{"id":338608,"date":"2018-02-12T01:00:00","date_gmt":"2018-02-12T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/las-recomendaciones-actuales-de-la-terapia-suiza\/"},"modified":"2018-02-12T01:00:00","modified_gmt":"2018-02-12T00:00:00","slug":"las-recomendaciones-actuales-de-la-terapia-suiza","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/las-recomendaciones-actuales-de-la-terapia-suiza\/","title":{"rendered":"Las recomendaciones actuales de la terapia suiza"},"content":{"rendered":"<p><strong>El tratamiento farmacol\u00f3gico de la diabetes se ha vuelto cada vez m\u00e1s complejo a lo largo de los a\u00f1os. La gu\u00eda terap\u00e9utica pr\u00e1ctica del SGED pretende aportar luz a la oscuridad. \u00bfC\u00f3mo se proporciona actualmente el tratamiento en Suiza?<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>La mayor\u00eda de las personas con diabetes mellitus tienen m\u00e1s de 65 a\u00f1os. Incluso en la vejez, la diabetes sigue desempe\u00f1ando un papel importante en la esperanza de vida. Se calcula que una mujer de 65 a\u00f1os en este pa\u00eds tiene una media de 22 a\u00f1os m\u00e1s por delante, y un jubilado suizo 19 a\u00f1os. En Suiza, m\u00e1s de medio mill\u00f3n de personas viven con diabetes, y hasta un 40% de los afectados en Europa y en el resto del mundo desconocen a\u00fan su diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p>Hay que prevenir las complicaciones secundarias de la diabetes en el \u00e1mbito micro y macrovascular. El 75% de las personas con diabetes de tipo 2 mueren por una causa cardiovascular, la diabetes es el factor de riesgo individual m\u00e1s com\u00fan de insuficiencia renal y di\u00e1lisis. La frecuencia de los infartos de miocardio en la poblaci\u00f3n diab\u00e9tica ha disminuido m\u00e1s que en la poblaci\u00f3n general en los \u00faltimos a\u00f1os (casi un 70% frente a aproximadamente un 30%), pero a un nivel mucho m\u00e1s alto: todav\u00eda se produc\u00edan unas siete veces m\u00e1s infartos de miocardio. La asociaci\u00f3n entre una mayor HbA1c y un mayor riesgo cardiovascular est\u00e1 claramente establecida, no s\u00f3lo para los infartos de miocardio mortales y no mortales, sino tambi\u00e9n para la apoplej\u00eda, la amputaci\u00f3n\/muerte por PAVK y la insuficiencia cardiaca (datos a largo plazo de UKPDS).<\/p>\n<p>Los estudios m\u00e1s recientes sobre los f\u00e1rmacos empagliflozina (EMPA-REG OUTCOME)  [1,2]La liraglutida (LEADER) [3], la semaglutida (SUSTAIN-6) [4] y la canagliflozina (CANVAS) [5] fueron positivas en sus criterios de valoraci\u00f3n cardiovasculares, es decir, provocaron principalmente una reducci\u00f3n de los acontecimientos macrovasculares (muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio\/ictus no mortal) y, en algunos casos, tambi\u00e9n hubo resultados significativos en los criterios de valoraci\u00f3n microvasculares y en la mortalidad por cualquier causa.<\/p>\n<h2 id=\"el-procedimiento-en-la-practica\">El procedimiento en la pr\u00e1ctica<\/h2>\n<p>Pero, \u00bfc\u00f3mo orientarse en el &#8220;quiosco&#8221; de medicamentos para la diabetes, qu\u00e9 sustancias activas son las adecuadas para cada paciente? El profesor Roger Lehmann, del USZ, prepar\u00f3 de forma pr\u00e1ctica las recomendaciones de la SGED de 2016 para los asistentes al Update Refresher. B\u00e1sicamente:<\/p>\n<ul>\n<li>Primer paso: Objetivo individual de <sub>HbA1c<\/sub> 6,0-8,0% (normalmente &lt;7%)<\/li>\n<li>Segundo paso: mejor terapia individual &#8211; establecer prioridades (m\u00e1xima prioridad: evitar las complicaciones cardiovasculares y la hipoglucemia)<\/li>\n<li>Tercer paso: Piense en t\u00e9rminos de clases de f\u00e1rmacos, eligiendo la sustancia con la mejor evidencia.<\/li>\n<\/ul>\n<p>El objetivo de las nuevas recomendaciones era proporcionar un r\u00e9gimen accesible basado en las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas clave del paciente, obtenidas a trav\u00e9s de cuatro preguntas orientativas. Los inhibidores de SGLT2 y los agonistas de los receptores GLP1 deber\u00edan tener m\u00e1s peso en este sentido por ser &#8220;actualmente los mejores f\u00e1rmacos para la diabetes&#8221;. Sin embargo, no se incluyeron medicamentos poco utilizados con una cuota de mercado de &lt;5%, como los inhibidores de la alfa-glucosidasa, la pioglitazona y la repaglinida.<\/p>\n<p>Las cuatro preguntas cl\u00ednicas que conducen a la mejor opci\u00f3n terap\u00e9utica seg\u00fan las recomendaciones suizas son:<\/p>\n<ul>\n<li>\u00bfExiste una deficiencia de insulina?<\/li>\n<li>Funci\u00f3n renal: eGFR &lt;30\/45\/60&nbsp;ml\/min?<\/li>\n<li>\u00bfPresenta enfermedades cardiovasculares?<\/li>\n<li>\u00bfPrevenci\u00f3n\/presencia de insuficiencia cardiaca?<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"caracteristicas-clinicas\">Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas<\/h2>\n<p><strong>Deficiencia de insulina (aprox. el 25% de todos los pacientes): <\/strong>Esto se manifiesta por una hiperglucemia sintom\u00e1tica, que se nota cl\u00ednicamente como polidipsia, poliuria, p\u00e9rdida de peso y depleci\u00f3n de volumen &#8211; en el peor de los casos, existe riesgo de descompensaci\u00f3n metab\u00f3lica. Se recomienda en primer lugar la insulina basal, preferiblemente Tresiba\u00ae (estudio DEVOTE) [6]. A partir de entonces, es posible la intensificaci\u00f3n a un bolo \u00fanico m\u00e1s insulina basal, una insulina mixta (Ryzodeg\u00ae = Tresiba\u00ae y NovoRapid\u00ae) o Xultophy\u00ae (Tresiba\u00ae y GLP1-RA). M\u00e1s tarde, finalmente, un esquema de bolo b\u00e1sico.<\/p>\n<p><strong>funci\u00f3n renal (eGFR&lt;60&nbsp;ml\/min, 22,4% de todos los pacientes)<\/strong>: Si la TFGe es inferior a 30&nbsp;ml\/min, lo que se aplica al 2,4% de todos los pacientes, se recomiendan en primer lugar los inhibidores de la DPP4 o los GLP1-RA y, si no se alcanza el objetivo de <sub>HbA1c<\/sub> con \u00e9stos, eventualmente tambi\u00e9n la insulina basal. A diferencia de los otros agentes, la linagliptina no requiere un ajuste de la dosis en el GFR mencionado.<\/p>\n<p>Si la TFGe es superior a 30&nbsp;ml\/min pero inferior a 45&nbsp;ml\/min, lo que se aplica al 6,1% de todos los pacientes, comience con metformina (media dosis) y comb\u00ednela precozmente con inhibidores de SGLT2 o GLP1-RA (\u00e9stos muestran buenas pruebas de nefroprotecci\u00f3n). Despu\u00e9s, se vuelven a a\u00f1adir inhibidores de la DPP4 o insulina basal.<\/p>\n<p>Si la TFGe es superior a 45&nbsp;ml\/min pero inferior a 60&nbsp;ml\/min, lo que se aplica al 13,9% de todos los pacientes, tambi\u00e9n se inicia la metformina y se combina precozmente con inhibidores de SGLT2 o GLP1-RA (nefroprotecci\u00f3n). A continuaci\u00f3n, se a\u00f1aden inhibidores de la DPP4, glicazida o insulina basal.<\/p>\n<p><strong>Enfermedad cardiovascular (aprox. 20-25% de todos los pacientes\/aprox. 50% asintom\u00e1ticos):<\/strong> Si existe enfermedad cardiovascular, la metformina se combina preferentemente de forma precoz con un inhibidor SGLT2 (mejor evidencia Jardiance\u00ae), y con un GLP1-RA (mejor evidencia <sup>Victoza\u00ae<\/sup>) si el IMC es superior a 28. Esto es an\u00e1logo a la recomendaci\u00f3n terap\u00e9utica para una TFG &gt;45-60&nbsp;ml\/min. Con la primera combinaci\u00f3n, la terapia es oral y los costes se sit\u00faan en la gama media, mientras que con la segunda son elevados y es necesaria una inyecci\u00f3n. Ambas clases de f\u00e1rmacos tienen un efecto reductor del peso corporal (el GLP1-RA a\u00fan m\u00e1s pronunciado).<\/p>\n<p>Si no hay enfermedad cardiovascular, el procedimiento es b\u00e1sicamente el mismo, pero adem\u00e1s de las opciones mencionadas, tambi\u00e9n puede considerarse la metformina combinada con un inhibidor de la DPP4. La escalada se realiza con gliclazida o insulina basal.<\/p>\n<p>Insuficiencia cardiaca (aprox. 10% de todos los pacientes sintom\u00e1ticos\/aprox. 25% asintom\u00e1ticos): En este caso, se recomienda principalmente la metformina combinada con un inhibidor de SGLT2. Pueden a\u00f1adirse inhibidores de la DPP4 (mejor evidencia: sitagliptina) y, por \u00faltimo, insulina basal.<\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-2\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9717\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/02\/tab1_cv1_s36.png\" style=\"height:931px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1706\"><\/h2>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"el-mejor-de-su-clase\">&#8220;El mejor de su clase<\/h2>\n<p>Una vez que se han utilizado las cuatro preguntas cl\u00ednicas para seleccionar la clase de f\u00e1rmaco, debe darse preferencia a la sustancia con las mejores pruebas. Seg\u00fan el SGED, estos son los f\u00e1rmacos de la clase con los mejores datos actuales en cuanto a criterios de valoraci\u00f3n cardiovasculares y microvasculares. En <strong>la tabla&nbsp;1 <\/strong>se ofrece una visi\u00f3n general. Entre los an\u00e1logos de insulina de acci\u00f3n prolongada, la SGED recomienda especialmente <sup>Tresiba\u00ae<\/sup>, junto con <sup>Lantus\u00ae<\/sup> y Toujeo <sup>SoloStar\u00ae<\/sup>.<\/p>\n<p><em>Fuente: Actualizaci\u00f3n sobre la diabetes, 7-9 de diciembre de 2017, Z\u00farich<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015 Nov 26; 373(22): 2117-2128.<\/li>\n<li>Wanner C, et al: Empagliflozina y progresi\u00f3n de la enfermedad renal en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016 Jul 28; 375(4): 323-334.<\/li>\n<li>Marso SP, et al: Liraglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016 Jul 28; 375(4): 311-322.<\/li>\n<li>Marso SP, et al: Semaglutida y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 N Engl J Med 2016 Nov 10; 375(19): 1834-1844.<\/li>\n<li>Neal B, et al: Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017 Ago 17; 377(7): 644-657.<\/li>\n<li>Marso SP, et al: Eficacia y seguridad de Degludec frente a Glargina en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2017 Ago 24; 377(8): 723-732.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>CARDIOVASC 2018; 17(1): 34-36<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>El tratamiento farmacol\u00f3gico de la diabetes se ha vuelto cada vez m\u00e1s complejo a lo largo de los a\u00f1os. 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