id=\"valor-del-examen-fdg-pet-ct-en-los-tumores-testiculares\">Valor del examen FDG-PET-CT en los tumores testiculares<\/h2>\n<p>Se plantea repetidamente la cuesti\u00f3n de si la FDG-PET-TC debe utilizarse tambi\u00e9n en hombres con tumores de c\u00e9lulas germinales del test\u00edculo. En este sentido, las directrices son un\u00e1nimes en que los ex\u00e1menes PET-TAC carecen fundamentalmente de valor en los tumores testiculares: el PET-TAC no debe utilizarse de forma rutinaria ni en la estadificaci\u00f3n regular ni para la monitorizaci\u00f3n primaria de la respuesta ni en el seguimiento. Esto se debe a que la PET-TC tiene una sensibilidad y especificidad bajas para los tumores testiculares y, por tanto, no presenta ninguna ventaja sobre la tomograf\u00eda computarizada. Por lo tanto, el examen PET-TAC no aporta ninguna ganancia de informaci\u00f3n y no influye en las decisiones terap\u00e9uticas.<\/p>\n<p>La \u00fanica excepci\u00f3n a esta regla es la situaci\u00f3n del paciente con seminoma metast\u00e1sico al que se le detecta un tumor residual de gran tama\u00f1o tras completar la quimioterapia. Es importante se\u00f1alar que las observaciones siguientes se refieren exclusivamente al seminoma; en el no seminoma, debe resecarse cualquier tumor residual de &gt;1 cm de tama\u00f1o. La PET-TC no puede proporcionar ninguna ayuda en los no seminomas, ya que el teratoma maduro es negativo para la FDG y, por tanto, debe asumirse un resultado falso negativo de la PET-TC en hasta un 30% de los casos.<\/p>\n<p>\u00bfQu\u00e9 ocurre con la PET-TC en pacientes con seminoma y tumor residual tras la quimioterapia? En primer lugar, debe realizarse un TAC al final de la quimioterapia para comprobar la respuesta. El procedimiento posterior depende entonces del tama\u00f1o del tumor residual: diversos estudios han demostrado que los tumores residuales en el seminoma contienen exclusivamente necrosis si tienen un tama\u00f1o de &lt;3&nbsp;cm. En este caso, no son necesarios m\u00e1s ex\u00e1menes ni terapias y el paciente puede ser transferido al seguimiento habitual seg\u00fan las recomendaciones suizas. Sin embargo, si el tumor residual es de &gt;3 cm, adem\u00e1s de necrosis podr\u00eda seguir existiendo tejido tumoral vital. En este contexto, puede realizarse una PET-TC, pero no antes de ocho o diez semanas tras la finalizaci\u00f3n de la quimioterapia para minimizar el riesgo de resultados falsos positivos. El valor predictivo negativo de la PET-TC es alto (&gt;90%) y en caso de una PET-TC negativa se permite al paciente pasar a seguimiento. Si el resultado del PET-TAC es positivo, el procedimiento posterior no est\u00e1 claro. Datos recientes sugieren que el poder predictivo positivo de la PET-TC es muy limitado y s\u00f3lo ronda el 25%. En esta situaci\u00f3n, se recomienda por tanto realizar controles regulares de seguimiento mediante TC e iniciar una terapia adicional s\u00f3lo si hay indicios claros de una progresi\u00f3n. En principio, los pacientes con tumores residuales positivos en la PET deben consultar con un centro especializado antes de iniciar el tratamiento.<\/p>\n<h2 id=\"terapia-de-la-recidiva\">Terapia de la recidiva<\/h2>\n<p>Es importante distinguir diferentes escenarios cl\u00ednicos de recidiva. En caso de reca\u00edda bajo vigilancia activa o tras quimioterapia o radioterapia adyuvantes, el tratamiento es el mismo que si hubiera enfermedad de novo.<\/p>\n<p>Hay que distinguir entre la recidiva tras una terapia con tres o cuatro ciclos de quimioterapia con cisplatino. A continuaci\u00f3n, s\u00f3lo se analiza esta situaci\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n<p>Sigue sin estar claro cu\u00e1l es la mejor forma de tratar a estos pacientes. Lorch et al. han analizado retrospectivamente m\u00e1s de 1500 casos y han definido factores de riesgo pron\u00f3stico y una clasificaci\u00f3n de grupos de riesgo. En un segundo an\u00e1lisis de esta cohorte, se examin\u00f3 la supervivencia en funci\u00f3n del tratamiento elegido. Retrospectivamente, se encontr\u00f3 una ventaja para el uso de la terapia de dosis alta con transfusi\u00f3n posterior de c\u00e9lulas madre aut\u00f3logas para todos los grupos de riesgo. Sin embargo, otros datos demuestran que la quimioterapia de rescate convencional a menudo puede tener \u00e9xito y que el tratamiento con dosis altas s\u00f3lo debe administrarse en una l\u00ednea posterior. Para aclarar esta importante cuesti\u00f3n, actualmente se est\u00e1 llevando a cabo un ensayo aleatorio internacional (ensayo TIGER: quimioterapia TIP frente a terapia doble de dosis alta), tambi\u00e9n en Suiza (Hospitales Universitarios de Z\u00farich, Berna, Ginebra). Dado que la recidiva tras la quimioterapia con intenci\u00f3n curativa es muy poco frecuente (aproximadamente 20 casos al a\u00f1o en Suiza), estos pacientes deben ser asignados a uno de los centros del estudio. De este modo, se puede garantizar un tratamiento \u00f3ptimo para todos los suizos con recidiva. La terapia de rescate para los tumores germinales de test\u00edculo no debe iniciarse nunca sin consultar a un centro especializado.<\/p>\n<h2 id=\"recomendaciones-de-seguimiento\">Recomendaciones de seguimiento<\/h2>\n<p>En 2010, un grupo interdisciplinar suizo public\u00f3 recomendaciones sobre los cuidados de seguimiento. Estas recomendaciones tambi\u00e9n fueron adoptadas por el grupo alem\u00e1n de tumores testiculares. En la conferencia de consenso de la ESMO de 2016, las recomendaciones se simplificaron y adaptaron de nuevo y ahora han sido adoptadas tanto por los onc\u00f3logos (ESMO) como por los ur\u00f3logos (EAU).<\/p>\n<p>La base del seguimiento es ajustar la frecuencia de las visitas y la modalidad de diagn\u00f3stico por imagen a la frecuencia y el patr\u00f3n de recidiva. El diagn\u00f3stico por imagen debe utilizarse con moderaci\u00f3n y debe evitarse en la medida de lo posible la radiaci\u00f3n ionizante mediante TC. En principio, no es necesario un TAC tor\u00e1cico en el seguimiento, el abdomen debe comprobarse mediante RMN.<br \/>\nB\u00e1sicamente, hay que distinguir tres grupos en los cuidados posteriores:<\/p>\n<ul>\n<li>Seminoma en estadio I (independientemente de la terapia elegida)<\/li>\n<li>No seminoma estadio I con vigilancia activa<\/li>\n<li>Todos los pacientes con terapia adyuvante o curativa prevista con el logro de una remisi\u00f3n completa.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Las recomendaciones de seguimiento actuales para los tres grupos figuran en <strong>los cuadros 1-3<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9796\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab1_oh1_s13.png\" style=\"height:157px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"288\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Es importante subrayar que estas recomendaciones s\u00f3lo se aplican a pacientes que se encuentran en remisi\u00f3n completa (para no seminoma tras quimioterapia y posible cirug\u00eda; para seminoma o bien hallazgos residuales &lt;3&nbsp;cm o PET negativo si &gt;3&nbsp;cm). Si existe una situaci\u00f3n de &#8220;mal pron\u00f3stico&#8221; al inicio de la terapia, debe proporcionarse un seguimiento individualizado.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9797 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/365;height:199px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"365\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-800x265.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-120x40.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-90x30.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-320x106.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-560x186.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9798 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab3_oh1_s13.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/421;height:230px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"421\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Despu\u00e9s de cinco a\u00f1os, el riesgo de recidiva es extremadamente peque\u00f1o y asciende a &lt;0,5%. En principio, por lo tanto, no se requieren determinaciones de marcadores tumorales ni im\u00e1genes peri\u00f3dicas despu\u00e9s de cinco a\u00f1os. La atenci\u00f3n se centra en la detecci\u00f3n precoz y el tratamiento de las toxicidades tard\u00edas. Una vez al a\u00f1o, se recomienda un control de los factores de riesgo cardiovascular, de la funci\u00f3n renal y de la funci\u00f3n gonadal. Adem\u00e1s, hay que motivar a los hombres para que sigan un estilo de vida saludable (sin nicotina, suficiente ejercicio, sin sobrepeso, dieta equilibrada, poco alcohol).<\/p>\n<h2 id=\"mensajes-para-llevarse-a-casa\">Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n<ul>\n<li>En el seminoma en estadio I, la vigilancia activa puede recomendarse como opci\u00f3n preferente en la mayor\u00eda de los pacientes. Las pacientes con factores de riesgo de recidiva deben ser asesoradas sobre la terapia adyuvante con un ciclo de carboplatino AUC7.<\/li>\n<li>En el no seminoma en estadio I, debe administrarse quimioterapia adyuvante con un ciclo de BEP a las pacientes con el factor de riesgo de invasi\u00f3n linfovascular.<\/li>\n<li>La FDG-PET-TC s\u00f3lo debe utilizarse para hallazgos residuales &gt;3 cm en pacientes con seminoma metast\u00e1sico tras la quimioterapia.<\/li>\n<li>La indicaci\u00f3n de una terapia de dosis altas en caso de reca\u00edda depende de varios factores. Los pacientes con recidivas deben ser tratados en centros especializados.<\/li>\n<li>Deben utilizarse planes de seguimiento basados en el riesgo en el seguimiento de pacientes con tumores testiculares.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2018; 6(1): 11-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La vigilancia activa es la opci\u00f3n preferida en el postoperatorio del seminoma en estadio I. 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